RESIDENTADO 2025

Tuberculosis
pulmonar
• Descubierta en 1882, por Robert Heinrich Hermann Koch.
• Bacilo alargado y delgado, con extremos redondeados.
• Es un Bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR). No se considere ni
gram negativa ni gram positiva
• Bacteria inmóvil aerobia estricta.
• Pared celular rica en lípidos (lipoglicanos, ácido micólico)
• Catalasa positiva.
• Crecimiento lento, se divide cada 16 a 20 h. Puede entrar en
estado latente, y retrasar su multiplicación desde algunos días
hasta varios años.
• Resistente al frío, congelación y desecación.
 Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa

• Inmigrantes de áreas endémicas

• Personas que viven en condiciones de hacinamiento • Población infantil
• Personas en situación de extrema pobreza • Pacientes con diabetes mellitus
• Trabajadores de la salud • Pacientes con hemofilia
• Prisioneros en cárceles (poblaciones privadas de libertad) • Pacientes con enfermedad renal crónica
• Drogadictos • Pacientes con neoplasias malignas
• Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo portadores de • Pacientes portadores de silicosis
VIH/SIDA
 CUADRO CLINICO
ANAMNESIS EXAMEN FISICO
• Tos productiva no purulenta más de 15 días o 2 semanas (47 %)  Sintomático respiratorio
• Pérdida de peso involuntaria (41 %).
• Fiebre remitente (vespertina) por más de 14 días (30%) • Fiebre
• Malestar general (30 %) • Disminución de peso
• Sudoración nocturna. • Estertores
• Anorexia. • Roncantes
• Hemoptisis. • Soplo cavitario.
• Antecedentes (Historial de contactos): Contactos de TB pulmonar con baciloscopia positiva dentro de los últimos 12
meses.

MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES

• Eritema nodoso: Múltiples nódulos subcutáneos dolorosos, bilateral,

simetricos de 2 a 3 cm en zona pretibial.
• Eritema indurado de Bazin: Nódulo indoloro de 1 a 3 cm que se
ulceran en cara posterior de la pierna.
• Queratoconjuntivitis flictenular: Nódulos gris-amarillentos
pequeños (flicténulas) que aparecen en el limbo, la córnea o en la
conjuntiva bulbar.
 Solicitar una radiografía de tórax en todo caso probable de tuberculosis pulmonar y en aquellas personas que están en seguimiento diagnóstico

TIPO MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS

 Engrosamiento mediastínico por adenopatías de los grupos mediastínicos anteriores,

peritraqueales e hiliares
o El hallazgo típico es la afección unilateral en el lado derecho
o Las adenopatías bilaterales ocurren hasta en el 31% de los casos.
 Adenopatías + Nódulo parenquimatoso (Complejo de Ghon).
 Nódulo parenquimatoso calcificado + Ganglios hiliares o paratraqueales calcificados
Tuberculosis (Complejo de Ranke)
primaria  Consolidación parenquimatosa focal
o A menudo el lóbulo medio derecho.
o Opacidad homogénea de bordes mal definidos con broncograma aéreo y de 1 a
7 cm de diámetro.
 La atelectasia lobar o segmentaria es una manifestación radiológica frecuente de la
tuberculosis primaria
 Derrame pleural es la complicación más frecuente

Tuberculosis  Condensación parenquimatosa (Opacidad irregular), con cavitación en su interior con

secundaria pared de grosor variable y un contorno regular o con nodulaciones internas
 Prueba Procedimiento Resultados
Informe de
La baciloscopía directa de la Examen microscópico
Baciloscopía
muestra de esputo y de otras
muestras extrapulmonares debe No se observan bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en
Negativo (-)
ser procesada por el método de 100 campos observados
Ziehl – Neelsen
Número exacto de
Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos observados
bacilos en 100
Baciloscopía (paucibacilar)
campos
directa

Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos

Positivo (+)
observados (10-99 bacilos en 100 campos)

