CAPÍTULO 16
Fundamentos del
tratamiento y la
prevención de las
infecciones
odontogénicas
I NT E GR AN TE S:
B A R E Ñ O A R R E O L A DA N N A L O RE N I A
B AR R ÓN M OR E N O ER N ESTO
E M M A N UE L
C O N TR E R AS E L I ZO N D O L I Z B E TH G P E
DÍA Z DÁVI LA BLAN CA VANESSA
D ÍA Z I P IÑ A DA N I E L A L U C ÍA
INTRODUCCIÓN
En odontología uno de los problemas de más difícil manejo es una infección odontogénica. Tienen
su origen en los dientes; la caries, la enfermedad periodontal y la pulpitis son infecciones iniciales
que se pueden extender fuera del diente, hasta el proceso alveolar y los tejidos más profundos de
la cara, la cavidad oral, la cabeza y el cuello.
Estas infecciones pueden oscilar desde los procesos de bajo grado bien localizados que requieren
solo un mínimo tratamiento, hasta las infecciones graves, con riesgo vital, de los planos de la fascia
profunda. Aunque la inmensa mayoría de las infecciones odontogénicas se tratan fácilmente con
pequeñas operaciones quirúrgicas y tratamiento médico de soporte, que incluye la administración
de antibióticos, el médico debe tener siempre presente que en ocasiones estas infecciones llegan a
ser graves y con riesgo para la vida del paciente.
Las bacterias productoras de las infecciones odontogénicas forman parte de la
flora normal de la boca, estas bacterias son fundamentalmente cocos
grampositivos aerobios, cocos grampositivos anaerobios y bacilos
gramnegativos anaerobios que causan diversas enfermedades comunes.
Media de 5-8 especies de bacterias, en raras ocasiones una única especie
Otro factor de gran importancia es la tolerancia al oxígeno de las bacterias, ya
que la flora de la boca es una combinación de bacterias aerobias y anaerobias
Únicamente aerobias 6%
Aerobias y anaerobias 50%
MICROBIOLOGÍA DE LAS
INFECCIONES ODONTOGÉNICAS
AEROBIAS ANAEROBIAS
Los cocos grampositivos anaerobios se encuentran
Del grupo Streptococcus milleri, formado por tres en cerca del 65% de los casos.
bacterias pertenecientes al grupo S. viridans: S.
anginosus, S. intermedius y S. constellatus. Estos cocos son anaerobios de los géneros
Streptococcus y Peptostreptococcus
-Capaces de crecer tanto en presencia como en Prevotella y Porphyromonas spp. se encuentran en
ausencia de oxígeno alrededor del 75% de estas infecciones, y
-Pueden iniciar el proceso de propagación a los Fusobacterium está presente en más del 50% de los
tejidos más profundos casos.
FASES DE LAS INFECCIONES ODONTOGÉNICAS
Inflamación pastosa de consistencia blanda y
levemente dolorosa a la palpación representa la
fase de inoculación
5 días la inflamación se hace más firme, roja y muy
dolorosa a la palpación conforme la flora mixta
infectante fase de celulitis.
7 días produce un absceso licuado en la zona
central del área inflamada, fase de absceso.
El absceso se abre espontáneamente a través de
la piel o de la mucosa o se drena quirúrgicamente
comienza la fase de resolución seguido por un
proceso de curación y reparación
Dos localizaciones: 1) periapical (más frecuente), como consecuencia de necrosis de la pulpa y la
subsiguiente invasión bacteriana de los tejidos periapicales, y 2) periodontal, como consecuencia de una
bolsa periodontal que permite la inoculación de las bacterias a los tejidos blandos subyacentes
Tratamiento de las infecciones de la pulpa es la
endodoncia o la extracción del diente, y no la
administración de antibióticos.
frenan la infección, no
curan (reaparece
finalizando la terapia
antibiótica)
HISTORIA NATURAL DE LA EVOLUCIÓN
DE LAS INFECCIONES ODONTOGÉNICAS
La infección odontogénica más frecuente es un
absceso del espacio vestibular. En ocasiones, los
enfermos no buscan tratamiento para estas
infecciones, y el proceso se abre y drena
espontáneamente, lo que origina su resolución o la
cronicidad de la infección
A veces, el absceso forma un trayecto sinuoso crónico
que drena la cavidad oral o la piel.
