Código: FM11-GOECOR/CIO

FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VEJARANO TIBURCIO PEDRO

Distrito : BAMBAMARCA
ORLANDO
Del CLV : MONZON REYES LUCY Local de votación : IE 80099 TUPAC AMARU
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73057051

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MONZON REYES LUCY

Del CM/CMT : CALDERON AGREDA EDWIN
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 71943412

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028010 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
028011
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028012 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VEJARANO TIBURCIO PEDRO

Distrito : BAMBAMARCA
ORLANDO
Del CLV : MONZON REYES LUCY Local de votación : IE 80099 TUPAC AMARU
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73057051

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MONZON REYES LUCY

Del CM/CMT : MURGA POCES MARIANA ESTHER
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 44074527

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028013
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028014
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028015
3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VEJARANO TIBURCIO PEDRO

Distrito : BAMBAMARCA
ORLANDO
Del CLV : VILCHEZ MARQUEZ KEVIN
Local de votación : IE 1675
BRAYAN
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70239822

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VILCHEZ MARQUEZ KEVIN BRAYAN

Del CM/CMT : CHIGUALA PELAEZ NISARE
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70773115

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028016 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028017 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028018 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : AGREDA ASTO JULIO CESAR Distrito : BOLIVAR

Del CLV : RODRIGUEZ CORALES
Local de votación : IE SAN SALVADOR
ROMARIO WALDIR
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 72916897

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RODRIGUEZ CORALES ROMARIO WALDIR

Del CM/CMT : CRUZADO POLO DENIS PERCILES
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46227435

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028005 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028006 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028007 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028008 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028009 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : AGREDA ASTO JULIO CESAR Distrito : BOLIVAR

Del CLV : ESCUADRA DOMINGUEZ IE 80097 NUESTRA SEÑORA
Local de votación :
CELINDA CARMEN ROSA DE FATIMA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 75817083

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ESCUADRA DOMINGUEZ CELINDA CARMEN ROSA

Del CM/CMT : ESCOBEDO CUSTODIO ALEX GUSTAVO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 45735674

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
027999 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028000 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028001 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : AGREDA ASTO JULIO CESAR Distrito : BOLIVAR

Del CLV : ESCUADRA DOMINGUEZ IE 80097 NUESTRA SEÑORA
Local de votación :
CELINDA CARMEN ROSA DE FATIMA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 75817083

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ESCUADRA DOMINGUEZ CELINDA CARMEN ROSA

Del CM/CMT : MARQUINA BAUTISTA PEDRO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46283711

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028002 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028003 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028004 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : MARTINEZ GIL SANTOS

Distrito : CONDORMARCA
HELMONT
Del CLV : CARRANZA FERNANDEZ CLARA
Local de votación : IE 80102 CONDORMARCA
DANITZA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 4868693

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : CARRANZA FERNANDEZ CLARA DANITZA

Del CM/CMT : CUBA RENGIFO ANYER EDSON
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 76595095

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028019 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028020 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028021 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
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01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : MARTINEZ GIL SANTOS

Distrito : CONDORMARCA
HELMONT
Del CLV : CARRANZA FERNANDEZ CLARA
Local de votación : IE 80102 CONDORMARCA
DANITZA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 48684693

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : CARRANZA FERNANDEZ CLARA DANITZA

Del CM/CMT : PIZAN LAVADO VANESSA KATHERINE
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 43684326

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028022 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028023 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028024 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : GARRIDO CACHAY ROY

Distrito : LONGOTEA
SUMNER
Del CLV : ARANDA PEREZ JOEL IE JOSE CARLOS
Local de votación :
MARIATEGUI
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44688776

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ARANDA PEREZ JOEL

Del CM/CMT : PALOMINO TANDAYPAN MAYCOL NAY
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70219241

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028025 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028026 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028027 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : GARRIDO CACHAY ROY

Distrito : LONGOTEA
SUMNER
Del CLV : PECHE QUIÑONES LUZ IE 80103 VIRGEN DEL
Local de votación :
MARGARITA CARMEN
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41505249

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : PECHE QUIÑONES LUZ MARGARITA

Del CM/CMT : RUIZ MURGA MARLON
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47561834

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028028 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028029 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028030 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ACOSTA VILCHEZ RICARDO

Distrito : UCHUMARCA
DANIEL
Del CLV : SOLANO RODRIGUEZ LESLIE IE 80105 MAX GONZALES
Local de votación :
ETHEL NAVARRO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 75338385

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : SOLANO RODRIGUEZ LESLIE ETHEL

Del CM/CMT : HILARIO CABRERA TATIANA LIZETH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 74959761

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028034 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028035 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028036 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ACOSTA VILCHEZ RICARDO

Distrito : UCHUMARCA
DANIEL
Del CLV : SOLANO RODRIGUEZ LESLIE IE 80105 MAX GONZALES
Local de votación :
ETHEL NAVARRO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 75338385

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : SOLANO RODRIGUEZ LESLIE ETHEL

Del CM/CMT : ROJAS BLAS GERMAN KALIN
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 19036152

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028037 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028038 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028039 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : PASTOR GARCIA EDWARD Distrito : UCUNCHA

Del CLV : ESQUIVEL REYES NANCY IE 80104 NUESTRA SEÑORA
Local de votación :
VERONICA DE GUADALUPE
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 77271017

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ESQUIVEL REYES NANCY VERONICA

Del CM/CMT : ACUÑA PASTOR ROLANDO ELIGIO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 45731121

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028031 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028032 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028033 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VILCHEZ POLO MARCO

Distrito : CHUGAY
ANTONIO
Del CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO IE 80140 JOSE FAUSTINO
Local de votación :
ROOSVELT SANCHEZ CARRION
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70043744

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO ROOSVELT

Del CM/CMT : REYES ESPEJO JHOMARA LISBETH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 76148986

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028241 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028242 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028243 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028244 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VILCHEZ POLO MARCO

Distrito : CHUGAY
ANTONIO
Del CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO IE 80140 JOSE FAUSTINO
Local de votación :
ROOSVELT SANCHEZ CARRION
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70043744

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO ROOSVELT

Del CM/CMT : MARQUINA VERA RAQUEL YAMELIN
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70833166

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028245 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028246 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028247 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028248 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VILCHEZ POLO MARCO

Distrito : CHUGAY
ANTONIO
Del CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO IE 80140 JOSE FAUSTINO
Local de votación :
ROOSVELT SANCHEZ CARRION
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70043744

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO ROOSVELT

Del CM/CMT : MARQUINA ROJAS RUBEN DARIO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47284470

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028249 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028258 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028259 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028264 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VILCHEZ POLO MARCO

Distrito : CHUGAY
ANTONIO
Del CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO IE 80140 JOSE FAUSTINO
Local de votación :
ROOSVELT SANCHEZ CARRION
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70043744

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO ROOSVELT

Del CM/CMT : RODRIGUEZ MARQUINA ESTELA LIZETH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70833167

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028250 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028251 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028252 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028253 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VILCHEZ POLO MARCO

Distrito : CHUGAY
ANTONIO
Del CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO IE 80140 JOSE FAUSTINO
Local de votación :
ROOSVELT SANCHEZ CARRION
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70043744

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO ROOSVELT

Del CM/CMT : AZUGARAY MAURICIO YOLANDA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 48283808

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028254 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028255 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028256 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028257 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VILCHEZ POLO MARCO

Distrito : CHUGAY
ANTONIO
Del CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO IE 80140 JOSE FAUSTINO
Local de votación :
ROOSVELT SANCHEZ CARRION
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70043744

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : HUACCHA RAMIREZ DIEGO ROOSVELT

