ANTIBIOGRAMA
Santiago Acosta: TMI
El antibiograma, cojo un número de antibióticos y esparcimos la
bacteria, cuando genera un halo alrededor del ATB es que no creció la
bacteria
Dependiendo a qué ATB es sensible voy a inferir el mecanismo de
resistencia que tiene la bacteria.
CIM = Concentración mínimia inhibitoria.
En el 8 (vamos subiendo los niveles de ATB) no creció, esa es la CIM,
de acuerdo a eso damos puntos de corte para decir si es resistente o
sensible a un antibiótico. La MIC está interpretada normalmente en el
antibiograma.
Lectura interpretada no es lo mismo que la lectura del antibiograma.
¿cómo debemos leerlo?
Puedo dar cualquiera de esos para los que es sensible? R= NO. Puede
haber un fallo terapéutico aunque diga Sensible un determinado ATB,
por eso debemos tener en cuenta las formas en que un patógeno
hace resistencia. Hay que inferir el fenotipo (mecanismo de
resistencia).
Naturalmente ella a que resiste, naturalmente yo a que no le puedo
poner.
Y después de eso me toca deducir a través de la combinación de
antibióticos, que van a aparecer ahí, de qué mecanismo está ella
adquiriendo, o sea, qué mecanismo nuevo ella está generando para
defenderse y bajo esa lógica qué cosas puede usar o no.
Entonces vamos a comenzar ya como tal con los patrones comunes,
los patrones de resistencia.
En gran medida el antibiograma se analiza de acuerdo a la especie,
es decir, nosotros analizamos el antibiograma del Staphylococcus
aureus y conocemos cómo se defiende el aureus. Analizamos cómo
está el E. coli y cómo se define el E. coli. La gran mayoría son
específicos. Sin embargo, hay patrones que son comunes. Hay
patrones que todas las bacterias los tienen muy similares.
Que si yo veo, por ejemplo, no sé, resistencia a los aminoglucósidos,
la gran mayoría van a tener esa resistencia por el mismo patrón.
Adquisición de genes que producen transferasas. Alteran como
funcionan los AA, alterando la estructura de la unidad 30S.
Las tetraciclinas, son los otros antibióticos que actúan por el 30S,
pero estas tetraciclinas no van a actuar por un mecanismo enzimático
de modificación, sino que la mayoría de las veces que yo tengo
resistencia a esto, que se modifica por los genes TET, va a ser porque
codifican estos genes unas bombas de expulsión, que lo que hacen es
que entra la tetraciclina, pero una vez entra, ellos la sacan.
Las quinolonas, cuando uno suele ver resistencia de las quinolonas,
es por cambios en el sitio de acción.
Entonces ahí yo produzco unos genes, que estos genes lo que hacen
es que cambian dónde actúan usualmente las quinolonas, que son la
topoisomerasa y la girasa.
Patrón MLSB. M es referente a macrolidos, L es referente a
lincosamidas.
Ahí está la lincosamida clínicamente relevante es la clindamicina,
bien, para que recuerden el nombre, es la clindamicina, y la S hace
referencia a streptograminas. Entonces todos estos actúan de
manera similar porque actúan en la subunidad 50S y la manera en
que las bacterias generan resistencia es a través de unos genes que
se llaman los genes ERM o los genes INU, que lo que hacen es
producir unas metilasas, unas enzimas que van a cambiar el sitio de
acción. La subunidad 23S que hace parte del 50S.
COMENZAMOS RECORDANDO UN POCO DE MICROBIOLOGÍA:
Recuerden que los cocodran positivos, que son el grupo por el cual
vamos a comenzar, se dividen en estafilo y estrepto, de acuerdo a
una prueba que se llama la catalase. Los estafilo son catalase positivo
y a su vez se subdividen de acuerdo a la prueba de la coagulase los
que son coagulasa positivos, el más importante hay varios, pero el
más importante es aureus, y los coagulasa negativos hay también
varios, pero los más importantes son epidermidis y zaprofíticos.
Cuando uno piensa en aureus, uno piensa más en infecciones de piel
y tejidos blandos, sobre todo las que son purulentas.
O uno piensa en infecciones hematógenas.
Entonces, osteomelitis, artritis séptica, piomiositis Y endocarditis,
¿listo?
Son como las infecciones más frecuentemente causadas por aureus.
Epidermitis suele ser más frecuente o más importante en infecciones
asociadas a catéteres o infecciones asociadas a dispositivos médicos.
y el saprophyticus es un agente predominante que causa ITU, no es
la causa más frecuente, pero causa ITU.
