Urolitiasis

rgencias en urologí
incidencia

o prevalencia → 1 – 20 %
o La mayoría son < 20 mm 75 % → oxalato de
calcio
o 85% → pasaje espontáneo
o 20% → REQUIERE hospitalización 10 % → estruvita

o ~50% → recidiva A LOS 10 años > 5 % → fosfato de

calcio
factores de riesgo.
< 5 % → ácido úrico (1/4
intrínsecos. DE LOS CUALES TIENEN
gota)
 sexo → ♂
 edad → > FRECUENTE EN adultos 2 % → cistina
jóvenes (pico de inc.: 30 -50 años)
 antecedentes familiares de 1er grado → ↑ 30 % DE RIESGO

extrínsecos.

 cristaluria → los formadores de cálculos a menudo excretan más

cristales de oxalato de calcio, y esos cristales son más grandes de lo
normal.
 países desarrollados y dieta → purinas (pollo, carne de vaca,
lentejas, arvejas, sardinas). los vegetarianos pueden tener <
incidencia de cálculos.
 ocupación → los trabajos más sedentarios, ya que la actividad física
puede agitar la orina y desprender los agregados de cristal.
 geografía → zonas montañosas, áridas y tropicales

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  climas cálidos → individuos > propensos a la deshidratación,
generando, sobre todo, mayor producción de litos de ácido úrico.
 exposición solar → > VitD (↑ abs. de ca y calciuria) + DESHIDRATACIÓN

clasificación

s / etiología.

 oxalato de calcio
 fosfato de calcio
no infecciosa  ácido úrico → ♂, qmt, enfermedad
mieloproliferativa, gota, pérdida rápida de
peso

infecciosa
↓  fosfato amónico magnésico (estruvita) →
Relacionados con ♀, recurren con facilidad, grandes, a veces
microorganismos que coraliformes
desdoblan la urea como  CARBONATO APATITA
Proteus, Pseudomonas,  URATO AMORFO
Klebsiella, Mycoplasma

 cistina → color ámbar, únicos, múltiples o

genética coraliformes
 XANTINA

 INDINAVIR
En el último tiempo ha disminuido su incidencia
drogas
debido a la menor utilización de las drogas que la
producen

s / composición.

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NO TIENE NINGUNA IMPLICANCIA CLÍNICA CONOCER ÉSTA, PERO SÍ ES IMPORTANTE
A LA HORA DE EVITAR REINCIDENCIAS EN LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS DEL MISMO
TIPO.
*factores importantes al momento de la
s / tamaño* elección de la metodología de tratamiento

 < 5 MM  ENTRE 10 – 20 MM
 ENTRE 5 – 10 MM  > 20 MM

s / localización* s / características radiográficas.

 CALICIAL  radiopacas → por su alta

 PIÉLICA concentración de calcio
 URETERAL
 SUPERIOR  pobremente radioopacas →
 MEDIO porque presentan alguna asociación
 INFERIOR  radiolúcidas → la más frecuentes
 VESICAL
son la de ácido úrico

diagnóstico.
Se basa en 3 pilares.

Clínica.

o hallazgo incidental
o crónica → irc, hematuria, itu a repetición
o aguda → hematuria (presente en 85% de los cólicos). no es
predictiva de la evolución ni del tamaño del lito.

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 o IRA → MONORRENOS O LITIASIS BILATERAL
o ITU → PIONEFROSIS (si hay piuria, pensar en uronefrosis
infectada)
o Clínica irritativa vesical (CISTITIS)
o cólico renal → el dolor localización
depende de la localización sintomatología
del cálculo
y de la metámera que
compromete  DOLOR VAGO EN
riñón FLANCO
 HEMATURIA

uréter  CÓLICO RENAL

proximal  DOLOR EN FLANCO
 DOLOR ABDOMINAL
uréter
SUPERIOR
medio

 CÓLICO RENAL
 DISURIA
 FRECUENCIA
uréter
MICCIONAL
distal
 DOLOR EN ABDOMEN
ANTERIOR
 DOLOR EN FLANCO

laboratorio.

o hemograma completo + formula leucocitaria + reactantes de

fase aguda
o lab. de orina completa + sedimento → permitirá descartar posible

infección

o hematuria → > 5 ERITROICTOS / CAMPO

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 o piuria → > 5 GB / CAMPO en muestra centrifugada en paciente con

urolitiasis, debe buscarse hidronefrosis infectada.

o Ph > 7 → sugerente de litiasis de ESTRUVITA

o Ph < 5 → sugerente de litiasis de ÁCIDO ÚRICO

diagnóstico por imágenes (estará determinada según situación

clínica)

A. ecografía renovesicoprostática ( ♂ ) o renovesical ( ♀ ) (S:45

E:90%)
 Debe ser usada como primera herramienta diagnóstica.
 El riñón tiene forma elíptica y su ecoestructura normal consta
de: cápsula (blanco),
parénquima (negro) y
seno (blanco)
 Normalmente mide
entre 10 y 12 cm en
adultos
 La litiasis renal se
visualiza con sombra
acústica posterior.
 Permite demostrar litos > 0,5 cm

B. rx directa renovesical (S: 44% E: 77%)

 Se la prefiere utilizar para el
seguimiento del paciente
postratamiento, aunque en la
evaluación inicial también se la
puede emplear dependiendo de la
disponibilidad.
 Debe estar bien encuadrada,
conteniendo los últimos arcos
costales hasta la sínfisis del pubis

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 en su integridad. Demás debe estar bien penetrada, cualidad
que verificamos al ver las sombras de los músculos psoas.
 Esta técnica nos permite identificar LITIASIS RADIOOPACAS, no
así las radiolúcidas (ácido úrico).
 La superposición con otras estructuras óseas o viscerales,
pueden dificultar la localización de la litiasis.

C. urotac sin contraste EV (S: 94% E: 97%)

 gold standard para el dolor agudo en flanco,
reemplazando completamente al urograma excretor.
 Mejor definición y nitidez → permite determinar tamaño y n°
de litos, además de detectar cualquier tipo de cálculo
independientemente de su densidad (hiper/hipodenso).
 Manipulación de la imagen
por software, haciendo
abstracción de la parte ósea,
o midiendo la densidad de los
cálculos a través de las
unidades Hounsfield por ej.
 Visualización en diferentes
planos, a través de cortes
axiales, sagitales o
coronales.
 La utilización de contraste
sirve en casos de dudas diagnósticas o posibles
malformaciones del árbol urinario.

tratamiento del cólico renal.

en la guardia.

o calor local
o hidratar → EVITAR SOBREHIDRATACIÓN
o AINES (dependiendo del umbral del dolor del paciente). No se usan más
espasmolíticos en el tratamiento actual.

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  DIPIRONA Y  DICLOFENAC
PARACETAMOL EV →  IBUPROFENO
PRIMERAS OPCIONES  KETOROLAC

o opiáceos → solos o en combinación con ketamina

o antiespasmódicos → NO ESTA DEMOSTRADO QUE MEJOREN LA

RESPUESTA ANALGÉSICA.

o ansiolíticos (según el caso)

o en caso de buena respuesta al tto médico → HACER PREVENCIÓN DE

RECURRENCIA CON AINES

o cólico refractario al tto médico (está enclavado) → DERIVAR A

UROLOGÍA para derivación urinaria
 Catéter doble J  Recomoción del lito
 Nefrostomía

o luego tratar la enfermedad litiásica

indicaciones de internación.

 monorreno con cólico renal → ante posibilidad de

obstrucción ureteral y producción de una IRA
 mal estado general → deshidratación, comorbilidades
 dolor intratable
 bacteriemia o sris
 fiebre
 imposibilidad de recibir medicación oral
 embarazo

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manejo de sepsis y/o anuria en riñon obstruido.

o La obstrucción renal con signos de ITU y/o anuria es una ¡¡urgencia

urológica!!

o Conducta → descompresión urgente por medio de 2 posibles vías:

 Colocación de catéter doble J (vía endourológica)
 Nefrostomía (vía percutánea; derivación urológica)

tratamiento médico expulsivo.

o Es la utilización de diferentes drogas para facilitar el pasaje de litos

ureterales y la expulsión de los mismos.

o La mayor parte de los cálculos ureterales se expulsa y no requiere

intervención, pero el tratamiento médico para la expulsión ayuda a
facilitar el paso espontáneo de los mismos.

o El beneficio mayor va a estar dado para los pacientes con litiasis < 5
mm localizadas en URÉTER DISTAL.

o contraindicado en:
 INFECCIÓN
 TRATAMIENTO REFRACTARIO DEL DOLOR
 DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL

o drogas utilizadas:
 α– bloqueantes → tamsulosina (LA PRIMERA OPCIÓN,
AVALADA POR ESTUDIOS).

o drogas en estudio:
 Inhibidores de los canales de calcio → NIFEDIPINA.
 Inhibidores de la 5 – fosfodiesterasa → TADALAFILO.

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quimiólisis.

o Es un procedimiento terapéutico vía oral basado en la alcalinización de

la orina mediante NITRATOS ALCALINOS o HCO3-.

o Útiles para litos de ÁCIDO ÚRICO de PEQUEÑO tamaño a nivel URETERAL.

o El PH URINARIO y RX pueden brindar información sobre la composición

del lito.

litotripsia extracorpórea → una de las más utilizadas.

o Es un procedimiento médico que utiliza ondas de choque (energía

electromagnética) para romper cálculos en la vía urinaria que, una vez
fragmentados, son excretados con la orina.

o Más convenientes en casos de litos de ubicación ureteral proximal o

media.

ureteroscopía → una de las más utilizadas.

o Se utiliza en caso de falla de tto médico o cuando hay contraindicación

o falta de disponibilidad de litotripsia extracorpórea

o Es un método endoscópico mediante el cual se ingresa a vejiga y luego

se canaliza/ingresa al uréter a tratar.

o SEGÚN EL SISTEMA, se puede clasificar en:

 semirígido → útiles para URÉTER MEDIO Y DISTAL.

 flexible → útiles para URÉTER PROXIMAL, PELVIS RENAL Y

CÁLICES.

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 indicaciones para remoción de cálculos ureterales.

 litos con bajas posibilidades de pasaje espontáneo

 persistencia del dolor a pesar de medicación analgésica
adecuada
 persistencia de obstrucción
 insuficiencia renal

ALGORITMO TERAPEUTICO PARA CÁLCULOS URETERALES (EN CASO DE ESTAR

INDICADA LA REMOCIÓN ACTIVA).

lito en uretra proximal

1. ureteroscopía
> 10 mm
2. litotripsia

litotripsia o
< 10 mm
ureteroscopía

lito en uretra distal

1. ureteroscopía
> 10 mm
2. litotripsia

litotripsia o
< 10 mm
ureteroscopía

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litotripsia endocorpórea.

o Se realiza en forma complementaria a la ureteroscopía

o Es un método de fragmentación vía endoscópica

o métodos de fragmentación más conocidos:

 NEUMÁTICOS
 ULTRASÓNICOS
 LÁSERES

o según el sistema pueden ser:

 semirígido → se pueden utilizar cualquiera de los 3 métodos

 flexible → sólo puede ser utilizada con la metodología de

láser.

nefrolitotomía percutánea.

o Procedimiento que se realiza para extraer cálculos renales grandes

(cálculos que hayan quedado retenidos en la pelvis renal o en los cálices
debido a su tamaño)

o Consiste en la punción lumbar BAJO GUÍA ECOGRÁFICA O

RADIOGRÁFICA, por donde se ingresa el NEFROSCOPIO (sistema óptico)
desde el cáliz hasta la pelvis, previa dilatación del tracto de trabajo.
Por dentro del nefroscopio se ingresa un sistema de fragmentación
para que cumpla su propósito y posteriormente se extraen los
fragmentos menores.

cirugía abierta o laparoscópica.

o Limitada a casos excepcionales debido a avances en la swl (litotripsia) y

en la endourología (cirugía percutánea y ureteroscopía)

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o Solo reservada para cuando luego de múltiples intentos con las otras
técnicas no se ha logrado resolver.

EN CASO DE LITOS RENALES, EL TRATAMIENTO COMPRENDE

FUNDAMENTALMENTE: cirugía renal percutánea, litotripsia
extracorpórea Y URETEROSCOPÍA FLEXIBLE. LA ÚLTIMA TIENE SUS
LIMITACIONES EN CUANTO A LAS LITIASIS RENALES, EN MATERIA DE
TIEMPO Y COSTOS QUE JUSTIFICAN LA ELECCIÓN DE LOS PRIMEROS 2 POR
ENCIMA DE ESTE PROCEDIMIENTO.

indicación de la remoción de cálculos renales.

 crecimiento progresivo del lito

 infección

 lito en pte. de alto riesgo (DBT, INFECCIONES RECURRENTES)

 comorbilidades

 obstrucción causada por lito → LLEVA A PÉRDIDA DE

RELACIÓN CORTICOMEDULAR

 lito sintomático → DOLOR o HEMATURIA

 lito > 15 mm → DEBIDO A MAYOR ASOCIACIÓN A COMPLICACIONES

 lito < 15 mm si la observación no es la opción

 preferencia del pte.

 situación social → LABORAL; hay ptes. que no pueden

tener cálculos como un piloto de avión, por ej.

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algoritmo terapeutico para cálculos renales (en caso de estar
indicada la remoción activa).

Cálculo renal

1. Nefrolitotomía percutánea
> 20 mm
2. litotripsia

10 – 20 mm Litotripsia o endourología*

1. litotripsia
< 10 mm
2. Nefrolitotomía percutánea

*El término endourología

comprende la
nefrolitotomía
percutánea y la
ureteroscopía.
Cálculo renal

1. Nefrolitotomía percutánea
> 20 mm 2. litotripsia

10 – 20 mm Litotripsia o endourología*

1. litotripsia
< 10 mm 2. Nefrolitotomía percutánea

Bianca Rojas 