Hernias de la pared abdominal 1

Puntos a desarrollar:

- Breve repaso anatómico

- Fisiología
- Generalidades
- Tipos
- Clasificaciones actuales
- Etiología
- Semiología Este músculo es superficial, está rodeado por una
- Diagnóstico vaina fibrosa muy resistente sobre la que convergen
- Paraclínicos lateralmente las aponeurosis de inserción de los tres
- Técnicas quirúrgicas músculos anchos. Medialmente, las fibras
- Preparación preoperatoria constitutivas de la vaina de los dos rectos se reunen
y foman la linea alba. Por su cara profunda, el
musculo se relaciona con el tejido extraperitoneal,
el peritoneo parietal y las vísceras abdominales.
1. BREVE REPASO ANATÓMICO Dentro de la vaina del músculo recto del abdomen
La pared del abdomen es una estructura dispuesta se encuentra, de abajo hacia arriba, el recorrido de
en capas, compleja en sentido anatómico, con riego la arteria epigastrica inferior, rama de la ilíaca
e inervación por segmentos. Se origina en el externa, rama de la común, rama de la aorta
mesodermo y se desarrolla en forma de hojas abdominal; la cual asciende al encuentro con la
bilaterales migratorias, que surgen en la región arteria epigastrica superior, rama de la mamaria
paravertebral y envuelven el área abdominal. interna, rama de la subclavia.

