RAE 6: Formular y explicar el tratamiento y seguimiento a un paciente con
IRC de acuerdo con la clasificación por estadíos de la enfermedad, que
incluya los cambios en hábitos y dieta, el tratamiento farmacológico y las
indicaciones para remisión al especialista, diálisis peritoneal, hemodiálisis y
trasplante.
Bibliografia:
1. https://revistanefrologia.com/es-documento-consenso-deteccion-manejo-enfermedad
-articulo-X0211699514053919
2. https://www.studocu.com/co/document/universidad-del-rosario/aias-renal/resumen-ra
e-6/8835818 → es un studocu para guiarnos :)
3. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
4. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2022/03/KDIGO-2022-Diabetes-Management-G
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5. https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-pautas-derivacion-unidad-enfermedad-ren
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6. https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-prev
encion-tratamiento-enfermedad-renal-cronica-S0716864010706003
7. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-702720160001000
15
8. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272006000400008
Contenido:
1. Definición corta de IRC (vero)
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como una disminución lenta, progresiva
e irreversible de la función renal, que está estrechamente relacionada con diversas
complicaciones. Se considera como el daño renal o TFG inferior a 60ml/min/1,73m2
durante más de tres meses.
Esta enfermedad se clasifica en 5 estadios progresivos (ERC-1 ERC-5) según las
guías KDIGO, dichos estadios se basan en el grado de disminución de la función
renal, específicamente en la variación de la TFG
2. Explicación de los estadios (juli): Los estadios de la insuficiencia renal crónica se
van a basar principalmente en los niveles de tasa de filtración glomerular que
presenta el paciente. Sin embargo, al determinar el pronóstico del paciente, se toma
en cuenta también niveles de albúmina y etiología. En inglés se utiliza las siglas
CGA para referirse a la clasificación de la IRC (Cause, GFR, Albuminuria)
a. Etiología: los dos factores de riesgo más importantes para sufrir de IRC son
HTA y DM por unos mecanismos fisiopatológicos directos. Para determinar la
causa exacta de las manifestaciones renales, se debe determinar si el px
sufre de una enfermedad sistémica o si es algo propiamente del riñón.
Basado en esto, se puede guiar mucho mejor el tto ya que se trata también la
causa de la enfermedad junto con los riñones como tal.
b. Tasa de filtración glomerular (TFG): Primero para repasar, la TFG es el
plasma filtrado por el glomérulo por minuto. En unidades de tasa, lo normal
es 125ml/min y en unidades de porcentaje es alrededor del 20%. Con este
valor, podemos determinar que valores inferiores a esto se consideran
anormales y ahí ya entran los estadios de IRC como tal. Sin embargo es
importante notar que los estadios bajos (G1 y G2), la GFR disminuida no es
suficiente para considerarse IRC. Deben haber otros marcadores alterados
para considerarse IRC. Abajo está la tabla de como se definen los estadios
según los niveles de TFG:
c. Niveles de albúmina: Los niveles normales de albúmina en la orina son de
menos de 30 mg/g. Al tener niveles elevados de albúmina en orina, podemos
sospechar que hay un daño renal ya que al albúmina ser una proteína sérica,
no debe ser filtrada en grandes cantidades. Por ende, un nivel alto de esta en
orina indica un daño en el proceso de filtración en el glomérulo. Los niveles
de albúmina en orina no necesariamente son esenciales para clasificar la
IRC en un estadio, pero si funcionan junto con la TFG para determinar el
pronóstico del px.
