Sangrado del Tubo Digestivo
Alto no variceal
Alumno: Ramírez Alvarado Adrián
Grupo: 4815
Dr: Cortés Cruz Juan Carlos
Definición
Se define como la pérdida de
sangre que se origina proximal al
ligamento de Treitz, en el esófago,
el estómago y el duodeno.
Kamboj, A.K., Hoversten, P., Leggett, L.C. (2019). Upper Gastrointestinal Bleeding: Etiologies and Management. Mayo Clinic Proceedings, 94(4), 697-703.
Epidemiología
La incidencia anual de STDANV se estima
aproximadamente entre 50 y 170 casos por
100 000 habitantes.
Los índices de mortalidad van desde 10%
hasta 14%.
Es causa de un mayor número de
hospitalizaciones en comparación con el
STDB.
Aproximadamente el 45% de las pacientes
hospitalizadas son mayores de 60 años.
Es más común en hombres que en mujeres
en una proposición 2:1.
Jiménez, L.A. (2017). Sangrado digestivo alto. Revista Médica Sinergia, 2(7), 6-9.
Etiologías Úlcera péptica
20-50%
Sx de Mallory-Weiss
15-20%
Esofagitis, gastritis
No variceal Lesiones de
erosiva y duodenitis
80% Dieulafory
10-15%
Malformaciones
arterio-venosas Fístula aortoentérica
5%
STDA
Hemobilia y
Hemosuccus Estasis vascular
Pancreaticus antral gástrica
5%
Variceal Varices esofago-
20% gastricas
Kamboj, A.K., Hoversten, P., Leggett, L.C. (2019). Upper Gastrointestinal Bleeding: Etiologies and Management. Mayo Clinic Proceedings, 94(4), 697-703.
Presentación clínica
Síntomas/signos agregados
Síntomas/signos generales dependiendo de la causa
Hematemesis Úlcera péptica: dolor epigástrico o en
cuadrante superior derecho.
Melena
Hemodinámicamente Úlcera esofágica: odinofagia, reflujo
Hematoquecia
inestable gastroesoágico, disfagia.
Desgarro de Mallory-Weiss: emesis o tos
antes de la hematemesis.
Factores que aumentan la probabilidad de STDA
Melena comprobado por clínico (LR 25) Hemorragia varicosa: ictericia, debilidad,
Presencia de sangre en lavado nasogástrico fatiga, ascitis.
(LR 9.6) Malignidad: disfagia, saciedad
Relación BUN/creatinina >30 (LR 7.5) temprana, pérdida de peso involuntaria.
Historia previa de STDA (LR 6.2)
Historial del paciente de melena (LR 5.9)
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
Diagnóstico
Endoscopia
La endoscopia esofago-gastro-duodenal
es el estudio indicado para el STDA,
debido a que es un estudio diagnóstico
como terapeútico.
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
Diagnóstico
Adrenalina al 1:10
Inyección
000 0.5-2.0 mL
Se prefiere el tratamiento
Electrocoagulación combinado, debido a que ha
monopolar o demostrado reducir
bipolar
significativamente la recidiva de
Terapia Coagulación
endoscópica la hemorragia, la necesidad de
intervención quirúrgica y la
Coagulación con
as argón mortalidad.
Bandas elásticas y
Mecánico
clips hemostáticos
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
EL STDA requiere un
enfoque sistemático
para la evaluación y el
Valoración clínica y tratamiento tratamiento, similar al
manejo de un paciente
con trauma.
Revisión primaria
I. Colocación de 2 catéteres intravenosos periféricos de gran diámetro (calibre 18).
II. Se recomienda una estrategia de transfusión 1:1:1 (glóbulos rojos empaquetados: plasma
fresco congelado: plaquetas), en pacientes hipotensos con hemorragia activa.
A: Vía aérea permeable
Cuando el paciente está hemodinámicamente estable, se recomienda una estrategia de
B: Respiración y ventilación adecuadas transfusión restrictiva (hemoglobina <7 g / dL).
Los cristaloides pueden utilizarse mientras se obtienen productos sanguíneos.
C: Circulación
III. Deben suspenderse temporalmente los AINES e ISRS debido a su relación con un mayor
I. Acceso I.V riesgo de hemorragia gastrointestinal.
IV. El método principal para localizar y tratar definitivamente la mayoría de las STDA es la
II. Restauración del volumen sanguíneo endoscopia.
III. Estudios de laboratorio: BH, QS, electrolitos sericos, TP y TPT, Se requiere endoscopia urgente para pacientes hemodinámicamente inestables, pero los
estudios han confirmado que para los pacientes con hemorragias agudas estabilizadas no
tipe y cruze, pruebas de función hepática. hay beneficio de la endoscopia a las 6 a 12 horas en comparación con la endoscopia en
24 horas.
IV. Historial de uso de anticoagulantes/antiplaquetarios
Se recomienda Inicio preendoscopico de IBP debido a que la UP es la principal causa.
