HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLINICO QUIRURGICO

DANIEL ALCIDES CARRION

CASO CLINICO

“SHOCK SEPTICO FOCO PULMONAR”

I. ESTUDIO:

1. DATOS DE FILIACION:

Nombre: Taype Onofre Casimiro

Edad: 41 años
DNI: 40870894
Sexo: Masculino
Ocupación:
Grado De Instrucción:
Religión: Católico
Fecha Nacimiento: 08 de abril de 1991
Persona Responsable: Javier Martínez
Residencia: Jr.15 de agosto n°708 El Tambo Huancayo

2. DATOS DE HOSPITALIZACION:

Fecha Y Hora De Ingreso:14 de enero del 2023 a las 13:59 horas

Forma De Ingreso: Emergencia
Servicio: Medicina
Diagnóstico Precoz:
 Ira I: *D/C Neumonia
*D/C Efusión Pleural
 Covid 19
 Síndrome Ictérico: D/C Coledocolitiasis
D/C Hepatitis Alcohólica
D/C Hepatopatía Crónica
D/C Colangitis Aguda
D/C Cirrosis hepática
D/C ACLF (Insuficiencia Hepática Aguda/Crónica)
 Bicitopenia: *Trombocitopenia Severa
*Anemia Leve
 Trastorno de Coagulación
 Acidosis Metabólica
 Hipocalemia Leve
 Trastorno De Consumo De Alcohol
 Diagnostico Final:
 PO colecistectomía por síndrome ascítico por colecistitis alitiásica
 Shock séptico foco pulmonar
 Neumonía bacteriana
 Fallo multisistémico renal- hepático- hematológico
 Hipoalbuminemia severa
 Alcoholismo crónico

II. HISTORIA DE LA SALUD

1. DATOS FISIOLOGICOS:

Funciones Biológicas:
o Apetito: levemente disponible
o Sed: aumentado
o Orina: volumen conservado
Deposición: no hace deposición hace 4 días
FUR: 14 octubre 2021
Sueño: Conservado
Hábitos Nocivos: esporádicamente bebe alcohol

2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:

a) ENFERMEDADES ANTERIORES: Diabetes mellitus hace 3 años

HOSPITALIZACIONES: se realizó cesaría el 13 de enero del 2017 en
el hospital El Carmen

b) ENFERMEDAD ACTUAL “Diabetes Mellitus”

Relato: Paciente refiere que hace cuatro días cursa con dolor de
cabeza ubicado en la región frontal y temporal de inicio súbito de tipo
punzante, no sede con ninguna medicación ni posición, además refiere
presentar malestar general y nauseas; por lo que acude a consultorio
externo y al medir su glucosa obtiene un resultado de 340 g/dl, los síntomas
persisten y es ingresado a este nosocomio por emergencia.

Signos Y Síntomas: dolor en la región facial por la

herida
Tiempo De Enfermedad: 6 días
Curso de enfermedad: progresivo

C) ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: Diabético hace 4 años
Madre: falleció por diabetes, covid 19
hemicara izquierda y en mano izquierda
Hermanos: sanos

3. EXAMEN FISICO
General: paciente adulta mujer de 30 años de edad sexo femenino se
encuentra de cubito dorsal activo, ventilando espontáneamente en
Regular estado general, afebril
Cabeza: normo cefálico, no cicatrices ni lesiones
Piel: color trigueño, afectada por quemadura de segundo grado en
hemicara izquierda y en mano izquierda
Ojos: no hay alteración
Nariz: fosas nasales sin permeables
Boca: mucosa oral húmeda, rosada
Garganta: no congestiva sin lesiones
Cuello: cilíndrico, no se palpan masas, no presenta lesiones
Tórax: sonoridad conservada, con latidos fácilmente perceptibles
Corazón: no hay soplos
Abdomen: ninguna lesión
Genitales: masculino de acuerdo a su edad
Locomotor: en buenas condiciones, no hay alteración en la
movilidad
Extremidades: no hay lesiones
Neurología: orientado en tiempo, espacio, lugar y persona

III. CONFRONTACION CON LA LITARATURA

INTRODUCCIÓN

La sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica que se produce ante

una infección. Dicho proceso tiene inicio cuando los microorganismos
o sus componentes son reconocidos por células inmunológicamente
activas, principalmente por macrófagos y por células endoteliales.