Del CM/CMT : GERONIMO AGREDA VICTOR ORLANDO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70273559

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028260 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028261 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028262 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028263 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : REYES NEYRA SANTOS EDGAR Distrito : CCPP UCHUBAMBA

Del CLV : MARQUINA DE LA CRUZ LESLIE IE 80189 ALFONSO UGARTE
Local de votación :
JENNIFER BERNAL
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70233842

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUINA DE LA CRUZ LESLIE JENNIFER

Del CM/CMT : CHACON ESPEJO DEILY EMILY
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70262750

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901792 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901793 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901794 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901795 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : JARA VASQUEZ LILIANA CCPP PAJA BLANCA

Distrito :
ARABELI (UCHUY)
Del CLV : CRUZ VALDERRAMA MARCOS
Local de votación : IE 80971 PAJA BLANCA
ANTONIO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 48373798

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : CRUZ VALDERRAMA MARCOS ANTONIO

Del CM/CMT : TAMBO LLAURY ANITA ELSA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70262761

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901796 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901797 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901798 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VILCHEZ POLO MARCO

Distrito : CHUGAY
ANTONIO
Del CLV : VARGAS MORILLO SANTOS COMPLEJO DEPORTIVO
Local de votación :
EDITH MUNICIPAL DE CHUGAY
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 43650622

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VARGAS MORILLO SANTOS EDITH

Del CM/CMT : GUEVARA ARCE MODESTA CRESENCIA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 42479877

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028265 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028266 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028267 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028268 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VILCHEZ POLO MARCO

Distrito : CHUGAY
ANTONIO
Del CLV : VARGAS MORILLO SANTOS COMPLEJO DEPORTIVO
Local de votación :
EDITH MUNICIPAL DE CHUGAY
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 43650622

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VARGAS MORILLO SANTOS EDITH

Del CM/CMT : BARRIOS PASTOR HADER JHORDIN BRYAN
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73298396

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028269 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028270 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028271 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : SIFUENTES ALTAMIRANO HILDA

Distrito : CCPP COCHABAMBA
MARIBEL
Del CLV : ASTO JICARO ENMA MALVET IE 81542 ANDRES AVELINO
Local de votación :
CACERES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70234981

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ASTO JICARO ENMA MALVET

Del CM/CMT : CABRERA PEÑA MARIA ELENA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73102309

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901783 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901784 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901785 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901786 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901787 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : RUIZ RODRIGUEZ NOEMI SONIA Distrito :

CCPP SITABAL
Del CLV : RUIZ GARCIA VICTOR MILTON IE 80192 REYNALDO
Local de votación :
SOLANO GAMBOA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44921986

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RUIZ GARCIA VICTOR MILTON

Del CM/CMT : ROJAS PAREDES JAN MARCOS
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73183340

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE INSTALACION DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*) OTROS (Nombre) MESAS DE
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2 SUFRAGIO (*)
PRESIDENTE 30/05/2021 PLAT. VIRTUAL X
SECRETARIO 02/06/2021 x X
3er MIEMBRO 29/05/2021 x x X
6:40 AM
1er SUPLENTE 04/06/2021 PLAT. VIRTUAL
2do SUPLENTE 04/06/2021 PLAT. VIRTUAL
901788 3er SUPLENTE 28/05/2021 PLAT. VIRTUAL
PRESIDENTE X
SECRETARIO 27/05/2021 x x X
3er MIEMBRO PLAT. VIRTUAL
7:29 AM
1er SUPLENTE PLAT. VIRTUAL
2do SUPLENTE 31/05/2021 x X
901789 3er SUPLENTE
PRESIDENTE 05/06/2021 x
SECRETARIO PLAT. VIRTUAL X
3er MIEMBRO SE INSTALO CON ELECTOR DE LA FILA
7:00 AM
1er SUPLENTE 27/05/2021 x X
2do SUPLENTE 05/06/2021 PLAT. VIRTUAL
901790 3er SUPLENTE
PRESIDENTE PLAT. VIRTUAL X
SECRETARIO 02/06/2021 x
3er MIEMBRO 05/06/2021 PLAT.VIRTUAL X
7:49 AM
1er SUPLENTE 04/06/2021 x
2do SUPLENTE 03/06/2021 x X
901791 3er SUPLENTE 04/06/2021 x
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:
LA MESA 901790 SE INSTALO CON EL SECRETARIO, SEGUNDO SUPLENTE Y SE COMPLETO
CON UN ELECTOR DE LA COLA, EN VISTA QUE LOS SUPLENTES NO ESTUVIERON EN LA
HORA DE INSTALACION.

02 Sufragio:
NO SE PRESENTO NINGUNA DIFICULTAD DURANTE EL SUGRAGIO.

03 Escrutinio:
NO SE PRSENTO NINGUNA DIFICULTAD DURANTE EL ESCRUTINIO.

Conclusiones:

EN LA SEGUNDA ELECCION PRESICENCIAL 2021, REALIZADAS EN EL LOCAL DE VOTACION

I. E. REYNALDO SOLANO GAMBOA DEL CENTRO POBLADO DE SITABAL SE DESARROLLARON
SIN INCIDENCIAS RESPETANDO LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD DICTAS POR EL
ESTADO.

LOS MIEMBROS DE MESA DESARROLLARON SU LABOR DE FORMA ADECUADA Y DE MANERA

RESPONSABLE SEGÚN LOS INDICADO POR LEY, TENIENDO EN CUENTA QUE LA GRAN PARTE
DE ELLOS ESTABAN CAPACITADOS A CONFORMIDAD QUE TODO EL PROCESO ELECTORAL SE
REALICE CON TRASNPARENCIA.

Recomendaciones:

SE RECOMIENDA QUE LAS CAPACITACIONES DE ONPE SE REALICEN DE MANERAS MAS

INTENSIVA, YA QUE ES LA CLAVE PARA EL ÉXITO EN LAS JORNADAS ELECTORALES.

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VIDAL CASTILLO JOSUE LUIS Distrito :

COCHORCO
Del CLV : VASQUEZ CONTRERAS ROCEL IE 80136 HORACIO
Local de votación :
ZEVALLOS GAMES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41962637

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ CONTRERAS ROCEL

Del CM/CMT : ACEVEDO BALLENA MARIANELA VANEZA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70221403

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE 30/05/2021
SECRETARIO 02/06/2021
3er MIEMBRO 29/05/2021
1er SUPLENTE 04/06/2021
2do SUPLENTE 04/06/2021
028208 3er SUPLENTE 28/05/2021
PRESIDENTE
SECRETARIO 27/05/2021
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE 31/05/2021
028209 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028210 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028211 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VIDAL CASTILLO JOSUE LUIS Distrito :

COCHORCO
Del CLV : VASQUEZ CONTRERAS ROCEL IE 80136 HORACIO
Local de votación :
ZEVALLOS GAMES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41962637

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ CONTRERAS ROCEL

Del CM/CMT : RAMOS CAMPOS LORENA PAMELA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47775718

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028212 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028213 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028214 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028215 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VIDAL CASTILLO JOSUE LUIS Distrito :

COCHORCO
Del CLV : VASQUEZ CONTRERAS ROCEL IE 80136 HORACIO
Local de votación :
ZEVALLOS GAMES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41962637

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ CONTRERAS ROCEL

Del CM/CMT : REYES INFANTES BING CLINTON
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 48811290

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028216 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028217 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028218 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028219 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VIDAL CASTILLO JOSUE LUIS Distrito : COCHORCO

Del CLV : MARQUINA RUIZ HERMES ESTADIO MUNICPAL DE
Local de votación :
MISAEL COCHORCO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71480397

