REGISTROS DE CLIENTES - TRANSFERENCIA VEHICULAR
APELLIDOS JANET
NOMBRES OLA
DNI 222112 REGISTRAR
ESTADO CIVIL SOLTERO
OCUPACION ASDASD
DIRECCION ASDDAS
DISTRITO ADSDASD
PROVINCIA D BORRAR
DEPARTAMENTO DD
FEC. DE NACIMIENTO D
NACIONALIDAD D
CELULAR 123123
ORIGEN DE FONDOS ADSASD
CONVIVIENTE O CONYUGE ASDASD
FECHA DEL ACTO 13 MARZO
REGISTRAR
BORRAR
2025
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE - PERSONA NATURAL SIN REPRESENTANTE
SECCIÓN I: IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA NATURAL QUE ACTUA POR DERECHO PROPIO
Datos de identificación
1. Apellidos: JANET 2. Nombres: OLA
3. Documento de Identidad: DNI [ X ] Carnet de Extranjería [ ] Pasaporte [ ] Nro. 222112
4. País donde Reside: PERÚ 5. Fecha de Nacimiento: D 6. Nacionalidad: D
BARR. LA VICTORIA
7. Domicilio:
Departamento: DD Provincia: D Distrito: ADSDASD
8. Número de Teléfono (fijo/celular): 123123
Casado separación
Soltero: ✘ Casado: Unión de Hecho:
de bienes:
9. Estado civil:
Divorciado: Viudo: Conviviente:
10. Nombre del cónyuge o conviviente: ASDASD
Datos de Profesión / Ocupación
11. Profesión/Ocupación: ASDASD 12. Cargo:
13. Centro de Trabajo:
Persona Expuesta Políticamente (PEP)
14. ¿Desempeña o ha desempeñado un cargo o función pública destacada en el Perú o en el extranjero o una función
prominente en una organización internacional, cuyas circunstancias financieras puedan ser objeto de un interés público, SI ✘ N
en los últimos cinco (5) años? O
15. En caso haya marcado Si, completar el Entidad:
formulario de "Declaración Jurada de PEP -
Cargo:
Anexo 6" e indicar:
16. ¿Algún familiar o de su cónyuge hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad desempeña o ha
desempeñado un cargo o función pública destacada en el Perú o en el extranjero o una función prominente en una
organización internacional, cuyas circunstancias financieras puedan ser objeto de un interés público, en los últimos SI ✘ N
cinco (5) años? Nota: Si usted es familiar o cónyuge del PEP, NO DEBE LLENAR la declaración jurada de PEP - Anexo 6. O
17. En caso haya marcado
Si, indicar:
Nombre y apellidos: Cargo: País:
SECCIÓN II: ORIGEN DE FONDOS
18. Los fondos, bienes u otros activos involucrados en la transacción objeto del acto notarial provienen de:
Alquileres de Por Trabajo Venta de Bien Mueble
Préstamo:
bienes muebles Dependiente
Bancario
Alquileres de Por Trabajo ✘ Venta de Bien
bienes Inmuebles Independiente Inmueble
Familiar
Donación Por Regalías
Otros(Especificar): ADSASD
Tercero
Herencia Sorteo
SECCIÓN III: ESTA(S) OPERACIÓN(ES) LA(S) ESTÁ REALIZANDO:
A FAVOR DE USTED ✘ DE UN TERCERO Solo sí marcó "De un tercero", Completar la sección V
SECCIÓN IV: DECLARACIÓN DE VERACIDAD
Declaro que todo lo manifestado en la presente declaración jurada se ajusta a la verdad, que en caso se compruebe falsedad en mi
declaración, puedo ser denunciado por el delito de falsedad genérica, conforme a lo dispuesto en el artículo 438° del Código Penal vigente.
HUELLA DACTILAR Elaborado y suscrito en: TARMA 13 MARZO 2025
Ciudad Día (dd) Mes (mm) Año (aaaa)
FIRMA DEL CLIENTE
…......................................................................................................................................................................................................................
Para ser Completado por la Notaria: 19. Tipo de Régimen: General Simplificado Reforzado
De marcar como Reforzado, Indicar el motivo:
SECCIÓN V: DATOS DEL TERCERO
Identifique a la Persona natural (PN) o Jurídica (PJ) que es beneficiara de la operación.
Nº Apellidos y Nombre / Razón Social DOI (tipo y número): PN ES PEP?
1 SI NO
Cargo (En caso haya marcado PEP): Institución (En caso haya marcado PEP):
EN CASO QUE EL BENEFICIARIO DE LA OPERACIÓN IDENTIFICADO EN LA SECCIÓN V ES UNA PERSONA JURÍDICA, IDENTIFICAR AL
BENEFICIARIO FINAL PN DE ACUERDO AL ARTÍCULO 4 DEL DECRETO LEGISLATIVO N° 1372.
A. Por Propiedad B. Beneficiarios Finales por control. C. Beneficiarios Finales por dirección y gestión
(PN directa e indirectamente tienen participación Control directo: PN con más de la mitad de Puesto Administrativo Superior.
>=10%) votos en una persona jurídica. (Por ejemplo el Directorio, CEO, Gerente General)
(Socios, accionistas o asociados) Control indirecto: PN con potestad sobre los
miembros de los órganos de administración o
dirección.
Nº Apellidos y Nombre DOI (tipo y número):
DECLARACIÓN DE VERACIDAD
Declaro que todo lo manifestado en la presente declaración jurada se ajusta a la verdad, que en caso se compruebe falsedad en mi
declaración, puedo ser denunciado por el delito de falsedad genérica, conforme a lo dispuesto en el artículo 438° del Código Penal vigente.
HUELLA DACTILAR Elaborado y suscrito en:
Ciudad Día (dd) Mes (mm) Año (aaaa)
NOMBRE Y APELLIDO / FIRMA DEL CLIENTE
BASE DE DATOS - CLIENTES -
APELLIDOS NOMBRES ESTADO CIVIL
JANET OLA SOLTERO
CLIENTES - TRANSFERENCIA VEHICULARES
DNI DIRECCIÓN DISTRITO PROVINCIA
222112 ASDDAS ADSDASD D
S IMPRIMIR
DEPARTAMENTO NACIONALIDAD CELULAR ORIGEN DE FONDOS
DD D 123123 ADSASD
OCUPACION
ASDASD
