Scribd
Cargar
39 vistas15 páginas

Lección 62

El documento presenta un análisis de causa raíz de eventos significativos, incluyendo la pérdida de dos naves espaciales y el accidente del vuelo 4590 de Air France. Se detalla cómo un trozo de titanio desprendido de un DC-10 causó el desastre del Concorde, resultando en 113 fatalidades y pérdidas millonarias. Se utiliza un marco estructurado para identificar y clasificar las diversas causas de estos incidentes.

Cargado por

ing_jhonvmm
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
39 vistas15 páginas

Lección 62

El documento presenta un análisis de causa raíz de eventos significativos, incluyendo la pérdida de dos naves espaciales y el accidente del vuelo 4590 de Air France. Se detalla cómo un trozo de titanio desprendido de un DC-10 causó el desastre del Concorde, resultando en 113 fatalidades y pérdidas millonarias. Se utiliza un marco estructurado para identificar y clasificar las diversas causas de estos incidentes.

Cargado por

ing_jhonvmm
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

1
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

Proceso estructurado empleado


para comprender las causas de
eventos pasados con el fin de
evitar su recurrencia.

2
EVENTO: PÉRDIDA DE DOS NAVES

MARS CLIMATE ORBITER MARS POLAR LANDER


(MCO) (MPL)

3
MONTO PERDIDO

US $ 327,6
MILLONES
MPL + MCO

4
¿QUÉ PASÓ CON EL MCO?

5
¿QUÉ LO CAUSÓ?

MCO
Software: Fuerza 1 lb – f =
esperaba un
en lb - f 4,45 N
valor en N

6
VUELO 4590 AIR FRANCE 25-07-2000

7
PÉRDIDAS HUMANAS

Pasajeros: 100
Tripulación: 9
En tierra: 4
Total: 113 Fatalidades

8
PÉRDIDAS PROPIEDAD

Concorde US $ 125 millones


Primer Concorde perdido en 40 mil
vuelos, 900 mil horas

9
¿QUÉ PASÓ?

El vuelo 4590 de Air France del 25 de julio de 2000


partió del Aeropuerto de París-Charles de Gaulle
próximo a París, Francia, con rumbo al Aeropuerto
Internacional John F. Kennedy de Nueva York,
Estados Unidos. Ese día, el Concorde francés sufrió
un accidente al despegar, estrellándose en Gonesse,
Francia.

10
¿QUÉ LO CAUSÓ?

11
¿QUÉ LO CAUSÓ?

Banda de titanio, Desprendida de un


parte de un DC-10 de
inversor de Continental
potencia Airlines

12
¿QUÉ LO CAUSÓ?

El DC-10 había Esta pieza de titanio


despegado desde la perforó un neumático
misma pista unos del Concorde, que se
minutos antes. desintegró.

13
¿QUÉ LO CAUSÓ?

Uno de los trozos de El impacto causó en el


caucho del neumático depósito una brecha por la
golpeó el depósito de que se liberó combustible,
combustible y rompió un que se encendió
cable eléctrico. inmediatamente después

14
USO DE JERGA

CAUSA CAUSA
CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRIMARIA CAUSA RAÍZ CAUSA REAL CAUSA ESPECIAL CAUSA LATENTE
VERDADERA SECUNDARIA

CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA


CAUSA INMEDIATA CAUSA BÁSICA CAUSA DIRECTA CAUSA INDIRECTA
AMBIENTAL INTERMEDIA CONTRIBUYENTE CONDICIONAL

CAUSA
CAUSA FÍSICA CAUSA ESENCIAL CAUSA FINAL CAUSA ASOCIADA CAUSA GLOBAL CAUSA SISTÉMICA CAUSA OBVIA
PREDOMINANTE

CAUSA CAUSA CAUSA


CAUSA GENERAL CAUSA INFORMAL CAUSA PRÓXIMA CAUSA PARCIAL CAUSA HUMANA
PROGRAMÁTICA ORGANIZACIONAL PRELIMINAR

CAUSA
CAUSA PRIMA CAUSA RAÍZ REAL CAUSA ÚLTIMA
ELEMENTAL

15

También podría gustarte