EnfoqueVortex
Algoritmo — enfoque del manejo de vías respiratorias de emergencia antes de que se producía la crisis
El enfoque Vortex, en cambio, se basa en una “herramienta de implementación de alta agudeza”, diseñada
específicamente para usarse durante situaciones de alto riesgo y de tiempo crítico en las que se produce una
emergencia de las vías respiratorias. Su objetivo es ayudar a los equipos clínicos a actuar bajo presión al
proporcionar una plantilla simple y consistente que se puede enseñar a todos los médicos involucrados en el
manejo avanzado de las vías respiratorias, independientemente de la disciplina de cuidados críticos y de si tienen
formación médica, de enfermería o paramédica. También se puede utilizar en cualquier contexto en el que se
lleve a cabo un manejo de las vías respiratorias.
DIAPO 2
La herramienta de implementación Vortex se basa en la premisa de que solo hay tres "líneas de vida" de las vías
respiratorias superiores (técnicas no quirúrgicas) mediante las cuales se puede establecer y confirmar el
suministro de oxígeno alveolar: mascarilla facial, vía aérea supraglótica y tubo endotraqueal. Si un " máximo
esfuerzo " en cada una de estas tres líneas de vida no tiene éxito, entonces existe una situación de "no se puede
intubar, no se puede oxigenar" (CICO) y se debe iniciar un " rescate de cuello " (acceso de emergencia por la parte
frontal del cuello).
La finalización de un "máximo esfuerzo" en cualquiera de las tres líneas vitales de las vías respiratorias
superiores sin poder restablecer el suministro de oxígeno alveolar obliga a un movimiento en espiral hacia
adentro, hacia la siguiente línea vital.
La disposición circular de las tres líneas vitales en la herramienta significa que el manejo de las vías respiratorias
se puede iniciar utilizando cualquier línea vital y continuar con las restantes en la secuencia que se considere
más apropiada en las circunstancias clínicas. Se proporciona una lista de cinco categorías de optimización, que
se aplican por igual a cada una de las tres líneas vitales, para impulsar la consideración de las opciones
disponibles para maximizar el éxito durante un máximo esfuerzo en cualquier línea vital.
La finalización de los mejores esfuerzos en las tres líneas de vida sin restablecer el suministro de oxígeno alveolar
culmina en un movimiento en espiral hacia la zona central de la herramienta, lo que representa la necesidad de
iniciar el rescate del cuello. Por el contrario, la confirmación del suministro de oxígeno alveolar utilizando
cualquiera de las tres líneas de vida, da como resultado un movimiento hacia afuera en la " Zona Verde "
circunferencial. La Zona Verde impulsa el reconocimiento de la oportunidad de reoxigenar, reunir recursos y
desarrollar una estrategia, que surge siempre que se puede establecer el suministro de oxígeno alveolar. La Zona
Verde también es visible en el centro de la herramienta para recordar a los médicos que, cuando las tres líneas de
vida no han tenido éxito, el rescate del cuello también restablece el suministro de oxígeno alveolar y brinda las
mismas oportunidades.
Diapo 4: secuencia potencial de mejores esfuerzos comenzando con el tubo endotraqueal
Diapo 5: secuencia potencial de mejores esfuerzos comenzando con la vía aérea supraglotica
Diapo 6: Impronta conceptual
Visión representada en un embudo. Esta representación tridimensional del Vortex no está destinada a ser
utilizada como referencia durante una crisis de las vías respiratorias, sino que se utiliza durante la capacitación
para transmitir y promover la retención de conceptos adicionales relacionados con el manejo de las vías
respiratorias, un proceso descrito como "impresión conceptual"
El estrechamiento del embudo representa la disminución del tiempo y las opciones disponibles con el
descenso en espiral más profundo en el vórtice. El azul más oscuro en el centro del embudo evoca el
reconocimiento de la posibilidad de empeoramiento de la hipoxemia y la cianosis si no se restablece el
suministro de oxígeno alveolar. La superficie inclinada del interior del embudo enfatiza que se trata de una
situación inestable y refuerza la necesidad de seguir avanzando con los intentos de establecer de manera
eficiente el suministro de oxígeno alveolar a través de una de las líneas de vida para evitar un deterioro en la
oxigenación tisular. En contraste, las superficies horizontales que forman la Zona Verde circundante sirven para
recordar que, siempre que se logra el suministro de oxígeno alveolar, se ha detenido el riesgo inminente de
hipoxemia. El paciente se encuentra entonces en una situación de relativa seguridad y de que existe la
oportunidad de hacer una pausa, optimizar y planificar.