V. Hallazgo y control de la causa Omeprazol I.V. Bolo de 80 mg seguido de perfusión continua a 8 mg/hr x 3 días
La colocación de una sonda nasogástrica así como de procinéticos (eritromicina) pueden
Inicio preendoscopico de IBP considerarse, pero no son necesarios para el diagnóstico, pronóstico, visualización o efecto
terapéutico.
Evaluación de la hipertensión portal/ varices; considerar la
Si se conoce o se sospecha hipertensión / varices portal, el paciente debe ser tratado en un
necesidad de transferencia centro con un endoscopista con experiencia en bandas. Si esto no está disponible o las
bandas no son exitosas, el paciente puede requerir derivación portosistémica intrahepática
Desarrollar un plan para endoscopia y tratamiento transyugular (TIPS) y debe ser transferido a un centro capaz.
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
EL STDA requiere un
enfoque sistemático
para la evaluación y el
Valoración clínica y tratamiento tratamiento, similar al
manejo de un paciente
con trauma.
Revisión secundaria Las causas específicas de UGIB pueden ser
sugeridas por los síntomas del paciente:
Una adecuada anamnesis y exploración
física puede proporcionar información para Úlcera péptica: dolor epigástrico o del
reducir el diagnóstico diferencial, adaptar el cuadrante superior derecho
manejo apropiado y llevar a cabo la Úlcera esofágica: odinofagia, reflujo
estratificación del riesgo del paciente en gastroesofágico, disfagia
función de la causa probable y las
comorbilidades médicas. Desgarro de Mallory-Weiss: emesis, arcadas
o tos antes de la hematemesis
Antecedentes de cirugías previas.
Hemorragia varicosa o gastropatía
Fármacos utilizados por el paciente (AINES, hipertensiva portal: ictericia, debilidad,
ISRS, antiagregantes, anticoagulantes). fatiga, anorexia, distensión abdominal.
Malignidad: disfagia, saciedad temprana,
pérdida de peso involuntaria, caquexia
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
¿Qué herramientas están disponibles
para ayudarme en la decisión clínica de
necesidad de tratamiento?
Desarrollada para predecir el riesgo de
requerir intervención clínica, incluida la
transfusión de sangre, la endoscopia o la
cirugía.
Aquellos pacientes con una puntuación
de 0-1, pueden ser tratados
ambulatoriamente.
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
¿Qué herramientas están disponibles
para ayudarme en la decisión clínica de
necesidad de tratamiento?
Desarrollada para la predicción de muerte
a los 30 días, duración de la estancia
hospitalaria y la necesidad de ingreso a UCI
Tasa de mortalidad de acuerdo a
puntuación:
0P 0.3%
1P 1.2%
2P ?
3P ?
4P 22%
5P 32%
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
¿Qué herramientas están disponibles
para ayudarme en la decisión clínica de
necesidad de tratamiento?
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
Úlcera péptica
La terapia endoscópica es el tratamiento de
elección.
La clasificación de Forrest nos orientará sobre la
necesidad de intervención endoscópica y el
riesgo de una nueva hemorrafia.
Se prefiere el tratamiento combinado, debido a
que ha demostrado reducir significativamente la
recidiva de la hemorragia, la necesidad de
intervención quirúrgica y la mortalidad.
Tratamiento adyuvante farmacológico con IBP:
Su objetivo es aumentar y mantener el PH
gástrico a valores >6, para optimizar los
mecanismos hemostáticos en la lesión.
Omeprazol I.V. Bolo de 80 mg seguido de
perfusión continua a 8 mg/hr x 3 días
Kamboj, A.K., Hoversten, P., Leggett, L.C. (2019). Upper Gastrointestinal Bleeding: Etiologies and Management. Mayo Clinic Proceedings, 94(4), 697-703.
Úlcera péptica
Sangrado del vaso visible Úlcera con coágulo
Rahman, I.S., et al. (2016). Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Critical Care Clinics, 32(2), 223-239.
Úlcera péptica
Úlcera posterior a la eliminación del
coágulo Úlcera sangrante
Rahman, I.S., et al. (2016). Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Critical Care Clinics, 32(2), 223-239.
Úlcera péptica
Úlcera péptica
La terapia endoscópica es el tratamiento de
elección. Adrenalina al 1:10
Inyección
000
La clasificación de Forrest nos orientará sobre la
necesidad de intervención endoscópica y el
riesgo de una nueva hemorrafia.
Electrocoagulación
Se prefiere el tratamiento combinado, debido a monopolar o bipolar
que ha demostrado reducir significativamente la Terapia
recidiva de la hemorragia, la necesidad de Coagulación
endoscópica
intervención quirúrgica y la mortalidad.
Coagulación con as
Tratamiento adyuvante farmacológico con IBP: argón
Su objetivo es aumentar y mantener el PH
gástrico a valores >6, para optimizar los
mecanismos hemostáticos en la lesión. Bandas elásticas y
Mecánico
clips hemostáticos
Omeprazol I.V. Bolo de 80 mg seguido de
perfusión continua a 8 mg/hr x 3 días
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
¿Cuándo debemos de considerar la
intervención quirúrgica?
Úlcera péptica Se debe de considerar en aquellos
pacientes en donde ha fracasado la
terapia endoscópica.
