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Solicitud de Acceso

La solicitud de acceso a servicios de saneamiento fue presentada por Sara Conzuelo Torres Limaymanta para un predio en construcción en San Antonio Anexo 22, solicitando conexión de agua y alcantarillado para uso doméstico. Se adjuntan varios documentos como parte del proceso y el solicitante se compromete a entregar la documentación complementaria requerida. Este formato también actúa como declaración jurada.

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Solicitud de Acceso

La solicitud de acceso a servicios de saneamiento fue presentada por Sara Conzuelo Torres Limaymanta para un predio en construcción en San Antonio Anexo 22, solicitando conexión de agua y alcantarillado para uso doméstico. Se adjuntan varios documentos como parte del proceso y el solicitante se compromete a entregar la documentación complementaria requerida. Este formato también actúa como declaración jurada.

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Solicitud de Acceso a los Servicios de Saneamiento F.

Edición: 06/05/2025
Página: 1 de 1

Exp. N°.: P33112025050020 F. Solicitud: 05/05/2025


O. C. SAN JUAN LUR

I. DATOS DEL SOLICITANTE

SARA CONZUELO TORRES LIMAYMANTA 41377952


Nombre DNI N° Part. Registral Predio

AV MARISCAL SUCRE 0 CN 13D


Domicilio (Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lt

ASOC SECTOR EL VALLE SAN ANTONIO ANEXO 22


(Urbanización, Barrio) Distrito

II. DATOS DEL REPRESENTANTE

SARA CONZUELO TORRES LIMAYMANTA DNI 41377952


Nombre Documento N°

AV MARISCAL SUCRE 0 CN 13D


Domicilio (Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lt

ASOC SECTOR EL VALLE SAN ANTONIO ANEXO 22


(Urbanización, Barrio) Distrito

III. DATOS DEL PREDIO

Caracteristica del Predio: En Construcción Habitado


AV MARISCAL SUCRE 0 CN 13D
Domicilio (Calle, Jirón, Avenida) N°

Referencia: FACT AGUA Y DESAGUE

Mediante la presente solicitud el solicitante manifiesta su voluntad de acceder a la prestación de los siguientes servicios:

Tipo de Solicitud: Viviendas unifamiliares


Tipo de Conexión: Agua/Alcantarillado

(Marque con una "X" indicando el tipo de servicio) Unidades de Uso: (Marque con una "X" indicando el tipo de servicio) Unidades de Uso:

X DOMESTICO 1 SOCIAL
COMERCIAL TEMPORAL
INDUSTRIAL PILETA PUBLICA
ESTATAL

La conexión se solicita para ser instalada en el predio ubicado en el numeral III. Por lo cual adjunto los documentos siguientes:

Aportada Otros DS010_2025331100116043.pdf

Aportada Otros DS018_2025331100116043.pdf


Aportada Otros DS019_2025331100116043.pdf

Aportada Otros DS022_2025331100116043.pdf

Nota.- De acuerdo al Art° 12.2 del Reglamento de Calidad de Prestación de Servicios de Saneamiento, el solicitante se compromete

a entregar todos los documentos complementarios en el plazo establecido.

Atentamente,

Firma del Solicitante


Sello de Recepción
o su Representante

Nota.- Este formato tiene carácter de Declaración Jurada.

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