EL ENFOQUE VORTEX
Se trata de una herramienta que proporciona amplia gama de recursos para facilitar todas las fases del cuidado
avanzado de las vías respiratorias en la rutina y en la emergencia. INCLUYE : la evaluación de las vías
respiratorias, el desarrollo de una estrategia para las vías respiratorias y la realización de intervenciones en las
vías respiratorias.
El enfoque Vortex se centra en proporcionar "herramientas de implementación" para su uso en tiempo real
durante el proceso de manejo de las vías respiratorias
Diapo 7- texto
El VORTEX sirve para maximizar las oportunidades de establecer el suministro de oxigeno alveolar mediante:
• Facilitar una planificación eficaz del manejo de las vías respiratorias
• Facilitar esfuerzos óptimos y eficientes en cada una de las tres líneas vitales de las vías respiratorias
superiores .
• Fomentar la toma de decisiones adecuadas cuando cualquiera de estas opciones tenga éxito y se ingrese
a la Zona Verde .
• Promover la preparación temprana para el rescate del cuello a medida que evoluciona una crisis de las
vías respiratorias.
• Facilitar el reconocimiento rápido de la necesidad de rescate CICO.
DIAPO 8: CARRO DE VIA AEREA
1- Carro exclusivo para vía respiratoria de emergencia
2- Diseños e iconos basados en el vortex : cada línea vital de las vías respiratorias superiores, el rescate del
cuello y la zona verde
3- Indicaciones para intervenciones que no requieren el uso de equipos : incluyen manipulaciones de la
cabeza/cuello, la laringe y el dispositivo, y la relajación muscular
La idea es que tenga lo justo y necesario para que no se trate de una carga cognitiva a la hora de la emergencia
La " pregunta del millón " puede ser una estrategia útil para ayudar a delinear el dispositivo más apropiado para
una indicación determinada. Se plantea la siguiente pregunta hipotética: "si estuviera en un programa de juegos
con un paciente anestesiado frente a usted y ganara un millón de dólares si (lograra el objetivo relevante) en el
próximo intento, ¿qué dispositivo elegiría?". Ayuda a centrar la elección en los objetivos principales, sin embargo
no refleja el mejor dispositivo, simplemente hace referencia a las preferencias del medico
LA IDEA ES QUE OPTIMIZAN LAS POSIBILIDADES DE ÉXITO DE REESTABLECER AL PACIENTE A LA ZONA VERDE DE
LA FORMA MÁS RAPIDA Y FIABLE POSIBLE
VIA AEREA SUPRAGLOTICA: Guía de eschmann, laringoscopio
TUBO ENDOTRAQUEAL: videolaringoscopio hiperangulado, guía de eschmann con punta orientable o un mandril,
TET con punta de bala. Se puede utilizar también un fribroendoscopio
CAJON DE RESCATE CICO: Herramientas del estado CICO, Kits de rescate CICO para técnicas de cánula y/o
bisturí
CAJON DE ZONA VERDE : no es de carácter urgente
Para todos los cajones, excepto el cajón de la Zona Verde, este objetivo principal debería ser la restauración
rápida del suministro de oxígeno alveolar , no la protección contra la aspiración o la capacidad de intubar
posteriormente al paciente (estos objetivos secundarios, por supuesto, deberían considerarse si se pueden
lograr sin comprometer la probabilidad de éxito en el objetivo principal)
DIAPO 9: OPTIMIZACIONES
Recordando las optimizaciones que tenemos para cada línea de vida, continuamos con el siguiente cuadro
El modelo vortex propone cinco categorías de optimizaciones para mejorar el éxito al ingresar a la zona verde a
través de cualquiera de las líneas de vida :
• MANIPULACIÓN
• ADYUVANTES
• TIPO Y TAMAÑO
• ASPIRACIÓN/ FLUJO 02
• TONO MUSCULAR
El objetivo es maximizar las oportunidades de centrar a la zona verde en el menor tiempo posible, lo que permite
aprovechar al máximo el tiempo de apena seguro y minimizar el riesgo de que el paciente se vea expuesto a una
hipoxia critica
DIAPO 10 : LINEAS DE VIDA — MEJORES ESFUERZOS
VIASRESPIRATORIAS SUPERIORES: mascarilla, vía aérea supraglótica y tubo endotraqueal
Objetivo primario: suministro de oxigeno alveolar
Objetivo secundario: protección y seguridad de las vías respiratorias y la eliminación de CO2——— NO NOS
IMPORTA SI NO PUEDO ASEGURAR EL SUMINISTRO DE O2
MÉTODO VORTEX— flexibilidad de iniciar el manejo de la VA utilizando la línea de vida que se considere más
adecuada para esa situación clínica
MEJORES ESFUERZOS
El término "máximo esfuerzo" se utiliza en el Enfoque Vórtice para describir la circunstancia en la que se han
implementado todas las estrategias viables para facilitar el éxito en el ingreso a la Zona Verde a través de una
determinada línea vital. Se permiten hasta tres intentos (+/- un "cambio de juego" - ver más abajo), cada uno
incorporando optimizaciones adicionales que no se han implementado previamente, para completar un mejor
esfuerzo.
