By Daniel Govea
Clase 10 – Sepsis
Introducción
Se define sepsis neonatal a la afección sistémica que resulta de la presencia de
microorganismos patógenos (bacterias, virus, hongos, parásitos), que ingresa en uno
de los líquidos estériles (sangre y LCR) en el primer mes de vida (primeros 28 días de
vida), que se asocia a cambios hemodinámicos y otras manifestaciones sistémica.
La alteración de la tensión arterial es lo último que se afecta en un recién nacido a
comparación de los adultos.
Definiciones (pregunta de examen)
Sepsis vertical: Causada por transmisión intrautero o por el canal de parto.
Sepsis intrahospitalaria: Aquella donde el RN estuvo hospitalizado y se desarrolla
después del tercer día de hospitalización.
Riesgo de sepsis: Presencia de factores de riesgo para desarrollar sepsis (IVU,
vaginitis, corioamnionitis, fiebre materna), no se indica tratamiento antibiótico lo que
se hace es vigilar estricta con control de signos vitales y curva térmica (el nombre
adecuado es recién nacido ________ con peso ________ para la edad gestacional
con riesgo de sepsis).
Sepsis probable: Presencia de factores de riesgo junto con manifestaciones clínicas
de sepsis y exámenes de laboratorio alterados, en estos casos si se indica antibiótico.
Sepsis clínica: Presencia de factores de riesgo, presencia de manifestaciones
clínicas y hallazgos de laboratorio, se le realiza un hemocultivo, pero no se aísla el
germen causal en el cultivo.
Sepsis confirmada: Presencia de factores de riesgo, manifestaciones clínicas y
hallazgos de laboratorio con el aislamiento del germen causal en el hemocultivo.
Shock séptico: Sepsis asociada a inestabilidad hemodinámica.
Clasificación
Según la evolución (si es diagnóstico) Según la transmisión
Vertical:
Sepsis temprana: Aparece en <72h, - Canal de parto: estreptococos del
generalmente por transmisión vertical. grupo B, cándida, herpes zoster.
- Transplacentaria: toxoplasma.
Sepsis tardía: Aparece en >72h, Horizontal: personal de salud,
generalmente por transmisión horizontal familiares, virosis, hemoderivados.
By Daniel Govea
Etiologías
Sepsis temprana Sepsis tardías o nosocomial
- E. Coli (19% por los Gram negativos).
- E. Coli (más común con IVU con 37% por los - Sta. Epidermidis.
Gram negativos). - Sta. Epidermidis coagulasa negativo
- Lysteria Monocytogenes (procedimientos (79% por los Gram positivos).
quirúrgicos) - Sta. Aureus (extrahospitalarios).
- Estreptococos Agalactiae (62% por los - Klebsiella.
Gram positivos). - Pseudomonas.
- Estafilococos. - Cándida (hongo).
- Citomegalovirus.
Factores de riesgo
Sepsis temprana (si tiene antecedentes de meconio se sospecha en E. Coli).
Sepsis tardía
By Daniel Govea
Fisiopatología
Lo primer que ocurre es que ingresa el microorganismo al cuerpo del RN, luego
activa una serie de respuestas inflamatorias, se activa la cascada de la coagulación
por medio del factor XII o de Hageman (lo pone la RN en un estado procoagulante
causando una disminución de las plaquetas produciendo la famosa coagulación
intravascular diseminada pudiendo presentar sangrado en cualquier tejido), se
activa el complemento más un daño endotelial (se activan dos tipos de
interleucinas la proinflamatoria para activar el mecanismo de protección y
antinflamatorias para reducir un poco esta inflamación y a lo final lo que produce
es una vasodilatación y un aumento en la permeabilidad de manera generalizada
generando el edema), además, se activan los leucocitos lo que activa la respuesta
inflamatoria tan florida (taquicardia, caquexia, etc.), pero aparte activa la
interleucina 10 que produce la apoptosis o muerte celular que termina en la
inmunodepresión, por esto hay una redistribución del flujo sanguíneo para cuidar los
órganos dianas produciendo una hipoperfusión tisular presentando toda la
sintomatología, y si no se maneja a tiempo se produce la falla multiorgánica
By Daniel Govea
Manifestaciones clínicas
Generales: inestabilidad térmica
(hipertermia e hipotermia), rechazo de
tomas, mal aspecto (piel roja, decaído,
piel marmoleada como con telarañas).
Síntomas respiratorios y cardiovasculares:
dificultas respiratoria, apnea, quejido
respiratorio, frecuencia cardíaca
alterada (bradicardia o taquicardia),
mala perfusión (cianosis, llenado capilar
lento, pulsos distales poco perceptibles),
hipotensión (indicativo de gravedad),
palidez.
