Formulario de Historia Clínica
Planilla Versión: 01-23
FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA
Los Datos consignados en la presente tienen carácter de declaración jurada por el firmante
Apellido:
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades
Nombre:
(Indicar con SI o NO)
Fecha de nac.: / /
D.N.I: Enfermedades Cardiacas/Cardiovasculares
Domicilio: Enf. Respiratorias
Enf. de la Piel
Teléfono: Enf. del Tracto Digestivo
Tel. p/ emergencias: Enf. Neurológicas/Sist. Nervioso
Enf. Oncológicas
La historia clínica que Ud. se dispone a llenar y que Enf. Infecciosas/Parasitarias
acompañará a su hijo o a usted durante acantonamientos, Enf. de la Sangre
campamentos o salidas, contempla una serie de datos y
ETS
antecedentes que orientarán al médico actuante en caso de
necesidad. La veracidad y amplitud con que Ud. responda al Enf. Sist. Inmunitario
cuestionario que sigue, hará más rápido y efectivo el Enf. Endocrinas
diagnóstico y posterior tratamiento de cualquier dolencia que se Enf. Psiquiátricas/Mentales
manifieste en el campamento. Enf. Oftalmológicas
Enf. Auditivas
Vacunas Última Dosis Enf. Aparato Genitourinario
BCG / / Enf. Congénitas
Hepatitis B / /
Neumococo / / Conteste las siguientes situaciones (Indicar con SI o NO)
Quíntuple / / Cicatrizan mal sus heridas
IPV / / Tiene hemorragias nasales con frecuencia
HPV / / Tiene dolor de cabeza con frecuencia
Rotavirus / / Sufre presión alta
Meningococo ACYW / / Sufre presión baja
Antigripal / / Alguna vez recibió transfusiones de sangre
Hepatitis A / / Ha tenido convulsiones
Triple Viral / / Tiene picos de fiebre con frecuencia
Varicela / / Sufre acidez estomacal
Triple Bacteriana Celular / / Tuvo cirugías recientemente
Triple Bacteriana Acelular / / Tuvo internaciones recientemente
Virus Papiloma Humano / / Duerme bien
Doble Bacteriana / / Tiene síntomas compatibles con COVID
Fiebre Amarilla / /
Fiebre Hemorrágica Argentina / / Alguna otra situación que desee poner en conocimiento
COVID / / de la institución:
¿Sufre alguna enfermedad crónica? (asma, diabetes,
hipertensión, etc) SI - NO ¿Cuál? POR FAVOR: PUEDE UTILIZAR LA PARTE DE ATRÁS DE
............................................................................................ ESTA HOJA PARA AMPLIAR CUALQUIER COMENTARIO
QUE CONSIDERE ÚTIL - AGREGUE AL PRESENTE
¿Requiere tratamiento? SI - NO ¿Cuál? FORMULARIO FOTOCOPIAS DE DOCUMENTACIÓN QUE
............................................................................................ CONSIDERE CONVENIENTE.
¿Sufre alguna alergia? SI - NO ¿Cuál? Datos Obra Social
............................................................................................ Nombre de Obra Social:
¿Sigue algún régimen especial? SI - NO ¿Cuál? Credencial No:
Teléfono Obra Social:
............................................................................................
¿Toma alguna medicación? SI - NO ¿Cuál? Madres/Padres/Tutores/Curadores:
............................................................................................
¿Conoce su grupo Firma:
sanguíneo? Grupo Aclaración:
Factor DNI: Fecha / /
Peso / Talla: ......................... Kg /...........................mts.