 Músculos: A los lados de la vaina del recto se encuentra tres

- Recto anterior del abdomen: Orientado en capas musculares cuyas fibras tienen orientaciones
sentido longitudinal y cubierto por una vaina oblicuas entre sí. Estas capas derivan de los tejidos
aponeurotica cuyas capas se fusionan en la mesodérmicos que migran de forma lateral durante
línea media en la estructura conocida como la sexta a séptima semanas del desarrollo fetal.
línea blanca. Su origen se divide en tres - Músculo oblicuo mayor: Arriba: se origina
lenguetas: Lengüeta lateral, la más alta y en la cara lateral externa, en el borde
ancha de las tres, se fija en el borde inferior inferior de las siete u ocho costillas,
del 5to cartílago costal; lengueta media, orientada de arriba hacia abajo, de
borde inferior del 6to cartílago costal; adelante hacia atrás y lateralmente, se
Lengüeta medial, borde inferior del 7mo entrecruzan con las digitaciones de los
cartilago costal, llega hasta la apófisis del músculos serrato anterior y dorsal ancho,
apéndice xifoides. El borde externo de los abajo. Se expande en abanico y se dirige a
rectos anteriores tiene una forma curva la vez hacia abajo, adelante y
identificable por un signo superficial de medialmente. Los fascículos superiores
referencia, la línea seminlunar. son horizontales, los inferiores y
posteriores son horizontales, los medios
son oblicuos.
Las inserciones terminales se realizan mediante su vasos linfáticos y el pasaje de los vasos
aponeurosis, la aponeurosis del músculo oblicuo femorales.
externo, se fija:  Lateralmente: Al ligamento inguinal, el
MOE se inserta mediante fibras carnosas
 Adelante: Se adhiere firmemente a la hoja
mezcladas con fibras cortas tendinosas en la
anterior de la división de la aponeurosis del
mitad anterior del labio lateral de la cresta
músculo oblicuo interno en el borde lateral
ilíaca, hasta la espina ilíaca anterosuperior.
de la vaina de los músculos rectos del
abdomen. Excepto en la parte inferior vecina MOE es un músculo superficial que ocupa la parte
al pubis, donde simplemente se adhiere a anterolateral del abdomen entre el tórax, la cresta
ella, hasta la línea media. La aponeurosis de ilíaca, la raíz del musclo y la linea media. Atrás se
inserción del músculo del MOE contribuye a halla en contacto con el músculo dorsal ancho. Por
formar la capa anterior de la vaina del su cara profunda se aplica sobre el músculo oblicuo
músculo recto del abdomen. inerno.
 Línea media: Su fibran terminan cruzándose
con las del MOE del lado opuesto y
- Músculo oblicuo menor: Situado en un
contribuye a formar, junto con las otras
nivel profundo inmediato al músculo
aponeurosis de los músculos anchos, la línea
oblicuo mayor y sus fibras se cruzan con
alba.
este en forma de x. Sus fibras son oblicuas
 Abajo: El extremo inferior de la aponeurosis
hacia arriba, adelante y medialmente.
del oblicuo externo constituye estructuras de
Tiene su origen en:
inserción medial, a nivel del pubis. Otras mas
I. En los procesos espinosos de las
lateralmente, formando el ligamento inguinal.
últimas vértebras lumbares.
Por último, y en una ubicación más lateral,
II. En una hoja aponeurótica,
sus fibras musculares se insertan en la cresta
confundida con la hoja posterior de
ilíaca.
la fascia toracolumbar.
Para su inserción en el pubis, la aponeurosis forma III. En el intersticio de los tres cuartos
cintillas fibrosas que constituyen los límites del anteriores de la cresta ilíaca por
anillo inguinal superficial. El límite lateral es el dentro del músculo oblicuo
pilar lateral. El limite medial, es el pilar medial, externo.
constituido por fibras de la aponeurosis del MOE, IV. En la espina ilíaca anterior
que pasan mediales al anillo inguinal superficial. superior.
Las fibras del pilar medial se entrecruzan en la línea V. En el tercio lateral del ligamento
media con las del lado opuesto. inguinal, profunda al músculo
oblicuo externo.
El borde inferior de la aponeurosis del MOE
constituye una cinta fibrosa, extendida desde la Tiene sus inserciones en:
espina ilíaca anterosuperior del ilion, hasta la espina
I. Fascículos posteriores: Borde inferior y
púbica; Ligamento inguinal. El cual tiene 3
extremidad anterior de las tres últimas
segmentos:
costillas y en el 10mo cartílago costal.
I. Porción lateral, situada por delante del II. Fascículos medios: Son los que dan origen a
músculo iliopsoas. la aponeurosis anterior del músculo. Llegan
II. Porción medial, corresponde al ligamento a la línea media por una hoja tendinosa
lacunar y al ligamento reflejo. ancha, la aponeurosis del músculo oblicuo
III. Porción intermedia, entre las anteriormente interno. Estos fascículos son aquellos que en
mencionadas. Corresponde a la laguna ocasiones, junto con la aponeurosis del
vascular, que contiene al anillo femoral, transverso del abdomen constituyen la hoz
inguinal, formando asi el tendón conjunto,
 que se inserta por delante y lateral a las superior e inferior (Ramas de la arteria mamaria y
inserciones del músclo recto del abdomen. de la ilíaca externa, respectivamente). A la
perfusión de la pared del abdomen contribuye
Fibras se desprenden del borde inferior del
asimismo una red colateral de ramas de las arterias
MOI, en las cercanías de la espina ilíaca
subcostales y lumbares.
anterosuperior y del ligamento inguinal, en
dirección al testículo: el músculo cremáster. El drenaje linfático de la pared abdominal se dirige
sobre todo a las cuencas ganglionares mayores en
las áreas inguinal y axilar superficiales.
- El músculo transverso del abdomen es el más
profundo de los tres músculos laterales y, La inervación de la pared anterior del abdomen se
como lo indica su nombre, se origina de relaciona por segmentos con los niveles raquídeos
manera transversal desde: específicos. Los nervios motores de los músculos
I. Arriba y adelante: en la cara medial de las rectos, oblicuos menores y transversos del abdomen
seis últimas costillas, mediante siguen un trayecto desde las ramas anteriores de los
digitaciones que se entrecruzan con las nervios raquídeos hasta los niveles T6 a T12. La
del diafragma. piel subyacente está inervada por ramas aferentes de
II. Atrás: en los procesos transversos o las raices nerviosas T4 a L1 y las raices nerviosas
costales de las vértebras lumbares desde de T10 proporcionan sensibilidad a la piel alrededor
la 12.ª torácica a la 5.ª lumbar por de la cicatriz umbilical.
intermedio de una hoja tendinosa: la
fascia toracolumbar.
III. En los tres cuartos anteriores del labio
medial de la cresta ilíaca.
IV. Abajo: en el tercio lateral del ligamento
inguinal.
Las fibras musculares se dirigen en sentido
transversal a la región anterior, donde se continúan
con una hoja tendinosa, la aponeurosis anterior del
músculo transverso del abdomen. El borde lateral de
esta hoja forma la línea semilunar [de Spiegel], de
concavidad medial.
Inserciones terminales. Se efectúan por medio de
esta hoja fibrosa que pasa por detrás del músculo 2. FISIOLOGÍA:
recto del abdomen en sus dos tercios superiores y
Los músculos rectos, oblicuos mayores y oblicuos
delante de él en su tercio inferior, para alcanzar la
menores funcionan como una unidad para flexionar
línea alba.
el tronco hacia adelante o a los lados. La rotación
En cuanto a los fascículos inferiores originados en del tronco se lleva a cabo por la contracción del
el ligamento inguinal y en la espina ilíaca anterior músculo oblicuo mayor y el músculo oblicuo menor
superior, se dirigen abajo y medialmente. Forman contralateral (La rotación hacia la derecha se
un tendón denominado hoz inguinal, que se inserta produce por la contracción del músculo oblicuo
en el pubis por delante del músculo recto del mayor izquierdo y el oblicuo menor derecho).
abdomen en la cresta pectínea. Cuando se une y se
Todos los músculos del tronco participan en el
confunde con las fibras del músculo oblicuo interno,
incremento de la presión intraabdominal. La
se forma el tendón conjunto.
contracción de los músculos del abdomen que
La irrigación de los músculos de la pared anterior acaece cuando se relaja el diafragma originará
del abdomen proviene de las arterias epigástricas expulsión (espiración) del aire de los pulmones y si
la contracción es potente, tos. Si el diafragma se (posquirúrgicas). Tras la apendicitis, es la
contrae cuando están contraídos los músculos del patología urgente más frecuente (la hernia
abdomen (valsalva), la mayor presión abdominal complicada).
facilita fenómenos como la micción, defecación y
parto. 2. Fisiopatología: Las hernias estan formadas
de un saco de peritoneo parietal que protruye
por un defecto de la pared abdominal. Por
3. GENERALIDADES esta razón, se establece como causa de la
formación de estas un desequilibrio entre la
1. Definición: Hernia es una palabra derivada del presión intraabdominal y la resistencia de su
latín (significa rotura). Se define como una pared.
protrusión anómala de un órgano o tejido a
través de un defecto fijado en alguna de las 3. Patogenia: El aumento de la presión
paredes circundantes, en un punto débil de la intraabdominal o de su contenido,
pared abdominal o pelviana, previsible desproporcionada respecto a la resistencia de
anatómicamente (orificio herniario). sus paredes, será transmitida a sitios de
mayor debilidad, lo cual determina la
Las hernias de la pared abdominal solo aparición de las hernias en sus distitas zonas.
ocurren cuando la aponeurosis y la fascia no
están cubiertas por músculo estriado. Estos 4. Clínica: Tumoración o bulto, doloroso en
lugares suelen ser las regiones inguinal, ocasiones, que puede desaparecer en
femoral, umbilical, línea alba, parte inferior decúbito supino o que se reduce
de la línea semilunar y zonas de incisión manualmente. Aumenta con la tos y otras
previa. El “cuello” o puerta herniaria se sitúa maniobras que elevan la presión
en la capa musculoaponeurótica más interna, intraabdominal.
donde el saco herniario está revestido por
peritoneo y sobresale del cuello. 5. Complicaciones:

Se dice que la hernia es reductible si su - Incarceración: irreductibilidad de la

contenido se puede reponer dentro de la herna. No son una indicación de cirugía
musculatura que lo rodea, e irreductible o urgente en si misma. Sin embargo, si el
incarcerada en caso contrario. La hernia paciente presenta una hernia incarcerada
estrangulada es aquella cuyo contenido no desde hace poco tiempo, resulta dificil
muestra una perfusión sanguínea suficiente y saber si tiene compromiso vascular.
constituye una complicación grave y - Estrangulación: Hernia irreductible con
potencialmente mortal. compromiso vascular. Suele apreciarse
con cambios de coloración en su
La estrangulación se da más en las grandes extensión. Siempre es necesaria la
hernias, con puertas pequeñas. En estos reparación quirúrgica urgente.
casos, el cuello pequeño de la hernia
obstruye el flujo sanguíneo arterial, el 6. Factores predisponentes:
drenaje venoso o ambos del contenido
herniario. - Aumento de presión intraabdominal:
Obesidad, tos crónica, prostatismo,
1. Epidemiología: Afectan al 5% de la ascitis, embarazo, sobrepeso u obesidad,
población general. El 90% son inguinales. estreñimiento, por trabajo, deporte o
Las segundas en orden de frecuencia son las actividad física.
incisionales o eventraciones
 - Deficiencias de la pared abdominal: - Pared posterior: Aponeurosis del músculo
Traumatimos, edad avanzada, defectos transverso y la fascia transversalis. Los vasos
congénitos (enfermedades del colágeno epigástricos inferiores dividen esta zona en:
y del tejido conectivo), tabaquismo, edad anillo inguinal profundo, lateral a los vasos.
avanzada.

7. Componentes de una hernia:

- Saco herniario: Corresponde al peritoneo

parietal.  Hernias inguinales indirectas: Son aquellas
- Contenido herniario: Estructura intraabdominal: en las que el contenido abdominal protruye
epiplon, intestino delgado y grueso, vejiga, etc. por el anillo inguinal profundo, avanza
anteromedialmente por el conducto inguinal
y sale por el anillo superficial hacia el
4. TIPOS: escroto o labio vaginal mayor. Son de
etiología congénita, más frecuentes en
hombres y en hemiabdomen derecho.
A. HERNIAS DE LA PARED
ANTERIOR:  Hernias inguinales directas: Protruyen a
través del triángulo de hesselbach (Lateral:
 INGUINALES: Son aquellas en las que la vasos epigástricos inferiores, Medial: recto
protrusión de peritoneo es a través del abdominal, Inferior: Ligamiento inguinal),
conducto inguinal y son una de las patologías No son congénitas, tienden a ocurrir en
mas comunes en adultos, correspondiendo al individuos de mayor edad y pueden ser
75% del total de las hernias de la pared bilaterales.
abdominal. Son 25 veces más frecuentes en
hombres que en mujeres. Pueden ser
indirectas o directas (3:1).