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUINA RUIZ HERMES MISAEL

Del CM/CMT : MORILLO HILARIO ENMA ROSA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 43897264

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028198 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028199 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028200 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028201 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028202 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VIDAL CASTILLO JOSUE LUIS Distrito : COCHORCO

Del CLV : MARQUINA RUIZ HERMES ESTADIO MUNICPAL DE
Local de votación :
MISAEL COCHORCO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71480397

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUINA RUIZ HERMES MISAEL

Del CM/CMT : RODRIGUEZ CONTRERAS GRIMALDO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47516793

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028203 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028204 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028205 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028206 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028207 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CARRION QUEVEDO ERIKA

Distrito : CURGOS
MABEL
Del CLV : MARQUINA RAMOS WILMA IE 80138 ABELARDO GAMARRA
Local de votación : RONDO - PRIMARIA
ROSANY
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70223760

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUINA RAMOS WILMA ROSANY

Del CM/CMT : CARRANZA POLO ROSITA GRISELDA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47010847

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028224 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028225 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028226 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CARRION QUEVEDO ERIKA

Distrito : CURGOS
MABEL
Del CLV : MARQUINA RAMOS WILMA IE 80138 ABELARDO GAMARRA
Local de votación : RONDO - PRIMARIA
ROSANY
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70223760

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUINA RAMOS WILMA ROSANY

Del CM/CMT : CHAMBI MUÑOZ BRAYAN ROBERT
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70201675

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
Versión: 01
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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028227 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028228 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028229 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CARRION QUEVEDO ERIKA

Distrito : CURGOS
MABEL
Del CLV : RAMOS ALVAREZ KIMBERLIN IE 80138 ABELARDO GAMARRA
Local de votación : RONDO SECUNDARIA
BANET
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 76807268

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RAMOS ALVAREZ KIMBERLIN BANET

Del CM/CMT : ESPEJO PALOMINO EDIKA JANETH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 71987761

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028230 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028231 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028232 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CARRION QUEVEDO ERIKA

Distrito : CURGOS
MABEL
Del CLV : RAMOS ALVAREZ KIMBERLIN IE 80138 ABELARDO GAMARRA
Local de votación : RONDO SECUNDARIA
BANET
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 76807268

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RAMOS ALVAREZ KIMBERLIN BANET

Del CM/CMT : BENITES PAREDES WALTER
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70120104

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028233 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028234 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028235 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028236 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CARRION QUEVEDO ERIKA

Distrito : CURGOS
MABEL
Del CLV : RAMOS ALVAREZ KIMBERLIN IE 80138 ABELARDO GAMARRA
Local de votación : RONDO SECUNDARIA
BANET
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 76807268

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RAMOS ALVAREZ KIMBERLIN BANET

Del CM/CMT : YUPANQUI CAMPOS SANTOS RUMALDO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 40833737

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028237 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028238 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028239 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028240 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CARRION QUEVEDO ERIKA

Distrito : CURGOS
MABEL
Del CLV : SANDOVAL ARAUJO ANITA
Local de votación : IE 1640
AMELIA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 42164214

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : SANDOVAL ARAUJO ANITA AMELIA

Del CM/CMT : OTINIANO ARANDA ANABEL MELVA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 48573136

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028220 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028221 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028222 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028223 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : GURREONERO ROJAS MARIO IE 80127 MAYOR SANTIAGO
Local de votación :
DANIEL ZAVALA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41060909

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : GURREONERO ROJAS MARIO DANIEL

Del CM/CMT : GOYCOCHEA TUMBAJULCA MARIELA KELITA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47973565

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028072 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028073 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028074 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028075 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : GURREONERO ROJAS MARIO IE 80127 MAYOR SANTIAGO
Local de votación :
DANIEL ZAVALA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41060909

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : GURREONERO ROJAS MARIO DANIEL

Del CM/CMT : LAVADO CUBA WILDER FRANCISCO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 43144137

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028076 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028077 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028078 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028079 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028080 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : GURREONERO ROJAS MARIO IE 80127 MAYOR SANTIAGO
Local de votación :
DANIEL ZAVALA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41060909

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : GURREONERO ROJAS MARIO DANIEL

Del CM/CMT : PALOMINO MAURICIO ROSA CESILIA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73095798

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028081 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028082 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028083 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028084 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028085 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito :

HUAMACHUCO
Del CLV : AGREDA ASTO LUIS ALBERTO IE 80128 LEONCIO PRADO
Local de votación :
GUTIERREZ
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41787276

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : AGREDA ASTO LUIS ALBERTO

Del CM/CMT : ORBEGOZO NAVARRO LOURDES MARISOL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 19578111

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028086 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028087 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028088 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028089 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito :

HUAMACHUCO
Del CLV : AGREDA ASTO LUIS ALBERTO IE 80128 LEONCIO PRADO
Local de votación :
GUTIERREZ
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41787276

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : AGREDA ASTO LUIS ALBERTO

Del CM/CMT : GUZMAN RIOS ANDERSON ABEL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 74039726

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028090 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028091 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028092 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028093 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito :

HUAMACHUCO
Del CLV : AGREDA ASTO LUIS ALBERTO IE 80128 LEONCIO PRADO
Local de votación :
GUTIERREZ
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41787276

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : AGREDA ASTO LUIS ALBERTO

Del CM/CMT : CONTRERAS ROJAS MILENA ANALI
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46675092

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FORMATO
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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028094 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028095 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028096 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028097 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito :

HUAMACHUCO
Del CLV : AGREDA ASTO LUIS ALBERTO IE 80128 LEONCIO PRADO
Local de votación :
GUTIERREZ
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41787276

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : AGREDA ASTO LUIS ALBERTO

Del CM/CMT : ARTEAGA BLAS NOEMI
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 71435787

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028098 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028099 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028100 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028101 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito :

HUAMACHUCO
Del CLV : AGREDA ASTO LUIS ALBERTO IE 80128 LEONCIO PRADO
Local de votación :
GUTIERREZ
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41787276

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : AGREDA ASTO LUIS ALBERTO

Del CM/CMT : QUIPUZCO SILVESTRE FLOR YESENNIA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47348015

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028102 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028103 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028104 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028105 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : OTINIANO ALTAMIRANO IE FLORENCIA DE MORA DE
Local de votación :
ROBERTO EDWIN SANDOVAL
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 42407671

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : OTINIANO ALTAMIRANO ROBERTO EDWIN

Del CM/CMT : SICCHA ARCE ALESSANDER JOSEPH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73735817

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028106 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028107 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028108 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028109 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : OTINIANO ALTAMIRANO IE FLORENCIA DE MORA DE
Local de votación :
ROBERTO EDWIN SANDOVAL
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 42407675

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : OTINIANO ALTAMIRANO ROBERTO EDWIN

Del CM/CMT : ACEVEDO REYES DIONICIA GRABIELA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 76939388

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028110 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028111 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028112 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028113 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : OTINIANO ALTAMIRANO IE FLORENCIA DE MORA DE
Local de votación :
ROBERTO EDWIN SANDOVAL
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 42407679

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : OTINIANO ALTAMIRANO ROBERTO EDWIN

Del CM/CMT : RIVERA BENITES KRISTYN MELISSA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 45894063

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028114 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028115 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028116 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028117 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS
Local de votación : IE SAN NICOLAS
RICHARD
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44205191

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS RICHARD

Del CM/CMT : DE LA CRUZ RODRIGUEZ KAROL MADELEYNI
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70150827