Si después de un intento de máxima eficacia en una determinada línea de vida no se ha logrado el suministro de
oxígeno alveolar, no se deben realizar más intentos en esa línea de vida. En cambio, los esfuerzos deben
centrarse en establecer el suministro de oxígeno alveolar a través de una línea de vida alternativa, o iniciar el
rescate del cuello si las tres líneas de vida no han tenido éxito
DIAPO 11: INTENTOS
Si una línea de vida tiene insignificantes probabilidades de éxito en situación clínica en particular (más si ya está
gravemente hipoxico), por lo general se indica al menos un intento en cada línea de vida antes de ir al rescate
CICO
El modelo vortex solo permite hasta 3 intentos para lograr el máximo esfuerzo en cada línea de vida, pero hace
hincapié en utilizar el número mínimo de intentos necesarios. Es importante limitar el número de intentos porque:
• traumatismo : compromete el éxito posterior (incluso empeorar: pasar de oxigenable a no)
• Tiempo: aumenta duración y gravedad de hipoxemia
Trauma: la instrumentación repetida de las vías respiratorias tiene el potencial de causar un trauma que
puede comprometer el éxito posterior con cualquiera de las líneas de vida y convertir lo que de otro
modo habría sido una situación de "se puede oxigenar" en una situación de "no se puede oxigenar". A su
vez, la instrumentación repetida de las vías respiratorias causa un trauma adicional que resulta en
morbilidad del paciente.
Tiempo: la instrumentación repetida de las vías respiratorias también consume tiempo, lo que retrasa la
implementación de técnicas alternativas y potencialmente aumenta la duración y la gravedad de la
hipoxemia antes de que se establezca el ingreso a la Zona Verde.
Definición de intento:
.Para ETT se define como la inserción y extracción del laringoscopio de la vía aérea.
.Para SGA se define como la inserción y extracción de una vía aérea supraglótica de la vía aérea.
•Para FMV se define como la aplicación y extracción de una máscara facial en la cara del paciente junto con la
generación intermedia de presión positiva con la intención de lograr ventilación alveolar
No es necesario que todos los intentos se completen
CAMBIO DE JUEGO
Para que una estrategia de optimización se considere un cambio radical debe satisfacer los siguientes criterios:
• Se debe esperar razonablemente que tenga un profundo impacto en la probabilidad de entrar en la
Zona Verde utilizando la línea de vida en cuestión
• No debe prolongar la duración o la gravedad de la hipoxia a la que está expuesto el paciente: esto
requerirá considerar la saturación de oxígeno del paciente, la inmediatez con la que se puede
implementar la optimización propuesta y la probabilidad de éxito de las opciones restantes para
establecer el suministro de oxígeno alveolar.
El MÁXIMO ESFUERZO EN CUALQUIER LÍNEA DE VIDA DEBE INCLUIR LA RELAJACIÓN MUSCULAR COMPLETA
CAMBIADORES DE JUEGO:
• Videolaringoscopio hiperangulado o laringoscopio de hoja recta
• Rectificación de falla del equipo
• Relajación muscular completa
• Médico con mayor experiencia o equivalente
• Cirujano otorrinolaringólogo que sepa de laringoscopia/ broncoscopia rígida
Por lo tanto, un máximo esfuerzo realizado en cualquier línea de vida puede consistir en hasta tres intentos
+/- un cambio de juego
DECLARAR QUE NO SE PUEDE LOGRAR EL SUMINISTRO DE OXIGENO ALVEOLAR CON UNA TÉCNICA
DETERMINADA ES UN PASO CLAVE PARA ALENTAR AL EQUIPO A COMPROMETERSE CON ESTRATEGIAS
ALTERNATIVAS
EL equipo declara que el punto final de los intentos de restablecer el suministro de oxígeno alveolar a través de
cualquier línea de vida utilizando el método Vortex es un "máximo esfuerzo completado". Este término sirve
para transmitir la inutilidad de los intentos posteriores en la línea de vida relevante, al tiempo que enfatiza que el
médico ha maximizado las oportunidades disponibles para ellos de acuerdo con los factores anatómicos,
situacionales y clínicos en ese momento.