El conducto inguinal es un espacio que

comunica la cavidad abdominal con la región
genital, formado por planos músculo-
aponeuróticos. Tiene dirección oblicua de
arriba abajo, lateral a media y profundo a
superficial; Su contenido incluye el cordón
espermático en el hombre y el ligamento
redondo en la [Link]á delimitado por 4
paredes:

- Pared anterior: Aponeurosis del músculo

oblicuo externo, el cual, al insertarse en el
pubis, se divide en dos pilares (lateral y medial)
que delimitan el anillo inguinal superficial.
- Pared inferior o piso: Ligamento inguinal y
ligamento lacuna.
- Pared superior: Fibras musculares del músculo
oblicuo interno y del transverso del abdomen. Resulta de utilidad en la elección del procedimiento
quirúrgico conveniente en cada caso. Considera
localización, tamaño del defecto y del saco, peritoneo, y su fosilla inguinal media (entre arteria
integridad o función del anillo inguinal profundo y umbilical y vasos epigástricos) así como el orificio
de la pared posterior del conducto inguinal y profundo están en relación con la fosilla inguinal
presencia de hernias mixtas y/o recidivas. externa (por fuera de los vasos epigástricos); ambos
sectores son susceptibles a la formación de hernias
Conducto inguinal. Es un trayecto creado por el
descenso de las gónadas y está ocupado por el Por dentro transcurre el cordón espermático o
cordón espermático en el hombre y por el ligamento funículo, envuelto por la vaina espermática interna
redondo en la mujer. Une los orificios profundo y derivada de la fascia transversalis y la vaina
superficial, dirigiéndose de arriba a abajo, de atrás espermática media o cremasteriana, proveniente del
hacia adelante y de la profundidad a la superficie, y oblicuo menor, y más superficialmente, al dejar el
mide en el adulto unos 4-5 cm de longitud. El orificio inguinal superficial, por la vaina
conducto inguinal comunica el interior de la cavidad espermatica.
abdominal con los planos superficiales de la región
urogenital: con el escroto en el hombre y los labios Fosas inguinales: Las fosas inguinales son áreas
mayores en la mujer. Inmediatamente por arriba de anatómicas importantes en la región inguinal. Hay
la espina del pubis se halla el orificio inguinal dos fosas inguinales principales:
superficial, formado por el oblicuo mayor con sus
pilares interno, externo y fibras arciformes, y por el
pilar posterior del músculo contralateral; el orificio - Fosa inguinal medial: Esta es la zona por la
inguinal profundo, situado a 1,5 cm por encima de que pueden producirse hernias inguinales
la arcada de Poupart, se encuentra formado por una indirectas. La hernia sale perpendicularmente y
evaginación de la fascia transversalis, reforzada por no va al testículo.
el borde inferior del transverso y el ligamento de
Hesselbach. Su pared anterior está constituida por - Fosa inguinal lateral: Esta es la zona por la que
la aponeurosis del oblicuo mayor; su pared pueden producirse hernias inguinales
posterior, por el borde inferior del oblicuo menor y directas. La hernia sigue el trayecto del
el transverso por fuera, músculos que pueden unirse conducto inguinal y puede descender por el
por dentro en un tendón; la pared inferior cordón espermático o el conducto peritoneo-
corresponde a la ar cada crural reforzada por la vaginal en mujeres, llegando hasta el testículo
cintilla de Thompson; su pared posterior la en hombres o los labios mayores en mujeres.
podemos dividir en tres zonas:

Estas fosas son relevantes en la formación de

1) externa, constituida por la fascia transversalis y hernias inguinales, que ocurren cuando el contenido
reforzada por una dependencia del arco de Douglas, de la cavidad abdominal sobresale a través de un
el ligamento de Hesselbach punto débil en la pared abdominal.