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028118 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028119 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028120 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028121 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS
Local de votación : IE SAN NICOLAS
RICHARD
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44205191

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS RICHARD

Del CM/CMT : CRUZ SOTOMAYOR PAMELA ANTONYA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70045615

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028122 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028123 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028124 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028125 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS
Local de votación : IE SAN NICOLAS
RICHARD
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44205191

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS RICHARD

Del CM/CMT : PAREDES REYES SLEYTHER SAM
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 75098859

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028126 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028127 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028128 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028129 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS
Local de votación : IE SAN NICOLAS
RICHARD
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44205191

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS RICHARD

Del CM/CMT : OLIVA SANDOVAL VERONICA YSABEL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47504154

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028130 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028131 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028132 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028133 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS
Local de votación : IE SAN NICOLAS
RICHARD
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44205191

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS RICHARD

Del CM/CMT : FERNANDEZ CASTILLO FLOR ARMINDA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 48444644

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028134 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028135 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028136 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028137 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028138 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS
Local de votación : IE SAN NICOLAS
RICHARD
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44205191

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ LOPEZ HANS RICHARD

Del CM/CMT : MONZON GAITAN ANITA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 19559717

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028139 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028140 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028141 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028142 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028143 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
Versión: 01
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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : FLORES SANCHEZ MELISSA DEL IESPP JOSE FAUSTINO
Local de votación :
PILAR SANCHEZ CARRION
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44863500

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : FLORES SANCHEZ MELISSA DEL PILAR

Del CM/CMT : MONTERO RODRIGUEZ CANDY PATRICIA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70239816

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028144 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028145 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028146 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028147 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028148 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : FLORES SANCHEZ MELISSA DEL IESPP JOSE FAUSTINO
Local de votación :
PILAR SANCHEZ CARRION
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44863500

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : FLORES SANCHEZ MELISSA DEL PILAR

Del CM/CMT : BRICEÑO BARRIOS MAGDALENA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 75503495

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028149 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028150 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028151 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028152 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : PEÑA ARTEAGA IVAN Local de votación : IE 80129 CESAR VALLEJO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73096222

Fecha: 09 / 06 / 2021
2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : PEÑA ARTEAGA IVAN

Del CM/CMT : FLORES ASUNCION CELINDA ARCELIS
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47120836

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028040 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028041 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028042 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028043 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : PEÑA ARTEAGA IVAN Local de votación : IE 80129 CESAR VALLEJO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73096222

Fecha: 09 / 06 / 2021
2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : PEÑA ARTEAGA IVAN

Del CM/CMT : SALINAS REBAZA NELIDA ESTHER
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47594078

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028044 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028045 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028046 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028047 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : PEÑA ARTEAGA IVAN Local de votación : IE 80129 CESAR VALLEJO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73096222

Fecha: 09 / 06 / 2021
2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : PEÑA ARTEAGA IVAN

Del CM/CMT : ASICLO MERINO YANINA YOSEBEL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73469443

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028048 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028049 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028050 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : ASTO CABRERA ERICK JHON
Local de votación : IEI 100
MAICOL
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71573801

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ASTO CABRERA ERICK JHON MAICOL

Del CM/CMT : JARA ASTO YORELA JULIA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 43562588

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028153 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028154 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028155 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : ASTO CABRERA ERICK JHON
Local de votación : IEI 100
MAICOL
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71573801

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ASTO CABRERA ERICK JHON MAICOL

Del CM/CMT : ALTAMIRANO CUEVA AIDEE LUCINDA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 45863863

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028156 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028157 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028158 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : ZAVALETA PAREDES EDITH
Local de votación : IE 80779 LA INMACULADA
MERCEDES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44844449

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ZAVALETA PAREDES EDITH MERCEDES

Del CM/CMT : CARHUALLAY REBAZA MELBA VICKY
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46079094

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028051 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028052 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028053 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028054 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028055 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : ZAVALETA PAREDES EDITH
Local de votación : IE 80779 LA INMACULADA
MERCEDES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44844449

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ZAVALETA PAREDES EDITH MERCEDES

Del CM/CMT : ZAVALETA PAREDES JOSE CARLOS
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 48048288

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028056 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028057 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028058 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028059 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028060 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : ZAVALETA PAREDES EDITH
Local de votación : IE 80779 LA INMACULADA
MERCEDES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44844449

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ZAVALETA PAREDES EDITH MERCEDES

Del CM/CMT : DAVILA RODRIGUEZ MELANIE MERCEDES
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70220381

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028061 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028062 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028063 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028064 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : ZAVALETA PAREDES EDITH
Local de votación : IE 80779 LA INMACULADA
MERCEDES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44844449

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ZAVALETA PAREDES EDITH MERCEDES

Del CM/CMT : BENITES RODRIGUEZ WILCER EDWIN
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 72940712

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028065 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028066 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028067 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028159 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito :

HUAMACHUCO
Del CLV : CARRION NEYRA JOSE LUIS IE 82115 JOSE FAUSTINO
Local de votación :
SANCHEZ CARRION
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41374891

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : CARRION NEYRA JOSE LUIS

Del CM/CMT : GOMEZ VILLANUEVA CYNTHIA NOEMI
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 74161815

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028160 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028161 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028162 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito :

HUAMACHUCO
Del CLV : CARRION NEYRA JOSE LUIS IE 82115 JOSE FAUSTINO
Local de votación :
SANCHEZ CARRION
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41374891

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : CARRION NEYRA JOSE LUIS

Del CM/CMT : ESCOBEDO BALLENA LILIANA NICOLASA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 45423642

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028163 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028164 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028165 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028166 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : CANO VASQUEZ DALILA FANNY Local de votación : IEP DIVINO MAESTRO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 45384718

Fecha: 09 / 06 / 2021
2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : CANO VASQUEZ DALILA FANNY

Del CM/CMT : CHAVEZ DOMINGUEZ HELEN LOURDES
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 44833856

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FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028167 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028168 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028169 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028170 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028171 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito :

HUAMACHUCO
Del CLV : MARQUINA ALVARADO BRENDA IEP SANTA ANA SAN
ESTEFANI Local de votación : FRANCISCO - INICIAL
PRIMARIA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 47606576

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUINA ALVARADO BRENDA ESTEFANI

Del CM/CMT : ALVARADO SOLANO LUCY
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 80335486

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FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028177 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028178 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028179 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028180 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito :

HUAMACHUCO
Del CLV : MARQUINA ALVARADO BRENDA IEP SANTA ANA SAN
ESTEFANI Local de votación : FRANCISCO - INICIAL
PRIMARIA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 47606576

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUINA ALVARADO BRENDA ESTEFANI

Del CM/CMT : BLAS RIOS JESSENIA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70223713

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028181 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028182 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028183 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028184 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito :

HUAMACHUCO
Del CLV : MARQUINA ALVARADO BRENDA IEP SANTA ANA SAN
ESTEFANI Local de votación : FRANCISCO - INICIAL
PRIMARIA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 47606576

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUINA ALVARADO BRENDA ESTEFANI

Del CM/CMT : ASTO VILLALOBOS LADY VANESSA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 48562641

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028185 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028186 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028187 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028188 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028189 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : ACEVEDO BALLENA BELTY IEP SANTA ANA SAN
Local de votación :
VIOLETA FRANCISCO - SECUNDARIA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70227072

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ACEVEDO BALLENA BELTY VIOLETA

Del CM/CMT : BRICEÑO MORILLO ALEXIS CLIVERTH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70273563

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028190 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028191 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028192 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028193 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : ACEVEDO BALLENA BELTY IEP SANTA ANA SAN
Local de votación :
VIOLETA FRANCISCO - SECUNDARIA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70227072

