GENERALIDADES DE
LA ECOGRAFÍA
TRANSCRANEAL
Dra. Bellegni Millán Espinosa
La neuromonitorización no La ecografía transcraneal
invasiva en pacientes requiere de una curva de
críticos permite una aprendizaje.
aproximación a la situación
hemodinámica y
metabólica cerebral, sin los
eventos adversos de los
métodos invasivos; es
reproducible y realizada a
pie de cama.
El análisis de las variables El algoritmo propuesto
aportadas por los métodos puede ser utilizado en la
propuestos debe ser conducta inicial o en
interpretado con juicio lugares donde no exista
clínico. TC, pero el estudio
imagenológico debe ser
realizado en cuanto sea
Puntos clave…
posible.
El uso de Doppler transcraneal permite evaluación de estructuras
vasculares intra y extracraneales, evaluación de velocidades de flujos y
resistencias en las arterias que conforman el polígono de Willis, arterias
carótidas, circulación posterior intra y extracraneal identificando arterias
vertebrales y basilar.
Introducción
En 1842, el físico y matemático austríaco, Christian
Doppler, formuló el principio del efecto doppler, donde se
registra el aumento o disminución de la frecuencia de una
onda sonora cuando la fuente que la produce se aleja o
aproxima del transductor que lo capta.
…1982 que Rune Aslid introdujo la aplicación del
efecto Doppler como herramienta no invasiva
para evaluar la hemodinamia cerebral Medición
de la velocidad del FSC a nivel de las arteriales
proximales del Polígono de Willis7
Técnica no Portátil Se puede Bajo costo Útil para
invasiva repetir las monitoriz
veces que ación de
sea pacientes
necesario neurocríti
cos
La limitación es que necesita un operador y cerca
del 5-20 % de las personas poseen ventanas óseas
temporales poco accesibles, por el grosor del
hueso.
Durante la realización del Doppler transcraneal, se debe seguir una
serie de pasos.
Tras localizar los vasos esperados, según la ventana y profundidad, se
siguen las ondas espectrales en al menos dos puntos en cada arteria
y se miden las velocidades de cada una.
Isquemia
cerebral
Utilidad
aguda
Detección Edema
Seguimiento
de de vasoespasmo en HSA espontánea cerebral
malformac
iones luego de HSA traumática
Vasoespasmo
vasculares
Detección de paro circulatorio cerebral / muerte encefálica
Enfermedad de células falciformes
Del Doppler Tanscraneal Ecograf
Shunt cardiaco derecha-izquierda
ía
Detección transcr posterior
Estenosis intracraneal de la circulación Valoración
de aneal del
vasoespas
Oclusión de la ACM Doppler sistema
mo en vertebrob
HSA color asilar
Oclusión de arteria carótida interna, arteria vertebral y basilar
Estenosis extracraneal de la arteria carótida interna
Trombólisis cerebral
Valoración Detección
del del shunt
hematoma derecha
cerebral izquierda
Anatomía Tercer
ventrículo Visualizado entre los
dos hemisferios
cerebrales y marca
la línea media.
Polígono
de Willis Arterias cerebrales
anteriores,
posteriores, arterias
comunicantes
posteriores y arteria
comunicante
anterior.
Arterias
cerebrales Suministran el mayor
“Se utiliza el hueso medias aporte de sangre al
tejido cerebral
temporal delgado como
una ventana para
evaluar las estructuras
intracraneales.”
Técnica
Para la adquisición de imágenes
Paciente en posición supina con cabeza elevada a 30°
Transductor sectorial de baja frecuencia (1-5 MHz)
Seleccionar preajuste de TCD o ajuste preestablecido para examen
cardiaco
Indicador a la derecha
No disponibles los cálculos esenciales (como índice de pulsatilidad)
Transorbital
Transtemporal
Transforaminal
Submandibular
Criterios de detección de
los vasos
Profundidad
Dirección del flujo
Ventana explorada
Respuesta a la compresión
Velocidad del flujo
Ventana
submaxilar
Para estudio de la arteria
carótida interna en la
porción extracraneana
Profundidad: 50-68 mm
Velocidad media del flujo:
37 +/- 9 cm/-s
Para determinar el índice
de Lindergaard (velocidad
media de ACM/velocidad
media de ACI
extracraneana)
Dirección del flujo: positiva
Orbital Puede detectarse la
arteria oftálmica y la
carótida interna en los
segmentos paracelar,
rodilla y supraglinoidea.
Ubicar el transductor de
forma medial sobre el
párpado superior.
