FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
No de Radicacion Fecha de Radicación
4014482383 3|1|0|3|2|0|2|5
I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al fromulario antes de diligenciarlo) Página 1 de 2
4.Contribución
1.tipo de tramite 2.Tipo afiliacion -Cotizante Cabeza de familia 3.Regimen
A. Individual: Solidaria
-Beneficiario afiliado adicional A.Contributivo Si
A. Afiliación B.Reporte de Novedades B. Colectiva C. Institucional D. De oficio B.Subsidiado No
5. Tipo de afiliado 6. Tipo de cotizante 7.Codigo
(a registrar por la
1
EPS)
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario D. Afiliado adicional A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante , cabeza de familia o beneficiario cuando aplique o afiliado adicional)
8. Apellidos y nombres
REY HOLGUIN JAVIER STIVENS
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
9. Tipo documento de Identidad 10.Número del documento de Identidad 11.Sexo biológico 12.Sexo identificación
CC 1121936525 Femenino Masculino F M T NB Otro Cual
13. Nacionalidad 14.Lugar Nacimiento 15.Fecha Nacimiento
COLOMBIA Pais: COLOMBIA Departamento: Municipio: 2|7|0|7|1|9|9|6
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
Categoria Discapacidad
19.Tiene encuesta SISBEN 20.Clasificación SISBEN 21.Grupo población especial
SI NO Nivel Grupo
25. Tarifa Contribución Solidaria
SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA S.A. 1423500
3115057730 [email protected]
CL 21 9A 22 OLIMPICO
Telefono fijo Telefono celular
META VILLAVICENCIO Urbana cabecera municipal Rural dispersa
Urbana centro poblado Resto rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Femenino Masculino F M T NB Otro Cual
33.Lugar Nacimiento 34.Fecha Nacimiento
Pais: Departamento: Municipio:
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
35. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
36. Tipo 39.Sexo
37. Número de 40.Sexo Identificación 41.Lugar Nacimiento 42.Fecha de
documento de 38. Nacionalidad Biológico
identidad nacimiento
identidad Femenino Masculino F M T NB otro cual Pais Departamento Municipio
B1
B2
B3
B4
B5
Datos complementarios del Beneficiario
46.Grupo poblacional 47.Encuesta 48.Clasificación 50.Incapacidad
43.Parentesco 44.Etnia 45.Comunidad 49.Discapacidad
especial SISBEN SISBEN Permanente
Si No Nivel Grupo Si No Categoria Si No
B1
B2
B3
B4
B5
51. Datos de residencia
Zona 52.Valor de la UPC del afiliado
Teléfono Fijo y/o
Departamento Municipio/Distrito Cabecera Centro Rural adicional (a registrar por la
Resto rural celular
municipal poblado dispersa EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
Dirección Localidad/Comuna Correo Electrónico
B1
B2
B3
B4
B5
Seleccion de la IPS Primaria
53. Nombre de la Institución Prestadora de Salud - IPS 54.Codigo de la IPS(a registrar por la EPS)
C VS TORRE 33 - VS TORRE 33 VSTORRE33 - VSTORRE33
B - -
B - -
B - -
V. DATOS DE IDENTIFICACION DEL APORTANTE, DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA O RESPONSABLES DE PAGO
identificación
CONSTRUCTORA Y EDIFICACIONES PHE SAS 901708668
KM 5 CORREDOR ECOLOGICO 3104753493 [email protected] META VILLAVICENCIO
Dirección Teléfono fijo o celular Correo electrónico Departamento Municipio/distrito
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
No de Radicacion
4014482383
1. Modificación datos básicos de identificación 12. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Corrección datos básicos de identificación 13. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualización documento de identidad Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y/o corrección datos complementarios B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripcion en la EPS. Traslado: A. Mismo régimen
Código: B. Diferente régimen
6. Reporte de pago a través de un tercero; Código: Reporte de fallecimiento del cotizante o cabeza de familia
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales Reporte del tramite de protección al cesante
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales Reporte de la calidad de pre-Pensionado
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar Reporte de la calidad del pensionado
10. Terminación de la relacion laboral o perdida de las condiciones para seguir cotizando Ingreso a contribución solidaria
11. Inscripción EPS retorno al país. Retiro de contribución solidaria
VI. DATOS ACTUALIZADOS SEGÚN REPORTE DE LA NOVEDAD
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
63.Sexo identificación
Femenino Masculino F M T NB Otro Cual
65.EPS anterior
3|0|0|3|2|0|2|5
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
69. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
70. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributvo,Especial o de Excepción.
71. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
72. Declaración de no internación del cotizante,cabeza de familia ,beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Salud .
73. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clinica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
74. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que poir sus funciones la
requieran
75. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decr eto
1377 de 2013
76. Autorización para que la EPS envie información al correo electronico o celular como mensaje de texto
77. Aceptación de las condiciones para vincularse a la Contribución Solidaria y de realizar los pagos correspondientes
78. Aceptación de la actualización del grupo familiar y las tarifas en Contribución Solidaria, según encuesta del Sisbén vigente
VIII. CONTRIBUCIÓN SOLIDARIA
79. En caso de ausencia o fallecimiento del cabeza de familia reporte la persona de su grupo familiar que se hará cargo del pago de la Contribución Solidaria
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
IX. FIRMAS
X. ANEXOS
82.Anexo Copia del documento de identidad: CN. RC. TI. CC. PA. CE. CD. SC. PT.
Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
Copia registro civil de matrimonio, o de la escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la union marital.
Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio ,sentencia judicial para que declare la separación de cuerpos y escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que
declare la terminación de la union marital.
Copia certificado de adopción o acta de entrega del menor
Copia orden judicial o acto administrativo de custodia.
Documento en que conste la perdida de la patria potestad, o el certificaco de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los padres.
Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que consiste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
XI. DATOS DE LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL
XII. DATOS DEL FUNCIONARIO DE LA ENTIDAD TERRITORIAL O DE LA INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL
94. Apellidos y Nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
95.Firma del funcionario
Tipo documento de identidad Número documento de identidad
96. Fecha de Radicación 97. Fecha de Validación
Observaciones
Recuerde que la firma, al final del formulario, valida las declaraciones marcadas y/o diligenciadas en el capítulo VII Declaraciones y IX. Autorizaciones, asi como la veracidad de las demás información
registrada.
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