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ACEVEDO BALLENA BELTY VIOLETA

Del CM/CMT : AZAÑERO FLORES SILPA NISA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47099879

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028194 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028195 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028196 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028197 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : RODRIGUEZ CORALES JOSE
Local de votación : IEP EL BUEN PASTOR
LUIS
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 46744503

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RODRIGUEZ CORALES JOSE LUIS

Del CM/CMT : PAREDES VASQUEZ GIOVANNA PAOLA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46670165

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028172 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028173 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028174 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028175 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028176 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALFARO VEGA BETTY MARITA Distrito : HUAMACHUCO

Del CLV : SERQUEN LLACSAHUANGA IRIS IEP FRANCISCO PINILLOS
Local de votación :
JEANET MONTOYA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 74154650

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : SERQUEN LLACSAHUANGA IRIS JEANET

Del CM/CMT : HERRERA VALDERRAMA JANETT ARMILA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 42619819

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028068 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028069 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028070 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028071 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CUEVA VILLANUEVA ALFONSO Distrito : MARCABAL

Del CLV : JULCA CABALLERO MARCOS IE 80143 TORIBIO
Local de votación :
ELWIN RODRIGUEZ DE MENDOZA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71643922

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : JULCA CABALLERO MARCOS ELWIN

Del CM/CMT : RAMIREZ VALDERRAMA NELLY APOLONIA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73094552

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028272 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028273 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028274 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028275 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CUEVA VILLANUEVA ALFONSO Distrito : MARCABAL

Del CLV : JULCA CABALLERO MARCOS IE 80143 TORIBIO
Local de votación :
ELWIN RODRIGUEZ DE MENDOZA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71643922

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : JULCA CABALLERO MARCOS ELWIN

Del CM/CMT : MAURICIO LLANTO VANIA ISABEL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70235084

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028276 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028277 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028278 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028279 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028280 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CUEVA VILLANUEVA ALFONSO Distrito : MARCABAL

Del CLV : JULCA CABALLERO MARCOS IE 80143 TORIBIO
Local de votación :
ELWIN RODRIGUEZ DE MENDOZA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71643922

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : JULCA CABALLERO MARCOS ELWIN

Del CM/CMT : VEJARANO PRÍNCIPE CECILIA DEL CARMEN
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70791133

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028281 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028282 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028283 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028284 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028285 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CUEVA VILLANUEVA ALFONSO Distrito : MARCABAL

Del CLV : JULCA CABALLERO MARCOS IE 80143 TORIBIO
Local de votación :
ELWIN RODRIGUEZ DE MENDOZA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71643922

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : JULCA CABALLERO MARCOS ELWIN

Del CM/CMT : RONDO FLORES GILMER RAUL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47328403

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028286 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028287 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028288 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028289 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028290 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CUEVA VILLANUEVA ALFONSO Distrito : MARCABAL

Del CLV : JULCA CABALLERO MARCOS IE 80143 TORIBIO
Local de votación :
ELWIN RODRIGUEZ DE MENDOZA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71643922

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : JULCA CABALLERO MARCOS ELWIN

Del CM/CMT : TORRES ENRIQUEZ TANIA ELIZABETH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47792841

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028291 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028292 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028293 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028294 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : CUEVA VILLANUEVA ALFONSO Distrito : MARCABAL

Del CLV : JULCA CABALLERO MARCOS IE 80143 TORIBIO
Local de votación :
ELWIN RODRIGUEZ DE MENDOZA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71643922

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : JULCA CABALLERO MARCOS ELWIN

Del CM/CMT : LOYOLA GARCIA EDINSON ALEXANDER
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46990834

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028295 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028296 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028297 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028298 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : REYES NEYRA LISBET YOVANA Distrito : CCPP SHALCAPATA

Del CLV : RUIZ BRICEÑO ESTELITA IE 80200 PEDRO PABLO
Local de votación :
GENOVEVA ATUSPARIA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 72770314

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RUIZ BRICEÑO ESTELITA GENOVEVA

Del CM/CMT : AGREDA SIMON VILMA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 48415793

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FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901799 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901800 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901801 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : REYES NEYRA LISBET YOVANA Distrito : CCPP SHALCAPATA

Del CLV : RUIZ BRICEÑO ESTELITA IE 80200 PEDRO PABLO
Local de votación :
GENOVEVA ATUSPARIA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 72770314

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RUIZ BRICEÑO ESTELITA GENOVEVA

Del CM/CMT : PASTOR GARCIA JONATHAN JOEL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46715928

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901802 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901803 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901804 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : MOSTACERO FERNANDEZ

Distrito : SANAGORAN
MARCO ANTONIO HEBERT
Del CLV : BOCANEGRA RAMIREZ IE 80144 RICARDO PALMA
Local de votación :
BRAHAYAM KENHEDYN SORIANO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 48595191

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : BOCANEGRA RAMIREZ BRAHAYAM KENHEDYN

Del CM/CMT : RAMIREZ CORDOVA SHIRLEY ARLET
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73082153

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028308 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028309 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028310 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028311 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028312 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : MOSTACERO FERNANDEZ

Distrito : SANAGORAN
MARCO ANTONIO HEBERT
Del CLV : BOCANEGRA RAMIREZ IE 80144 RICARDO PALMA
Local de votación :
BRAHAYAM KENHEDYN SORIANO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 48595191

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : BOCANEGRA RAMIREZ BRAHAYAM KENHEDYN

Del CM/CMT : ALEGRIA MONROE JOYCELYNE KATHERINE
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70361122

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028313 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028314 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028315 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028316 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028317 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : MOSTACERO FERNANDEZ

Distrito : SANAGORAN
MARCO ANTONIO HEBERT
Del CLV : BOCANEGRA RAMIREZ IE 80144 RICARDO PALMA
Local de votación :
BRAHAYAM KENHEDYN SORIANO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 48595191

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : BOCANEGRA RAMIREZ BRAHAYAM KENHEDYN

Del CM/CMT : RISCO URBINA PAMELA ELIZABETH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 75881164

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028318 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028319 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028320 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028321 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : VALLE MONTERO LOURDES

Distrito : CCPP CHUYUGUAL
MAXIMINA
Del CLV : ASTO RUIZ JACKSON MIKE IE 80146 MANUEL
Local de votación :
GONZALES PRADA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70235313

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ASTO RUIZ JACKSON MIKE

Del CM/CMT : CRUZADO POLO BLADEMIR
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46064750

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901805 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901806 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901807 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901808 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901809 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Versión: 01
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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : NARCIZO CISNEROS YASMIN

Distrito : CCPP VENTANAS
EDITH
Del CLV : MONTERO RODRIGUEZ BLANCA
Local de votación : IE 80209 PRIMARIA
FLOR
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70245127

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MONTERO RODRIGUEZ BLANCA FLOR

Del CM/CMT : ALAYO CERNA SILVIA MARINA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47118960

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901810 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901811 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901812 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901813 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : PAREDES MORILLO KARINA

Distrito : CCPP HUALASGOSDAY
VANESSA
Del CLV : MARQUEZ CALDERON DIANA IE 80768 JOSE MARIA
Local de votación :
LIZETH ARGUEDAS
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 48040134

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUEZ CALDERON DIANA LIZETH

Del CM/CMT : CERNA SIMON MARTHA NILDA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 71836677

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901814 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901815 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901816 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901817 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : MOSTACERO FERNANDEZ

Distrito : SANAGORAN
MARCO ANTONIO HEBERT
Del CLV : BACA BOCANEGRA ELMA ISTP SANTIAGO APOSTOL
Local de votación :
YAKELIN EL MAYOR
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71410870

