LA MARCHA NORMAL HUMANA
Descripción general y descripción
La marcha , o la forma en que los humanos caminan o corren, es una serie orquestada de
movimientos que involucran diversos músculos, articulaciones y procesos biomecánicos. El
dominio de los parámetros normales de la marcha es esencial para que los fisiatras evalúen y
traten eficazmente la marcha anormal . Este capítulo ofrece una visión general del ciclo de la
marcha, conceptos importantes para comprenderla y su análisis.
El ciclo de la marcha 1–3
El ciclo de la marcha es la secuencia de eventos que ocurren desde el contacto inicial de un pie con
el suelo hasta el contacto posterior del mismo pie con el suelo. La fase de apoyo es el período del
ciclo de la marcha en el que el pie está en contacto con el suelo. Durante la fase de apoyo, la
extremidad inferior soporta el peso corporal y proporciona soporte mientras el cuerpo avanza. La
fase de balanceo es el período en el que el pie se separa del suelo y la extremidad avanza.
Subfases del ciclo de la marcha
A continuación se describen las ocho subfases, o divisiones (la terminología varía), del ciclo de la
marcha. La sincronización de las subfases puede expresarse como porcentajes aproximados a lo
largo del ciclo de la marcha, comenzando con el contacto inicial (0%) y terminando con la parte
más terminal del balanceo (100%). 2
Las subfases de la fase de apoyo y el tiempo aproximado durante el ciclo de la marcha son:
Contacto inicial (intervalo del 0% al 2% del ciclo de marcha). El momento en que el pie toca el
suelo y comienza la aceptación del peso. En la marcha normal, el talón toca primero el suelo. La
cadera está flexionada, la rodilla está casi completamente extendida y el tobillo está en posición
neutra. Esta fase se denomina a veces "golpe de talón". En esta fase, los extensores de la cadera,
los flexores de la rodilla y los dorsiflexores del tobillo se contraen para posicionar el pie e iniciar la
desaceleración.
Respuesta de carga (2% a 12%). El peso corporal se transfiere a la extremidad (mayor aceptación
del peso). El pie se flexiona plantarmente hasta quedar plano (lo que se conoce como "primer
balancín" o "balancín del talón"). La rodilla se flexiona aproximadamente 15° para absorber la fuerza
y los extensores de la rodilla se contraen para estabilizarla. Los abductores de la cadera se
contraen para estabilizar la pelvis.
Apoyo medio (12% a 31%). Comienza con la elevación del pie opuesto. El cuerpo avanza desde
detrás del pie hasta ligeramente por delante del tobillo, con aproximadamente 5 grados de
dorsiflexión. La progresión desde el plano del pie hasta la elevación del talón se conoce como
"segundo balancín" o "balancín de tobillo". Los flexores plantares del tobillo se contraen para
conservar el impulso.
Posición terminal (31% a 50%). Comienza cuando el talón de apoyo se eleva del suelo y continúa
hasta que el talón del pie opuesto toca el suelo. El cuerpo avanza hacia adelante, superando el pie
de apoyo. A medida que el cuerpo avanza sobre el antepié, los dedos se extienden en las
articulaciones metatarsofalángicas («ruptura de los dedos»). El «tercer balancín» o «balancín del
antepié» se refiere al cambio de posición del tobillo y el pie desde la elevación del talón hasta la
ruptura de los dedos. Los flexores plantares del tobillo se contraen para generar aceleración.
Pre-swing (50% a 62%): Comienza con el contacto inicial de la extremidad opuesta y termina con
el despegue de la extremidad de apoyo (ahora la "extremidad trasera"). El peso corporal se
transfiere a la extremidad opuesta. Los flexores de la cadera comienzan a contraerse
preparándose para el swing.
Las subfases de la fase de swing son:
Balanceo inicial (62% a 75%). Comienza al levantar el pie del suelo y finaliza cuando el pie que
balancea se encuentra frente al pie de apoyo. Esta subfase marca el inicio del apoyo unipodal para
la extremidad opuesta. Los flexores de la cadera y los dorsiflexores del tobillo se contraen para
avanzar la extremidad y ayudar a despejar el pie, respectivamente.
Balanceo medio (75% a 87%): comienza cuando el pie que balancea está opuesto al pie de apoyo
y continúa hasta que la extremidad que balancea está delante del cuerpo y la tibia en vertical. Los
dorsiflexores del tobillo permanecen contraídos para facilitar el despegue del pie.