El shock séptico es la manifestación más grave de una infección. Su

pronóstico depende de la velocidad de instauración del tratamiento y
en especial, del correcto antibiótico administrado. Es una enfermedad
frecuente con una elevada tasa de mortalidad.

El tratamiento inicial se basa en la elección correcta del antibiótico, de

la restauración hemodinámica adecuada y de la gestión de los fallos
orgánicos derivados. Por ello, el cuidado de estos pacientes se debe
de realizar en las Unidades de Cuidados Intensivos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 41 años. Vive en una residencia tras un

Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Visto en su centro de referencia
por fiebre de 39,7ªC de tres días de evolución. Se realiza un test de
antígenos rápido, siendo su resultado negativo.

En urgencias, paciente con PCR COVID-19 negativo, con estado

general preservado, aceptable perfusión. Fiebre de 38,5ºC, se inicia
Piperacilina-tazobactam, se sacan hemocultivos y urocultivos. A su
llegada a urgencias TA de 75/50 mmHg, taquicárdico 105 lpm y
taquipneico. En analítica PCR 16, PTC 10, creatinina de 1,7, lactato de
6. Equilibrio Ácido-Base normal tras fluidoterapia y dopamina. No
mejora la TA y continúa en oliguria. Se decide ingreso en UCI para
iniciar Noradrenalina.

DATOS CLÍNICOS:

Edad: 41 años.
 Sexo: Varón.
 Nacionalidad: peruana.
 Alergias: no conocidas.
 Antecedentes personales: HTA, Dislipemia, Polipectomía
colónica, TEP masivo (llevó filtro en vena cava inferior, ya
retirado), EPOC, fumador, síndrome depresivo.
 Antecedentes familiares: no se conocen.
 Situación basal: Dependencia para Actividades Básicas de la
Vida Diaria.
 Tratamiento habitual: Hidroclorotiazida, Gabapentina,
Quetiapina, Simvastatina, Lixiana, Valsartan, Spiriva Respimat,
Omeprazol, Budesonida Aldo-Union, oxígeno domiciliario.
VALORACIÓN CLÍNICA:

 Peso: 110 Kg.

 Talla: 173 cm.
 TA: 83/50 (59).
 FC: 73 lpm.
 FR: 20 rpm.
 Sat O2: 92%.
 Tª: 39,7ºC.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN TAXONOMÍAS DE
VIRGINA HENDERSON

Respirar normalmente.

Paciente con EPOC, fumador. Precisa de oxígeno domiciliario, para

saturaciones en torno a 92-94%. Taquipneico.

Alimentación e hidratación.

Ingesta adecuada. Dieta basal sin sal.

La ingesta de líquidos diaria es aproximadamente de 1 litro y medio de

agua.

Eliminación.

Evacuación 1 vez cada dos días. Consistencia de las heces normales,

incontinencia ocasional.

Orina sin dificultad. En hospital portador de sonda vesical, en casa no.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Dificultad para la deambulación. Precisa ayuda para sentarse en el

sillón.

Dormir y descansar.

Refiere dormir bien, en torno a 8 horas diarias y se levanta

descansado.

Vestirse/desvestirse.
Precisa ayuda para vestirse y desvestirse adecuadamente.

Termorregulación.

Ahora es normal. Antes del ingreso hipertérmico, manteniéndose la

elevación de temperatura durante 3 días consecutivos.

Higiene y estado de la piel.

Buena higiene pero necesita ayuda tanto en hospital cómo en

residencia.

Piel íntegra.

Seguridad.

Paciente consciente y orientado en tiempo y espacio. No presenta

alteraciones del habla.

Sin alergias conocidas.

Fumador como principal hábito tóxico.

Comunicación.

Expresa de forma coherente y clara sus ideas, preocupaciones y

emociones.

Creencias y valores.

Se desconocen los datos.