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : BACA BOCANEGRA ELMA YAKELIN

Del CM/CMT : CHACON CONTRERAS ROXANA MARIA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 42526619

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028299 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028300 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028301 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028302 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028303 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : MOSTACERO FERNANDEZ

Distrito : SANAGORAN
MARCO ANTONIO HEBERT
Del CLV : BACA BOCANEGRA ELMA ISTP SANTIAGO APOSTOL
Local de votación :
YAKELIN EL MAYOR
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71410870

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : BACA BOCANEGRA ELMA YAKELIN

Del CM/CMT : CORNELIO FLORES PIERO FLAVIO CESAR
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70012973

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028304 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028305 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028306 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028307 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : RUBIO GARCIA IRMA ELISBETH Distrito : SARIN

Del CLV : ALFARO GUEVARA DIANA IE 80147 ABELARDO
Local de votación :
HERMELINDA MANUEL GAMARRA RONDO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 46423438

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ALFARO GUEVARA DIANA HERMELINDA

Del CM/CMT : SANCHEZ LAZARO DELY MARIELA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 42257228

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028322 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028323 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028324 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028325 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : RUBIO GARCIA IRMA ELISBETH Distrito : SARIN

Del CLV : ALFARO GUEVARA DIANA IE 80147 ABELARDO
Local de votación :
HERMELINDA MANUEL GAMARRA RONDO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 46423438

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ALFARO GUEVARA DIANA HERMELINDA

Del CM/CMT : CASTILLO VEREAU ROSA MARIBEL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 44584491

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028326 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028327 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028328 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028329 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : RUBIO GARCIA IRMA ELISBETH Distrito :

SARIN
Del CLV : SANCHEZ ACOSTA LUIS MIGUEL COMPLEJO DEPORTIVO
Local de votación :
MUNICIPAL SARIN
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70834684

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : SANCHEZ ACOSTA LUIS MIGUEL

Del CM/CMT : GAITAN RAMIREZ HERLIN WILLY
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46149598

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028332 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028333 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028334 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028335 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028336 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : MORENO FERNANDEZ JULIA

Distrito : CCPP MUNMALCA
REBECA
Del CLV : FERNANDEZ VILLAROEL IE 81545 PRIMARIA Y
Local de votación :
DANIELA SECUNDARIA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70033445

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : FERNANDEZ VILLAROEL DANIELA

Del CM/CMT : GARCIA ALVARADO ANITA MARIA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46262695

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901818 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901819 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901820 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : PAREDES SEGURA WILSON

Distrito : CCPP CERPAQUINO
JHONATAN
Del CLV : ROQUE LAIZA FLOR AYDEE IE 80214 ANTONIO JOSE
Local de votación :
BRAD
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73753750

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ROQUE LAIZA FLOR AYDEE

Del CM/CMT : MAURICIO CARGUALLAY ROSA ESTHER
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 75538684

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901821 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901825 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901826 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901827 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : PAREDES SEGURA WILSON

Distrito : CCPP CERPAQUINO
JHONATAN
Del CLV : ROQUE LAIZA FLOR AYDEE IE 80214 ANTONIO JOSE
Local de votación :
BRAD
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73753750

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ROQUE LAIZA FLOR AYDEE

Del CM/CMT : INFANTES RODRIGUEZ ZULMA ELISSA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46919842

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901822 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901823 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901824 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : MORILLO MEDIAN EVELYN

Distrito : CCPP MARCABAL GRANDE
JHONETH
Del CLV : VASQUEZ BARRIONUEVO KELLY
Local de votación : IE 80149
MABEL
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 72799848

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ BARRIONUEVO KELLY MABEL

Del CM/CMT : ESCOBEDO BALLENA YOVANA MARIBEL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 43529088

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901828 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901829 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901830 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901831 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : MORILLO MEDIAN EVELYN

Distrito : CCPP MARCABAL GRANDE
JHONETH
Del CLV : VASQUEZ BARRIONUEVO KELLY
Local de votación : IE 80149
MABEL
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 72799848

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ BARRIONUEVO KELLY MABEL

Del CM/CMT : FLORES MENDIETA PATRICIA JENNIFER
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 71243113

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901832 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901833 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901837 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901838 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : MORILLO MEDIAN EVELYN

Distrito : CCPP MARCABAL GRANDE
JHONETH
Del CLV : VASQUEZ BARRIONUEVO KELLY
Local de votación : IE 80149
MABEL
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 72799848

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VASQUEZ BARRIONUEVO KELLY MABEL

Del CM/CMT : MORENO PASTOR LISSETH MARGARITA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 72368548

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901834 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901835 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901836 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : PIELAGO MARIÑO ROBERTO

Distrito : SARTIMBAMBA
ALEX
Del CLV : TAMAYO SIFUENTES ELVIS COMPLEJO DEPORTIVO
Local de votación :
YOEL MUNICIPAL SARTIMBAMBA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73465812

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : TAMAYO SIFUENTES ELVIS YOEL

Del CM/CMT : PAREDES VASQUEZ JOSUE EDUAR
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70219298

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028337 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028338 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028339 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028340 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : PIELAGO MARIÑO ROBERTO

Distrito : SARTIMBAMBA
ALEX
Del CLV : TAMAYO SIFUENTES ELVIS COMPLEJO DEPORTIVO
Local de votación :
YOEL MUNICIPAL SARTIMBAMBA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73465812

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : TAMAYO SIFUENTES ELVIS YOEL

Del CM/CMT : RUIZ MURGA PATRICIA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 44438842

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FORMATO
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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028341 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028342 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028343 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028344 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : PIELAGO MARIÑO ROBERTO

Distrito : SARTIMBAMBA
ALEX
Del CLV : TAMAYO SIFUENTES ELVIS COMPLEJO DEPORTIVO
Local de votación :
YOEL MUNICIPAL SARTIMBAMBA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73465812

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : TAMAYO SIFUENTES ELVIS YOEL

Del CM/CMT : ÑUÑUVERA LAVADO AMERICO ALBERTO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 08398723

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028345 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028346 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028347 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028348 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : PIELAGO MARIÑO ROBERTO

Distrito : SARTIMBAMBA
ALEX
Del CLV : TAMAYO SIFUENTES ELVIS COMPLEJO DEPORTIVO
Local de votación :
YOEL MUNICIPAL SARTIMBAMBA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73465812

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : TAMAYO SIFUENTES ELVIS YOEL

Del CM/CMT : CORTEZ MAURICIO KAREN LIZBETH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73098134

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028349 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028350 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028351 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : PIELAGO MARIÑO ROBERTO

Distrito : SARTIMBAMBA
ALEX
Del CLV : JARA TOLENTINO RONALD IE 80148 CIRO ALEGRIA -
Local de votación :
HEYNER PRIMARIA B
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 45509436

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : JARA TOLENTINO RONALD HEYNER

Del CM/CMT : MAURICIO BACA DEYDI ELIZABETH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 45747407

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028352 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028353 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028354 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028355 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : PIELAGO MARIÑO ROBERTO

Distrito : SARTIMBAMBA
ALEX
Del CLV : JARA TOLENTINO RONALD IE 80148 CIRO ALEGRIA -
Local de votación :
HEYNER PRIMARIA B
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 45509436

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : JARA TOLENTINO RONALD HEYNER

Del CM/CMT : IPARRAGUIRRE RONDO LESLY YOMIRA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73100777

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028356 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028357 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028358 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
028359 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : SANTA CRUZ PRETELL PERCY