Balanceo terminal (87% a 100%). Comienza cuando la tibia está vertical y termina cuando el pie
toca el suelo. Los extensores de la cadera, los flexores y extensores de la rodilla y los dorsiflexores
del tobillo se contraen para desacelerar la extremidad y preparar el pie para el contacto inicial.
El apoyo monoextremo se refiere a los periodos en los que solo una extremidad está en contacto
con el suelo (apoyo medio y apoyo terminal). El apoyo biextremo , o apoyo biextremo, se refiere a
los periodos en los que ambas extremidades están en contacto con el suelo, lo cual ocurre durante
el contacto inicial y la respuesta a la carga (apoyo biextremo inicial) y, posteriormente, durante el
prebalanceo (apoyo biextremo terminal). Durante la deambulación a velocidad normal,
aproximadamente el 60 % del ciclo de la marcha se dedica a la fase de apoyo (aproximadamente el
40 % en apoyo monoextremo y el 20 % en apoyo biextremo), y el 40 % a la fase de balanceo .
Conceptos clave para comprender la marcha 1,2,4
La marcha se logra mediante un movimiento complejo, coordinado y rítmico de las extremidades
para proporcionar soporte antigravitatorio al peso corporal, mantener el equilibrio y hacer
progresar el centro de masa (CM) hacia adelante.
La longitud de zancada es la distancia recorrida desde el contacto inicial de un pie hasta el
contacto posterior del mismo pie. Refleja la distancia recorrida durante un ciclo completo de
marcha. La longitud del paso es la distancia entre el contacto inicial de un pie y el contacto inicial
del pie opuesto. Indica la distancia recorrida con cada paso.
La cadencia es el número de pasos por unidad de tiempo, generalmente medido en pasos por
minuto. Refleja el ritmo o paso de la marcha.
La base de sustentación (BSO) es la distancia entre los dos pies en la postura de apoyo. Se mide
eligiendo dos puntos fijos, generalmente en el punto medio del talón posterior o en el centro de la
articulación del tobillo.
Simetría En la marcha normal, tiende a haber simetría en las características temporales y
espaciales de la marcha.
El centro de masa (CM) se refiere al punto del cuerpo alrededor del cual la masa se distribuye
uniformemente en todas las direcciones. En bipedestación, se ubica alrededor de la pelvis, 5 cm
(aproximadamente 1,97 pulgadas) por delante de la vértebra S2. Durante la marcha, el CM se
desvía de la línea recta en suaves desplazamientos sinusoidales verticales y laterales.
La fuerza de reacción del suelo (GRF) es la fuerza que ejerce el suelo sobre un cuerpo y es igual y
opuesta a la fuerza que dicho cuerpo ejerce sobre el suelo (Tercera Ley de Newton). 5,6 Cuando una
persona está de pie, la GRF es la fuerza igual y opuesta a su peso corporal. Cuando una persona
está en movimiento, las fuerzas ejercidas sobre el suelo, y por lo tanto la GRF, son más complejas.
El centro de presión (CdP) es el origen de la GRF, o donde esta actúa sobre el pie. 7
Una fuerza aplicada a un cuerpo lejos de su centro de rotación ( CDR ; o punto de pivote) crea una
fuerza de rotación (un momento , también llamado torque ). 8 El momento creado por una fuerza
dada es la magnitud de dicha fuerza multiplicada por la distancia del vector de fuerza desde el
centro de rotación del cuerpo. Si una fuerza dada se aplica más lejos del CDR, el momento creado
por dicha fuerza aumenta.
La marcha normal y anormal se suele analizar en términos de momentos articulares o tendencias
rotacionales en las articulaciones. 6 Por ejemplo, un momento de flexión de rodilla crea una
tendencia a que esta se doble en flexión, lo que resultará en flexión de rodilla si no hay oposición
(si el rango de movimiento disponible lo permite). Un momento de flexión de rodilla puede ser
normal en algunas situaciones y anormal en otras, y la magnitud del momento de flexión de rodilla
puede ser la diferencia entre lo normal y lo anormal.