Profundidad 40-50 mm
Velocidad media del
flujo 21 +/- 5 cm/s
Dirección del flujo:
Positivo
Ventana temporal
ACM (segmento M1 y Arteria cerebral anterior Arteria cerebral
M2) posterior
Ubicar el transductor a Transductor por Transductor por
por encima del arco encima del arco encima del arco
cigomático cigomático cigomático
Profundidad 38-62 mm Profundidad 60-78 mm Profundidad 60-72 mm
Velocidad media de Velocidad media del Velocidad media del
flujo 58+/- 12 cm/s flujo 50 +/- 12 cm/s flujo 40+/- 10 cm/s
Dirección del flujo: Dirección del flujo: Dirección del flujo:
Positivo Negativo Positivo
Esta orientación mantendrá el lado izquierdo
de la pantalla como anterior.
Para encontrar la ventana transtemporal coloque el transductor en el hueso temporal al nivel del ojo,
justo antes del oído, el marcador del transductor debe apuntar hacia adelante .
Arterias
vertebrales Ubicar el transductor a nivel del foramen
oval y dirigirlo hacia la nariz y hacia arriba
y a la derecha para la arteria vertebral
derecha y a la izquierda para la
contralateral.
Profundidad: 60-85 mm
Velocidad media del fujo 37+/- 10 cm/s
Dirección del flujo: Positivo
Arterial
basilar Transductor a nivel del foramen oval
Profundidad: 80-120mm
Velocidad media del flujo 40 +/- 10cm/s
Dirección del flujo: Positivo
Ventana transforaminal
Diámetro de la vaina del nervio
óptico
La ecografía de la vaina del nervio
óptico representa una alternativa no invasiva
ampliamente aceptada para la medición del
incremento de la presión intracranial. Con un
diámetro de 5,0 a 5,9 mm o más, se puede asumir
dicho valor por encima de 20 mmHg, aunque debe
individualizarse su uso en cada patología neurocrítica
Transductor de matríz
lineal
Examen de ojo
Insonar 2 planos
Gel
Transversal con indicador
orientado a la derecha
del paciente.
Anterior: Córnea,
cristalino e iris
Posterior: Coroides y
retina
Medición… Normal PIC:
Adultos 10-15 mmHg
Niños pequeños 3-7 mmHg.
Neonatos de término 1.5-6 mHg.
TOMEMOS EN CUENTA:
PPC= PAM – PIC
PPC normal: 50-90 mmHg (excepto en neonatos)
PIC= (5.69 X DVNO) – 8.23
Constantes vitales:
TA: 129/81 mmHg; FC: 109 lpm; FR: 26 rpm; T°: 36.8 °C SpO2: 93%
Caso clínico
Adolescente masculino de 14 años de edad diagnosticado de hidrocefalia obstructiva y lesión
ocupante de espacio en mesencéfalo, en contexto del estudio de cefalea de un mes de
evolución. Trasladado a nuestra UCIP por cefalea, sono-fotofobia, adormecimiento de
miembros superiores y detección de papiledema en su hospital de origen.
Al ingreso está estable hemodinámica y respiratoriamente. Se realiza fondo de ojo por
oftalmología que resulta normal (sin papiledema).
En ecografía de la vaina del nervio óptico (VNO) realizada por el intensivista pediátrico se
objetiva dilatación bilateral
La ecografía de la VNO se realiza con el paciente en decúbito supino, aplicando sobre el
párpado un transductor lineal de alta frecuencia (5-10MHz) e identificándose en este plano
transversal/axial la VNO como una imagen hipoecoica retrobulbar, cuyo diámetro debe ser
medido a 3mm de profundidad desde la retina.
Hallazgos
Se observa aumento de tamaño del sistema ventricular bilateral. En la ecografía
de la VNO presenta un diámetro en lado derecho de 0,73cm (dilatada) (b) y en
lado izquierdo 0,51cm (límite de la normalidad)
En resumen…
Morfología del
sonograma del
DTC
Se registra una onda que se caracteriza por un pico
sistólico que corresponde a la contracción del ventrículo
izquierdo, la depresión sistólica corresponde a la
velocidad mínima y precede al inicio del pico sistólico y
la velocidad media es calculada por el equipo.
Las primeras estructuras
ecográficas observadas son los
pedúnculos cerebrales o tálamo
bilaterales hipoecoicos en forma
de corazón.
Se distingue por sus paredes
ecogénicas y su centro anecoico
lleno de líquido, se visualizan a
una profundidad aproximada de
6-8 cm
Para identificar la vasculatura cerebral, se
utiliza Doppler color, una configuración de
bajo flujo, aproximadamente 20 cm/seg
detectará la ACM en el campo superficial y el
rojo indica flujo que se acerca.