De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos

Positivo (++)
observados
Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos
Positivo (+++)
observados.
 Prueba Indicaciones Métodos de cultivo
 Para diagnóstico:
 Muestras de sintomático respiratorio con baciloscopía o Löwenstein Jensen
negativa y radiografía de tórax anormal. o Incubación: 37ºC durante 30 a 90
 Muestras paucibacilares Cultivos en
días
 Muestras clínicas consideradas valiosas: biopsias, tejidos medios sólidos
o Ogawa
y líquidos transcelulares. o Agar 7H10
Cultivo de
 Para control de tratamiento:
micobacterias
 Muestras de pacientes con persistencia de baciloscopía
positiva después del segundo mes de tratamiento con o Sistemas automatizados en medio líquido
medicamentos de primera línea. MGIT (Mycobacteria Growth Indicator
 Muestras mensuales de todos los pacientes en Técnicas
Tube)
automatizadas
tratamiento por TB resistente a medicamentos (MDR, o MODS (Microscopic Observation Drug
XDR y otras TB resistencias). Susceptibility)
 Toda persona con tuberculosis pulmonar debe ser evaluada por pruebas rápidas para detectar la resistencia a isoniacida y rifampicina antes de iniciar el
tratamiento

PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA RESULTADOS

Prueba molecular de sondas de  Detección directa de resistencia a isoniacida y rifampicina en pacientes con TB pulmonar con
ADN baciloscopía positiva, antes o durante el tratamiento.
2 a 72 horas
• GeneXpert MTB/RIF  Detección indicrecta de resistencia a isoniacida y rifampicina en pacientes con TB pulmonar o extra-
• Genotype®MTBDRplus pulmonar con cultivos de micobacterias positivos.

 Diagnostica la resistencia a isoniacida, ifampicina, estreptomicina, etambutol y pirazinamida.

Sistema automatizado en
 La prueba está indicada para la detección de TB pulmonar y extra-pulmonar a partir de muestras de
medio líquido MGIT
esputo, aspirados bronquiales, aspirado gástrico, líquidos corporales. 4 a 12 días
(Mycobacterium Growth
 La prueba está indicada para la detección de TB resistente a medicamentos de primera línea, en
Indicator Tube)
menores de 15 años.

 Indicada antes o durante el tratamiento antituberculosis.

Prueba MODS
 Detección de resistencia a isoniacida y rifampicina en pacientes con TB pulmonar con baciloscopia
(Microscopic Observation Drug 7 a 14 días
positiva o negativa.
Susceptibility)
 Diagnostica de manera simultánea tuberculosis y la resistencia a isoniacida y rifampicina.

Prueba Nitrato Reductasa  En pacientes con TB pulmonar con baciloscopia positiva.

14 a 28 días
(Griess)  Diagnostica la resistencia a isoniacida y rifampicina.
 PRUEBA CUTÁNEA DE LA TUBERCULINA DE MANTOUX

 Es un método cuantitativo de medición de la reacción de hipersensibilidad retardada a las proteínas de M. tuberculosis en

Definición
pacientes con contacto previo con el bacilo.

Dosis  La dosis estandarizada recomendada por la OMS es 2 UT de derivado proteico purificado (PPD) en 0,1 ml.

La prueba tuberculínica se debe leer entre las 48 y las 72 horas de aplicada

 Se considera POSITIVA una induración ≥ 5 mm en:
 Pacientes en contacto íntimo con el caso índice o sospechoso de TB
 Pacientes sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica
Interpretación  Pacientes en situaciones de inmunodepresión o infección por el VIH
 Pacientes con conversión de la PT previamente negativa
 Pacientes con madres con TB.
 Se considera POSITIVA una induración ≥ 10 mm en:
 Pacientes sanos, independientemente de existir antecedente de vacunación con BCG

Positivos  Reacción cruzada a otras micobacterias.

 Enfermedad tuberculosa grave (anergia tuberculínica).