DIAPO 12- MEJOR ESFUERZO MASCARA FACIAL
MÁSCARA FACIAL
Para entrar en zona verde mediante la ventilación de paciente aprecio se necesita de:
• sellado eficaz
• Vía aérea permeable
Los intentos de optimizaciones deben dirigirse a los factores que impiden el suministro de oxígeno alveolar. Para
enfocar esta optimización hay que plantarse las posibles fugas:
DIAPO 13- FUGAS
FUGAS PRIMARIAS: SELLADO INADEDCUADO, FUGAS EN EL EQUIPO. Hay que mejorar el sallado o el equipo
FUGAS SECUNDARIAS: se produce de formas indirecta debido a una obstrucción de las vías respiratorias que no
se puede superar, lo que da lugar a presiones inspiratoprias elevadas con ventilación con presión positiva. Esta
mayor presión supera lo que de otro modo habría sido un sellado adecuado de la mascarilla. Por lo tanto, incluso
con la aplicación ideal de una mascarilla, los intentos de ventilación con presión positiva de una vía aérea
completamente obstruida deben, en última instancia, provocar un escape de gas alrededor del perímetro de la
mascarilla cuando la presión de la vía aérea supera la presión de sellado de la mascarilla. Las fugas secundarias
requieren intervenciones para mejorar la permeabilidad de las vías respiratorias.
Como las identifico?
FUGAS PRIMARIAS: COLAPSO DE LA BOLSA RESERVORIO, Indica que se debe optimizar el sellado
FUGAS SECUNDARIAS: en presencia de obstrucción de VA con sellado primario optimo, la bolsa permanecerá
presurizada e inflada, lo que indica que se debe prestar atención a optimizaciones que mejoren la permeabilidad
de la VA
ELMEJOR ESFUERZO EN LA VENTILACIÓN CON MASCARILLA
FLEXIÓN-.-
Posición de olfateo: flexión de la base del cuello y extensión atlantooccipital al realizar esta maniobra. La
posición del trago de la oreja por encima de la escotadura esternal con la cara del paciente paralela al techo
AGARRE DE LA MÁSCARA
El agarre clásico o de "garra" (arriba a la izquierda), también conocido como técnica CE, se puede utilizar con
una o dos manos para la ventilación con mascarilla facial. Cuando se realiza con una mano en presencia de una
bolsa de depósito blanda y plegable, tiene la ventaja de proporcionar al operador de la vía aérea la oportunidad de
usar la otra mano para "sentir" la compliancia pulmonar, así como la rápida identificación de fugas primarias,
como se describió anteriormente. Sin embargo, está limitado por el hecho de que la tracción mandibular solo se
puede aplicar con el quinto dedo meñique.
El "agarre de tornillo" (abajo a la izquierda), también conocido como técnica VE, solo se puede realizar con
ambas manos. Implica colocar los pulgares y las eminencias tenares longitudinalmente a lo largo de cada lado
de la máscara para crear un sello. A continuación, los dedos segundo a quinto se orientan casi verticalmente de
modo que todos puedan alcanzar detrás del ángulo de la mandíbula y participar en la elevación de la mandíbula
hacia la máscara. Esto produce simultáneamente un fuerte empuje de la mandíbula, levantando la lengua de la
faringe posterior para mejorar la permeabilidad, así como sujetando la máscara y la cara en el "agarre de
tornillo" creado por el pulgar y los dedos, aumentando el sello. Con este agarre, incluso es posible levantar la
cabeza a una "posición de olfateo" más pronunciada para mejorar aún más la permeabilidad de las vías
respiratorias.
DIAPOSITIVA 14
VÍA AÉREA SUPRAGLOTICA- MEJOR ESFUERZO
DIAPOSITIVA 15
Las intervenciones deben estar dirigidas a factores que impiden el éxito. Los desafíos que surgen se clasifican en:
1. Entrada: incapacidad de insertar la vía aérea supraglótica en la boca debido a factores como apertura
bucal limitada o tono muscular excesivo.
2. Paso: dificultades para lograr que la vía aérea supraglótica recorra el camino a través de la faringe para
llegar a la laringe.