En tanto ese tracto sinuoso continúe drenando, el
enfermo no sufrirá dolor. La administración de
antibióticos frena temporalmente el drenaje de
material infectado. El tratamiento definitivo de una
fístula crónica requiere tratamiento del problema causal
original
Diversos fundamentos básicos de utilidad para el tratamiento de los pacientes que acuden al odontólogo por
infecciones
Los primeros tres fundamentos son quizá los más importantes para determinar los resultados, pueden ser
llevados a cabo por un profesional durante los primeros minutos de la entrevista inicial con el paciente.
FUNDAMENTO 1: determinar la gravedad de la infección
Cuando el enfermo llega a la consulta, el objetivo inicial es
valorar la gravedad de la infección. Esta evaluación se basa
en una completa historia clínica del proceso infeccioso actual
y en la exploración física.
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO DE
LAS INFECCIONES ODONTOGÉNICAS
El propósito inicial es averiguar el síntoma principal del enfermo. Los síntomas deben ser registrados con las
propias palabras del paciente
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
1 Determinar cuánto tiempo lleva activa la infección. En primer lugar, el odontólogo debe
preguntar por el momento de comienzo de la infección (hace cuánto el px notó los síntomas)
2 Curso de la infección. ¿Han sido constantes los síntomas, han sufrido altibajos o han ido empeorando
desde que los notó por primera vez?
3 Determinar la rapidez del avance de la infección. ¿La infección ha progresado rápidamente a lo largo
de unas pocas horas o ha ido empeorando gradualmente durante días o semanas?
El siguiente paso es descubrir los síntomas del paciente. Las infecciones producen una intensa respuesta
inflamatoria, y los signos cardinales de inflamación son fáciles de discernir desde el punto de vista clínico.
dolor, tumor (hinchazón), calor, rubor (eritema, enrojecimiento) y functio laesa (pérdida de la función)
-Si ha observado algún
-Dónde empezó cambio de color,
realmente el dolor y cómo especialmente enrojecimiento
se ha extendido
-Presencia de trismo
-Pide al paciente que (dificultad para abrir la
describa cualquier zona boca al máximo) y de
que se note hinchada alguna dificultad al
masticar, tragar (disfagia)
o respirar (disnea)
-Preguntar por las zonas
que perciba más
calientes al tacto
Obtener los signos vitales del enfermo, incluyendo temperatura, presión arterial, frecuencia del pulso
y frecuencia respiratoria
-Comprobar que la vía aérea superior
está libre y que el paciente respira sin
EXPLORACIÓN FÍSICA
dificultad
Realizar una exploración
intraoral y una
-Los enfermos con infecciones
exploración radiográfica graves llegan a tener fiebre de más
(periapicales) de 38,3 °C.
Los pacientes con algo más que una
pequeña infección localizada se
muestran agotados, con aspecto
febril y malestar general. A esto se le
llama «aspecto tóxico»
FUNDAMENTO 2: Evaluar la situación de los mecanismos de
defensa del paciente
Procesos médicos que disminuyen las defensas del huésped. Es importante perfilar aquellos procesos
médicos que pueden provocar depresión de las defensas del huésped.
Fármacos que disminuyen las defensas del huésped. Los enfermos que reciben determinados fármacos
también se encuentran inmunodeprimidos
Los fármacos quimioterapéuticos anticancerosos pueden disminuir el número total de
leucocitos hasta de 1.000 células por mililitro (normal 4.500-11.000) Cuando esto sucede,
los enfermos son incapaces de defenderse eficazmente frente a la invasión bacteriana
También están inmunodeprimidos los enfermos que reciben terapia inmunosupresora, generalmente
por un trasplante de órganos o por una enfermedad autoinmune
FUNDAMENTO 3: decidir si el paciente debe ser tratado por
un odontólogo general por un cirujano oral y maxilofacial
Existen tres criterios principales que indican el inmediato envío del
enfermo a un servicio de urgencias hospitalario porque suponen una
amenaza inminente para la vía aérea.