El Doppler pulsado se usará para
medir el flujo de la ACM, en este
ejemplo, debe centrarse sobre la
señal de flujo de color rojo.
Desplazamiento
de la línea media
Generalmente secundario
al efecto de masa
Amerita diagnóstico
rápido para evitar daño
irreversible
Descrito por primera vez
en 1996
Predictor de
complicaciones tras ictus
isquémico y hemorrágico
y TCE
Presión intracraneal elevada y paro circulatorio
cerebral
A mayor PIC, menor PPC compromiso de FSC
Relación entre ↑ PIC y disminución del flujo diastólico intracraneal inicialmente se atenúa para
posteriormente invertirse a medida que incrementa la PIC
Isquemia cerebral Paro circulatorio Muerte cerebral
cerebral
La velocidad del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media muestra una carrera sistólica abrupta con
una desaceleración gradual durante la diástole
La PIC elevada provoca la El aumento de la resistencia
compresión externa de los al flujo provoca un cambio
vasos cerebrales, lo que característico en el trazado
aumenta la resistencia al del Doppler: la velocidad de
flujo. la arteria cerebral media
tiene un ascenso
pronunciado y aumentado
durante la sístole y
disminuye sustancialmente
duran-te la diástole.
Cuando la PIC está muy elevada, el flujo diastólico puede ser cero o
invertido
HALLAZGOS Y SU
INTERPRETACIÓN
Desplazamiento de la línea media
La presencia o ausencia de La técnica más común es medir la Normalmente, la distancia A es igual
desplazamiento de la línea media se distancia desde el hueso temporal a la distancia B, pero con el
puede determinar utilizando una externo a la pared lateral ipsilateral desplazamiento de la línea media, un
imagen transtemporal bidimensional del tercer ventrículo (distancia A), y lado medirá más que el otro
del tercer ventrículo. luego realizar la misma medición en
el lado contralateral (distancia B).
Desplazamiento de línea media = (distancia A - distancia B)/2
Vasoespasmo
Es el resultado de la injuria directa sobre el vaso o
consecuencia de la exposición de este a la sangre
liberada al espacio subaracnoideo.
↓FSC y pérdida de la autorregulación
El vasoespasmo angiográfico se observa en el 50 al
70% de las HSA.
Muerte cerebral y paro circulatorio
Se requieren mediciones Debido a que la ausencia Se debe tener cuidado al
seriadas de TCD para de flujo podría deberse a diagnosticar un paro
diagnosticar el paro una medición Doppler circulatorio cerebral
circulatorio cerebral y la inadecuada o completo, a menos que
muerte cerebral. insuficiente. las imágenes seriadas
hayan mostrado un
empeoramiento
progresivo y el contexto
clínico sea apropiado
Muerte
encefálica
Diastólicas bajas
Patrón transicional
Flujo reverberante
Espículas sistólicas
Compararon, flujo reverberante y espigas sistólicas aisladas,
con los métodos convencionales (EEG y Angiografía).
Se incluyeron 2 estudios de alta calidad y 8 de baja calidad.
El metanálisis de los dos estudios de alta calidad mostró una
sensibilidad del 95% (95% IC 92-97%) y una especificidad del 99%
(95% IC 97-100%) para detectar la muerte encefálica.
El metanálisis de los diez estudios mostró una sensibilidad del 89% y
una especificidad del 99%.
Patrones
Contratiempos
El ángulo de insonación entre el haz de ultrasonido y la dirección del flujo puede afectar a la medición de la
velocidad del flujo sanguíneo utilizando el Doppler espectral.
Un ángulo de insonación <15 grados es ideal para evitar
subestimar las velocidades.
Para descartar patologías, se requiere un examen completo
La mayoría de de
los equipos incluyen una función de corrección de
TCD con evaluación de todos los vasos cerebrales (arteria
ángulo que debe utilizarse para maximizar la precisión de las
cerebral anterior, arteria cerebral posterior, arterias vertebrales
mediciones de y velocidad, aunque algunas sociedades de
basilares) usando las tres ventanas TCDecografía (transtemporal,
desaconsejan el uso de la función de corrección de
transorbitaria y transforaminal). ángulo
Conclusiones
La ecografía transcraneal es una herramienta útil y cada
vez más tangible en las salas de hospitalización.
Su uso no es específico del médico radiólogo o en
unidades de cuidados intensivos.
Herramienta económica, de fácil transportación y
técnica útil es ausencia de otros estudios.
Útil para diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
¡¡Si lo tiene, úselo!!