3. Asiento: desalineación del orificio laríngeo y la entrada laríngea (que conduce a una obstrucción o
insuflación gástrica) o sellado inadecuado del manguito supraglótico alrededor del orificio laríngeo (que
conduce a una fuga alrededor del manguito y a la incapacidad de generar suficiente presión para permitir
la ventilación alveolar).
MAXIMO ESFUERZO EN LA VA SUPRAGLOTICA
Cuando se utiliza una vía aérea supraglótica como dispositivo de rescate, el primer intento debe realizarse con el
dispositivo con el que el médico este más seguro de que podrá lograr el suministro de oxígeno alveolar
DIAPOSITIVA16
USO DE LARINGOSCOPIO PARA OPTIMIZAR LA COLOCACIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPRAGLÓTICA
La incapacidad de pasar una vía aérea supraglótica cuando es posible la entrada del dispositivo en la boca,
generalmente se debe a que el manguito del dispositivo se dobla sobre sí mismo o empuja la lengua o la epiglotis
hacia atrás y obstruye la vía aérea. El uso de un laringoscopio para ayudar con la colocación de una vía aérea
supraglótica a menudo no se considera, pero puede superar la mayoría de los problemas asociados con el paso
difícil al levantar la lengua y la epiglotis hacia adelante y crear un espacio libre en el que se puede colocar la vía
aérea supraglótica, incluso si no se puede obtener una vista de la laringe
Una estrategia útil es dejar el laringoscopio in situ después del último intento de colocación del tubo
endotraqueal e intentar inmediatamente la colocación de la vía aérea supraglótica con la ayuda del laringoscopio.
USO DE UNA BUJÍA PARA OPTIMIZAR LA COLOCACIÓN DE UNA VIA AÉREA SUPRAGLOTICA: Es una técnica de
rescate. Se pasa una bujía al esófago, seguido de la colocación de una vía supraglótica de segunda generación
sobre la bujía a través de la luz esofágica, tiene taza de éxito del 100% en el primer intento-SOLO TÉCNICA DE
RESCATE, hay riesgo de daño al esófago
DIAPOSITIVA 17 à TUBO ENDOTRAQUEAL
El proceso de intubación endotraqueal se divide en tres componentes:
Vista: vista de la laringe
Colocación: del tubo a la entrada de la laringe
Paso: de laringe a tráquea
MÁXIMO ESFUERZO- OPTIMIZACIONES
• VIDEOLARINGOSCOPIO HIPERANGULADO: no se recomienda el videolaringoscopio hiperangulado
como dispositivo de primera línea a menos que se sepa que es imposible o se considere extremadamente
improbable obtener una visión directa de las cuerdas, ya que puede complicar la colocación del tubo a
pesar de una buena visión laríngea. Sin embargo, si se ha demostrado que es imposible ver directamente
la laringe, en el primer intento de intubación se recomienda un videolaringoscopio hiperangulado como
hoja para un segundo intento, si se dispone del dispositivo y de un operador de vía aérea debidamente
capacitado.
Para optimizar la colocación del TET:
• vista apropiada. Vista de laringe de ángulo amplio ayuda a alinear el eje de la vista proporcionada por la
hoja hiperangulada y aquella en la que se introduce la bujía con el eje largo de la tráquea.
• Dispositivo de introducción curvado: estilete/bujia ESCHMANN: esto es obligatorio cuando se utiliza
una hoja hiperangulada para navegar por su curva y evitar que el tubo se desplace persistentemente hacia
atrás hasta la entrada laríngea. El uso de una bujía/estilete con una punta orientable puede facilitar aún
más la introducción. En esta situación, también se puede utilizar un endoscopio de fibra óptica (ya sea
con o sin pantalla acoplada, lo que se conoce como intubación por vídeo asistida por fibra óptica o FAVI)
como dispositivo de introducción orientable.
Por lo tanto, en una situación crítica en cuanto al tiempo, para lograr la intubación lo más rápidamente posible
cuando una visión directa ha resultado imposible, es útil considerar el uso empírico de los siguientes tres
dispositivos juntos como un "paquete":
Videolaringoscopio hiperangulado: para facilitar la visión.
Bougie/estilete con punta curva orientable: para facilitar la administración.
ETT con punta de bala: para facilitar el paso.