i. Verde: bajo riesgo, y si no tiene más marcadores de enfermedad
renal, se considera que no tiene IRC
ii. Amarillo: riesgo moderado
iii. Naranja: riesgo alto
iv. Rojo: riesgo muy alto
3. Predicción del pronóstico de ERC
Se deben identificar las siguientes variables, al predecir el riesgo de enfermedad
renal crónica
- Causa de la enfermedad renal
- Categoría en la tasa de filtración glomerular
- Categoría de albuminuria
- Otros factores de riesgo y comorbilidades
4. ¿Evaluación de la IRC? (Vero)
Después de que se hizo la estratificación de la enfermedad es importante hacer una
evaluación para poder vigilar el progreso de la enfermedad, dicha evaluación consta
de 4 parámetros importantes, los cuales son:
Evaluación de la cronicidad
En pacientes con TFG<60ml/min/1,73m2 (correspondientes a los estadios G3a-G5)
o con marcadores de daño renal, se deben revisar antecedentes y exámenes de
laboratorio previos para determinar la duración de la enfermedad renal
Si la duración es >3 meses, se confirma IRC y se comienza tratamiento
según se indica en las guías KDIGO
Si la duración es <3 meses o no es clara, NO se confirma IRC, por lo tanto
los pacientes pueden tener enfermedad renal crónica o enfermedad renal
aguda (lesión renal aguda), por lo que se recomienda repetir los exámenes
Evaluación etiológica
Se evalúa el contexto clínico, en el que se incluyen los antecedentes (familiares,
personales, farmacológicos y ambientales) examen físico, resultados de laboratorios,
imagenología y diagnóstico patológico para definir la causa de IRC.
Evaluación de la TFG
Se recomienda usar la creatinina sérica y una ecuación de cálculo para estimación
inicial de FG para el abordaje inicial; además se sugiere usar exámenes adicionales
como cistatina C para confirmar el diagnóstico cuando la estimación de la TFG
basada en creatinina sérica sea menos precisa.
Se recomienda a los laboratorios clínicos:
Medir creatinina sérica haciendo uso de pruebas específicas con calibración
trazable a los materiales estándares de referencia internacionales
Reportar la estimación de la TFG basada en la creatinina, además de la
concentración de creatinina sérica en adultos y se debe especificar la ecuación
que se utilizó
Reportar la estimación de la TFG utilizando la ecuación de creatinina CKD-EPI
Evaluación de albuminuria
Se sugiere usar las siguiente medidas para el abordaje inicial de proteinuria (en
cualquier caso se prefiere usar una muestra de orina tomada en horas de la
mañana)
Proporción de albúmina a creatinina en orina (ARC)
Proporción de proteína a creatinina en orina (PCR)
Análisis de orina con tira reactiva para proteína total con lectura automatizada
Análisis de orina con tira reactiva para proteína total con lectura manual
Se recomienda que los laboratorios clínicos informen ARC y PCR en muestras de
orina no cronometradas, en conjunto con la concentración de albúmina o proteinuria
en lugar de concentraciones solas.
Los profesionales de la salud deben conocer aquellos factores que interfieren con la
interpretación de los resultados de las pruebas de albuminuria y solicitar pruebas
confirmatorias según sea indicado
Confirmar albuminuria y proteinuria positiva en tira reactiva, mediante mediciones
cuantitativas de laboratorio → se deben expresar como una relación con creatinina
(ARC-PCR)
Confirmar ARC>30mg/g en una muestra de orina aleatoria no cronometrada y se
compara con los resultados de una muestra de orina matutina subsiguiente
En dado caso que se requiera una medición más precisa de albuminuria o
proteinuria, se debe medir la tasa de excreción de proteína total en una muestra
de orina cronometrada
Evaluación de proteína tubular
Si se sospecha de proteinuria no relacionada con albúmina significativa, se debe
hacer un análisis para proteínas específicas de la orina, como: microglobulina,
cadenas monoclonales pesadas o ligeras
5. Manejo del paciente con ERC (juli)
a. Tto no farmacológico:
i. Ejercicio físico: se recomienda realizar 30-60 mins de ejercicio
moderado de 4-7 días por semana. Sin embargo, se debe ajustar a la
capacidad física y estado actual de la persona
ii. Dieta: se debe individualizar para evitar posibles comorbilidades y
según la función renal del px.