2) media, zona de debilidad, ya que está formada

solamente por la fascia transversalis (triángulo de - Fosas de la región umbilical, también conocida
Hessert-Hesselbach) como región umbilical o mesogastrio, se
encuentran en la parte central del abdomen y
están ubicadas alrededor del ombligo. Estas
3) interna, compuesta por el tendón conjunto, el fosas se forman por pliegues peritoneales y
ligamento de Colles y una dependencia de la vaina están divididas por el ligamento umbilical
de los rectos, el ligamento de Henle. Esta pared medio, que es un remanente del uraco y se
posterior se encuentra en íntima relación con el encuentra en la línea media. A ambos lados de
 este ligamento se encuentran las fosas y 35-40% de ellas son diagnosticadas al momento de
supravesicales, delimitadas lateralmente por un presentar complicaciones).
par de ligamentos umbilicales mediales que son
remanentes de las arterias umbilicales. Además,
existen los pliegues umbilicales laterales,  UMBILICALES: Normalmente son un defecto
formados por los vasos epigástricos inferiores, y congénito, en ocasiones pueden darse a causa de
las fosas inguinales laterales que se encuentran intervenciones quirúrgicas (en ese caso,
supraumbilicales). Corresponden al 10% de todas
lateralmente a estos pliegues.
las hernias de pared abdominal y son 5 veces más
comunes en mujeres. Tienden a ocurrir después
de los 35 años y son la complicación más
 FEMORALES: Protruyen bajo el ligamento frecuente en pacientes con ascitis, cirrosis
inguinal, medial a los vasos femorales, por el hepática y en embarazadas.
conducto crural (también conocido como canal
femoral, es atravesado por los vasos femorales y  HERNIAS DE LA LÍNEA ALBA: Se
el nervio femoral. Inferioposterior: Ligamento definen como la protrusión de contenido
pectíneo de cooper y músculo pectíneo. Externo: abdominal (muchas veces grasa extraperitoneal)
Cintilla íleopectínea. Interno: Ligamento lacunar. entre las fibras aponeuróticas de la línea alba o a
Anterosuperior: Ligamento inguinal. Dentro: través de los agujeros de los vasos perforantes del
Infundíbulo crural, punto débil en el cual área y están asociadas a una alta presión
protruyen las hernias crurales). intraabdominal (más prevalentes en deportistas).
Son 2-3 veces más frecuentes en hombres que en
mujeres, prevalencia de 3-5%, más
frecuentemente entre los 20 y 50 años.

 HERNIAS DE SPIEGEL: Poco comunes

(menos del 2% de las hernias de la pared
abdominal), consisten en la protrusión de
peritoneo en el punto donde se intersecta la línea
semilunar con el arco de douglas.

B. HERNIAS DE LA PARED
POSTERIOR:
Son 10 veces más comunes en mujeres que en hombres y Extremadamente raras, solo 300 casos reportados en
representan menos el 5% de las hernias de la zona literatura desde el añi 1672 hasta 2013. Diagnóstico
inguinal. Su riesgo de estrangulamiento es mucho mayor clínico dificil, se recomienda la utilización de TC.
que en las hernias inguinales (Ya que 3 de 4 límites del
anillo crural son estructuras ligamentosas inextensibles,
  HERNIAS DE PETIT: Protruyen a La clasificación de Nihus, descrita en 1990, reduce
través del triángulo de petit o triángulo el nñumero de hernias a cuatro atendiendo a su
lumbar inferior (Lateral: borde medial del localización anatómica y a las características
músculo oblicui externo, Medial: Borde clínicas.
lateral del músculo dorsal ancho, Anterior:
Músculo oblicuo interno, Inferior: cresta
ilíaca). Debido al gran tamaño de este
triángulo, la complicación de estas hernias
es rara.

 HERNAS DE GRYNFELT: Son

hernias que pasan por el triángulo de
Grynfelt-Lesshaft o triángulo lumbar
superior (Lateral: Musculo oblicuo interno,
Medial: Borde anterior del músculo erector
de la columna, Superior por la 12va costilla
y el músculo serrato posterior inferior, La european hernia society (EHS) propuso en 2007
Profundo: Aponeurosis del músculo una clasificación simplificada que divide las hernias
transverso abdominal y la fascia en tres grupos: M (medial o directa), L (lateral o
transversalis, Superficial: Musculo oblicuo indirecta) y F (femoral). Añade el carácter P
externo y el dorsal ancho) (primaria) o R (recidivada) y el número 1 (≤ dedo),
2 (2 dedos) o 3 (>2 dedos), según el tamaño del
5. CLASIFICACIONES orificio. El “dedo” equivale a 1,5-2 cm según el
autor o al ancho de dos pinzas laparoscópicas.
ACTUALES:

A. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS

DE LA REGIÓN INGUINOCRURAL:
Las clasificaciones más aceptadas por su
simplicidad son: Gilbert modificada por rutkow-
robins y la de Nihus.
La clasificación de Gilbert, publicada en 1988, Según este modelo, una hernia inguinal indirecta
está basada en consideraciones anatómicas y con orificio de 3 cm, se denominaría PL2.
funcionales, describe así 5 tipos de hernias. A
estos tipos, Rutkow y Robins añadieron en 1993 Hoy en dia los grupos de consenso consideran que
dos tipos más. es la más apropiada por su simplicidad y por
prescindir de términos meramente anatómicos-
descriptivos.
B. CLASIFICACIÓN EHS DE LAS
HERNIAS DE LA PARED
ABDOMINAL:
Las divide en dos grupos: Primarias, aquellas en
las que no existe una causa evidente de producción
y secundarias o incisionales, aquellas que se
producen sobre una incisión de pared abdominal.
- Primarias: Son divididas en distintos tipos
según su localización y tamaño (diámetro, ya
que en su mayoría son circulares), obteniéndose
cuatro tipos de hernias; a nivel de línea media
hernia epigástrica y umbilical, y a nivel lateral
hernia de spiegel y lumbar.