DIAPO 18 à RESCATEDEL CUELLO
Neck rescue: describe los procedimientos de cricotirotomia/ traqueotomía de emergencia con cánula o bisturí
que se requieren durante eventos en los que no se puede intubar ni oxigenar CICO
DESENCADENAR
- FACTOR DESENCADENANTE: INCAPACIDAD DE CONFIRMAR SUMINISTRO DE OXIGENO ALVEOLAR LUEGO
DE REALIZAR LOS MEJORES ESFUERZOS EN LAS TRES LINEAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
- Es independiente de la saturación de oxígeno. Si la saturación sigue siendo alta, se lo debe considerar una
ventaja. Por el contrario, una saturación de oxígeno baja, no es un desencadénate para iniciar el rescate del
cuello si no se han hecho todos los esfuerzos posibles. Cuando las saturaciones de oxígeno son críticamente
bajas, es razonable un solo intento en cada línea de vida antes de proceder al rescate del cuello
TÉCNICA
Técnica de cánula como de bisturí, no hay evidencia de cual es superior. El enfoque vortex no recomienda una en
particular à
ESTADO DE CEBADO
Termino de “preparación”: ocurre antes del reconocimiento de una situación CICO, es decir, se da en paralelo
con los intentos de ingresar a la zona verde a través de las vias respiratorias superiores
Preparación: se trata de una intensificación de la preparación para realizar un rescate del cuello que se produce
antes de reconocer una situación CICO.
Una preparación eficaz presenta dos desafíos:
Desencadenante: La evolución gradual de estos problemas rutinarios hasta convertirse en una emergencia
dificulta que se identifique y declare un punto claro de inicio de una crisis.
Resultado: Dado que los eventos CICO son poco comunes, se esperaría que en la mayoría de los casos la vía
aérea sea posteriormente manejada con éxito por una de las líneas de vida. Por lo tanto, el inicio del cebado
generalmente no culminará en una declaración de CICO o la necesidad de Neck Rescue.
DIAPO 19 y 20
ENFOQUE ESTRUCTURADO Y ESTANDARIZADO PARA LA PREPARACION
Estado de preparación a LISTO: En la situación en la que se ha completado un máximo esfuerzo en una línea de
vida sin proporcionar acceso a la Zona Verde, el Estado de preparación aumenta a LISTO. Esto impulsa al equipo
a pedir ayuda, asignar a alguien para realizar el rescate de cuello y confirmar que el equipo para realizar el rescate
del cuello está disponible junto a la cama. Esto alienta al equipo a contemplar el rescate del cuello de manera
temprana y garantiza que se asigne un médico con las habilidades adecuadas para realizarlo.
Estado de preparación a SET: situación en la que los mejores esfuerzos en dos líneas de vida no han podido
proporcionar acceso a la zona verde. Se toman todas las medidas para el inicio del procedimiento sin iniciarlo
necesariamente. Incluye: montaje del equipo para la técnica inicial preferida, la identificación y el marcado de
puntos de referencia mediante la palpación, infiltrado con anestésico local + adrenalina. Al finalizar esta etapa, el
quipo debe estar preparado para realizar el rescate del cuello de inmediato (pasa a GO)
Estado de preparación para GO: traer al paciente a la cabecera de la cama para permitir la extensión del cuello e
iniciar el rescate del cuello. Debe implicar un mínimo retraso una vez que se declara el CICO se recomienda
encarecidamente la escalada a LISTO cuando se realizan intentos individuales consecutivos (no necesariamente
los mejores esfuerzos) en dos líneas de vida cualesquiera sin lograr el ingreso a la Zona Verde (por ejemplo, si el
primer intento de intubación y el primer intento de ventilación con mascarilla facial no logran el suministro de
oxígeno alveolar).
DIAPO 21
En una vía aérea difícil prevista, donde se percibe que existe un alto riesgo de necesitar proceder rápidamente al
rescate del cuello, el manejo de la vía aérea puede incluso comenzar con el estado de preparación ya en SET (la
"doble configuración"). En tales situaciones, en particular cuando se anticipa un tiempo de apnea segura muy
corto, a veces también puede ser prudente permitir solo un intento optimizado al máximo que declare un mejor
esfuerzo en cada línea de vida
La declaración de que se ha alcanzado el máximo esfuerzo en una línea de vida, debe ir acompañado de solicitud
para elevar el estado de preparación
DIAPO 22
RESCATE DEL CUELLO
• Más importante que la técnica, es que el médico haya decidido, de antemano, qué técnica de CICO
Rescue utilizaría, habiendo considerado los siguientes elementos:
• Conocimiento: de la eficacia y complicaciones de las técnicas, como se aplican y saber de antemano qué
técnica es la más adecuada.
• Competencia: requiere un entrenamiento concienzudo y repetido a intervalos regulares para evitar el
desgaste de habilidades, ya que es una practica infrecuente.
