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Silvia Diaz RXTXT Ap-Lat 7-4-25

Se presenta una solicitud de interconsulta para el paciente Neyra Silvia Díaz, derivado al servicio de imagenología por problemas respiratorios. La solicitud incluye datos del paciente, diagnóstico y fundamentos para la consulta. El profesional que solicita la interconsulta es Pablo Espina Barrientos.

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Dafne Nuñez
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Se presenta una solicitud de interconsulta para el paciente Neyra Silvia Díaz, derivado al servicio de imagenología por problemas respiratorios. La solicitud incluye datos del paciente, diagnóstico y fundamentos para la consulta. El profesional que solicita la interconsulta es Pablo Espina Barrientos.

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Solicitud Interconsulta https://vina.avislatam.com/modulos/historia_clinica/derivaciones/impre...

SOLICITUD DE INTERCONSULTA O DERIVACIÔN

Dia Mes Año


Fecha
0 7 0 4 2 0 2 5 Hora 1 4 4 8
Solicitud Folio No. __________________

DATOS PARA SER LLENADOS EN ADMISIÔN


1. Servicio de salud 2. Establecimiento
S.S. VIÑA DEL MAR - QUILLOTA CONSULTORIO BRÍGIDA ZAVALA

3. Especialidad 4. Unidad
MEDICO

DATOS DEL (DE LA) PACIENTE

5. Nombre 6. Historia Clínica 4 8 9 4 6 0 8


DIAZ NEYRA SILVIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres
8. Si es recién nacido, RUT
7.
4 8 9 4 6 0 8 - 9 de padre o -
R.U.N.
madre beneficiario.
9. Sexo 10. Fecha de Día Mes Año Hora
Masculino X Años Días
(marcar con Nacimiento 11. Edad
X) X Femenino 1 8 0 2 1 9 4 5 8 0 Meses Horas

12. Domicilio (calle,número, número interior,bloque (block), villa, localidad)


GUSTAVO LORCA 147 - EL ESFUERZO
13. Comuna de residencia 14. Teléfono 1 15. Teléfono 2 16. Correo Electrónico
Viña del Mar 989840338

DATOS CLÍNICOS
Para ser llenado por el(la) profesional que solicita la interconsulta o derivación

17. Se deriva para Establecimiento 18. Especialidad


atención en: IMAGENOLOGÍA
19. Se envía Confirmación Seguimiento
X
consulta para: diagnóstica
Realizar tratamiento Otro Especificar:
20. Hipótesis diagnóstica o diagnóstico: (anote con letra legible y sin siglas)
(J98) OTROS TRASTORNOS RESPIRATORIOS

21. ¿Sospecha
problema de salud
AUGE? Especificar Problema
22. ¿Subgrupo o subproblema __________________________
_____________________
X de salud AUGE (si corresponde):
______________________________________
NO SI
23. Fundamentos del diagnóstico:
RXTXT AP-LAT solicito rx torax FL en usuario asmatico de sala ERA para estudio de tos cronica

24. Exámenes realizados:

DATOS DEL (DE LA) PROFESIONAL


25. Nombre
ESPINA BARRIENTOS PABLO

Apellido paterno Apellido materno Nombres


26.
1 6 8 1 2 0 6 1 - 3
R.U.N.. Firma profesional ________________________________________

1 de 1 09-04-2025, 12:07

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