•infección que avanza rápidamente: Esto significa que la infección
comenzó1 o 2 días antes de la entrevista y que está empeorando con
rapidez, con aumento de la inflamación, del dolor y de otros signos y
síntomas asociados.
•dificultad para respirar: presentan intensa inflamación de los tejidos
blandos de las vías respiratorias altas, pueden tener dificultad para
mantener permeable la vía aérea.
Los tres principios básicos anteriormente
• dificultad para tragar (disfagia): las personas con infecciones agudas mencionadospermiten al odontólogo valorar la
progresivas de los planos de la fascia profunda pueden tener incluso
gravedad de la infección, evaluarlas defensas
dificultad para tragar su propia saliva.
del huésped y decidir rápidamente el mejor
marco parael tratamiento del enfermo.
FUNDAMENTO 4: tratar la
infección quirúrgicamente
El objetivo primordial del tratamiento quirúrgico de la
infección es eliminar su causa, que la mayoría de las veces
es una pulpa necrótica o una bolsa periodontal profunda. Un
objetivo secundario es facilitar el drenaje del pus acumulado
y de los residuos necróticos.
La extracción proporciona una forma de eliminar la causa de
la infección y el drenaje del pus y detritos periapicales
acumulados. Además de la operación de endodoncia o de la
extracción de la pieza dental, puede ser necesario efectuar
un procedimiento de ID en caso de que la extensión de la
infección haya rebasado la región periapical.
FUNDAMENTO 4:
tratar la infección
quirúrgicamente
A, La infección periapical del premolar inferior se
extiende a lo largo de la placa facial y origina un
considerable absceso vestibular.
B, Se realiza incisión del absceso con una hoja de
bisturí del n.° 11.
C, Los picos del hemostato se insertan a través de
la incisión y se abren a continuación de forma que
su apertura rompa cualquier loculación de pus que
pueda existir en el tejido abscesificado.
D, Con la ayuda del hemostato se inserta un
pequeño drenaje hasta la profundidad de la cavidad
del absceso.
E, El drenaje se deja suturado en posición con un
único punto de seda negra. Se debe observar que
el pus suele drenar por el lado de un drenaje tubular
y no por él.
FUNDAMENTO 5: apoyar
médicamente al paciente
La resistencia sistémica del paciente a la infección
es quizá el factor determinante para obtener un
buen resultado.
Es necesario tener en cuenta la resistencia
sistémica del huésped en tres áreas:
• afectación del sistema inmunitario
• control de las enfermedades sistémicas
concomitantes
• reservas fisiológicas.
FUNDAMENTO 6: elegir y prescribir el
antibiótico adecuado
La elección del antibiótico adecuado para tratar una infección
odontogénica debe ser concienzuda. Cuando se hayan sopesado
todos los factores, el clínico podría decidir que no es necesario
administrar ningún antibiótico
Determinar la necesidad de administrar antibióticos:
Un error conceptual muy frecuente es creer que, por definición, todas las
infecciones se tratan con antibióticos.
A la hora de tomar esta determinación hay que considerar tres factores. En
primer lugar, la gravedad de la infección cuando el enfermo llega al
odontólogo.
•Si la infección ha provocado inflamación
•ha progresado rápidamente
•es una celulitis difusa
Utilizar la terapia empírica
como hábito.
Las infecciones odontogénicas están producidas por un grupo muy
previsible de bacterias; la sensibilidad antibiótica frente a estos
microorganismos es bien conocida y constante. Como consecuencia,
no es necesario solicitar pruebas de cultivos y sensibilidad en las
infecciones odontogénicas comunes.
Existen datos fiables de numerosos estudios que demuestran que el
cumplimiento del paciente disminuye conforme aumenta el número de
comprimidos diarios. Cuando es necesario tomar el medicamento
prescrito solamente una vez al día, el cumplimiento del enfermo esa
proximadamente del 80%. Sin embargo, cuando es necesario tomarlo
dos veces al día, el cumplimiento disminuye hasta el 69%, y desciende
aún más, hasta el 35%, cuando se trata de cuatro veces al día.
Utilizar los antibióticos de espectro
reducido
Una infección odontogénica simple se puede definir
como aquella que afecta solo al proceso alveolar o al
vestíbulo oral, en su primer ciclo de tratamiento, y en
un individuo inmunocompetente. Una infección
compleja podría ser definida como aquella cuya
diseminación ha sobrepasado el proceso alveolar y
el vestíbulo oral, con fracasos previos del
tratamiento, o en un paciente inmunodeprimido.