Distrito : ANGASMARCA
WILLIAM
Del CLV : RUIZ GARCIA GIOVANNA SARITA IE 80558 SEGUNDO MERCEDES
Local de votación : MENDOZA VALVERDE
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73082062

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RUIZ GARCIA GIOVANNA SARITA

Del CM/CMT : RUIZ RODRIGUEZ VICTOR MANUEL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 76424648

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029128 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029129 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029130 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029131 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029132 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : SANTA CRUZ PRETELL PERCY

Distrito : ANGASMARCA
WILLIAM
Del CLV : CANO VASQUEZ JEINER MILTON Local de votación : IE JAVIER HERAUD
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 72375589

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : CANO VASQUEZ JEINER MILTON

Del CM/CMT : CASTILLO CARDENAS LUZ MARLENI
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47507596

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FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029122 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029123 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029124 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029125 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029126 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029127 3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : SANTA CRUZ PRETELL PERCY

Distrito : ANGASMARCA
WILLIAM
Del CLV : ORTIZ SALINAS IVAN
Local de votación : IE 1570 SANTA ROSA
JHONNATAN
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 46207864

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ORTIZ SALINAS IVAN JHONNATAN

Del CM/CMT : PRETELL MORENO VERONICA ROSALINDA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 43270853

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029133 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029134 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : DOMINGUEZ RIOS JOSE LUIS Distrito :

CACHICADAN
Del CLV : ESCOBEDO RIVERA MELANIA IE ANDRES AVELINO
Local de votación :
CACERES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 43428070

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ESCOBEDO RIVERA MELANIA

Del CM/CMT : MEZA NINAQUISPE CESAR LUIS
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70607805

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029063 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029064 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029065 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : DOMINGUEZ RIOS JOSE LUIS Distrito :

CACHICADAN
Del CLV : ESCOBEDO RIVERA MELANIA IE ANDRES AVELINO
Local de votación :
CACERES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 43428070

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : ESCOBEDO RIVERA MELANIA

Del CM/CMT : MAURICIO LAGUNA LEYDI YANINA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47064179

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029066 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029067 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029068 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029069 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : DOMINGUEZ RIOS JOSE LUIS Distrito : CACHICADAN

Del CLV : GONZALEZ BUSTOS YAJAIRA IE 80535 SAN MARTIN DE
Local de votación :
MEDALI PORRES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73983823

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : GONZALEZ BUSTOS YAJAIRA MEDALI

Del CM/CMT : LAYZA MORENO JACQUELIN
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 71489116

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029056 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029057 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029058 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029059 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : DOMINGUEZ RIOS JOSE LUIS Distrito : CACHICADAN

Del CLV : GONZALEZ BUSTOS YAJAIRA IE 80535 SAN MARTIN DE
Local de votación :
MEDALI PORRES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73983823

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : GONZALEZ BUSTOS YAJAIRA MEDALI

Del CM/CMT : BRICEÑO VERGARA OTILIA LILIANA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 46988660

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029060 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029061 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029062 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : LUQUE ZAPATA YUMING

Distrito : MOLLEBAMBA
ROMINA
Del CLV : MARQUINA RAMOS MERCEDES IE 80541 NUESTRA SEÑORA
Local de votación :
DEL MONTE CARMELO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70223755

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUINA RAMOS MERCEDES

Del CM/CMT : CONTRERAS VARGAS NANDO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 75654079

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029070 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029071 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029072 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029073 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029074 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : AZAÑERO LEDESMA FIORELA

Distrito : MOLLEPATA
NATHALY
Del CLV : AVILA PINEDO CARMEN DEL
Local de votación : IE 80545 SAN JERONIMO
PILAR
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70235130

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : AVILA PINEDO CARMEN DEL PILAR

Del CM/CMT : JIMENEZ SALINAS SANTOS ANTONIO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 44526451

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029075 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029076 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029080 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029081 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : AZAÑERO LEDESMA FIORELA

Distrito : MOLLEPATA
NATHALY
Del CLV : AVILA PINEDO CARMEN DEL
Local de votación : IE 80545 SAN JERONIMO
PILAR
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70235130

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : AVILA PINEDO CARMEN DEL PILAR

Del CM/CMT : ACOSTA ACEVEDO JORGE ANTONIO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 19571647

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029077 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029078 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029079 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : RODRIGUEZ POLO SANTOS

Distrito : QUIRUVILCA
DAMIAN
Del CLV : BENITES SANTIAGO ROSA IE 80546 MANUEL
Local de votación :
MARLENY GONZALES PRADA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 41174118

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : BENITES SANTIAGO ROSA MARLENY

Del CM/CMT : DE LA CRUZ PIZAN FANY MARIXA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 71790352

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029096 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029097 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029098 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029099 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029100 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : RODRIGUEZ POLO SANTOS

Distrito : QUIRUVILCA
DAMIAN
Del CLV : CORCUERA VEGA MITSI LESLIE
Local de votación : IE 1767 NUEVO AMANECER
OXANA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44373846

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : CORCUERA VEGA MITSI LESLIE OXANA

Del CM/CMT : ORBEGOZO BALLENA CARMEN LUCILA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 44598786

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029101 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029102 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029103 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : RODRIGUEZ POLO SANTOS

Distrito : QUIRUVILCA
DAMIAN
Del CLV : CORCUERA VEGA MITSI LESLIE
Local de votación : IE 1767 NUEVO AMANECER
OXANA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44373846

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : CORCUERA VEGA MITSI LESLIE OXANA

Del CM/CMT : CRUZ LIZANA IMER
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47498300

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029104 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029105 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029106 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : RODRIGUEZ POLO SANTOS

Distrito : QUIRUVILCA
DAMIAN
Del CLV : SICCHA SAMANA HILDA VIOLETA Local de votación : IE RICARDO PALMA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44819929

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : SICCHA SAMANA HILDA VIOLETA

Del CM/CMT : TANDAYPAN AGREDA ANDREA ISABEL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 45334651

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029082 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029083 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029084 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029085 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029086 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : RODRIGUEZ POLO SANTOS

Distrito : QUIRUVILCA
DAMIAN
Del CLV : SICCHA SAMANA HILDA VIOLETA Local de votación : IE RICARDO PALMA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44819929

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : SICCHA SAMANA HILDA VIOLETA

Del CM/CMT : GASTAÑADUI VALVERDE ROSA ELIZABETH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70687110

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029087 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029088 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029089 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029090 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029091 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : RODRIGUEZ POLO SANTOS

Distrito : QUIRUVILCA
DAMIAN
Del CLV : MONZON GARCIA JESUS
Local de votación : IE 81578
ELEODORO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 42482777

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MONZON GARCIA JESUS ELEODORO

Del CM/CMT : SALVATIERRA OLOYA WILLAN
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 75741068

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029092 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029093 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029094 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029095 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALTAMIRANO VASQUEZ ELENA

Distrito : SANTA CRUZ DE CHUCA
MARISOL
Del CLV : DE LA CRUZ HERRERA LUIS IE 80557 CIRO ALEGRIA
Local de votación :
ENRRIQUE BAZAN
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70235249

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : DE LA CRUZ HERRERA LUIS ENRRIQUE

Del CM/CMT : MORILLO PEREZ SANTOS ALEJANDRINA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 43897264

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029107 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029108 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029109 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029110 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ALTAMIRANO VASQUEZ ELENA

Distrito : SANTA CRUZ DE CHUCA
MARISOL
Del CLV : DE LA CRUZ HERRERA LUIS IE 80557 CIRO ALEGRIA
Local de votación :
ENRRIQUE BAZAN
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 70235249

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : DE LA CRUZ HERRERA LUIS ENRRIQUE

