Formulario 480.
6SP GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO
Departamento de Hacienda - Department of the Treasury
Form
Rev. 06.24 DECLARACIÓN INFORMATIVA - SERVICIOS PRESTADOS W2026520032
INFORMATIVE RETURN - SERVICES RENDERED
AÑO CONTRIBUTIVO: Número de Confirmación de Radicación Electrónica
TAXABLE YEAR: 2024 DD /_____/_____)
Enmendado - Amended: (_____ MM AA/YY Electronic Filing Confirmation Number
INFORMACIÓN DEL AGENTE RETENEDOR - WITHHOLDING AGENT'S INFORMATION Descripción Cantidad Pagada Cantidad Retenida
Description Amount Paid Amount Withheld
Número de Identificación Patronal - Employer Identification Number
66-0522365 1. Pagos por Servicios Prestados por Individuos No Sujetos
a Retención (Vea instrucciones)
Nombre - Name
Payments for Services Rendered by Individuals Not Subject
PEDIATRIC HOME CARE SERVICES LLC to Withholding (See instructions) 0.00
Dirección - Address
URB BELISA 1502 CALLE BORI Código - Code:
SAN JUAN, PR 00927-6116 2. Pagos por Servicios Prestados por Corporaciones y Entidades
Código Postal - Zip Code Conducto No Sujetos a Retención (Vea instrucciones)
Núm. de Teléfono - Telephone No. Correo Electrónico - E-mail Payments for Services Rendered by Corporations and Pass-
(787)-429-8990 [email protected] Through Entities Not Subject to Withholding (See instructions) 0.00
INFORMACIÓN DE QUIEN RECIBE EL PAGO - PAYEE'S INFORMATION Código - Code:
Número de Seguro Social o Identificación Patronal - Social Security or Employer Identification Number
596-64-4318 3. Pagos por Servicios Prestados por Individuos Sujetos
Nombre - Name a Retención 10,718.23 1,021.83
Payments for Services Rendered by Individuals Subject
ERICK DE JESUS CRUZ to Withholding
Dirección - Address
HC 11 BOX 12427 4. Pagos por Servicios Prestados por Corporaciones y
Entidades Conducto Sujetos a Retención 0.00 0.00
HUMACAO, PR 00791 Payments for Services Rendered by Corporations and
Código Postal - Zip Code Pass-Through Entities Subject to Withholding
Aportación Especial por Servicios Profesionales y Consultivos bajo la Ley 48-2013
Special Contribution for Professional and Advisory Services under Act 48-2013
Razones para el Cambio - Reasons for the Change
0.00
Gastos Reembolsados (Vea instrucciones)
Reimbursed Expenses (See instructions)
0.00
Responsabilidad de Pago a Proveedores de Salud (Vea instrucciones)
Responsibility of Payment to Health Providers (See instructions)
0.00
Número de Certificado de Relevo
Waiver Certificate Number
Servicios de Salud - Health Services
Decreto Médico Cualificado - Decree Qualified Physician
Profesionales de la Salud (Vea instrucciones) Número Control - Control Number Número Control Informativa Original
Health Professionals (See instructions) Control No. Original Informative Return
Marque aquí si recibió el Certificado de Relevo del proveedor de servicios eligiendo la
contribución opcional (Vea instrucciones) - Check here if you received the Waiver Certificate 900000107
from the service provider choosing the optional tax (See instructions)
Marque aquí si los pagos reportados corresponden a servicios subcontratados - Check here
if the payments reported correspond to outsourced services
FECHA DE RADICACIÓN: 28 DE FEBRERO, VEA INSTRUCCIONES Envíe electrónicamente al Departamento de Hacienda. Entregue copia a quien recibe el pago. Conserve copia para sus
FILING DATE: FEBRUARY 28, SEE INSTRUCTIONS récords. Send to Department of the Treasury electronically. Deliver copy to payee. Keep copy for your records.
Formulario
Form 499R-2/W-2PR
GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO INFORMACIÓN PARA EL DEPARTAMENTO DE INFORMACIÓN PARA EL SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY
Rev. 05.24 INFORMATION SOCIAL SECURITY INFORMATION
222 COMPROBANTE DE RETENCIÓN - WITHHOLDING STATEMENT 7. Sueldos - Wages
1. Nombre - First Name 3. Núm. Seguro Social 0.00 20. Total Sueldos Seguro Social
Social Security No. 8. Comisiones - Commissions Social Security Wages
ERICK M
Apellido(s) - Last Name(s) 596-64-4318 0.00
4 . Núm. de Ident. Patronal 9. Concesiones - Allowances 14,558.58
DE JESUS CRUZ Employer Ident. No. (EIN) 0.00 21. Seguro Social Retenido
Dirección Postal del Empleado - Employee's Mailing Address 10. Propinas - Tips Social Security Tax Withheld
66-0949523
5. Costo de cubierta de salud auspiciada 0.00
HC 11 BOX 12427 11. Total = 7 + 8 + 9 + 10
por el patrono - Cost of employer-
HUMACAO PR 00791 sponsored health coverage 902.64
0.00
0.00 12. Gastos Reemb. y Beneficios Marginales 22. Total Sueldos y Pro. Medicare
6. Donativos Reimb. Expenses and Fringe Benefits Medicare Wages and Tips
Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Charitable Contributions
Date of Birth: 2
Day ______ 4
Month ______ 2000
Year ______ 300.00
2. Nombre y Dirección Postal del Patrono 0.00 13. Cont. Retenida - Tax Withheld 14,558.58
Employer's Name and Mailing Address 582.31
Indique si la remuneración incluye pagos al 23. Contrib. Medicare Retenida
ASTACIO MEDICAL SYSTEM CORP empleado por: - Indicate if the remuneration 14. Fondo de Retiro Gubernamental Medicare Tax Withheld
PO BOX 2017 includes payments to the employee for: Governmental Retirement Fund
PMB 574 A- Médico cualificado (Ver instrucciones)
Qualified physician (See instructions) 0.00 211.08
LAS PIEDRAS, PR 00771 15. Aportaciones a Planes Calificados
Número de Teléfono del Patrono B- Servicios domésticos Contributions to CODA PLANS 24. Propinas Seguro Social
Employer's Telephone Number (787) 955-3360 Domestic services Social Security Tips
0.00
Correo Electrónico del Patrono C- Trabajo agrícola Salarios Exentos (Ver instrucciones)
Employer's E-mail Agricultural labor Exempt Salaries (See instructions)
[email protected] Código/Code 0.00
D- Ministro de una iglesia o miembro de una
Fecha Cese de Operaciones: Día Mes Año orden religiosa - Minister of a church or 16. 14,558.58 25. Seguro Social no Retenido
E
Cease of Operations Date: Day ______ Month ______ Year ______ member of a religious order en Propinas - Uncollected
Código/Code
Social Security Tax on Tips
Número Confirmación de Radicación Electrónica E- Profesionales de la salud (Ver instrucciones) 17.