Utilizar el antibiótico con la menor
incidencia de toxicidad y efectos secundarios
Los antibióticos que se utilizan desde hace
más tiempo en las infecciones odontogénicas
presentan una incidencia sorprendentemente
baja de problemas relacionados con su
toxicidad. Sin embargo, los de nueva
generación pueden tener toxicidad e
interacciones farmacológicas significativas.
Por ello, es cada vez más importante que el
clínico conozca la toxicidad, los efectos
secundarios y las interacciones
farmacológicas de los fármacos que vaya a
administrar.
Utilizar antibiótico bactericida
Los antibióticos bacteriostáticos interfieren con la
reproducción y el crecimiento de la bacteria. Este
enlentecimiento de la reproducción bacteriana
permite que las defensas del huésped lleguen
hasta el área de infección, fagociten las bacterias
existentes y las destruyan.
Fundamento 7: Administrar antibióticos de
forma adecuada
Una vez tomada la decisión de prescribir un antibiótico al
paciente, el fármaco se debe administrar a las dosis adecuadas y
con el intervalo apropiado.
Algunos enfermos dejan de tomar los antibióticos una vez que
han remitido los síntomas agudos y raramente los siguen
tomando después del cuarto o el quinto días tal como fueron
prescritos.
El clínico debe dejar claro al paciente que debe tomar la totalidad
de los antibióticos prescritos. Si, por alguna razón, se aconseja al
paciente que deje de tomar el antibiótico antes de finalizar el
ciclo, debe desechar todas las pastillas o cápsulas que le hayan
sobrado.
Fundamento 8: Evaluar con frecuencia al
paciente
Después de la cirugía y los antibióticos, se vigilará atentamente la respuesta del paciente al
tratamiento y las complicaciones. En la mayoría de las situaciones se debe pedir al paciente que
vuelva al odontólogo 2 o 3 días después de haber finalizado el tratamiento original. Por lo general, se
le ve muy mejorado. Si el tratamiento tiene éxito, la inflamación y el dolor habrán disminuido
drásticamente
El uso de antibióticos para tratar una
infección establecida es una técnica
aceptada y bien definida. Estos
fármacos proporcionan al paciente
una gran ayuda para superar la
infección. No está universalmente
aceptado el uso de antibióticos para
la prevención de la infección (es
decir, de forma profiláctica).
FUNDAMENTOS DE PREVENCIÓN
DE LA INFECCIÓN
• El uso de antibióticos profilácticos tiene otras desventajas:
1. Pueden alterar la flora del huésped.
2. Favorece que algunos microorganismos resistentes al antibiótico se propaguen a sus familiares y
comunidad.
3. Favorecer a tener técnicas quirúrgicas y asépticas menos estrictas del odontólogo.
4. Costo del antibiótico.
5. Toxicidad del fármaco.
FUNDAMENTOS DE PROFILAXIS DE LA
INFECCIÓN DE LAS HERIDAS
FUNDAMENTO 1: la operación debe
tener un riesgo significativo de infección
Para justificar la administración de antibióticos como profilaxis con el fin
de reducir la incidencia de infección, la operación quirúrgica debe tener
una incidencia de infección lo suficientemente alta. La cirugía limpia que
se realiza siguiendo estrictamente unos principios quirúrgicos básicos
tiene habitualmente una incidencia de infección de alrededor del 3%.
Unas tasas de infección del 10% o superiores se consideran
inaceptables, y para esos procedimientos propensos a la infección se
debe plantear seriamente el uso profiláctico de antibióticos.
FUNDAMENTO 2: elegir los
antibióticos adecuados
La elección de un antibiótico profiláctico frente a las
infecciones posquirúrgicas de la cavidad oral debe
basarse en los siguientes criterios:
1. El antibiótico debe ser eficaz frente a los microorganismos que
con más probabilidad causan infección en la cavidad oral.
2. El antibiótico elegido debe ser de espectro reducido.
3. El antibiótico debe ser el menos tóxico disponible para el
paciente.
