FT- SST-
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Version: 001
FORMATO PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Fecha: 07/01/2025
Paguina 1 de 2
1 Generalidades
DÍA: MES: AÑO: HORA DESDE: HASTA:
FECHA:
EMPRESA EJECUTORA: N° CONTRATO:
ÁREA O LUGAR: N° PERSONAS EJECUTORAS:
ACTIVIDAD A REALIZAR:
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:
Los ejecutantes han sido informados de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, medidas de emergencia, equipos de medida necesarios para
realizar el trabajo (gases tóxicos, explosivos y nivel de oxígeno), equipos de rescate y/o evacuación, equipos de respiración y equipos de protección SI NO
individual requeridos durante la ejecución de la tarea.
2 ¿Se requiere utilizar equipos de medida durante la tarea? SI NO
CUMPLE (Marque con una "X" en caso de cumplir con el requisito asociado.
Alarama Alarma Lectura zona Lectura zona Lectura zona
Explosímetro debidamente calibrado Pruebas Requeridas
Baja Alta Superior Intermedia Inferior
Medidor de gases debidamente calibrado Oxigeno (O2) 19,50% 23,50%
Cada uno de los Sensores disponibles cuenta con prueba funcional Hidrocarburos Condensados N/A 5 mm / m3
antes de su uso.
Monóxido de Carbono (CO) N/A 10 ppm
Se monitorea constantemente la atmósfera en el sitio de trabajo Acido Sulfúrico (H2S) N/A 0 ppm
Amoniaco (NH3) N/A 0 ppm
(Si las condiciones antes de ingresar no son aceptables se debe
ventilar y posteriormente registrar la medida con ventilación) Dióxido de Carbono (CO2) N/A 1000 ppm
Inflamabilidad y/o gases
N/A 10,0%
combustibles.
Se implementó sistema de ventilación forzada adicional en el espacio
SI NO
confinado?
3 Verificación de Riesgos Adicionales Marque con "X" según aplique
Los trabajadores que ingresan al espacio confinado verificaron la presencia de riesgos asociados a:
Trabajo Seguro Alturas Otros. / Especificar Cuales:
Riesgo Eléctrico
Trabajo en Caliente · Se cuenta con el/los permiso de trabajo diligenciado para los riesgos adicionales:
Energías Peligrosas CUMPLE
4 Equipos y Elementos de Protección personal requeridos (EPP) Marque con "X" según aplique
Los trabajadores ingresan al espacio confinado con Casco, Botas, Gafas de seguridad, Guantes y Ropa de Dotación): SI NO
Equipo de aire respirable certificado Visera o careta Equipo especial:
Camilla y botiquín de primeros auxilios Equipo de protección contra caídas Vestido especial:
Equipo de rescate y/o Evacuación. Gafas especiales: Otros:
Línea de Vida Guantes:
5 Verificación de las medidas preventivas (Antes de iniciar labores) SI NO N/A
¿Las condiciones y el estado del área de trabajo han sido revisadas antes de iniciar la tarea?
¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo?
¿El exposímetro y/o el medidor de gases reporta mediciones dentro de los parámetros establecidos?
¿El área esta libre de gases, presión, sustancias químicas, toxicas, combustibles e inflamables?
¿Existe una ventilación general adecuada?
¿Se requiere instalar sistemas de ventilación forzada?
¿En el área de trabajo se dispone de extintor?
¿El trabajador entrante al espacio confinado usa adecuadamente todos los elementos de protección personal requeridos?
¿Los equipos y/o herramientas se encuentran inspeccionados y en buen estado?
¿Se ha dispuesto de una cuerda de servicio para la amarre y carga de objetos y otros materiales de trabajo?
¿Se ha dispuesto de una línea de vida para la ejecución de los trabajos en caso que aplique?
¿El trabajador usa arnés de seguridad y se encuentra conectado a su respectiva línea de vida?
¿Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante la ejecución de la tarea?
¿Se ha dispuesto de un vigía de espacio confinado, quien apoye en caso de emergencia, durante toda la actividad?
¿El área de trabajo se ha señalizado, delimitado y aislado correctamente?
¿Permiten factores externos (condiciones atmosféricas) que el trabajo se haga con seguridad?
¿Se ha verificado la atmósfera y la dirección del viento?
¿Luego de terminar el trabajo, se ha revisado que tanto el equipo utilizado como el área de trabajo quedan en buenas condiciones de orden y aseo?
6 Medidas Preventivas específicas SI NO N/A
¿Se han verificado la operatividad de los equipos de monitoreo de gases y vapores acorde a la recomendación del fabricante?
Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere e implementa iluminación artificial, verificando características de antichispa en caso de ser necesario.
Los tomas de corriente, se encuentran fuera del espacio confinado.
Se deben utilizar herramientas que no produzcan chispas o alimentadas a baja tensión.
Se cuenta con un Vigía de Espacios Confinados, fuera del espacio confinado.
Se verifica la comunicación eficaz desde el espacio confinado a la zona exterior y en caso de ser necesario se implementan radios adicionales.
6 Medidas Preventivas específicas SI NO N/A
Los elementos de protección personal necesarios son adecuadas y se encuentran en buen estado de mantenimiento y conservación
El equipo de rescate se encuentra disponible e implementado en el sitio de trabajo, así como en buen estado de mantenimiento y conservación.
Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere el corte de energía eléctrica/gas
En caso de realizar desconexiones de energías peligrosas (electricidad, agua, gas, etc.), estas se etiquetan y condenan adecuadamente
Equipo de respiración autónomo/semiautónomo fue probado y se encuentra en buen estado y con registros de mantenimiento.
Se cuenta con sistema de drenaje de aguas disponible acorde al nivel de agua identificado en la zona inferior de la excavación.
7 Requerimiento de documentos anexos (Revisados por el Vigía o Supervisor de Espacios Confinados) SI NO
Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas directas y contratistas. (Anexar Evidencias)
Se han revisado los Certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador.
He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. (Registros de inspección)
El personal cuenta con certificado de trabajador entrante a espacio confinado Vigente para el desarrollo de la actividad
Se tiene conocimiento de la existencia del procedimiento asociado a la tarea a desarrollar
El personal se encuentra en condiciones optimas de salud para realizar el trabajo y no presenta ninguna restricción
8 Requerimiento para construcción de Pilas / CAISSON SI NO N/A
Se cuenta con los encamisados de las paredes laterales para evitar derrumbes.
Se cuenta con los sistemas de ingreso como escaleras y/o sistema mecánico según aplique.
Se cuenta con rodapié de 10 cms en la zona superior para evitar caída de material a la zona inferior de la pila.
Se cuenta con recipiente adecuado para el retiro del material, identificándose la cantidad o el máximo lleno permitido.
9 Afectaciones (Determinados por el líder ejecutante) Marque con "X" según aplique
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? Si No
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? Si No
¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique) _____________________________________________________________
10 Firmas Emisión y Revalidaciones
SUPERVISOR ESPACIOS CONFINADOS (EMISOR): He verificado en campo con el trabajador entrante y vigía de espacio confinado la aplicación de permiso, los demás controles
para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo.
NOMBRE CC
FIRMA
SUPERVISOR ESPACIOS CONFINADOS: He verificado con el emisor la aplicación de Permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y
los comunicaré al grupo ejecutor. He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar.
11 Firma de los Trabajadores
CEDULA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
OBSERVACIONES:
