ORGANIZACIÓN MUNDIAL DEL MOVIMIENTO SCOUT

ASOCIACIÓN DE SCOUTS DE VENEZUELA

DESARROLLO INSTITUCIONAL
GESTIÓN DE RIESGOS

FICHA MÉDICA Válido

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el dejar el item en blanco no es respuesta médica de utilidad para el año:

DATOS PERSONALES
Nombre: C.I. / C.E.: Fecha Nac.: Edad: Sexo:
Patricia Del Valle Medina Salas 16,588,859 9/7/1984 40años F
Telf. DNIS:
56Kg Estatura
Gpo. Sanguíneo: Peso en Kg.:
0412-5342336 O+ en cm.: 1,52mt 16588859
Unidad: Grupo: Distrito: Región:
Omega Zulia Oriental Zulia
Padre, madre o representante: C.I. / C.E.:

Telf. Hab.: Telf. Cel.: E-mail:

[email protected]

DATOS ADULTOS RESPONSABLES EN EL GRUPO SCOUT

Jefe de Unidad: C.I. / C.E.: DNIS:

Telf. E-mail institucional:

Otro telefono:
Jefe de Grupo: C.I. / C.E.: DNIS:
Joerlys Jasmin Muñoz de Barrios 24,953,834 24,953,834
Telf. E-mail institucional:
0414-6218228 [email protected] Otro telefono:

VACUNAS
GRIPE X fecha: 4/7/2011 Toxoide fecha: COVID 1era. X fecha: 10/1/2021 Tipo:Sinopharm
Fiebre
amarilla X fecha: 5/13/2013 Triple fecha: COVID 2da. X fecha: 11/2/2021 Tipo:Sinopharm
¿Padece algún trastorno cardíaco o de la circulación?
Antecedentes familiares: Si o No Antecedentes familiares: Si o No Antecedentes familiares: Si o No
Explique
EPILEPSIA OBESIDAD CÁNCER X
DIABETES ASMA X HIPERTENSIÓN
¿Padece o ha padecido recientemente alguna
Antecedentes personales: Si o No Antecedentes personales: Si o No Antecedentes personales: Si o No enfermedad o condición que requiere tratamiento
prolongado? Indique medicamento y dosis
RUBEOLA AMIGDALITIS SINUSITIS
SARAMPIÓN MENINGITIS ASMA
PAPERAS GASTRITIS BRONCOESPASMO ¿Tiene restricción de alimentos o bebidas? ¿Cuáles?

VARICELA APENDICITIS COVID

PALUDISMO HEMORRAGIAS CEFALEAS
¿Tiene actividades restringidas por razones médicas o
DIFTERIA HEMOFÍLIA MAREOS / DESMAYOS de salud? ¿Cuáles?

DENGUE AFECCIONES GASTROINTESTINALES CONVULSIONES

HEPATITIS AFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS PROBLEMAS MENSTRUALES

ESCARLATINA HERNIA X Otros:

Intervenciones Quirurgicas Si o No ¿Cuáles? ¿Cuándo?

HERNIAS -

FRACTURAS -

OTRAS -

Alergias: Si o No ¿Cuáles? Alergias Sufridas: Si o No ¿Cuáles?

ALIMENTARIAS PICADURAS DE INSECTOS

MEDICAMENTOSAS OTRAS
Uso de Medicamentos Si o No ¿Cuáles? Indique Tratamiento

¿Padece de algun trastorno psicologico, alteraciones emocionales y/o psiquiatricas? ¿Cuál? Información adicional que considere importante mencionar:

¿Está amparado por algún tipo de seguro médico, de accidentes o de vida?