La zona lateral (L) puede acoger a cuatro tipos de

hernias incisionales, hernia subcostal (L1), flanco
- Secundarias o incisionales: Se organizan según (L2), iliaca (L3) y lumbar (L4) marcando el límite
la localización, tamaño (teniendo en cuenta más interno de esta hernia la línea axilar anterior.
principalmente la anchura), y el núnmero de
recidivas.
Dividiendo el abdomen en zona media y lateral. Los
límites de la zona media son el xifoides, el pubis y
el borde lateral de los músculos rectos. En la zona
lateral los límites los marca el reborde costal, la
egión inguinal, el borde externo de los músculos
rectos y la región lumbar.
En la zona media o mediaL (M) se definieron cinco
posibles tipos de hernias incisionales, denominadas
como subxifoidea (M1), epigástrica (M2),
Umbilical (M3), Infraumbilixal (M4) y suprapúbica
(M5).
 En esta clasificación se han establecido dos
variables fundamentales, el tamaño del anillo
herniario y la existencia de una hernia incisional
concomitante (HIC). El diámetro del orificio
herniario en cualquiera de sus medidas (largo,
ancho o diagonal) se estableció en 5cm para
distinguir un tipo de otro. Se obtienen asi cuatro
tipos de hernias paraestomales (HP):
- Tipo I: HP ≤ 5cm sin HIC
- Tipo II: HP ≤ 5cm con HIC
- Tipo III: HP > 5cm sin HIC
- Tipo IV: HP > 5cm con HIC
A estos cuatro tipos además se le han añadido otras
dos variables, según sea la primera hernia
paraestomal (P) o ya sea recidivada (5).

C. CLASIFICACIÓN EHS DE LAS

HERNIAS PARAESTOMALES:
Estoma: Abertura artificial en el abdomen que
permite la salida de orina o heces al exterior.
Creada quirúrgicamente para tratar enfermedades
del sistema digestivo o urinario. Tipos:
- Ileostomía: Íleon a estoma.
- Colostomía: Colon al estoma. 6. DIFERENCIAS ENTRE LAS
- Urostomía: Uréteres al estoma.
HERNIAS DE LA PARED
Hernia paraestomal: Protuberancia que se forma ABDOMINAL:
cuando el contenido abdominal sale por un defecto
en la pared abdominal, cerca de un estoma.

???? que asco loco

7. ETIOLOGÍA: aumenten la presión intraabdominal (toser,
intentar sentarse, etc.) Posteriormente debe ser
- Congénitas: examinado de pie, lo cual debería aumentar los
 Persistencia del conducto signos.
peritoneovaginal (hernias indirectas).
 Defectos en el cierre de la línea alba
(Epigástricas) En el caso de las hernias complicadas, es importante
- Adquiridas: indagar acerca del tiempo de evolución y la
 Aumento de la presión intraabdominal severidad de los síntomas (6-12 horas de evolución
 Obesidad, embarazo, ascitis, tos crónica se considera generalmente como atascada / >12
(EPOC). horas pasa a ser una hernia estrangulada), asociando
- Debilidad tisular: síntomas y signos, más antecedentes quirúrgicos del
 Envejecimiento, desnutrición, paciente.
tabquismo (disminución de colágeno)
El interrogatorio de incluir la localización, duración
- Iatrogénicos:
y severidad del dolor, presencia de síntomas
 Cirugías previas (incisionales),
gastrointestinales y el tiempo desde el cual la hernia
infecciones de sitio quirúrgico (ISQ).
dejó de ser reductible