Los momentos internos que actúan sobre las articulaciones son creados por fuerzas generadas por
el cuerpo, por ejemplo, la contracción muscular. 8 Los momentos externos sobre las articulaciones
resultan de fuerzas externas, como la fuerza de rotación del bíceps (GRF). A menudo, cuando los
fisiatras se refieren a los momentos articulares, se refieren a la suma de todos los momentos
internos y externos, que se suman para crear la tendencia de una articulación a rotar. 9
Seis determinantes de la marcha
En 1953, Saunders, Inman y Eberhart describieron seis determinantes de la marcha, que eran
características cinemáticas que se postulaban para reducir el gasto energético durante la
deambulación al minimizar el desplazamiento del centro de movimiento. 10 Con la creciente
capacidad tecnológica para monitorear y medir la cinemática de la marcha, se ha demostrado que
algunos elementos de la teoría son cuestionables. 11 Sin embargo, los seis determinantes de la
teoría de la marcha siguen siendo un modelo utilizado en algunos programas de fisiatría y, por lo
tanto, proporcionaremos un resumen: 10
1. Rotación pélvica horizontal, con la cadera de la extremidad oscilante moviéndose hacia
adelante más rápido
2. Inclinación hacia abajo de la cadera de la extremidad oscilante
3. Flexión de rodilla en la fase de apoyo temprana
4. Transferencia de peso del talón al pie plano en la fase de apoyo
5. Flexión de rodilla en la fase de apoyo tardía
6. Movimiento lateral de la pelvis hacia la extremidad de apoyo.
Figura 1. Ciclo de marcha, comenzando con contacto inicial izquierdo.
Biomecánica de la marcha normal – Figura 1
Relevancia para la práctica clínica
Análisis de la marcha
El análisis de la marcha es el estudio sistemático de la locomoción humana, en particular la
marcha y la carrera, para evaluar parámetros biomecánicos y patrones de movimiento. Su objetivo
es comprender cómo se mueve el cuerpo durante el ciclo de la marcha y puede utilizarse para
diversos fines, como el diagnóstico de anomalías de la marcha, la evaluación de procesos de
rehabilitación, la optimización del rendimiento deportivo y el diseño de intervenciones
ortopédicas o protésicas.
El análisis observacional de la marcha (también conocido como análisis visual informal de la
marcha) consiste en la evaluación de la marcha sin utilizar equipos de medición e
interpretación. 4,12 El clínico observa las características de la marcha de un individuo, como la
simetría, la suavidad de los movimientos o los movimientos articulares (p. ej., el grado de flexión
de la rodilla al iniciar la postura). Algunos expertos recomiendan un enfoque segmentario
sistemático, comenzando con la observación del pie y el tobillo y avanzando hacia arriba. 12 Se
recomienda observar la marcha desde adelante, atrás y de lado, ya que las anomalías de la marcha
pueden ser más evidentes en ciertos planos. La grabación en video de la marcha también es una
herramienta útil para complementar la observación clínica. 13
El análisis cuantitativo de la marcha es el uso de técnicas de medición objetivas para evaluar la
cinemática (patrones de movimiento y parámetros relacionados), la cinética (fuerzas producidas
durante la marcha), la activación muscular dinámica y otras características de la marcha. 4 Si bien
el análisis cuantitativo de la marcha proporciona datos numéricos precisos para caracterizar y
comprender la marcha con precisión, generalmente requiere equipo especializado (por ejemplo,
sistemas de captura de movimiento, plataformas de fuerza) y experiencia en la recopilación de
datos que puede no estar siempre disponible fuera de los laboratorios de investigación o de
marcha clínica.
Las medidas funcionales de la marcha evalúan aspectos prácticos de la deambulación que pueden
proporcionar información sobre la capacidad de una persona para realizar actividades de la vida
diaria (AVD), desenvolverse en su entorno y mantener su independencia. Algunas medidas
funcionales de la marcha incluyen: 14
Tabla 1. Resumen de medidas funcionales seleccionadas de la marcha
Nombre de la medida Descripción
Mide la rapidez con la que alguien puede caminar 10 metros, lo
Caminata de 10
que refleja la movilidad general, la velocidad de la marcha y la
metros
resistencia.
Caminata de 6 minutos Mide qué tan lejos camina alguien a un ritmo cómodo en 6
(6MWT) Caminata de minutos, lo que refleja la movilidad general, la capacidad de
2 minutos ejercicio y la resistencia. 2 minutos es una forma más corta.
Evalúa la movilidad y el equilibrio cronometrando el tiempo que
Tiempo de espera y
tarda en ponerse de pie, caminar una distancia corta, darse
salida (TUG)
vuelta y sentarse nuevamente.
Batería de ocho ítems que evalúan la marcha y el equilibrio
Índice de marcha
durante tareas variadas y dinámicas, como caminar sobre
dinámica (IGD)
superficies niveladas, girar y subir/bajar escaleras.
Evalúa la marcha y el equilibrio durante diversas tareas, como
Evaluación funcional
caminar, girar y sortear obstáculos. Se trata de una DGI
de la marcha (FGA)
modificada.
