FORMATO PARA LLENADO DE DATOS
DATOS GENERALES:
Nombre del niño/a: SAHARA VICTORIA TOSTADO URÍAS
Edad: 7 AÑOS
Sexo: FEMENINO
Biotipo: ECTOMORFO
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes personales:
Embarazo y parto:
Natural, inducido porque no salía
Desarrollo psicomotor:
No tuvo ningún retraso en ese aspecto
Enfermedades previas:
Hernia Inguinal
Medicación actual:
NO
Historial de hospitalización:
Por cirugía
Traumatismos o cirugías:
Cirugía de hernia inguinal
Historia familiar relevante:
Medio hermano con un síndrome
EXAMEN MENTAL
ÁREA: APARIENCIA Y CONDUCTA
Contacto inicial:
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Apariencia general (altura, peso, limpieza, ropas, adornos, incapacidades
físicas, otros):
Su estatura es adecuada a su edad, en cuanto a su peso es muy delgada, su ropa
estuvo limpia y alineada, usa accesorios acordes a su edad, no muestra ninguna
incapacidad motriz.
Conducta durante las entrevistas (ademanes, acciones extrañas,
movimientos repetitivos, lentos o excesivos, postura anormal, contacto
visual, expresiones faciales, manierismos, otros):
Durante la entrevista pude notar timidez, juega mucho con sus manos, su postura
es adecuada, su expresión generalmente siempre fue una neutra.
Pertinencia de la apariencia y conducta (edad, sexo, educación, nivel social,
otros):
Su apariencia y conducta es acorde a su edad y su sexo, sus conductas son
normales para una niña de segundo
Relación con el entrevistador (cautelosa, atenta, amistosa, sumisa,
cooperativa, hostil, agradecida, otros):
Durante la entrevista fue muy tímida y reservada
ÁREA: LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
Disposición e interés para comunicarse:
Durante la entrevista fue sumisa, contestaba lo que se le preguntaba, pero no
generaba ella una conversación, constantemente desvía la mirada
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Flujo general del lenguaje (rápido, lento, dudoso, controlado, otros):
Era dudosa en sus respuestas y por eso mismo tardaba en contestar
Alteraciones del lenguaje (tartamudeo, mutismo, verborrea, otros):
No muestra ningún signo de alguna alteración en su lenguaje, léxico adecuado a
su edad
Tono y contenido del discurso (productividad, fuga de ideas, asociaciones
vagas, neologismos, incoherencia, otros):
No mostró ninguna alteración en su discurso del habla
Relación entre comunicaciones verbales y no verbales:
Su lenguaje corporal mostraba la timidez con la que respondía las preguntas
ÁREA: CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
Discurso espontáneo:
NO
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Áreas problema:
NO
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Temas recurrentes:
NINGUNO EN ESPECIFICO
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Alteraciones de pensamiento (delirios, fobias, obsesiones, otros):
NO
ÁREA: FUNCIONAMIENTO SENSORIAL Y MOTOR
Estado general de los sentidos:
No tiene ninguna dificultad en sus sentidos, ve bien, escucha bien.
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Alteraciones sensoriales (alucinaciones, ilusiones, anestesias, otros):
NO
Coordinación motora gruesa y fina:
Buena, escribe bien y a la hora de hacer actividades de juego con su cuerpo
completo no muestra dificultades.
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Dificultades motoras (tics, temblores, gesticulaciones, rituales, otros):
NO
ÁREA: FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
Sentido de orientación (tiempo, lugar y persona):
Ninguna alteración
Nivel de concentración (atención y estado de alerta):
Constantemente se distraía
Funcionamiento amnésico (memoria a corto y largo plazo, amnesia,
hipermnesia, otros):
No
Vocabulario (bagaje cultural y nivel de conocimientos):
Tiene un léxico adecuado para su edad
Rendimiento académico:
La maestra refiere que se distrae mucho y distrae a otros compañeros. Su mamá
menciona que no es niña de dieces regularmente 8 y 9.
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ÁREA: FUNCIONAMIENTO EMOCIONAL
Estado de ánimo general (triste, irritable, exaltado, alegre, otros):
Neutro
Fluctuaciones del estado de ánimo durante la entrevista:
No
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Reacciones emocionales hacia el entrevistador:
Ninguna, únicamente como pena
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Correspondencia entre los afectos y el discurso:
Adecua
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Verbalizaciones sobre su estado de ánimo:
Muy vaga en ese aspecto únicamente responde “bien”
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ÁREA: INSIGHT Y JUICIO
Creencias y expectativas sobre la intervención (apropiadas, realistas,
fantasiosas, otros):
Son apropiadas y realistas, no habló mucho de eso
Conciencia de la problemática:
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Ideas sobre las causas del problema:
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Ideas sobre posibles soluciones del problema:
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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Y OBSERVACIONES FINALES
Conclusiones:
Sahara Victoria Tostado Urías, niña de 7 años, presenta un desarrollo físico
acorde a su edad, con una apariencia limpia y sin discapacidades visibles. En el
ámbito emocional y conductual, se identifica una marcada timidez, dificultad para
iniciar el diálogo y una tendencia a la sumisión durante las entrevistas. Aunque no
presenta alteraciones del lenguaje ni del pensamiento, su conducta refleja
inhibición social y bajo nivel de espontaneidad, lo cual podría estar vinculado a
inseguridad personal o experiencias tempranas.
Cognitivamente, muestra un lenguaje adecuado y un nivel de conocimientos
apropiado para su edad; sin embargo, se detectan dificultades importantes en la
atención y concentración, que afectan su rendimiento académico y
comportamiento en el aula. Su funcionamiento emocional se mantiene en estado
neutro, con poca expresión verbal de sentimientos, aunque su lenguaje corporal
comunica reserva.
No se observaron signos de alteraciones sensoriales, motoras o de pensamiento.
La niña no manifestó una conciencia clara de su situación emocional ni verbalizó
ideas sobre causas o soluciones a sus dificultades. Se concluye que requiere
seguimiento psicopedagógico para atender sus problemas de atención,
socialización y regulación emocional, así como acompañamiento psicológico para
fortalecer su autoestima y habilidades de afrontamiento.
