Informe Psicológico
Presentado por:
Ingrid Vanessa Garcia Soler
Laura Valentina Rojas Quebrada
Diana Paola Sarria Garcia
Grupo: 802
Docente: Kelly Andrea Clavijo González
Fundación Universitaria del Área Andina Facultad de Ciencias Sociales y Humanas
Evaluación y Diagnostico en Psicología Clínica
Pregrado en Psicología Virtual 31 de marzo de 2025
1. Identificación del paciente: información relevante sobre el paciente, como su
nombre, edad, ocupación y antecedentes médicos y psicológicos relevantes.
Nombre: N/N
Género: Masculino
Edad: 28 años
Nivel de educación: Educación superior de especialidad
Nivel Socioeconómico: Medio
Ocupación: Empleado en el sector público y privado
Residencia: Ciudad de Loja
Antecedentes Fisiológicos.
Paciente presenta a temprana edad, aproximadamente desde sus cinco años,
comportamientos tales como, ira irrefrenable e impulsividad, que era dirigida con
conductas desafiantes hacia sus compañeros de estudio y sus cuidadores, estas
conductas son definidas como agresiones verbales, físicas y constantes rebeldías.
Antecedentes Familiares.
Paciente ha sido víctima de agresiones físicas y psicológicas inferidas por sus padres
y cuidadores primarios (abuelos); mantenían conductas tales como, numerosos
castigos, con ausencia de apego afectivo y comunicación efectiva, mismas que
permiten evidenciar un hogar rígido, inflexible y disfuncional.
Antecedentes Familiares Fisiológicos.
Su padre sufrio depresion que fue tratado a traves de un especialista; los abuelos
paternos sufrian de Diabetes Mellitus tipo II y trastornos Neurocognitivos; Tia
materna con trastornos delirantes tipo persecutorio; primo paterno padecia de
enfermedad mental con algunos parentes intentos de suicidio y epilepsia,siendo
internado por mas de 15 años en un hospital Psiquiatrico.
Antecedentes Entorno.
En su entorno educativo, sufría de maltrato desde sus profesores y compañeros en
varias ocasiones
2. Razón de la evaluación: explicación clara y detallada del motivo de consulta:
El paciente acude a consulta debido a la presencia de un malestar emocional y
conductual significativo el cual el paciente ha manifestado de manera constante, lo que ha
llegado afectar su desempeño laboral, sus relaciones interpersonales y su bienestar general. El
paciente refiere dificultades para gestionar su estrés, además de una ansiedad elevada ante
algunas situaciones y una marcada sensación de malestar emocional lo que lo ha llevado a
buscar ayuda psicológica.
El paciente presenta episodios de ansiedad intensa y se le dificulta regular sus
emociones ante situaciones donde hay presión o conflicto. Estos episodios, además incluyen
pensamientos frecuentes de incapacidad y sensación de desesperanza, lo que influye
negativamente a su autoestima y en su percepción de autoeficiencia. Asimismo, se identifican
dificultades en la concentración y organización de tareas, lo que le ha generado una
disminución en su productividad y una constante preocupación por cometer errores.
En cuanto el ámbito interpersonal, se evidencia que el paciente tiene un
distanciamiento con su círculo cercano debido a que evita interactuar socialmente, así como
dificultades para expresar sus emociones y necesidades. Además de que ha incrementado su
sensación de soledad y aislamiento. Adicional,el paciente reporta una tendencia a la
rumiación y autocrítica excesiva, lo que contribuye a que su estado de ánimo decaiga y se le
dificulte visualizar soluciones adaptativas a sus problemas.
3. Métodos de evaluación utilizados: descripción de las técnicas e instrumentos
que se utilizaron para recolectar información sobre el paciente (por ejemplo,
entrevistas, tests psicológicos, observación, etc.).
Para determinar el estado de salud mental del paciente se requirió realizar diferentes
pruebas para la verificación de dichas conductas y poder determinar que diagnóstico y
tratamiento se debe seguir:
● Conducta Observable: Mediante la técnica de observación se busca analizar e
interpretar aquellas conductas que el paciente puede minimizar por lo que se
determinó que el paciente presenta desregularización de sus emociones,
pérdida de autocontrol, afectaciones motoras, físicas y cognitivas.
● PAI: Esta prueba tiene más de 22 escalas que busca la identificación de rasgos
de personalidad y psicopatología por lo que el paciente en la escala de
depresión obtuvo un puntaje referencial significativo de gravedad de 94
puntos.
● BDI-II: inventario de depresión utilizada para evaluar la gravedad de la
depresión.
● BHS: Escala de desesperanza utilizada para medir actitudes negativas.
● Examen Complementario
EEG: Es utilizada para registrar la actividad eléctrica del cerebro, fue utilizada
en el paciente para determinar si hay daño cerebral ya que en su núcleo
familiar tiene antecedentes de salud mental.