4. El fármaco seleccionado debe ser un antibiótico bactericida
FUNDAMENTO 3: las concentraciones
plasmáticas del antibiótico deben ser altas
Cuando se utilizan antibióticos como
profilaxis, la concentración plasmática del
antibiótico debe ser más elevada que cuando
se utilizan con fines terapéuticos. Para
asegurar la difusión del antibiótico a todos
los líquidos y espacios tisulares donde se va
a realizar la cirugía. La recomendación
habitual para la profilaxis es que el fármaco
se administre en una dosis de al menos el
doble de la que generalmente se utiliza para Estas dosis son de 2 g para la penicilina o la
tratamiento. amoxicilina, 600 mg para la clindamicina y 500
mg para la azitromicina.
FUNDAMENTO 4: establecer una correcta pauta
horaria de administración de los antibióticos
Para que el antibiótico alcance la
máxima eficacia en la prevención
de las infecciones postoperatorias, Las pruebas indican que los
se debe administrar 2 horas o antibióticos administrados como
menos antes del inicio de la profilaxis 2 horas o más después
de la cirugía podrían incrementar
cirugía. El momento de la
el riesgo de infección de la herida
dosificación antes de la operación quirúrgica.
quirúrgica varía según la vía de
administración utilizada, que debe
permitir la absorción y la llegada
del antibiótico a los tejidos para
cuando se produzca la herida
quirúrgica.
FUNDAMENTO 5: administrar el tratamiento
antibiótico más corto que haya demostrado eficacia
Para que la profilaxis antibiótica sea eficaz, el antibiótico se debe administrar antes de que comience la
cirugía, y se deben mantener las adecuadas concentraciones plasmáticas durante todo el procedimiento
quirúrgico. Una vez finalizada la operación, produce poco o ningún beneficio continuar administrando el
antibiótico. Si el procedimiento quirúrgico va a ser de corta duración, es adecuado administrar una única
dosis preoperatoria del antibiótico.
Fundamentos de profilaxis
Frente a la infección
metastasica
La infección metastásica se define
como aquella que se produce en
unalocalización anatómica
físicamente separada de la puerta
de entrada delas bacterias.
Profilaxis frente a la
endocarditis Infecciosa
En la mayoría de los procesos rutinarios, la profilaxis de la
endo-carditis bacteriana se consigue con la administración
de 2 g de amoxi-cilina oral de media a una hora antes de la
operación. La amoxicilina es un antibiótico eficaz que
produce la muerte bacteriana delos estreptococos del grupo
viridans, en el que se incluyen los microorga-nismos que con
mayor frecuencia producen EI después de bacteriemiasde la
cavidad [Link] los enfermos alérgicos a la penicilina se
han recomendado dosfármacos alternativos.
Profilaxis en px con otros
procedimientos cardiovasculares
Existen algunos otros procesos cardiovasculares que exigen que el clínico
considere la administración de antibióticos profilácticos para la prevención de
infecciones metastásicas. Los pacientes con marcapasos transvenosos
llevan una batería implantada en el tórax, con un pequeño cable que discurre
a través de la vena cava superior hasta el lado derecho del corazón. Los
enfermos que reciben diálisis renal tienen con frecuencia una derivación
arteriovenosa realizada quirúrgicamente en el antebrazo para proporcionar al
equipo de diálisis un fácil acceso al torrente sanguíneo. Las personas con
hidrocefalia pueden estar tratadas con derivacionesventriculoauriculares de
descompresión. Los pacientes que presenten intensa patología vascular
arteriosclerótica y aquellos a los que se les hayan realizado injertos
vasculares aloplásticos para reemplazar algunas porciones de sus arterias no
parecen tener riesgo de infección metastásica tras las operaciones dentales.
Profilaxis
frente a la
infección de Los enfermos sometidos a sustitución total de una
artoplastias articulación con una artroplastia pueden tener riesgo de
diseminación hematógena de las bacterias y de su
posterior infección. Cuando se valora la administración de
totales un antibiótico como profilaxis a un paciente que lleva una
artroplastia, el médico debe sopesar el riesgo de reacción
alérgica al antibiótico, la formación de una resistencia a
los antibióticos en el paciente y en los que viven con él, y
el coste.