 Coexistencia de enfermedades virales (sarampión, varicela, VIH, Epstein Barr)
 Coexistencia de enfermedades bacterianas (Bordetella pertussis).
Falsos  Tratamientos inmunosupresores
Negativos
 Depleción congenita del complemento
 Desnutrición grave
 Vacunación reciente (6 semanas) con vacunas a virus vivos
 Enfermedades linfoproliferativas (linfomas, leucemias, sarcoidosis).
 Infeccion eliminada (Tuberculosis primaria) Infeccion latente Tuberculosis Tuberculosis activa
subclínica (Secundaria)

Derivado proteico purificado (PPD)

Interferón gamma (IGRA)

Cultivo

Baciloscopia directa

Contagiosidad

Cuadro clínico

Terapéutica
 CASOS NUEVOS O ANTES TRATADOS

Baciloscopia positiva Baciloscopia negativa

Cultivo Cultivo
 Prueba molecular GeneXpert MTB/RIF MODS
 Prueba molecular Genotype®MTBDRplus

TB PANSENSIBLE TB H TB RR TB MDR
Paciente sensible a todos los fármacos de 1° línea. Resistente a Isoniacida (H) Resistente a Rifampicina (R) Resistente a Isoniacida (H) y Rifampicina (R)

Esquema Oral Acortado (EOA): 9-12 (Bdq*-Lzd- Cfz-Lfx)

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario Fase: 6 meses (R-E-Z-Lfx) Esquema Oral prolongado (EOP):
(50 dosis) + diaria (150 dosis) Primera Fase: 6 (Lfx/Mfx-Bdq*- Lzd-Cfz- Cs-Z)
Segunda Fase: 4 meses (H3R3) 3 Segunda Fase: 12 (Lfx/Mfx-Lzd- Cfz-Cs-Z)
veces por semana (54 dosis). Esquema con Inyectable (ECI):
Primera Fase: 6-8(Amk-Lfx-Cs- Eto-Z)
Segunda Fase: 12-16 (Lfx-Cs- Eto-Z)
 CATEGORÍA DESCRIPCIÓN FASES Y DETALLES DEL TRATAMIENTO

Paciente sensible a todos los • Primera Fase: 2 meses (Isoniazida (H), Rifampicina (R), Etambutol (E), Pirazinamida (Z) diario - 50 dosis).
TB Pansensible
fármacos de primera línea. • Segunda Fase: 4 meses (Isoniazida (H) y Rifampicina (R) 3 veces por semana - 54 dosis).

TB H Resistente a Isoniazida (H). • Fase de 6 meses (Rifampicina (R), Etambutol (E), Pirazinamida (Z), Levofloxacina (Lfx) diario - 150 dosis).

Esquema Duración (meses) Fases y Detalles del Tratamiento

Esquema Oral • Bedaquilina (Bdq), Linezolid (Lzd), Clofazimina (Cfz),
9-12
Acortado (EOA) Levofloxacina (Lfx).
TB RR Resistente a Rifampicina (R). • Primera Fase: Levofloxacina/Moxifloxacina (Lfx/Mfx),
Bedaquilina (Bdq), Linezolid (Lzd), Clofazimina (Cfz),
Esquema Oral 6 (Primera Fase) Cicloserina (Cs), Pirazinamida (Z).
Prolongado (EOP) 12 (Segunda Fase) • Segunda Fase: Levofloxacina/Moxifloxacina (Lfx/Mfx),
Linezolid (Lzd), Clofazimina (Cfz), Cicloserina (Cs),
Pirazinamida (Z).
• Primera Fase: Amikacina (Amk), Levofloxacina (Lfx),
Resistente a Isoniazida (H) y 6-8 (Primera Fase) Clofazimina (Cfz), Cicloserina (Cs), Etionamida (Eto),
TB MDR Esquema con
Rifampicina (R). 12-16 (Segunda Pirazinamida (Z).
Inyectable (ECI)
Fase) • Segunda Fase: Levofloxacina (Lfx), Cicloserina (Cs),
Etionamida (Eto), Pirazinamida (Z).
 AGENTES DE PRIMERA LÍNEA
ESQUEMA PARA TB SENSIBLE (2HRZE / 4H3R3)
Segunda fase
Primera fase (Diaria)
Medicamentos (Tres veces por semana)
antituberculoso
2 MESES
4 MESES
Reacciones adversas

