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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 38766101

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Fecha 05/08/2024 13:18:25 IPS Atiende 800228773 - PROSALCO SAN JUAN - 050010480627 - MEDELLIN
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Afiliado CC - 1040740776 GUSTAVO ADOLFO IPS Afiliado 800228773 - PROSALCO SAN JUAN - 050010480627
RESTREPO GONZALEZ
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Diagnóstico principal J014 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
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Fecha Inicio LUNES 05 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MARTES 06 DE
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AGOSTO DE 2024 AGOSTO DE 2024
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 70125905 JUAN GUILLERMO HERRERA MANRIQUE
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Responsable
Registro Médico 5264 - MEDICO GENERAL
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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