• Capacidad: tener acceso inmediato a los recursos para realizar la técnica elegida. Se recomienda tener
disponibles kits de rescate de cuello para facilitar el acceso al equipo necesario para cualquier técnica
que se prefiera.
• Contexto: el equipo debe poder definir los criterios que indican que existe una situación CICO
(reconocimiento) y deben poder comunicarlo al resto del equipo utilizando un lenguaje crítico
estandarizado y comprendido de manera consistente (declaración).
• Confianza: el equipo debe tener la determinación de actuar cuando se requiera este procedimiento
(preparación psicológica para realizar el Rescate del Cuello).
DIAPO 24à ZONA VERDE
La zona verde se refiere a cualquier situación en la que se puede confirmar que hay un suministro adecuado de
oxígeno alveolar y el paciente ya no corre un riesgo inminente de hipoxia citica. Esto le da al equipo tiempo
para hacer una pausa y considerar opciones disponibles antes de seguir instrumentando la vía aérea. La perdida
del suministro de oxígeno alveolar como resultado de la instrumentación repetida de las vías respi es lo que crea
una emergencia.
“ La incapacidad de intubar es un inconveniente. La pérdida del aporte de oxígeno alveolar como resultado de la
instrumentación repetida de las vías respiratorias es lo que crea una emergencia ” .
Diapo 25
IDENTIFICANDO LA ZONA VERDE : Se puede confirmar un suministro adecuado de oxígeno alveolar?
Confirmación: asegura ventilación con oxigeno mediante la presencia de onda de EtCO2 sostenida y/o SpO2 en
aumento
Adecuación: la adecuación del aporte de oxígeno alveolar no se define numéricamente, sino que se evalúa
preguntando "¿Es probable que el paciente sufra daños por hipoxia si este nivel de SpO2 persiste a corto plazo?" .
El valor absoluto de SpO2 que satisface este criterio variará según el contexto
EXTRA- DATO DE COLOR
Morfología de la forma de onda del CO2 y 'dióxido de carbono exhalado sostenido'
La morfología y amplitud de la forma de onda de ETCO2 obtenida con una mascarilla facial o una vía aérea
supraglótica puede variar considerablemente dependiendo del grado de permeabilidad de la vía aérea y de la
adecuación del sellado. Estas variaciones se categorizan utilizando la Escala de Concord
Cumplir con el dióxido de carbono exhalado sostenido es un requisito para declarar entrada a la zona verde :
- El nivel aumenta durante la exhalación y cae durante la inspiración.
- Consiste en una amplitud creciente a lo largo de 7 respiraciones.
- amplitud máxima >1 kpa (7,5 mmHg) por encima del valor inicial
- la lectura es clínicamente apropiada
relación entre la zona verde y SpO2:
Es importante reconocer que la entrada en la Zona Verde no es sinónimo de alcanzar una SpO2 normal. La SpO2
normal puede mantenerse fuera de la Zona Verde mediante depósitos de preoxigenación a pesar de una vía aérea
obstruida y de la ausencia de aporte de oxígeno alveolar. Por el contrario, después de una desaturación grave, la
recuperación de un trazado de ETCO2 acompañado de un retorno del nivel de SpO2 a solo el 85% confirmaría
claramente la ocurrencia de aporte de oxígeno alveolar
DIAPO 26- OPORTUNIDADES DE LA ZONA VERDE
En la Zona Verde, se ha eliminado la amenaza inminente de hipoxia crítica y el paciente se encuentra en una
posición de relativa seguridad
Esto da tiempo a lo siguiente:,
- OPTIMIZAR:
La optimización de la saturación de oxígeno en sangre minimiza la amenaza inmediata de daño por hipoxia tisular.
• La optimización de la concentración de oxígeno en la capacidad residual funcional del pulmón aumenta el
tiempo de apnea seguro, lo que minimiza la amenaza futura de daño por hipoxia tisular en caso de que
posteriormente se interrumpa el suministro de oxígeno alveolar.
- ESTRATEGIA
. MANTENER: La VA mediante la cual se alcanzó la zona verde. Se mantiene o se retira (despertar al pte). Y
utilizarla como puente hasta que el pte pueda recuperar la capacidad de mantener su VA
. CONVERTIR: VA actual en una VA definitiva más apropiada, sin intención de abandonar la zona verde. Ej via
supraglótica a TET
.REEMPLAZAR: se abandona la zona verde, se vuelve a ingresar al embudo del vortex
MOVILIZAR recursos, personal, equipo y la posibilidad de cambiar la ubicación en la que se lleva a cabo el
manejo de las vías respiratorias
DIAPO 27 à RETIRADA
Es el termino para referirse al despertar del paciente. La retirada implica promover la restauración del
mantenimiento espontáneo de la permeabilidad de las vías respiratorias y la ventilación por parte del paciente, de
modo que pueda permanecer en la Zona Verde con una asistencia mínima.