Dosis diaria
Dosis (mg/kg) Dosis (mg/kg) Dosis máxima por toma
máxima
• Incremento de transaminasas
Isoniacida (H) • Hepatitis
Bactericida, inhibe la
5 300 mg 10 900 mg • Neuropatía periférica por deficiencia de vitamina B6
formación de ácido (piridoxina)
micólico • Reacciones cutáneas.
• Incremento de transaminasas
• Elevación transitoria de bilirrubinas
Rifampicina (R) • Hepatitis colestásica
Bactericida, inhibe 10 600 mg 10 600 mg • Anorexia
polimerasa de ARN • Síntomas gastrointestinales (nauseas vómitos)
• Reacciones cutáneas
• Nefritis tubulointersticial.
Etambutol (E) • Neuritis óptica retrobulbar
20 1200 mg • Neuritis periférica, reacciones cutáneas
Bacteriostático
• Hepatitis
Pirazinamida (Z) • Poliartralgias
Bactericida en medio 25 1500 mg • Mialgias
ácido, reduce el pH local. • Hiperuricemia (gota)
• Reacciones cutáneas.
 AGENTES DE PRIMERA LÍNEA
DOSIS FIJAS COMBINADAS PARA TB SENSIBLE (2HRZE / 4H3R3)
NÚMERO DE TABLETAS POR DÍA SEGÚN PESO DEL PACIENTE
FASES
30 - 37 Kg 38 – 54 kg 55 – 70 kg > 70 kg

PRIMERA FASE (diaria)

Rifampicina (150 mg)
Isoniacida (75 mg) 2 tabletas 3 tabletas 4 tabletas 5 tabletas
Pirazinamida (400 mg)
Etambutol (275 mg)

SEGUNDA FASE
(tres veces por semana)
2 tabletas 3 tabletas 4 tabletas 5 tabletas
Rifampicina (150mg)
Isoniacida (150mg)
 Medicamento Efectos Secundarios Comunes
Levofloxacina (Lfx) Prolongación del intervalo QT, tendinitis/rotura de tendones, náuseas, diarrea.

Moxifloxacina (Mfx) Prolongación del intervalo QT, fotosensibilidad, efectos gastrointestinales.

Bedaquilina (Bdq) Prolongación del intervalo QT, hepatotoxicidad, náuseas, vómitos, mareos.
Mielosupresión (anemia, leucopenia), neuropatía periférica, neuropatía óptica,
Linezolid (Lzd)
acidosis láctica.
Pigmentación de la piel (coloración rojiza), sequedad de piel, molestias
Clofazimina (Cfz)
gastrointestinales.
Efectos neuropsiquiátricos (ansiedad, depresión, psicosis), convulsiones,
Cicloserina (Cs)
somnolencia.
Imipenem-Cilastatina (Ipm-Cln) Convulsiones, nefrotoxicidad, reacciones alérgicas.
Meropenem (Mpm) Diarrea, dolor abdominal, náuseas, erupciones cutáneas.

Amikacina (Amk) Nefrotoxicidad, ototoxicidad, pérdida auditiva irreversible, mareos.

Etionamida (Eto) Hepatotoxicidad, alteraciones gastrointestinales, hipotiroidismo.

 CARACTERÍSTICA TB PRE-XDR TB-XDR
Resistencia a Rifampicina e
Presente Presente
Isoniacida
Resistencia a
Presente Presente
Fluoroquinolonas

Resistencia a Inyectables
No presente Presente
de Segunda Línea

Menos grave que la TB-XDR. Tratamiento más Más grave debido a las opciones limitadas de
Gravedad
flexible con medicamentos disponibles. tratamiento.

Incluye medicamentos del grupo A y B

Requiere combinar medicamentos de los grupos
Opciones de Tratamiento principalmente (fluoroquinolonas, bedaquilina,
A, B y C, con mayor complejidad terapéutica.
linezolid).

Mejor pronóstico, aunque depende de la

Peor pronóstico debido a la alta resistencia y
Pronóstico adherencia al tratamiento y la sensibilidad a los
mayores riesgos de fracaso terapéutico.
medicamentos.

TB XDR: TB MDR + Resistencia a fluoroquinolonas (Levofloxacina o Moxifloxacina). + Resistencia a inyectables de

segunda línea (Amikacina (Amk),Kanamicina (Km),Capreomicina (Cm)).
Grupo Medicamentos Indicaciones y Consideraciones

Levofloxacina (Lfx)
• Primera elección: Incluir al menos tres medicamentos de este grupo siempre
Moxifloxacina (Mfx)
Grupo A que no estén contraindicados por toxicidad o resistencia.
Bedaquilina (Bdq)
• Es esencial para construir la base del tratamiento.
Linezolid (Lzd)

Clofazimina (Cfz) • Agregar ambos medicamentos (a menos que no puedan ser indicados por
Grupo B
Cicloserina (Cs) toxicidad o resistencia).

