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CARRERA DE LICENCIATURA EN ENFERMERIA

HOJA DE ASISTENCIA DE PRÁCTICAS HOSPITALARIAS

NOMBRE DE ESTUDIANTE…………………………………………………………………………………………………………….
NOMBRE DE RESPONSABLE………………………………………………………………………………………………………….
INSTITUCION………………………TURNO………………FECHA DE INICIO Y CULMINANCION……………………
FECHA HORA DE FIRMA RESPONSABLE HORA DE FIRMA RESPONSABLE
ENTRADA SALIDA
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INSTRUMENTO DE EVALUACION CONTINUA

3er SEMESTRE CARRERA DE ENFERMERIA
NOMBRE DE ESTUDIANTE…………………………………………………………………………………………………………
NOMBRE DE RESPONSABLE……………………………………………………………………………………………………..
INSTITUCION…………………………………………………………………….FECHA……………………………………………
CRITERIOS DE EVALUACION NOTA 0-40 OBSERVACIONES
PUNTOS
1.-AREA AFECTIVA
Puntualidad en la entrada y salida
Puntualidad en la entrega de trabajos
Asistencia y responsabilidad
Cumple con el trabajo asignado
Interés e iniciativa por el trabajo
Relaciones interpersonales( respeto,
comunicación pertinente, terminología
apropiada)
Uso correcto del uniforme
2.-AREA COGNOSCITIVA
Conocimientos sobre el servicio asignado
Procedimientos correctos ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
COLOCACION DE VENOCLISIS
VIA PARENTERAL(IM .IV, SC,ID)
VIA NO PARENTERAL(VO,VV,VR,VSB,SNG)
Conocimientos teóricos y prácticos sobre los
diferentes procedimientos
P.A.E.
3.-AREA PSICOMOTRIZ
Organización y destreza en la realización de
procedimientos
Preparación de temas a exponer
Uso de medidas de bioseguridad asepsia y
antisepsia en todos los procedimientos
Habilidad para la toma de decisiones y solución
de problemas

OBSERVACIONES:
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FIRMA RESPONSABLE FIRMA ESTUDIANTE
INSTRUMENTO DE EVALUACION P.A.E.
Estimada (o) docente asistencial: LA EVALUACIÓN ES SOBRE 40 PUNTOS
Estudiante:………………………………………………………………………………………………………………………
Docente evaluador:Lic…………………………………… Lugar:………………………………………………
Fecha:……………………………………………………………………Hora:……………………………………………....
CRITYERIOS DE EVALUACION RANGO PUNTAJE
1. HABILIDAD DE RECOLECCION DE DATOS
Logra recolectar los datos pertinentes 0-4
Analiza los datos obtenidos durante la valoración 0-4
2. PRESENTACION DE P.A.E.
Razona el marco teórico, en relación con la 0-5
patología del paciente
Tiene coherencia en la presentación de la 0-4
patología del paciente
Logra captar problemas reales y potenciales de 0-6
paciente
Formula 3 Dx de enfermería 0-5
Realiza la formulación de objetivo de cada 0-4
diagnóstico
Realiza la jerarquización de los diagnósticos de 0-5
enfermería
Hace referencia a la bibliografía 0-3
Total 40

Recomendaciones:
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………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
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….
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DOCENTE ESTUDIANTE

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. DATOS SOCIALES BASICOS
Iniciales: JULIAN VALENCIA SEJAS Cama: 8 sala: b Servicio:
Estado civil: Casado Edad: 64 AÑOS
Fecha de ingreso: 20/04/25 Fecha de nacimiento: 09/01/1961
Trabajo o empleo: agricultor Idioma:
Procedencia u origen: CAHPARE
Residencia actual: MELGA
Fecha de valoración y atención:20/04/2025
II. HISTORIA MEDICA
2.1. Historial familiar:

a) Paciente masculino de 64 años en admisión a salas de medicina interna se decido el

servicio de emergencia general

2.2. Historial patológico:

a) Insuficiencia cardiaca hace 4años que es tratada con espirolactona 25mg c/dia,
bisoprolol 5mg c/dia, rivanoorban 15mg c/dia
b) Chaga diagnosticada hace 4años, sin tratamiendo

2.3. Antecedentes inmunológicos:

a) Inmunización (vacunación del P.A.I)

b) Alergias a medicamentos, alimentos u otros.
c) Enfermedades inmunitarias o autoinmunes

2.4. Motivo de consulta:

Dificltada para respirar
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SIGNOS SINTOMAS

Escalofríos, color café amarillo Perdida de peso hiperoxia

2.5.