En aquellos pacientes con úlceras > 2 cm
¿Qué hacer en caso de una nueva de diámetro, o en ciertas localizaciones
hemorragia? como en la cara posterior de la primera
Considerar la posibilidad de realizar un porción del duodeno y en la parte alta
segundo tratamiento endoscópico, ya de la curvatura menor gástrica.
que se consigue evitar el tratamiento
quirúrgico en más del 70% de los
pacientes.
El tratamiento endoscópico ha
condicionado que en muy pocos casos
sea necesaria la cirugía urgente (<4%).
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
Sx de Mallory-Weiss
Definición Diagnóstico y tratamiento
Consiste en una o varias laceraciones Se resuleven espontáneamente en el 50-80% de
longitudinales en la unión esofagogástrica. los casos cuando se realiza la endoscopia.
Habitualmente se presenta en forma de Las hemorragias son poco frecuentes y las
hematemesis de sangre fresca, después de laceraciones sin sangrado activo pueden
haber presentado vómitos alimentarios o biliosos. controlarse con IBP y antieméticos.
La terapia endoscópica está indicada en las
laceraciones con sangrado activo. Se prefiere el
tratamiento combinado.
Los pacientes que han fracasado en la terapia
endoscópica deben someterse a una
angiografía con embolización transarterial.
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
Esofagitis, gastritis erosiva y duodenitis
Definición Diagnóstico y tratamiento
Proceso inflamatorio de la mucosa del El diagnóstico se establece mediante la
tracto digestivo producido por endoscópia y el examen histológico de
infecciones (citomegalovirus, virus del las lesiones.
herpes simple y Candida albicans),
La terapia endoscópica incluye
reflujo, ingestión de cáusticos, ingesta
inyección de epinefrina o terapia
crónica de AINES y estrés por
ablativa.
enfermedades graves (traumatismo o
insuficiencia respiratoria que exige Suspención de médicamento causal.
ventilación mecánica).
En la esofagitis infecciosa, se
recomienda la terapia
antimicrobiana específica .
Rahman, I.S., et al. (2016). Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Critical Care Clinics, 32(2), 223-239.
Esofagitis, gastritis erosiva y duodenitis
Diagnóstico Endoscopia Histología Tratamiento
C albicans Placas Levadura y / o • Fluconazol
seudomembranosas seudohifas • Otros azoles
• Anfotericina B
Citomegalovirus Grandes úlceras / Cuerpos de inclusión ganciclovir
erosiones
Virus herpes simple Múltiples úlceras / Células gigantes • Aciclovir
erosiones multinucleadas y • Famciclovir o
superficiales bien núcleos de vidrio valaciclovir
definidas esmerilado
Rahman, I.S., et al. (2016). Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Critical Care Clinics, 32(2), 223-239.
Lesión de Dieulafoy
Definición Diagnóstico y tratamiento
Malformación vascular caracterizada El tratamiento endoscopico es
por la presencia de una arteria anómala altamente eficaz.
de calibre grueso que atraviesa la
En caso de persistencia o recidiva de la
submucosa del estómago y discurre en
hemorragia puede ser necesario el
contacto con la mucosa, por lo que
tratamiento qx.
pequeñas roturas de esta capa pueden
ocasionar la erosión de la arteria y la
consiguiente hemorragia.
Suele localizarse en el fundus o cuerpo
gástrico y se manifiesta típicamente por
una hemorragia masiva intermitente.
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
Fístula aortoentérica
Las opciones de tratamiento incluyen
Se presentan generalmente en
derivación extraanatómica con
pacientes con prótesis aórticas.
resección del injerto infectado y cierre
La endoscopia y la arteriografía del defecto duodenal.
confirman el diagnóstico en la mayoria
Las tasas de mortalidad perioperatoria
de los casos.
son altas.
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
Hemobilia y hemosucus pancreático
La hemobilia es caracterizada por un
sangrado en el tracto biliar, mientras que
el hemosucus pancreático se
caracteriza por un sangrado en los
conductos pancreáticos. El tratamiento de elección para ambas
entidades es la embolización
Son causas raras de STDA y angiográfica.
generalmente estñan relacionadas con
intervenciones qx previas o traumatismos. El tratamiento quirúrgico también es una
elección
El diagnóstico se establece mediante
endoscopia, al observar la salida de
sangre a través de la ampolla de Vater o
mediante la arteriografía.
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America, 98(5), 1047-1057.
Bibliografía
Acosta, D.R., Wong, R.K. (2011). Differential Diagnosis of Upper Gastrointestinal Bleeding Proximal
to the Ligament of Trietz. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 21(4), 555-566.
Cai, J.X., et al. (2018). Initial Assessment, Risk Stratification, and Early Management of Acute
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North
America, 28(3), 261-275.
Kamboj, A.K., Hoversten, P., Leggett, L.C. (2019). Upper Gastrointestinal Bleeding: Etiologies and
Management. Mayo Clinic Proceedings, 94(4), 697-703.
Nelms, W.D., et al. (2018). The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North
America, 98(5), 1047-1057.
Rahman, I.S., et al. (2016). Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Critical Care Clinics, 32(2),
223-239.