Ahora bien, en cuanto a los estreptos, los estreptos se dividen de
acuerdo a su patrón de HEmólisis.
En alfa, beta y gama.
Incompleta, completa y ausente.
El alfa, ahí se encuentra el estreptococo neumoni, la causa más
frecuente de neumonía adquirida en la comunidad y de
meningitis Idotitis.
El viridans, que es una causa endocarditis de válvula nativa.
Dentro de los beta está el piógenes, que es un agente causal de
facitis necrotizante y de faringitis bacteria na.
Y está la galáctica, que es infección más que todo en neonatos, en
niños chiquitos o en adultos muy, muy, muy, muy, muy ancianos,
pero es más frecuente en neonatología.
Y dentro de los gamma está el enterococo, Los enterococos los más
importantes son fecium y fecalis, es más frecuente fecalis.
Y el streptococobobis:
El streptococobobis causa endocarditis en pacientes con cáncer de
colon.
Y los enterococos sobre todo se ven en ITUS que han sido sutiles a
intervencionismo.
ANTIBIOGRAMA DEL AUREUS
Ya casi no existe, adquirió el gen blaZ (el perrito) que tienen nombre
propio y pertenecen a una clase PC1 (como los perros)
Es el fenotipo más común que existe. Uno escala un poco el manejo.
Esos son ATBs en un aureus común y corriente. Si se hiperproduce la
betalactamasa termina inactivando la oxacilina, los
hiperproductores son BORSA: que producen muchas penicilinasas.
Otro mecanismo: Adquisición del gen mecA (pregunta de examen)
cambia el sitio de acción de los ATBs (actuaban sobre una PBPs), el
cambia eso y el ATB no lo puede reconocer, inactivando a todos los
beta-lactámicos menos uno: Ceftarolina (5ta generación)
El mecanismo inicial que se le
descubrió a este era resistencia a
la meticilina (meticilino resistente),
estas eran un grupo de penicilinas
semi-sintéticas de las cuales hace
parte la oxacilina (MRSA). Inactiva
también los inhibidores de beta-
lactamasas.
Entonces podemos usar otras clases de ATBs no B-lactámicos:
vancomicina, clindamicina o trimetroprim. Para aureus gen MECa
RESISTENCIA A LA VANCOMICINA: Adquisición de genes van
Los genes van lo que hacen es cambiar si ustedes recuerdan más o
menos cómo se produce la pared bacteriana se produce con unos
azúcares que se le pegan cinco aminoácidos los últimos dos
aminoácidos son alaninas y ahí es donde se pega la vancomicina ella
se pega esas alaninas y no previene que se hagan un cruzamiento
peptídico. Entonces lo que hace el Gen van es cambiar las últimas
alaninas por lactatos. Es rara la resitencia a la vancomicina pero
existe.
APLICANDO LO QUE ACABAMOS DE APRENDER:
Uno asume que es productor de penicilinasa clase A, penicilina y
ampi no me van a servir, muchas veces ni lo reportan. Vamos de una
vez a la oxa, si es sensible solo produce penicilinasa, si es resistente
hay dos posibilidades: que sea hiperproductiva o porque adquirió el
gen MECa, para saber eso aplico el cefoxitin (inductor del gen MECa),
si sale + hay gen MRSA y debo dar vancomicina. Si sale negativo es
por BORSA, ahí el manejo va a depender, la resistencia puede ser
pequeña MIC < 2 puedo usar oxa, si es mayor que 2 me voy con
vancomicina. [Lo de la MIC es a oxacilina según las diapo]
CASO 1:
La ampicilina y penicilina es
resitente, mic muy grande >8 = R. paso a ver la oxa que es sensible
eso es consistente con que hay una penicilinasa A PC1, únicamente
(por la oxa). Puedo usar una cefalosporinas de primera generación:
cefalexina por ejemplo, aminopenicilina con inhibidor como
amoxi/clavu. Puedo usar Oxa porque es sensible
CASO 2:
Penicilinasa A PC1 ->
OXA resistente. ¿por hiperproducción o por gen MECa? Hago la
prueba de cefoxitina. Sale positva, lo que quiere decir que hay gen
MECa y sobre expresión de PBP2A. La presencia de la resistencia a
la oxacilina (MRSA) me contraindica todos los B-lactámicos
(menos uno: ceftazidima). A veces puede salir sensible en el
antibiograma por ejemplo ceftriaxona (cefalosporina de 3ra
generación) sensible. Si eso fuera así porque sabemos que existe el
PBP2A no daríamos ese antibiótico porque existe un mecanismo de
resistencia que hace a la bacteria inmune a B-lactámicos. A veces en
el ATBgrama puede salir sensible y no está indicado dárselo. También
no salen los carbapenémicos y no estaría indicado darles tampoco
por lo mismo porque no le sirven a esta bacteria los B-lactámicos.