8. SEMIOLOGÍA: A la inspección: se debe observar el aumento de

volumen, su tamaño y localización y su variación al
aumentar la presión intraabdominal o ponerse de
El diagnóstico de hernia es clinico, por lo cual es pie.
fundamental realizar una buena anamnesis y A la palpación: Se debe buscar el anillo herniario y
examen físico. describir su localización y diámetro además de
En las hernias no complicadas es posible distinguir examinar también el saco herniario precisando la
lo siguiente: presencia de sensibilidad, su posibilidad de
reducción y la presencia de ruidos hidroaéreos.
- Síntomas: Todos aumentan a la maniobra de
valsalva. Puede presentarse de forma En el caso específico de las hernias inguinales, es
asintomática, puede haber dolor leve a importante explorar el conducto inguinal
moderado de carácter difuso. Sensación de peso, introduciendo el dedo por el anillo inguinal externo
tensión o disconfort abdominal. (1,5cm encima y lateral a la espina ilíaca
anterosuperior). Hacer la diferencia entre una hernia
- Signos: Aparecen o se intesifican al ponerse de inguinal directa e indirecta a través del examen
pie o a la maniobra de valsalva, o desaparece al fisico es muy poco específico y es, además,
disminuirla. Aumento de volumen en los puntos innecesario, ya que no modifica la conducta
abdominales mencionados anteriormente. terapéutica. Si se encuentra dilatado y lo permite, se
introducirá profundamente el dedo para explorarla
- Anamnesis: Debe quedar consignado el tiempo pared posterior del conducto, se le pedirá al paciente
de aparición del aumento de volumen e indagar que puje para comprobar si existe o no propulsión y
en su posible causa (Factores de riesgo), ya que el sentido de esta, percibiéndola en la punta del
la hernia puede ser secundaria a otra patología dedo en las hernias intrainguinales y por su cara
de base. También se debe preguntar sobre palmar en las retroinguinales (maniobra de
factores que modifiquen la sintomatología. Andrews).
De esta manera, se logrará contener ante el esfuerzo
- Examen físico: Debe iniciarse con el paciente en de la tos la salida de una hernia intrainguinal, pero
decúbito dorsal, primero relajado y no la de una retroinguinal (maniobra de W. Coley).
posteriormente realizando maniobras que
Para diferenciar entre una y otra variedad de hernia dinámico de la hernia, observando cambios con el
y también para comprobar la existencia de una aumento de presión intraabdominal. En el caso de
forma mixta o en pantalón resulta útil la exploración duda diagnóstica o para definir conducta en el caso
bimanual, uniendo las dos maniobras anteriormente de las hernias complicadas (estrangulamiento con
descritas. Reducción herniaria, introducción del perforación de víscera), es útil el TC de abdomen y
índice en el trayecto inguinal, comprobar si existe pelvis y la RM.
impulsión, oclusión del orificio inguinal profundo
con los dedos ñindice y medio de la mano opuesta;
se solicita al paciente que tosa, y si el dedo
introducido registra impulsión por su cara palmar, se 10. DIAGNÓSTICOS
tratará de una hernia directa; si ello no ocurre DIFERENCIALES:
estaremos en presencia de una hernia indirecta
(procedimiento de Lason). Puede variar según el tipo de hernia.

En el caso de las hernias atascadas o estranguladas, - Inguinales: Linfadenopatias, tumores de tejido

la hernia no será reductible y podrá presentar blando o abscesos.
sensibilidad o dolor a la palpación. - Escrotales: Hidrocele, tumor testicular.