Del CM/CMT : FLORES JIMENEZ NOLBER BULMAR
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 71651169

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029111 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029112 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029113 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029114 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ASTO CAMPOS JORGE WILLI Distrito :

SANTIAGO DE CHUCO
Del CLV : RODRIGUEZ CORALES CINTHYA IE 80521 MANUEL
LIZBETH Local de votación : ENCARNACION SAAVEDRA
GELDRES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71981332

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RODRIGUEZ CORALES CINTHYA LIZBETH

Del CM/CMT : ACOSTA VASQUEZ MARIA JERVACIA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 48049654

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029029 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029030 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029031 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029032 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029033 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ASTO CAMPOS JORGE WILLI Distrito :

SANTIAGO DE CHUCO
Del CLV : RODRIGUEZ CORALES CINTHYA IE 80521 MANUEL
LIZBETH Local de votación : ENCARNACION SAAVEDRA
GELDRES
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 71981332

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RODRIGUEZ CORALES CINTHYA LIZBETH

Del CM/CMT : GARCIA PAZ MELINA MILDE
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 71200226

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029034 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029035 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029036 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029037 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029038 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ASTO CAMPOS JORGE WILLI Distrito :

SANTIAGO DE CHUCO
Del CLV : CARRANZA RIOS DEYSI DIANA IE 80522 ANTONIO ROBLES
Local de votación :
TIBURCIO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 47371802

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : CARRANZA RIOS DEYSI DIANA

Del CM/CMT : ROJAS MURGA DEYSI LIZET
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73766222

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029039 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029040 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029041 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029042 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ASTO CAMPOS JORGE WILLI Distrito :

SANTIAGO DE CHUCO
Del CLV : CARRANZA RIOS DEYSI DIANA IE 80522 ANTONIO ROBLES
Local de votación :
TIBURCIO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 47371802

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : CARRANZA RIOS DEYSI DIANA

Del CM/CMT : FERNANDEZ ORTEGA KARIN JANETH
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 00683103

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029043 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029044 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029045 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ASTO CAMPOS JORGE WILLI Distrito :

SANTIAGO DE CHUCO
Del CLV : SIFUENTES PEREZ ANITA FLOR IESTP VICTOR ANDRES
Local de votación :
BELAUNDE
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44968138

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : SIFUENTES PEREZ ANITA FLOR

Del CM/CMT : NIQUIN SANCHEZ NOEMIA IVONNE
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 73097893

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029046 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029047 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029048 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ASTO CAMPOS JORGE WILLI Distrito :

SANTIAGO DE CHUCO
Del CLV : SIFUENTES PEREZ ANITA FLOR IESTP VICTOR ANDRES
Local de votación :
BELAUNDE
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 44968138

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : SIFUENTES PEREZ ANITA FLOR

Del CM/CMT : ESQUIVEL CASTILLO ELVIA DORALIZA
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70910133

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029049 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029050 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029051 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : GARCIA ESCOBEDO CECILIA

Distrito : CCPP CALIPUY
MARLENY
Del CLV : MAURICIO CRUZ CELENIA IE JOSE CARLOS MARIATEGUI
Local de votación : (SECUNDARIA)
KAROL
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73071967

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MAURICIO CRUZ CELENIA KAROL

Del CM/CMT : ANTICONA CARBAJAL HEBER ANTONIO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 72008766

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901893 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901894 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901895 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ASTO CAMPOS JORGE WILLI Distrito : SANTIAGO DE CHUCO

Del CLV : RAMOS CORALES JORGE IESP VICTOR RAUL HAYA
Local de votación :
MAGDIEL DE LA TORRE
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 72720394

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : RAMOS CORALES JORGE MAGDIEL

Del CM/CMT : QUISPE TORRES MARIZOL MARIVEL
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 72879396

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029053 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029054 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029055 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ASTO CAMPOS JORGE WILLI Distrito : SANTIAGO DE CHUCO

Del CLV : VALDIVIA CASTILLO ANGEL ESTADIO MUNICIPAL
Local de votación :
MAURICIO CHAYCHUGO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 42600927

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VALDIVIA CASTILLO ANGEL MAURICIO

Del CM/CMT : ZEGARRA BENITES EMILIA ASUNCION
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 18109611

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029009 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029010 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029011 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029012 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029013 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ASTO CAMPOS JORGE WILLI Distrito : SANTIAGO DE CHUCO

Del CLV : VALDIVIA CASTILLO ANGEL ESTADIO MUNICIPAL
Local de votación :
MAURICIO CHAYCHUGO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 42600927

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VALDIVIA CASTILLO ANGEL MAURICIO

Del CM/CMT : RAMIREZ ZEGARRA PATRICK
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70227818

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029014 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029015 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029016 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029017 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029018 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ASTO CAMPOS JORGE WILLI Distrito : SANTIAGO DE CHUCO

Del CLV : VALDIVIA CASTILLO ANGEL ESTADIO MUNICIPAL
Local de votación :
MAURICIO CHAYCHUGO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 42600927

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VALDIVIA CASTILLO ANGEL MAURICIO

Del CM/CMT : GASTAÑADUI VALVERDE MARIA TRINIDAD
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70687109

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029019 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029020 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029021 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029022 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029023 3er SUPLENTE

PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : ASTO CAMPOS JORGE WILLI Distrito : SANTIAGO DE CHUCO

Del CLV : VALDIVIA CASTILLO ANGEL ESTADIO MUNICIPAL
Local de votación :
MAURICIO CHAYCHUGO
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 42600927

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : VALDIVIA CASTILLO ANGEL MAURICIO

Del CM/CMT : VELASQUEZ ROBLES CATALINO WILDER
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47053062

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029024 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029025 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029026 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029027 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029028 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
Página: 1 de 3
CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : SICCHA PAREDES FRANCISCA

Distrito : CCPP MUNGURRAL
NATIVIDAD
Del CLV : GUTIERREZ CALDERON
Local de votación : IE 80071 MUNGURRAL
ROSMERY VANESSA
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 73678858

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : GUTIERREZ CALDERON ROSMERY VANESSA

Del CM/CMT : GUEVARA UTRILLA ALEX DEYVIS
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 70240194

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901890 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901891 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
901892 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : HENRIQUEZ INFANTES MARCIAL Distrito : SITABAMBA

Del CLV : MARQUINA ACOSTA WILLAM IE 80538 JOSE CARLOS
Local de votación :
FRANKLIN MARIATEGUI
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 46270235

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUINA ACOSTA WILLAM FRANKLIN

Del CM/CMT : RUIZ CALDERON OLINDA AYDEE
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 19562572

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029115 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029116 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029117 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029118 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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Proceso Electoral SEGUNDA ELECCION PRESIDENCIAL 2021

ODPE : SANCHEZ CARRION

Fecha: 09 / 06 / 2021
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 09 / 06 / 2021
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : HENRIQUEZ INFANTES MARCIAL Distrito : SITABAMBA

Del CLV : MARQUINA ACOSTA WILLAM IE 80538 JOSE CARLOS
Local de votación :
FRANKLIN MARIATEGUI
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a
mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 46270235

Fecha: 09 / 06 / 2021

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV : MARQUINA ACOSTA WILLAM FRANKLIN

Del CM/CMT : ALVARADO SANTOS KEVIN ORLANDO
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

• Asignación de mesas.
• Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
• Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
• Asistencia técnica en la Jornada electoral.
• Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 72319030

La reproducción total o parcial de este documento, constituye una “COPIA NO CONTROLADA”

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029119 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029120 3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
029121 3er SUPLENTE
PRESIDENTE

SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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