I.
DATOS GENERALES • ¿Estás tomando alguna
medicación actualmente? ¿Cuál
• ¿Cuál es tu nombre completo?
y para qué?
• ¿Cuándo naciste?
• ¿Tienes algún diagnóstico
• ¿Cuántos años tienes?
anterior?
• ¿Dónde naciste?
• ¿Ha habido algún evento
• ¿Cuántos hermanos tienes?
importante recientemente que
¿Qué lugar ocupas entre ellos?
pueda haber afectado tu estado
• ¿Dónde vives actualmente? ¿Me
emocional o físico?
puedes dar tu dirección
completa?
• ¿Tienes algún número telefónico
IV. HISTORIA FAMILIAR
de contacto?
• ¿En qué colegio estudias? ¿En Padre:
qué grado estás?
• ¿Quién te ha derivado a esta • ¿Cómo se llama tu papá?
consulta? • ¿Cuántos años tiene?
• ¿Quién está proporcionando la • ¿Qué nivel de estudios tiene?
información que vamos a recoger • ¿A qué se dedica?
hoy? • ¿Cómo describirías su carácter?
Madre:
II. MOTIVO DE CONSULTA • ¿Cómo se llama tu mamá?
• ¿Cuántos años tiene?
• ¿Por qué has venido hoy? / ¿Qué • ¿Qué nivel de estudios tiene?
te ha traído a consulta? • ¿A qué se dedica?
• ¿Quién decidió que vinieras: tú, • ¿Cómo describirías su carácter?
tus padres, el colegio? Hermanos:
• ¿Desde cuándo vienen
ocurriendo estos problemas? • ¿Cuántos hermanos tienes y
• ¿Cómo te sientes con lo que está cómo se llaman?
• ¿Qué edad tienen, a qué se
pasando?
• ¿Qué esperas que se logre con dedican y cómo es su carácter?
esta consulta? (Puedes ir uno por uno si son
varios.)
Otras personas en el hogar:
III. ENFERMEDAD ACTUAL
• ¿Quién más vive contigo en
• ¿Podrías contarme con tus casa? (nombre, edad,
propias palabras qué es lo que te ocupación, carácter)
está pasando últimamente?
• ¿Cómo comenzó todo esto? Convivencia y relaciones:
¿Fue repentino o poco a poco? • ¿Con quién vives actualmente?
• ¿Qué síntomas has estado • ¿Cómo es tu relación con tu
experimentando? (ansiedad, papá? ¿Buena, regular o mala?
tristeza, problemas de sueño, • ¿Y con tu mamá?
etc.) • ¿Y con tus hermanos?
• ¿Has acudido antes a algún • ¿Y con otras personas con las
médico o psicólogo por esto u que convives?
otros temas?