Alzas temblorosas Masa intrapulmonar derecha

Diagnóstico médico:
2.6. Diagnóstico médico de ingreso:
 Insuficiencia cardiaca
 Fibrilación auricular
 Insuficiencia respiratoria
 Masa pulmonar en estudio
2.7. Diagnóstico médico actual:
 Insuficiencia cardiaca
 Vascularcitos de vasos pequeños
 Fibrilación auricular
 Neumonía
 Insuficiencia respiratoria
 Mas pulmonar en estudio
2.8. Diagnóstico quirúrgico:
 Ninguna
2.6. Tratamiento actual
 Alta hospitalaria
 Hoja de referencia para neumología
 Retornar para consulta externa posterior a valoración por neurologia
2.7. Plan de enfermería
 Cefirina 400mg vo c/dia x 2 dias
 Carvedilol 6.25 mg vo c/12hr
 Riavanoxben 20 mg vo c/dia
 Espirinolactona 25mg vo c/12hrs x 7dias
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III. MARCO TEORICO (diagnóstico médico y tratamiento)

3.1. Cuadro clínico x aproximadamente 1 día de evolución caracterizada por presentes disnes
moderados, esfuerzos moderados acompañados de alzas temblorosas no cuantificadas,
escalofríos y tos productivas con expectoraciones de color café-amarillo, hiperexia y
diafaresis nocturna, refiere igualmente perdida de peso desde hace 1 mes, paciente al
ingreso cuenta con tac x de tos x en el que se residencia de masa intrapulmonar derecha

3.2. Escribir los signos y síntomas actuales del paciente

Signos Síntomas

Tos, alzas temblorosas, color café amarillo, Perdidad de peso, masa

Hiperexia intrapulmonar

3.3. Descripción de la cirugía que se realizó en la actual internación:

 Ninguna

3.4. Descripción bibliográfica del tratamiento medicamentos que recibe actualmente:

a. Nombre del medicamento

b. Clasificación
c. Mecanismo de acción
d. Indicaciones
e. Contraindicaciones
f. Reacciones adversas o efectos secundarios
g. Cuidados de enfermería (para el paciente en la relación a los medicamentos):
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Nombre de Fco/ Mecanismo de Indicaciones Contraindicaciones Reacciones Cuidados de

Acción adversas Enfermería
Clasificación

IV. VALORACION DE LAS NESECIDADES BASICAS Y FORMULACION DE

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
4.1. NESECIDAD DE OXIGENO (ventilación y circulación)
a) Patrones usuales de la vida diaria

 Tiempo de tabaquismo, número de cigarrillos al día, exposición de humo del

cigarrillo (fumador pasivo) u otros gases tóxicos.
 Tiempo de exposición a sustancias toxicas para las vías respiratorias (asbesto,
silicio, sustancias químicas, trabaja en minas, etc.)
 Enfermedades agudas o crónicas respiratorias (tuberculosis. Neumonía, bronquitis,
etc.) cardiacas, circulatorias, arteriales, alergias.
 Dificultad para respirar y posturas que adquiera.
 Tipo, tiempo, cantidad y características de la tos y sus secreciones.

b) Datos actuales

 Actualmente presenta disnea, describir signos y síntomas de insuficiencia respiratoria

 Tipo, tiempo, cantidad y características de la tos y secreción
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 Insuficiencia cardiaca
 Vascularcitos de vasos pequeños
 Fibrilación auricular
 Neumonía
 Insuficiencia respiratoria
 Mas pulmonar en estudio

c) Exploración física
Evolución lenta y favorable, sin complicaciones

d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas:

Radiografía de tórax, TAC, Ecografía, Gasometría, Hemograma, Broncoscopía, etc.