En el caso particular de las hernias estranguladas, Si el paciente presenta dolor con características
pueden presentar dolor desproporcionado a la sugerentes de una hernia, pero sin masa, los
palpación, eritema e hiperestesia. diagnósticos más comunes son: epididimitis,
enfermedad musculoesqueletica, compresión de una
De ahí que la palpación debe comenzar con el raíz nerviosa y cálculos renales.
paciente en posición de pie y desnudo, incluso en
diferentes decúbitos, tratando de observar, además
de su existencia, su condición (reductible,  EVENTRACIONES Y
irreductible, coercible, incoercible). Las maniobras EVISCERACIONES:
de palpación deben ser suaves evitando la defensa
ante el examen y procurando individualizar las - Eventraciones o hernias incisionales:
estructuras anatómicas. Definidas como la protrusión de peritoneo
A la auscultación: Signo del silbido (borborigmo parietal (acompañado o no de vísceras
en la tumoración :0 ). intraabdominales), a través de una cicatríz
quirúrgica. Se diferencian de las hernias en el
9. DIAGNÓSTICO Y origen de la debilidad de la pared abdominal.
PARACLÍNICOS: Ocurren entre el 3 – 13% de las laparotomias y en
general se desarrollan dentro de los primeros 3 años
El paciente puede presentar signos sistémicos y
después de la cirugía.
exámenes de laboratorio alterados tales como
deshidratación, alcalosis, leucocitosis y ácido Entre sus factores de riesgo de eventración
láctico elevado, lo cual orientará sobre la gravedad temprana están: ISQ, Aumento de la presión
del paciente. intraabdominal, tipo de incisión y técnica de sutura.
El estudio imagenológico de las hernias no Para el desarrollo tardío de estas, los factores de
complicadas es necesario solo en el caso de duda riesgo más comunes son: Edad avanzada, diabetes,
diagnóstica en pacientes obesos o con hernias inmunosupresión o inmunodepresión y
pequeñas. enfermedades del tejido conectivo.
En este caso, la primera indicación es el
ultrasonograma de piel y partes blandas de la
región a estudiar, ya que permite hacer un estudio
Sus complicaciones son las mismas que las de las elementos nobles, se efectúa, previa exploración
hernias, sin embargo, tienden a crecer más, por lo del contenido, la resección alta del saco (hernia
que su reparación se hace cada vez más dificil con indirecta) o simplemente su reducción (hernia
el pasar del tiempo. directa); en el caso de las hernias por
deslizamiento, la víscera que forma parte de la
pared del saco debe reintegrarse previamente a
- Evisceraciones: Se definen como la protrusión la cavidad abdominal para poder resecarlo.
de peritoneo visceral a través de una herida
quirúrgica o traumática. Se diferencian de las - Reconstrucción de la pared o defecto
eventraciones por la ausencia de peritoneo aponeurótico: Existen aquí distintas opciones de
parietal entre sus componentes, además de que reparación en función de la alteración anatómica
tienden a desarrollarse más tempranamente en el y funcional de la zona, y de acuerdo con la
postoperatorio (en promedio 7 dias desde la ubicación en que quede el cordón espermático
cirugía). se describen tres procedimientos clásicos de
reconstrucción con múltiples variantes que los
Entre sus factores de riesgo están: ISQ, técnica de actualizan.
cierre de la herida operatoria, tipo de incisión,
indicación de la cirugía (urgencia, malignidad),
aumento de presión intraabdominal (tos, vómito,
 Reconstrucción mediofunicular o anatómica
distensión por íleo, ventilación mecánica), edad
(Bassini): se suturan los músculos oblicuo
mayor a 65 años, EPOC, inestabilidad
menor y transverso a la arcada inguinal, por
hemodinámica, diabetes, malnutrición,
detrás del cordón, cerrando por delante de
inmunosupresión, obesidad, ascitis.
éste la aponeurosis del oblicuo mayor.
 Reconstrucción prefunicular (Mugnai-
Aguilar, Andrews I): queda el funículo o
cordón en el plano peritoneal al suturar por
delante los músculos oblicuo menor,
transverso y oblicuo mayor a la arcada
 Reconstrucción retrofunicular (Postempski-
Squirru Finochietto, Andrews II): deja el
cordón en el tejido celular subcutáneo al
suturar por detrás al oblicuo menor,
transverso y oblicuo mayor.

Reconstrucción de la pared posterior:

- Técnica de Lotheissen-Mc Vay: Se practica una
incisión de descarga sobre la hoja anterior de la
11. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS: vaina del recto anterior, y después de resecar la
pared posterior debilitada, se lleva sin tensión la
A. Tratamiento del saco herniario aponeurosis del transverso con la fascia
B. Reparación de la pared abdominal transversalis y parte de la vaina del recto,
desplazada hacia abajo y afuera, al ligamento de
Cooper y al borde anterior de la vaina de los
- Tratamiento del saco peritoneal y su contenido: vasos femorales, junto con la cintilla de
Después de la liberación del cordón Thompso
espermático, dejándolo reducido a sus
- Técnica de Madden. Una precisa disección  Profilaxis: ATB: Cefazolina 1g IV
anatómica permite identificar la brecha hemiaria preincisión (hernias complicadas o uso de
y sus dos hojas, una medial y otra lateral con mallas).
respecto a ella.  Antitrombótica: Heparina de bajo peso
molecular en pacientes con riesgo elevado.
- Técnica de Lichtenstein: Con el propósito de
disminuir la posibilidad de recidivas tardías en
la reparación de las hernias inguinales, se realiza
una plástica a la arcada inguinal con la técnica
"libre de tensión", utilizando una malla de
material irreabsorbible (polipropileno)

- Técnica de Shouldice: Conocida también como

"reparación canadiense" y basada sobre los
principios de Bassini, es la que tiene
actualmente menos índice de recidiva (0,5 %).
Además, la mayoría de las intervenciones (95
%) se realizan bajo anestesia local.

- Reparación por vía laparoscópica. Para la

disección con esta técnica se requiere de un
preciso conocimiento musculofascial y
neurovascular de la región inguinofemoral desde
el interior de la cavidad abdominal, lo cual no es
muy familiar para muchos de los cirujanos, y
contar fundamentalmente con experiencia en
cirugía laparoscópica.

12. PREPARACIÓN
PREOPERATORIA:

- Evaluación general:
 Historia clínica: Comorbilidades, alergias,
cirugías previas.
 Examen físico
 IMC
 Optimización del paciente: Glicemia <180
mg/dl en diabéticos. Suspensión de
anticoagulantes. Reducción de peso.
Rehabilitación pulmonar: cese tabáquico ≥4
semanas previas a la cirugía.