A los participantes se les cronometra mientras caminan
Prueba de caminata en siguiendo un patrón en forma de 8, midiendo la velocidad de la
forma de 8 (F8WT) marcha, la estabilidad y la capacidad para recorrer caminos
rectos y curvos.
Además, existen numerosas medidas de resultados informadas por los pacientes relacionadas con
los parámetros de la marcha, incluyendo diversos cuestionarios validados para pacientes, cuyo uso
clínico está aumentando y su utilidad para investigadores y médicos. Esta lista no es exhaustiva, ya
que existen muchos cuestionarios de este tipo para poblaciones específicas de pacientes, algunos
de los cuales se destacan aquí.
Tabla 2. Resumen de medidas de la marcha informadas por los pacientes seleccionados
Nombre de la medida Descripción
Sistema de información de Gran batería de medidas de resultados múltiples,
medición de resultados incluidas varias relacionadas con la marcha y la
informados por el paciente discapacidad (por ejemplo, medidas de la función física
(PROMIS®) en adultos)
Lista de evaluación de resultados Cuestionario específico sobre la marcha y la movilidad
en niños con parálisis cerebral, que aborda los
de la marcha (GOAL®) objetivos y prioridades de los pacientes y sus
cuidadores.
Cuestionario específico para usuarios de prótesis que
Puntuación de movilidad de
evalúa la deambulación en diversas superficies y
usuarios de prótesis (PLUS-M®)
distancias.
Cuestionario de resultados de movilidad y equilibrio,
Báscula de marcha MS de doce
uso de dispositivos de asistencia para pacientes con
elementos (MSWS-12)
esclerosis múltiple
Conceptos de vanguardia/únicos/cuestiones emergentes
Los sensores portátiles utilizan unidades de medición de inserción o sensores de presión, o
con menos frecuencia sensores de electromiografía, goniómetros, inclinómetros u otros
sensores. Este tipo de dispositivo puede permitir un período más largo de observación,
observación en diversos entornos o análisis de la marcha en tiempo real. Se utiliza una
amplia variedad de técnicas analíticas para procesar e interpretar datos de sensores
portátiles, como algoritmos basados en reglas (o basados en umbrales) o métodos de
aprendizaje automático (p. ej., modelos ocultos de Markov, bosques aleatorios, máquinas
de vectores de soporte). Estudios recientes proporcionan información sobre el tipo óptimo
de sensor y la estrategia de procesamiento podría depender del uso previsto; por ejemplo,
los sensores con IMU procesadas con algoritmos basados en reglas proporcionan un
enfoque sencillo que podría aumentar la usabilidad.
La integración de múltiples dispositivos portátiles o un sensor portátil con métodos no
portátiles tiene el potencial de mejorar la precisión. Por ejemplo, una técnica que integra
captura de movimiento optoelectrónica sin marcadores y una unidad portátil de medición
inercial del pie demostró una mayor precisión en la medición de los ángulos máximos de la
articulación del tobillo, en comparación con un sistema de captura de movimiento sin
marcadores únicamente.
Brechas en la base de conocimientos/evidencia
Como campo relativamente “joven”, la comprensión de los parámetros de la marcha y las
formas en que las modificaciones en varios aspectos de la marcha pueden conducir a
cambios en la cadena cinética continúa evolucionando con la expansión de la investigación
y la literatura sobre la marcha.
La precisión de las técnicas de análisis de la marcha puede depender de la población
clínica, así como del entorno de uso, y la investigación sobre la validez de los dispositivos
en la práctica suele ser limitada. Por ejemplo, los modelos y algoritmos desarrollados en
un laboratorio de marcha tradicional podrían no ser adecuados para el análisis de datos de
dispositivos portátiles utilizados durante la marcha en movimiento. Idealmente, los
estudios de validación de dispositivos y técnicas analíticas se realizan tanto para
poblaciones clínicas específicas como para el entorno de uso.
Conclusión
Comprender las complejidades de la marcha humana implica profundizar en conceptos clave de
parámetros biomecánicos, tipos de análisis de la marcha y las fases del ciclo de la marcha. La
comprensión de estos conceptos fomenta un enfoque integral del análisis de la marcha, lo que se
traduce en mejores resultados y una mejor atención al paciente.
Referencias
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Versión original del tema
Dra. Heakyung Kim, Dra. Hannah Aura Shoval, Dra. Teerada Ploypetch. Biomecánica de la marcha y
tratamiento de patrones anormales de la marcha. 20/09/2014