1. ERC 1-3: dietas hiposódicas en caso de HTA y/o insuficiencia
cardiaca (ya que la sal sube la tensión)
2. ERC 4-5: recomendaciones más específicas sobre el sodio, el
fósforo, el potasio y las proteínas.
a. Proteína: Se sugiere que la restricción proteica retrasa
la progresión de la insuficiencia renal y se debe tomar
en cuenta en la dieta cuando la TFG cae <30ml/min
(excepto cuando hay proteinuria por hiperfiltración). Se
recomienda mantener contenido de proteínas a
0.8g/kg/día.
b. Sal: consumo diario debe permanecer <6g (2,4g de
sodio)
c. Potasio y fósforo: se debe restringir la ingesta de estos,
promoviendo un aporte de vitamina D.
iii. Alcohol: una ingesta moderada (300cc cerveza o 150cc vino) no se
considera dañino. Sin embargo, es importante tomar en cuenta que
algunas bebidas alcohólicas contienen potasio, fósforo y sodio,
sustancias cuya ingesta se busca reducir en el día a día.
b. Tto farmacológico:
i. Renoprotección/medicamentos antihipertensivos: este se basa
principalmente en fármacos antiproteinuricos y antihipertensivos. Esto
es primordial ya que tiene un efecto triple; reducir la PA, reducir el
riesgo de complicaciones cardiovasculares y retardar el progreso de
la ERC. Además de su efecto hipertensivo, buscan reducir la presión
intraglomerular y así también la proteinuria en un 30-40%. Estos son
más efectivos en px que reciben a su vez diuréticos y mantienen una
dieta hiposódica (dieta rica en sal reduce efecto antiproteinurico del
SRAA). Al administrar el fármaco por primera vez, se debe vigilar la
creatinina sérica 7-10 días después del inicio. Una elevación hasta
30% es aceptable. También se debe vigilar el K sérico por riesgo de
hiperpotasemia (es tolerable hasta 6mEq/L).
1. Bloqueantes del sistema RAA (SRAA)* fármacos más
importante
a. Su uso se indica en px con ERC con proteinuria
(>30mg/24hr) o ERC sin proteinuria pero con HTA o
DM. Pero en general, se recomienda administrar a
pacientes en estadios moderados en adelante.
b. De primera linea se utilizan los IECAs, y si estos no
funcionan, se utilizan los ARA2. No se deben usar en
conjunto.
c. Inhibidores de la enzima de conversión de
angiotensina (IECAs)
d. Antagonistas de los receptores de angiotensina 2
(ARA2)
ii. Manejo de la diabetes:
1. Se recomienda mantener HbA1C en 7%, pero se debe
individualizar al px, por lo cual lo mejor es mantenerlo entre
6,5-8%.
2. Se prefiere el uso de ihhibidores de SGLT2 (reabsorcion Na y
Gluc) ó metformina
3. No se utiliza metformina en TFG <30 por riesgo a acidosis
lactica
iii. Enfermedad mineral ósea:
1. Suplemento de vitamina D en caso de que se encuentra una
deficiencia (<20ng/mL). Reduce riesgo de fracturas y niveles
de PTH
2. Evaluar hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperparatiroidismo.
iv. Suspender/ajustar medicamentos: se debe evitar el uso de
medicamentos nefrotoxicos y ajustar las dosis en casos especiales
como la dialisis. Se usa CKD-EPI para determinar si es necesario
suspender o ajustar la dosis de un medicamento.
1. AINES:
2. Medicamentos a base de plantas
3. Antibioticos
4. Hipoglucemiantes
5. Opioides
6. Anticoagulantes
v. Evitar complicaciones: dislipidemia, hiperuricemia, acidosis
metabólica si estas condiciones aparecen.
6. Indicaciones para remisión a especialista, diálisis peritoneal, (juli)
Los objetivos de remitir a un px a especialista y procedimientos especializados son los
siguientes:
a. Remisión a especialista: Se recomienda la remisión al programa de
nefrología teniendo en cuenta en qué estadio se encuentra el px. la velocidad
de la progresión de la ERC, el grado de albuminuria, si hay signos de alarma,
posibles comorbilidades asociadas y como esta la situación funcional del px.
i. Falla renal aguda (lesión renal aguda). Caída del TFG >25% en
menos de un mes después de haber descartado otras patologías.
ii. TFG <30ml/min (estadio G4 o G5), excepto px >80 años sin
progresión renal.