Si o No Compañía N° Póliza
SI SIRCA 16588859
FIRMAS DE CONFORMIDAD
Adulto Voluntario Jefe de Grupo

Patricia Medina
N o s o tro s ,y Jo e rly s Ja s min M u ñ o z d e B a rio s ,e n n u e s tra c o n d ic ió n d e Je fe d e U n id a d y Je fe d e G ru p o d e ljo v e n P a tric ia D e lV a le M e d in a S a la s ,q u ie n e s re g la me n ta ria me n te v e la mo s p o rs u s e g u rid a d d u ra n te la re a liz a c ió n d e la s a c tiv id a d e s s c o u ts d o n d e p a rtic ip a ,ma n ife s ta mo s q u e :re c ib imo s e lin fo rme p re v io d e le v e n to a rib a in d ic a d o ,q u e in c lu y e lo s d a to s d e lo s o rg a n iz a d o re s ,c o n d ic io n e s ,fe c h a s y lu g a re s d e re a liz a c ió n d e lmis mo ,me n ú ,p ro g ra ma y g e s tió n d e rie s g o ;ig u a lme n te c o n o c e mo s q u e e s re q u is ito p a ra s u pY ao rtic,re ipp are cs ióe nn eta len ste tale rdg ea idld ae me
P a ntric teia reDge islVtraa dle oM,ae sd pin ea cS toa qla us e,c de ertifi cc lao raq mo
u e sh se ere hc aib cid uo mp
in fo lidrmoa ,ac sió ícn os mo
o b lare pe relMpé ato rad co ióE nd nu ec ca etiv so au riatilz da ed ao ce un ela rds oa ac lativ sid aa cd tive ids as dc eo su ats re,c ao lizn ao rsz ec .o y a c e p to q u e e lE s c u ltis mo p o rd e fi n ic ió n imp lic a :a c tiv id a d e s d e imp a c to s o c ia ly ta mb ié n a c tiv id a d e s fís ic a s e in te n s a s ,a la ire lib re y e n c o n ta c to c o n la n a tu ra le z a ,p o rlo q u e lo a u to riz o a p a rtic ip a re n e la s e n c o mp a ñ ía d e s u s ig u a le s y a c o mp a ñ a d o p o rlo s a d u lto s d e s ig n a d o s o e s c o g id o s p a ra e lo ,e s ta a u to riz a c ió n in c lu y e lo s tra s la d o s n e c e s a rio s h a s ta y d e s d e e ls ito d e le v e n to y c u a lq u ie ro tro c o mp re n d id o d e n tro d e lp ro g ra ma d e lmis mo .Ig u a lme n te c e rtifi c o q u e to d o s lo s d a to s s u min is tra d o s y a q u íe x p u e s to s s o n c ie rto s y a c tu a le s ,n o h a c ie n d o re s p o n s a b le s a lo s a d u lto s a c o mp a ñ a n te s y /o o rg a n iz a d o re s d e la s a c tiv id a d e s y /o a lG ru p o S c o u ty /o la A .S .V .d e la s c o n s e c u e n c ia s d e la s d e c is io n e s mé d ic a s b a s a d a s e n e lo s e n c a s o d e s e rfa ls o s ,in c o mp le to s o in e x a c to s lo s mis mo s .M ire p re s e n ta d o (a )tie n e p e rmis o d e p a rtic ip a re n to d a s la s a c tiv id a d e s o rg a n iz a d a s p a ra e le v e n to s a lv o la s a rib a in d ic a d a s p o rmi.P o rla p re s e n te a u to riz o ,e n c a s o d e n o s e rp o s ib le lo c a liz a rme ,a la d u lto s c o u ta c o mp a ñ a n te y /o re s p o n s a b le d e la a c tiv id a d o a la d u lto d e s ig n a d o p a ra e lo a a u to riz a rla s d e c is io n e s mé d ic a s p a ra s u tra ta mie n to ,in c lu y e n d o e x á me n e s ,d ia g n ó s tic o s ,a n e s te s ia ,c iru g ía ,h o s p ita liz a c ió n y p ro c e d imie n to s te ra p é u tic o s y /o a p lic a rle o a u to riz a ra p lic a rle lo s p rime ro s a u x ilo s n e c e s a rio s e n c a s o q u e a s ílo re q u ire s e .

firma firmas firma

CIUDAD Cabimas FECHA
Nota:
Anexar: el informe médico con soporte de ser necesario