Electronic Filing Confirmation Number 0.00
Health professionals (See instructions) Código/Code 0.00
W0918578656 F- Empleo directo (Ver instrucciones)
18. 0.00 26. Contrib. Medicare no Retenida
Número Control - Control Number Direct employment (See instructions)
(i) Horas trabajadas 19. Aportaciones al Programa Ahorra y en Propinas - Uncollected
000000006 Hours worked __________________
0.00 Duplica tu Dinero - Contributions to the Medicare Tax on Tips
Save and Double your Money Program
(ii) EIN ___________________________
Fecha de radicación: 31 de enero
Filing date: January 31
Año:
Year: 2024 G- Otros - Others:______________________ 0.00 0.00
Formulario
Form 499R-2/W-2PR
GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO INFORMACIÓN PARA EL DEPARTAMENTO DE INFORMACIÓN PARA EL SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY
Rev. 05.24 INFORMATION SOCIAL SECURITY INFORMATION
222 COMPROBANTE DE RETENCIÓN - WITHHOLDING STATEMENT 7. Sueldos - Wages
1. Nombre - First Name 3. Núm. Seguro Social 0.00 20. Total Sueldos Seguro Social
Social Security No. 8. Comisiones - Commissions Social Security Wages
ERICK
Apellido(s) - Last Name(s) 596-64-4318 0.00
4 . Núm. de Ident. Patronal 9. Concesiones - Allowances 4,020.51
DE-JESUS-CRUZ Employer Ident. No. (EIN) 0.00 21. Seguro Social Retenido
Dirección Postal del Empleado - Employee's Mailing Address 10. Propinas - Tips Social Security Tax Withheld
66-0559417
5. Costo de cubierta de salud auspiciada 0.00
HC 11 BOX 12427 11. Total = 7 + 8 + 9 + 10
por el patrono - Cost of employer-
FAJARDO PR 00738 sponsored health coverage 249.29
0.00
0.00 12. Gastos Reemb. y Beneficios Marginales 22. Total Sueldos y Pro. Medicare
6. Donativos Reimb. Expenses and Fringe Benefits Medicare Wages and Tips
Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Charitable Contributions
Date of Birth: 2
Day ______ 4
Month ______ 2000
Year ______ 0.00
2. Nombre y Dirección Postal del Patrono 0.00 13. Cont. Retenida - Tax Withheld 4,020.51
Employer's Name and Mailing Address 202.08
Indique si la remuneración incluye pagos al 23. Contrib. Medicare Retenida
CARIBE PHYSICIANS PLAZA CORP empleado por: - Indicate if the remuneration 14. Fondo de Retiro Gubernamental Medicare Tax Withheld
151 AVE OSVALDO MOLINA includes payments to the employee for: Governmental Retirement Fund
FAJARDO, PR 00738 A- Médico cualificado (Ver instrucciones)
Qualified physician (See instructions) 0.00 58.30
15. Aportaciones a Planes Calificados
Número de Teléfono del Patrono B- Servicios domésticos Contributions to CODA PLANS 24. Propinas Seguro Social
Employer's Telephone Number (787) 801-0081 Domestic services Social Security Tips
0.00
Correo Electrónico del Patrono C- Trabajo agrícola Salarios Exentos (Ver instrucciones)
Employer's E-mail Agricultural labor Exempt Salaries (See instructions)
[email protected] Código/Code 0.00
D- Ministro de una iglesia o miembro de una
Fecha Cese de Operaciones: Día Mes Año orden religiosa - Minister of a church or 16. 4,020.51 25. Seguro Social no Retenido
E
Cease of Operations Date: Day ______ Month ______ Year ______ member of a religious order en Propinas - Uncollected
Código/Code
Social Security Tax on Tips
Número Confirmación de Radicación Electrónica E- Profesionales de la salud (Ver instrucciones) 17.
Electronic Filing Confirmation Number 0.00
Health professionals (See instructions) Código/Code 0.00
W0585209312 F- Empleo directo (Ver instrucciones)
18. 0.00 26. Contrib. Medicare no Retenida
Número Control - Control Number Direct employment (See instructions)
(i) Horas trabajadas 19. Aportaciones al Programa Ahorra y en Propinas - Uncollected
753000202 Hours worked __________________
0.00 Duplica tu Dinero - Contributions to the Medicare Tax on Tips
Save and Double your Money Program
(ii) EIN ___________________________
Fecha de radicación: 31 de enero
Filing date: January 31
Año:
Year: 2024 G- Otros - Others:______________________ 0.00 0.00