iii. Px >80 con TFG <20ml/min si su estado actual se considera
iv. Albuminuria significativa (>300mg/g)
v. Progresión de enfermedad renal cronica (>5ml/min/año o >10ml/min
en 5 años cuando lo normal es 0.7-1)
vi. ERC e HTA resistente a tto con 4 o mas agentes hipertensivos
vii. Anormalidades persistentes del potasio sérico (>5,5mEql o <3,5 mEql
sin diuréticos)
viii. Nefrolitiasis recurrente o extensiva
ix. Enfermedad renal hereditaria
x. Presencia de signos de alarma:
1. Hematuria no urológica asociada a proteinuria
2. Disminución del TFG >25% en menos de un mes
3. Aumento de creatinina plasmática >25% en menos de un mes
b. Remisión a especialista en caso de px diabeticos:
i. Albuminuria >300mg/g a pesar de tto y control de PA
ii. Aumento de albuminuria a pesar de tto
iii. HTA resistente
c. Remisión a hemodiálisis: Se tiende a plantear el inicio de la hemodiálisis
cuando la TFG se encuentra entre 8-10ml/min y es mandatorio cuando esta
<6ml/min, incluso en ausencia de síntomas(el px esta muyyy grave). Los
síntomas que orientan a la necesidad del comienzo de la diálisis son los
siguientes:
i. Pericarditis/pleuritis (después de descartar dx diferenciales)
ii. Insuficiencia cardiaca
iii. HTA grave resistente a tto
iv. Hiperpotasemia severa resistente a tto
v. Acidosis metabólica resistente a tto con bicarbonato
vi. Náuseas/vómito refractarias a tto
vii. Signos neurológicos por uremia (encefalopatía, síndrome confusional,
síntomas motores, etc.)
viii. Prurito intratable
ix. Anorexia no corregida (después de descartar dx diferenciales)
x. Malnutrición
7. Indicaciones para diálisis peritoneal y trasplante (vero)
Criterios para derivación a unidad ERCA (enfermedad renal crónica avanzada)
Deben ser remitidos a consulta ERCA, todo paciente con falla renal irreversible, con
una TFG<25ml/min, y que cumpla con 2 de los siguientes factores
- Edad avanzada
- Comorbilidades presentes (HTA, diabetes)
- Estabilidad funcional
- Magnitud de la proteinuria
La remisión a consulta ERCA debe ser antes de los 6 meses de que se comience el
tratamiento renal sustitutivo (TRS) y aquellos pacientes que ya hayan comenzado el
tratamiento de forma no programada, deberán ser derivados al proceso de
información y elección de técnicas antes de cumplir 1 mes en tratamiento
Objetivos de unidad ERCA
1. Asegurar el derecho a los pacientes a tomar decisiones propias sobre su
proceso asistencial
2. Preparación de forma programada el tratamiento de sustitución renal (TSR)
3. En caso de que se requiera hemodiálisis, se favorece la entrada a través de
un acceso vascular para evitar uso de catéteres
4. Favorece el acceso a trasplante
5. Evitar la progresión de la enfermedad
6. Disminuir y tratar eventuales complicaciones
Indicaciones para diálisis
Se sugiere iniciar diálisis cuando uno o más de los siguientes factores esten
presentes.
- Síntomas o signos atribuibles a falla renal → serositis, anormalidades por
ácido-base o electrolitos, prurito
- Incapacidad para controlar tensión arterial, cuando ya está en tratamiento
- Deterioro progresivo de la situación nutricional que no responde a la
intervención dietética
- Deterioro mental
Usualmente estas manifestaciones suelen estar presentes cuando se tiene
una TFG entre 5-10 ml/min/1.73m2
Se ha demostrado una menor supervivencia y mayor morbilidad en aquellos pacientes que
inician diálisis rápidamente, sin que se tenga acceso a vascular ni seguimiento adecuado
Indicaciones para diálisis peritoneal en Px diabéticos
Indicaciones para trasplante renal
Este procedimiento debe considerarse cuando la TFG es <20 ml/min/1.73m2 y existe
evidencia que la enfermedad renal crónica es progresiva e irreversible en los 6-12
meses anteriores
Frecuencia de evaluación de ERC