Imipenem-cilastatina (Ipm-Cln) o
Meropenem (Mpm)
• Agregar medicamentos hasta completar el esquema, cuando no se puedan
Etambutol (E)
Grupo C utilizar medicamentos de los Grupos A y B.
Pirazinamida (Z)
• Importante monitorear toxicidad.
Amikacina (Amk)
Etionamida (Eto)

Incluir al menos 5 medicamentos en el esquema.

Duración del Tratamiento: Generalmente entre 18 y 24 meses para garantizar erradicación completa de la infección.
 ESQUEMA INDICACIONES FASES Y DETALLES DEL TRATAMIENTO

Esquema para TB con • Primera Fase: 2 meses (Isoniazida (H),

compromiso miliar, del SNC u  En los casos de TB miliar o extrapulmonar Rifampicina (R), Etambutol (E), Pirazinamida (Z)
osteoarticular con compromiso del sistema nervioso central diario - 50 dosis).
(SNC) u osteoarticular • Segunda Fase: 10 meses (Isoniazida (H),
12 meses Rifampicina (R) diario - 250 dosis).

• Primera Fase: 2 meses (Isoniazida (H),

Esquema para afectados con TB e  Pacientes con VIH y TB pulmonar.
Rifampicina (R), Etambutol (E), Pirazinamida (Z)
infección por VIH  Pacientes con VIH y TB extrapulmonar,
diario - 50 dosis).
excepto compromiso miliar, SNC y
• Segunda Fase: 4 meses (Isoniazida (H),
6 meses osteoarticular.
Rifampicina (R) diario - 100 dosis).

Esquema para TB sin infección

• Primera Fase: 2 meses (Isoniazida (H),
por VIH con TB extrapulmonar,
Rifampicina (R), Etambutol (E), Pirazinamida (Z)
excepto compromiso miliar, SNC  Pacientes con TB extrapulmonar, excepto
diario - 50 dosis).
y osteoarticular. compromiso miliar, SNC y osteoarticular.
• Segunda Fase: 4 meses (Isoniazida (H),
Rifampicina (R) 3 veces por semana - 54 dosis).
6 meses
 TERAPIA PREVENTIVA
ESQUEMA CARACTERISTICAS
• Adultos: 5 mg/Kg/día
Isoniacida (H) diaria durante 6
• Niños: 10 mg/kg/día
meses:
• Dosis máxima: 300 mg
INDICACIONES
• H para
• Adultos: 5 mg/Kg/día,
• Niños: 10 mg/kg/día
Isoniacida + Rifampicina (H+R)
 Personas entre 5 y 19 años con una prueba de • R para
diaria durante 3 meses
tuberculina (PPD) igual o mayor a 10 mm y que • Adultos: 10 mg/Kg/día
son contactos de un caso índice con tuberculosis • Niños: 15 mg/kg/día
pulmonar. • Dosis máxima: H = 300 mg, R = 600 mg
 Personas con diagnóstico de infección por VIH,
• Adultos: 10 mg/kg/día
independientemente del resultado del PPD. Rifampicina (R) diaria durante
• Niños: 15 mg/kg/día
 Aquellos que hayan tenido una conversión 4 meses
• Dosis máxima: 600 mg
reciente (menos de 2 años) en la prueba de
tuberculina (PPD), incluyendo trabajadores de la • H para niños de
salud y personas que atienden a poblaciones • 2-11 años: 25 mg/kg/día
privadas de libertad. • 11 años a más: 15 mg/kg/día
• P para personas de
Rifapentina (P) + Isoniacida (H)
• 10-14 kg: 300 mg/d
(>2 años) semanal, durante 3
• 14.1 a 25 kg: 450 mg/d
meses (12 dosis)
• 25.1 a 32 kg: 600 mg/d
• 32.1 a 49.9 kg: 750 mg/d
• ≥50 kg: 900 mg/d
• Dosis máxima: H = 900 mg/d, P = 900 mg/d