4. Resultados de la evaluación: presentación de los hallazgos más relevantes de
la evaluación, incluyendo información sobre el funcionamiento emocional,
cognitivo y conductual del paciente
Los hallazgos obtenidos con base en la evaluación psicológica evidencian la presencia
de dificultades significativas en el funcionamiento emocional, cognitivo y conductual del
paciente, lo que ha impactado considerablemente su bienestar general. El paciente muestra
indicadores de inestabilidad emocional que se caracterizan por tener ansiedad en niveles
elevados y episodios recurrentes de tristeza profunda. Se identificaron dificultades en la
regulación emocional, las cuales se manifiestan en respuestas exageradas ante situaciones de
estrés y tendencia a la rumiación cognitiva. Además, reporta sentimientos constantes de culpa
y desesperanza, y puede estar relacionado con un estado depresivo subyacente. Con respecto
a su entorno, se identificaron dificultades para establecer y mantener vínculos sólidos, lo que
aumenta su aislamiento emocional. Adicional, los cambios en su estado de ánimo son
fluctuantes y ambivalentes todo el día y suele tener dificultades con respecto a dormir, ya que
tiene insomnio de mantenimiento, por lo que intensifica sus niveles de estrés y contribuye a
que aumente su impulsividad.
En cuanto a los resultados de las pruebas psicométricas nos indica un rendimiento
cognitivo dentro de los límites normales, aunque presenta dificultad en la atención sostenida
y la memoria de trabajo. Se observa una perspectiva disfuncional con una alta presencia de
distorsiones cognitivas, como lo son la generalización excesiva y el pensamiento dicotómico.
También se evidencia que tiene una perspectiva de sí mismo y de su entorno de manera
negativa, lo que puede estar afectando más a su ya presente malestar emocional. Por otra
parte, se identifica que tiene dificultades para tomar decisiones, con una marcada tendencia a
procrastinar y una tolerancia muy baja a la frustración, lo que genera un conflicto con su
desempeño en diversos ámbitos de su vida.
A nivel conductual, el paciente evita situaciones sociales y actividades previamente
placenteras, lo que genera un aislamiento progresivo. Además, se reportan patrones de
conducta evitativa con relación a sus responsabilidades y compromisos, lo que genera un
impacto negativo en su desempeño cotidiano. También se observa comportamientos
repetitivos y ritualizados como las estrategias de afrontamiento poco efectivas, así como
también tiende a autosabotearse en momentos donde presenta mucho estrés.
5. Diagnóstico(es) y justificación(es): identificación del trastorno o trastornos
que presenta el paciente, y una explicación detallada de los criterios que se
utilizaron para llegar a ese diagnóstico.
El diagnóstico utilizado en el caso es F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión y
disfunción cerebral y a enfermedad física.
Diagnóstico en el DMS-5
Según la Asociación Estadounidense de Psiquiatría [APA], 2022, pág. 116). Trastorno
depresivo debido a otra afección médica 293.83 (F06.32) Con episodio del tipo de
depresión mayor (F06.32)
Criterios para la determinación de diagnóstico:
A. Un período importante y persistente de estado de ánimo deprimido o una
disminución notable del interés o placer por todas o casi todas las actividades
predomina en el cuadro clínico
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de
laboratorio de que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra
afección médica
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome
confusiona.
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Nota de codificación: El código CIE-9-MC para el trastorno depresivo debido a otra
afección médica es 293.83, que se asigna independientemente del especificador. El
código CIE-10-MC depende del especificador (véase más adelante).
Especificadores:
Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo: El contenido
de todos los delirios y alucinaciones está en consonancia con los temas depresivos
típicos de incapacidad personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo
merecido
Grave: El número de síntomas supera notablemente a los necesarios para hacer el
diagnóstico, la intensidad de los síntomas causa gran malestar y no es manejable, y los
síntomas interfieren notablemente en el funcionamiento social y laboral.
Conclusión
Se debe tener en cuenta que las afecciones de salud mental no son hereditarias pero
tiene una combinación de factores ambientales y genéticos que influyen en el
funcionamiento del cerebro, modifica la estructura y la neuroquimica cerebral y
afectara las conexiones cerebrales y el funcionamiento normal de su cerebro alterando
funciones cognitivas, motoras, físicas; teniendo en cuenta lo anterior se llegó al
diagnóstico del paciente realizando diferentes pruebas y una de ellas la EEG donde se
evidencio a falta de actividad cerebral que afecta su funcionamiento normal y
teniendo esta afección medica se determina que la adherencia a los tratamientos es
más difícil pero mediante la TCC se logra identificar, cambiar patrones de
pensamiento y comportamiento funcional. Montgomery, W. (2007, 16 de marzo).
Referencias
Organización Mundial de la Salud (OMS). Prevención del Suicidio: Un imperativo
global [Internet]. Washington DC; 2014. Available from:
https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/es/
Montgomery, W. (2007, 16 de marzo). Ciencia conductual y aplicaciones clínicas en
el presente: ¿por qué su eficacia? Revista PsicologiaCientifica.com, 9(13). Disponible
en: https://psicologiacientifica.com/ciencia-conductual-aplicaciones-clinicas
Asociación Americana de Psiquiatría (2022). Trastornos Depresivos. En Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5.ª ed., texto revisado).