Fecha Prueba realizada Resultado Valor de Observaciones y
solicitud referencia comentarios

20/04/2025 PH 7.45 7.35-7.45 -

pCO 2 27.0 35.0-45.0 -
pO 2 150 55-70 -
hct 40% 37-48 -

e) Lista de problemas captados:

Ninguno

d) Formulación de diagnóstico de enfermería:

 Deterioro de la función cardíaca relacionado con miocardiopatía chagásica crónica
 Riesgo de desnutrición relacionado con afectación gastrointestinal (megaesófago/megacolon)

Aislamiento social relacionado con estigma y limitaciones físicas secundarias a la enfermedad

4.2. NESECIDADES NUTRICIONALES

a. Patrones usuales de la vida diaria

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Peso y talla antes de su internación:

Frecuencia y cantidad de alimentos consumidos al día.
Existe algún favor que interfiera en la ingesta normal de alimentos (patologías, religiones,
culturales, creencias, sosio-economicos).

b. Datos actuales:
 Factores que intervienen la ingesta normal de la alimentación, describir en motivo por el
cual se le restringe ciertos alimentos. ¿se alimenta normal por vía oral?
 Presencia de SNG. Para alimentación.
 Conocimientos sobre los principales nutrientes.
 Dieta actual
 Cálculo de requerimiento actual (agua, kcal, proteínas, carbohidratos, lípidos según edad,
peso estado de salud
 Realizar el recordatorio de 24 horas del dieta anterior tomando en cuenta el tipo de dieta
que recibe (desayuno, almuerzo, cena y las dos entrecomidas)
 Análisis del recordatorio de 24 horas
Alimento y Humedad Cantidad Gr. De Gr. De Gr. De Comentario
cantidad o agua de kcal proteínas carbohidratos lípidos

f) Exploración física:
 Estado de conciencia
 Piel y anexos:
 Peso actual:
 S.V.= Tº , P, PA
 Signos y síntomas de desnutrición (marasmo, kwashiorkor.)
g) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticos:
 Hemograma, colesterol, HDL, triglicéridos, etc.
Fecha Prueba realizada Resultado Valor de Observaciones y comentarios
referencia
Solicitud
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h) Lista de problemas captados.

En base a los antecedentes, datos actuales, examen físico y pruebas diagnósticas.
i) Formulación de diagnósticos de enfermería:
Como mínimo tres diagnósticos relacionados a la necesidad valorada

4.3. NESECIDADES DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

a) Patrones usuales de la vida diaria:
 Peso antes de su internación
 Cantidad de líquidos ingeridos diariamente (refrescos, alimentos líquidos, etc)
 Enfermedades que ocasiones desequilibro hidroelectrolítico como hemorragias, vómitos,
disminución del retorno venosa, insuficiencia cardiaca congestiva ( ICC), pericarditis
constrictiva, trombosis, cirrosis hepática con ascitis, inactividad prolongada de miembros
inferiores ,glomerulopatias con pérdida de proteínas (síndrome nefrótico), Kwashiorkor,
gastroenteropatias con pérdida de líquidos, ingestión excesiva de sal. IR, aumento en la
absorción de sodio, etc.

b) Datos actuales:
 Actualmente padece enfermedades que desequilibren los líquidos y electrolíticos ¿Cuál
es?
 Actualmente se realiza el control de líquidos administrados y eliminados ¿Cuál es la
razón?
 Recibe soluciones y electrolíticos parenterales ¿Cuáles?
 Se observan signos y síntomas de hipopotasemia , hiperpotasemia, hiponatremia,
hipernatremia, hipocalemia ,hipercalemia , hipomagnesemia, hipermagnesemia.
 Actualmente presente patología en la secreción de renina, angiotensina y aldosterona.
 ¿Cuál es la cantidad de orina drenada /hora?
 Relación entre lo ingerido y eliminado
 Indicar y analizar el balance de 24 horas
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c) Exploración física:
 Piel y mucosas.
 Peso actual
 S.V. Tº, P. PA.
 Signos y síntomas de deshidratación
 Signos y síntomas de retención de líquidos (edema, anasarca, ascitis,etc)
 Examen neuro-circulatorio.

d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas:

Proteínas totales en sangre, electrolíticos.
e) Lista de problemas captados:
f) Formulación de diagnóstico de enfermería:

4.4. NESECIDAD DE ELIMINACION URINARIA E INTESTINAL

a) Patrones usuales de la vida diaria
 Peso antes de la actual internación
 Frecuencia y características de la eliminación urinaria y fecal
 Enfermedades que ocasionen que alteraciones de la eliminación urinaria y fecal
b) Datos actuales
 Medicamentos que recibe que ocasione alteraciones en la eliminación urinaria y fecal
(diarrea, estreñimiento, dispepsia, flatulencia, etc.)
 Existen problemas que ocasionen estenosis de orina en la vejiga (cálculos vesicales,
alteraciones estructurales y funciones del sistema urinario, etc)
 Factores emociones que alteren el patrón de eliminación (ansiedad, temor) factores
infecciosos y parasitarios
 Actualmente presenta problemas de eliminación urinaria como disuria, nicturia,
incontinencia urinaria y fecal, poliuria, oliguria, anuria, etc.
 Describir los factores hormonales, traumáticos y neurológicos que interfieren en la
eliminación de orina y heces
 Frecuencia y características de la orina y las heces.
 ¿actualmente se tiene alguna desviación artificial para la eliminación urinaria y fecal
(colostomía y ileostomía)?
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c) Exploración física:
 Estado de conciencia.
 Peso actual
 Piel
 Examen físico de abdomen y genitales
d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas:
Rx del abdomen, BUN, creatina, ecografía abdominal, uro análisis, coproparasitologico, etc.
e) Lista de problemas captados:
f) Formulación de diagnóstico de enfermería
4.5. NECESIDAD DE COMODIDAD REPOSO Y SUEÑO- EVITACION DE DOLOR
a) Patrones usuales de la vida diaria:
 Horas de sueño, siestas, costumbres antes de dormir (oraciones, bocadillos, practicas
higiénicas, posición cómoda para dormir, numero de ropas y almohadas y ropa de cama).
 ¿acostumbra tomar medicamentos o mates antes de acostarse? ¿cuáles son?
 ¿Desde cuándo no puede dormir adecuadamente?
 Problemas para conciliar el sueño como preocupaciones, ansiedad, incomodidad como el
dolor etc.
 Tiene algunas conductas que le interrumpen el sueño como enuresis, sonambulismo,
terrores nocturno
 ¿Existe algún factor ambiental que impida que la persona descanse o duerma?

b) Datos actuales
 Horas de sueño y descanso
 Tipo, duración y localización del dolor
 Actualmente tiene restricción de movimiento o posición especifica que impida adoptar una
posición cómoda para dormir o descansar ¿Cuál es?
 Actualmente tiene problemas para permanecer dormido insomnio (pasajero, a corto plazo,
o crónico)
 ¿Existen alteraciones de las costumbres respeto al sueño? ¿estimulación excesiva
(ambiente ruidoso, ingestión de abundante líquido, luces, frio, calor, micción frecuente,
etc.)? ¿incomodidad (cama, incomoda o húmeda, almohada plana, hule, preocupación,
ansiedad, dolor)?
 ¿su estado de salud le permite adaptarse a una posición cómoda para dormir
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c) Exploración física
 Estado de conciencia
 Expresión no verbal: inquietud, palidez, tensión muscular, diaforesis profusa, fatiga diurna
y somnolencia
d) Lista de problemas captados: No
e) Formulación de diagnósticos de enfermería:

4.6. NESECIDAD DE MOVIMIENTO Y EJERCICIO

a) Patrones usuales de la vida diaria.
 Accidentes de tránsito u otros que limitaron el movimiento o las habilidades motoras.
 ¿Cuál es la limitación que tiene para moverse adecuadamente
 Uso de medidas correctivas como muletas, silla de ruedas, andadores, bastón, etc.
 Actividad y tolerancia física que realizaba (tiempo y tipo de actividad física)
 ¿su trabajo le permite realizar movimiento adecuado?
b) Datos actuales:
 Realiza actualmente todas las habilidades motoras (describir las que realiza
enumerándolas)
 Tiene algún problema de salud o impedimento que limite el movimiento (limitación
anatómica, neurológica y terapéutica) ¿Cuál?
 ¿actualmente tiene problemas a causa de falta de movimiento?
 ¿Mantiene la capacidad del cuidado personal (¿bañarse, vestirse, alimentarse y evitar
caídas?
c) Exploración física:
- Examen cardio-pulmonar, examen osteo-articular general y especifico, neuro- circulatorio.
d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas:
-Rayos X, TAC, resonancia magnética.
e) Lista de problemas captados:
f) Formulación de diagnósticos de enfermería:

4.7. NESECIDAD DE HIGIENE

a) Patrones usuales de la vida diaria.
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 Costumbres y hábitos higiénicos (frecuencia de baños total y parcial)

 Accesibilidad a servicios básicos.
b) Datos actuales:
 Limitaciones ambientales, personales, materiales y culturales.
 ¿Cuál es la frecuencia de baño?
 ¿Conserva la capacidad motora para satisfacer esta necesidad?
 ¿Presenta escabiosis o pediculosis?

c) Exploración física:
 Piel.- color, estado higiénico.
 Apéndices.- cabellos, uñas.
 Boca.- labios, dientes encías, lengua.

d) Lista de problemas captados:

e) Formulación de diagnósticos de enfermería:

4.8. NESECIDADES DE SEGURIDAD Y PROTECCION

a) Patrones usuales de la vida diaria
 ¿El ambiente laboral y familiar es seguro?
 Tuvo algún accidente limite la función motora y sensitiva
 Tuvo alguna enfermedad infecciosa previa a la internación
 Trastornos que ocasiones accidentes como desmayos o convulsiones.
b) Datos actuales:
 Actualmente tiene alguna enfermedad que afecte el sistema inmunitario.
 ¿Las barreras naturales se encuentran integras o tiene resistencia a infecciones?
 ¿Sus capacidades funcionales le permiten protegerse del ambiente?
 Existen factores de riesgos ambientales como cama muy alta, falta de gradillas,
presencia de oxígeno, sistema eléctrico expuesto o descompuesto, pisos húmedos,
habitación desordenada, cama húmeda y con arrugas, etc.
 Exposición a enfermos infecciosos o ambientes contaminados.
 ¿actualmente tiene alguna enfermedad infecciosa o cual es la fuente de infección?
 Describir el siglo infeccioso de la enfermedad (agente causal, reservorio, puerta de
salida, vehículo de trasmisión, puertas de entrada y huésped susceptible)
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 Se realiza algún tipo de aislamientos por su enfermedad.

 ¿Toma algún medicamento que ocasione alteración del sistema inmunitario? O
actualmente padece de una enfermedad autoinmune.
 ¿Presenta tos, expectoraciones de nariz y garganta, exudados u otras alteraciones en la
piel o en cualquier orificio del cuerpo?
 Descripción de la reacción local y generales del proceso inflamatorio ante la infección.
c) Exploración física:
 Estado de conciencia
 S.V: Tº, P , R.
 Descripción detallada de la ubicación de la las heridas y drenajes
 Examen nueros-circulatorio (reflejos sensitivos, motores y osteotendinosos)
d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas:
 Examen sanguíneo (leucocitos, formas diferenciadas linfocitos, monocitos eosinofilos,
basófilos) cultivos, ELISA, antibiogramas, etc.
e) Lista de problemas captados:
f) Formulación de diagnósticos de enfermería:

4.9. NESECIDAD DE ESTIMA Y AUTOESTIMA Y AUTO RREALIZACIÓN

a) Patrones usuales de la vida diaria:
 ¿Cuál es el concepto que tiene de sí mismo? ¿se siente satisfecho con su imagen corporal y
su familia?
 ¿Le agrada la carrera que estudia?:
 ¿Se siente apreciado en el trabajo o por las amistades?
 ¿Alcanzo el desarrollo esperado para su edad?
 ¿Hace cuánto tiempo padece de la enfermedad y la conoce?
b) Datos actuales:
 ¿Tiene metas fijas en el ambiente familiar, laboral y social cree haberlas logrado?
 ¿Su enfermedad o tratamientos afecta a su imagen corporal y la autoestima?
 ¿Su internación ocasionara alteraciones familiares, laborales y económicas o es un
obstáculo para lograr sus metas?
 Está satisfecho que le brinda en personal de salud, ¿Por qué?
 Actualmente conoce su enfermedad y su tratamiento o procedimiento que se realizan, se lo
oriento al ingreso de su internación.
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 Se lo observa temeroso, ansioso o deprimido (llorando silenciosamente, tomar su

