Republica Bolivariana de Venezuela
Comisión de Registro Civil y Electoral
Oficina Municipal de Registro Civil
Municipio Ezequiel Zamora, Punta de Mata.
Aoy:14 de Ab¿J del año
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Civil de Punta de Mata, Municipio Ezequiel Zamora, Estado Monagas Quien Suscribe Abg. ALEXANIA
LISBETH BRITO MOLINO, Cl. 11.782.032. Registradora Civil Municipal, según Gaceta Municipal No
39/029, de fecha 27 de Abril de 2022, de conformidad con lo establecido en el artículo 155 de la Ley
Orgánica de Registro Civil, publicada en Gaceta Oficial Numero 39.264, de fecha 15 de septiembre del
año 2009, Certifico; que el presente documento es copia fiel y exacta de los datos asentados en el
acta original que reposa en los archivos de este Registro Civil.
NACIMIENTO 6-
DEFUNCION 0
ACTA DE: MATRIMONIO o
UNION ESTABLE DE HECHO 0
DISOLUCION UEH 0
NACIONALIDAD Y CAPACIDAD
tiBRO: Original. TOMO: _0
3-ACTA No [oefp
116
ACTA N" ÚOGJ DIA
MES
AÑO oUJ/q
INSERCIÓN D
DECLARANTE
El
CARACTER CON QUE ACTUA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD W CÉDULA PASAPORTE OTRO EDAD NACIONALIDAD
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PROFESIÓN U OCUPACIÓN
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FIRMA DEL DECLARANTE
NOMBRE
A PELLIDO
APELLIDO
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IMPRESIÓN DACTILAR FIRMA DEL TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR
FIRMA DEL TESTIGO
mNo a Marginal ·
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FIRMA DEL e 1 JlR (A} CIVIL