Síntomas neurológicos: letargo,
hipotonía, pobre succión, irritabilidad,
convulsiones, fontanela tensa (muy
común en la meningitis).
Síntomas gastrointestinales y hematológicos: ictericia, hepatomegalia, vómitos,
distensión abdominal, diarrea, oliguria, púrpura/equimosis/hemorragia.
By Daniel Govea
Diagnóstico
La sepsis principalmente es un diagnóstico clínico.
Cuando se sospecha, se debe responde rápidamente a signos de inestabilidad
hemodinámica, disfunción orgánica y administrar antibióticos para asegurar
resultados óptimos (porque mientras más pronto se ponga el antibiótico
especialmente durante la primera hora de diagnóstico hay mucho más
probabilidad que la mortalidad disminuya por la sepsis).
El aislamiento de un germen patogénico de la sangre es el criterio más específico
para el diagnóstico de sepsis.
Hemocultivos: 0.5 a 1 ml de sangre de 2 diferentes sitios de venopunción (brazo
derecho e izquierdo y los dos deben contener el mismo organismo, caso contrario,
es una muestra contaminada).
Pancultivos (cuando no se sabe de donde proviene la sepsis): hemocultivo,
urocultivo, coprocultivo, cultivo de LCR (con síntomas meníngeos no a todos).
Recuento leucocitario: normalmente la leucocitosis fisiológica durante los primeros
días es amplia hasta 30 mil leucocitos y dinámicos y depende de la edad
gestacional, por lo que, las cifras bajas a partir de las 4 horas son más sugestivas de
infección (leucopenia menor de 5.000) y neutropenia que las cifras altas.
Recuento plaquetario: trombocitopenia (menor de 100.000) suele ser un signo tardío
y poco sensible, por lo que sirve cuando ya está instaurada la sepsis no en las
primeras instancias.
Reactantes de fase aguda:
• IL-6: es uno de los mediadores de la inflamación (antiinflamatoria) que se libera
más precozmente en el curso de un cuadro séptico y es crucial en el inicio de
la respuesta inmunitaria. La IL-6 alcanza su pico máximo a las 2 horas del inicio
del estímulo bacteriano, por lo que, sus niveles pueden encontrarse elevados
antes del inicio de los síntomas y antes de que se eleven los marcadores
utilizados de rutina como la PCR y es indetectable entre las 22 a 24 horas
después (solo se utiliza durante las primeras 24 horas de vida del bebé, por lo
que solo servirá en la sepsis temprana).
• PCR: elevación fisiológica dentro de las primeras 48 horas.
• Procalcitonina: aumento fisiológico durante las primeras 48 hora de vida.
Como la PCR y la procalcitonina se elevan fisiológicamente por el proceso
metabólico tan amplio en las primeras 48 horas, por eso solo servirá en la sepsis tardía
ya que siempre estará elevada los primeros dos días.
By Daniel Govea
Tratamiento
En el riesgo de sepsis se valora si se da o no antibiótico.
En sospecho de sepsis y sepsis confirmada siempre hay que tratar.
Siempre empezar el tratamiento a la primera hora del diagnóstico, pero que ya se
haya realiza el hemocultivo o cualquier cultivo sino puede dar falsos negativos.
Sepsis neonatal temprana:
• Ampicilina (Gram positivos) más gentamicina o amikacina que son
aminoglucósidos (Gram negativos).
Sepsis neonatal tardía
• Admitidos desde la comunidad: Ampicilina más gentamicina o amikacina.
• Hospitalizados desde el nacimiento: Vancomicina más gentamicina o
amikacina.
Sospecha de meningitis: Ampicilina más cefotaxima (cefalosporina de tercera
generación y atraviesa la barrera hematoencefálica).
Complicaciones
• Shock séptico.
• Falla multiorgánica.
• Meningoencefalitis.
• Enterocolitis necrotizante.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Muerte.
Se recomienda (al examen)
• El RNT asintomático con riesgo infeccioso puede ser observado de forma segura
junto a su madre.
• Las alteraciones de signos vitales son los mejores predictores de sepsis vertical.
• El hemocultivo es el Gold Estándar para el diagnóstico de sepsis vertical.
• En neonatos en los que se inicia antibioticoterapia empírica, se debe considerar
su retirar precoz de 24 a 36 horas después si el hemocultivo es negativo y está
estable.
• La antibioticoterapia empírica debe realizarse con ampicilina y amikacina.