enfermedad muy a la ligera es exígete, hospitalidad hacia el personal de salud, se siente
solo no habla con nadie o platica con facilidad.
 ¿Conoce la restricción de su enfermedad y tratamiento?
 Presenta tención emocional (apetito, diarera, estreñimiento, inquietud, etc.).
c) Exploración física:
S.V.P (características) taquicardia sin causa física aparente.
d) Lista de problemas captados:
e) Formulación de diagnósticos de enfermería:

4.10. NESECIDADES SENSORIALES

a) Patrones usuales de la vida diaria:
 ¿Tuvo alguna enfermedad que deteriore las funciones sensoriales? Hace que tiempo.
 Desde cuando usa dispositivos de corrección como lentes y audífonos.
 ¿El ambiente laboral y/o familiar es un riesgo de sobre cargo o privación de sensorial?
b) Datos actuales
 Se encuentra en un ambiente con sobre carga y/o privación de estímulos.
 Especificar el motivo por la cual se encuentra privado de estímulos
 Actualmente tiene algún problema de salud que podría ocasionar alteraciones sensoriales
(TEC ACV. Convulsiones, etc.).
 ¿Actualmente se realizó algún procedimiento correctivo o innovación que altere la
percepción sensorial?
 ¿Puede protegerse del ambiente?
C) Exploración física
 Estado de conciencia actual.
 Examen sensorial
 Sentido de la vista, oído, gusto y del tacto
 Examen neurológico incluyendo pares los 12 pares craneales, escala de Glasgow.

e) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas:

Rx de cráneo, TAC, resonancia magnética, electroencefalograma, etc.
f) Lista de problemas captados:
g) Formulación de diagnóstico de enfermería
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4.11. NESECIDAD SEXUAL

a) Patrones usuales de la vida diaria:
 Duración del ciclo menstrual.
 Edad de inicio de la menstruación
 Inicio de la menopausia
 Numero de gestas partos, cesarías y abortos
 Número de hijos y uso de métodos anticonceptivos de ITS.
 Cirugía del aparato reproductor
 Frecuencia de la práctica del PAP.
 Conocimiento sobre el examen de mama
 Realización de examen testicular

b) Datos actuales:
 Presencia y salida de exudados en el área genital (cantidad y características)
 tipo y tamaño de heridas.
 ¿Actualmente se le realizo algún procedimiento quirúrgico en los órganos reproductores?
¿Cuáles?

c) Exploración física
 Examen físico de genitales (varón o mujer)
 Examen mamario.
 Examen físico obstétrico (AU, maniobras de Leopold, FCF.

d) Datos de laboratorio o pruebas diagnósticas:

 Resultado de PAP,RPR: ecografías ginecológicas pélvica, biopsias, mamografía, Rx de
tórax.

e) Lista de problemas captados:

f) Formulación de diagnóstico de enfermería:

4.12. NESECIDAD ESPIRITUAL

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a) Patrones usuales de la vida diaria:

 Religión
 Frecuencia de participación a la iglesia
 ¿Cambio de religión a cuál? ¿cuál fue la razón del cambio?
 ¿Su estado de salud le permite acudir a las reuniones religiosas?

b) Datos actuales:
 Actualmente hubo algún cambio de religión
 Desde el punto religioso ¿Cómo percibe su enfermedad?
 ¿su religión le permite comprende y superar su enfermedad?
 Observa algún problema como enojo e ira contra DIOS
 Pide realizar algún rito religioso como rezar leer Biblia, orar.
 Recibe visitas de los representantes religiosos (sacerdotes, pastores, otros)

c) Lista de problemas captados

d) Formulación de diagnósticos de enfermería:

V. FIJACION DE PRIORIDADES
Diagnósticos de Fecha de valoración Fecha de solución Comentarios
enfermería del problema

1.

VI. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Diagnóstico Objetivo Intervenciones (10) Principios Científicos (10) Evaluación
de enfermería