Se enfatiza lo siguiente:
- No es necesario que el paciente recupere inmediatamente la conciencia y la capacidad de cooperar para
aprovechar las oportunidades que ofrece esta opción, sino que basta con que pueda volver a contribuir al
mantenimiento de su propio aporte de oxígeno alveolar
- Debe ser temporal, da tiempo a planificar
- Se trata de un proceso que requiere tiempo y una estrategia de intervenciones activas para su realización
exitosa
- Representa un cambio de estrategia:
○ Búsqueda de métodos para establecer el suministro de oxígeno alveolar que requieren una intensificación del apoyo
de las vías respiratorias
○ Proceder con una vía aérea distinta a la vía aérea superior primaria prevista, cuando el suministro de oxígeno alveolar
se ha establecido de esta manera.
Cuando se trata de una opción adecuada?
Cuando se está en la zona verde. Nones una opción cuando se está atrapado en el embudo del vortex, cuando no
se puede confirmar el suministro de oxígeno alveolar
DIAPO 28 à PLANIFICACION
1- EVALUACION : FR pte, situación y del medico
2- ANTICIPACION : de los desafíos
3- CONSIDERACION : estrategia
4- COMUNICACIÓN : plan, optimizaciones y desencadenantes
5- ORGANIZACIÓN : selección del entorno más apropiado para el manejo de la VA, garantía de la
disponibilidad del equipo, formación y disponibilidad del personal.
El Enfoque Vortex define una estrategia de vías respiratorias como “una serie coordinada de planes
implementables, cada uno de los cuales es una contingencia para el fracaso del anterior, que incluye
desencadenantes claros y acciones definidas que describen el proceso de preparación para el rescate CICO
La estrategia incluye el plan inicial y los siguientes por si este falla
DIAPO 29 à FACTORES DEL PACIENTE:
ANTECEDENTES DE VA à dificultades previas con la ventilación con mascarilla facial, vía aérea supraglótica,
intubación endotraqueal o rescate CICO según el historial médico o del paciente
CONDICIONES PREDISPONENTES à ciertos síndromes congénitos, embarazo, apnea obstructiva del sueño,
riesgo de regurgitación masiva, poca cooperación del paciente, epiglotitis, anafilaxias
ASPECTO à barba grande, mentón hundido, combinación de factores
DISTORSION à masas, asimetrías, hematomas, infecciones
TRAUMATISMO à físico o químico agudo o evidencia de traumatismo previo por accidente, cx o radioterapia.. ojo
que puede provocar la aparición de vía aérea dificultosa en el momento de la extubación
OBESIDAD à
BOCA à evaluaciones estándar que incluyen apertura bucal, puntuación Mallampatti, dientes, capacidad de
prognatismo, patología orofaríngea, etc.
CUELLO àdistancia tiromentoniana, extensión del cuello, necesidad de estabilización manual en línea,
circunferencia del cuello
TIEMPO DE APNEA SEGURO à Los factores que disminuyen la capacidad residual funcional, perjudican el
intercambio de gases, aumentan el consumo de oxígeno, disminuyen el suministro de oxígeno a los tejidos
(anemia, bajo gasto cardíaco) o impiden la capacidad de preoxigenar / oxigenar de manera efectiva al paciente
afectarán el tiempo disponible para superar cualquier desafío identificado y, por lo tanto, el grado de hipoxia al
que estará expuesto el paciente. Considerar el tiempo de apnea seguro proporciona un contexto que debería
influir en el umbral para instituir precauciones adicionales para un riesgo identificado de encontrar una vía aérea
desafiante
FACTORES SITUACIONALES:
EMERGENCIA: el estrés, la presión del tiempo, la necesidad de aplicar presión cricoidea, las distracciones de un
paciente enfermo/inestable/que no coopera,
UBICACIÓN: física, sala de recu, terapia, urgencias, aumentan el desafío. También la ubicación temporal.
FACTORES CLINICOS:
EXPERIENCIA: del operador
FATIGA/ ESTRÉS: el estrés, la presión del tiempo, la necesidad de aplicar presión cricoidea, las distracciones de
un paciente enfermo/inestable/que no coopera,
LEER TIEMPO DE APNEA SEGURO