Autorrealización.

Jubilado.

Actividades recreativas y ocio.

Participa en todas las actividades recreativas y de ocio propuestas por

la residencia en la que vive.

Aprendizaje.

Conserva sus capacidades mentales para aprender. Sabe leer y

escribir.

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA-NIC-NOC

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c tabaquismo m/p

enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

NOC [0403] Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

 040301 Frecuencia respiratoria.

 040302 Ritmo respiratorio.
 040325 Capacidad vital.
 040313 Disnea de reposo.
NOC [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

 040208 Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial.

 040209 Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre
arterial.
 040210 pH arterial.
  040211 Saturación de oxígeno.
NIC [3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las

respiraciones.
 Valuar el movimiento torácico, observando simetría, utilización
de músculos accesorios y retracciones de músculos
intercostales y supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o
ronquidos.
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de
Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Boit y patrones
atáxicos.
NIC [6680] Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado

respiratorio, según corresponda.
 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e
hipertermia.
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c

inmovilidad física.

NOC [1902] Control del riesgo.

Indicadores:

 190220 Identifica los factores de riesgo.

 190204 Desarrolla estrategias de control de riesgo.
 190214 Utiliza los sistemas de apoyo personal para reducir el
riesgo.
 190216 Reconoce cambios en el estado general de salud.
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:
  110101 Temperatura de la piel.
 110102 Sensibilidad.
 110103 Elasticidad.
 110104 Hidratación.
NOC [0602] Hidratación.

Indicadores:

 060201 Turgencia cutánea.

 060215 Ingesta de líquidos.
 060217 Perfusión tisular.
 060205 Sed.
NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

 Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico

adecuado.
 Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
 Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
 Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

 Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras

por presión.
 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
 Aplicar barreras de protección como cremas o compresas
absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según
corresponda.
 Darse la vuelta con cuidado para evitar lesiones en una piel
frágil.

NANDA [00237] Deterioro de la sedestación r/c fuerza muscular

insuficiente m/p deterioro de la habilidad para conseguir una postura
equilibrada.

NOC [0208] Movilidad.

Indicadores:

 020801 Mantenimiento del equilibrio.

  020809 Coordinación.
 020803 Movimiento muscular.
 020804 Movimiento articular.
NOC [2004] Forma física.

Indicadores:

 200401 Fuerza muscular.

 200402 Resistencia muscular.
 200406 Función cardiovascular.
 200407 Función respiratoria.
NOC [0202] Equilibrio.

Indicadores:

 020202 Mantiene el equilibrio mientras está sentado sin

respaldo.
 020212 Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de
sentado.
 020211 Postura.
 020205 Tambaleo.
NIC [0840] Cambio de posición.

Actividades:

 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio

de posición.
 Colocar en una posición que alivie la disnea cuando
corresponda.
 Proporcionar apoyo adecuado para el cuello.
 Evitar colocar al paciente en posición que aumente el dolor.
NIC [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.

Actividades:

 Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento

del ejercicio prescrito.
 Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente,
así como su condición y nivel cultural.
 Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio
prescrito.
 Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
CONCLUSIONES

Para tener una evolución favorable del Shock Séptico, es preciso

identificar la bacteria causante y administrar el tratamiento antibiótico
adecuado. Ante una instauración veloz del antibiótico, mejor
pronóstico tendrá el paciente.

La enfermera tiene que vigilar la correcta monitorización del paciente,

además de realizar los cuidados de enfermería necesarios para la
evolución favorable del paciente. A su vez, también será necesario el
apoyo psicológico al paciente y proporcionar una correcta información
sobre los acontecimientos derivados de su enfermedad o sobre las
dudas que pueda tener el paciente. También se deberá de
proporcionar una adecuada escucha activa, para ganarse la confianza
del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bruhn, A. Pairumani, R. Hernández, G. Manejo del paciente en

shock séptico. Revista Médica Clínica Las Condes (Chile) 2011;
22(3): 293-301. Disponible
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EMC-Tratado de Medicina (Francia) 2016; 20(3): 1-6. Disponible
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2020]. NANDA. Disponible en: [Link]
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