Tiene una resistencia media a la ciprofloxacina y una resistencia
sensible a la levofloxacina, eso quiere decir que este aureus puede
tener por ahí alguna mutación al gen vir o el gen van. Tiene una
resistencia a las tetraciclians = que tenga bombas de expulsión. ¿Qué
escogemos como agente de elección?, vanco es buena opción,
trimetroprim también es buena opción
CASO 3:
>Asumimos productor de penicilinasas. Screening cefotaxima + =
tiene PBP2A, entonces no le puedo dar B-lactámicos.
Aunque las penicilinasas no son exactamente las mismas.
Esta indicado el manejo de la
paciente sí:
- Síntomas
- No síntomas: embarazada, primer mes de post-trasplante renal,
intervencionismo urológico inminente, sí se debe tratar.
BLAC: Betalactamasas, resistencia por la penicilinasas. Podemos decir
que es productor de penicilinasa A (no podemos decir que es el clase
1), pasamos a la oxa que es resistente, el problema es que no
tenemos la prueba del cefotixitina, entonces veremos los demás B-
lactámicos para saber si es por un el gen MECa, vemos que la
cefazolina es resistente: y eso que esta era la excepción. Solo me
queda vancomicina, pero en epidermidis depende donde estoy, en
infección urinaria la nitrofuranteína es una excelente opción. Bombas
de expulsión por la R tetraciclinas.
Ese es el patrón común de resistencia por PBP1a, 2x,2b o MurM =
modificación del sitio de acción, mutaciones del sitio de acción.
Podemos usar Vancomicina y los otros dos si están sensibles.
Uno mira la penicilina, si es sensible, es un patrón común, y uno lo
maneja con penicilina o ampi. Es por eso que un paciente, por
ejemplo, uno se ve con neumonía, que se va para la casa o que uno
lo hospitaliza y que no tiene riesgos de resistencia, uno le puede
poner perfectamente penicilina, penicilina cristalina.
¿Cuándo hay resistencia?
Pues son resistentes Beta-lactámicos y ahí uno suele ver primero el
macrólido. Si el macroolido es sensible, perfecto. Uno puede utilizar...
¿Se acuerdan lo que yo les dije? El grupo MLSB. Ellos siempre están
como en la mano. MLSB: Macroolido, lincosamida, que esa es la
clinda, y estreptogramina
Si el macrólido es sensible, yo puedo utilizar alguno de estos.
Si es resistente, ahí se los voy a contar, pero no se estresen. Eso lo
veremos después con más calma. Si el macrólido es resistente,
eso no necesariamente hace que la clinda lo sea.
¿Viste?
y ahí se habla de resistencia inducida o constitutiva. Lo
importante es que si el macrólido es resistente uno se va a ir o con
clinda en caso de que ésta no tenga una resistencia inducida o con
vanco. Bien, entonces penicilina, resistencia, macrólido y vanco.
Aquí se ve una cosa
importante y este es de
los pocos mic que uno
pide que recuerde la
gente.
Y es que los MIG
dependiendo del sitio en
el que ustedes adhieran
el neumoní van a
cambiar.
Si es un MIG de líquido cefalorraquídeo, yo voy a ser mucho más
estricto. ¿Por qué? Porque el fallo terapéutico es mucho más
probable, porque ahí penetra menos el antibiótico.
Entonces, si yo miro líquido cefalorraquídeo, yo solo voy a decir si es
sensible con concentraciones muy pequeñas de antibiótico.
En los demás sitios yo voy a ser un poquito más amplio, lo dejo en 2,
o sea que si él perfectamente paró el crecimiento de Neumonico en 1,
entonces es válido.
ENTEROCOCO
4 mecanismos de resistencia naturales para el faecalis. (lo rojo es el
mecanismo de resistencia). A los AA son resistencia parciales o de
bajo grado. In vivo es resistente a los TMP/SMX.
Enterococus Faecium:
Se le agrega uno más porque es resistente naturalmente a la
penicilina.
Por la presencia de una PBP5.
Difiren también en la estreptogramina.
Est
os también pueden volverse resistentes a la vancomicina. Y les queda
casi lo mismo.
Entonces uno les llega
a un enterococo
fecalis, uno queda así,
ver la ampicilina Y
entonces hablamos de
un patrón común, ahí
se podría utilizar
ampicilina, imipenem,
que es un
carbapenémico, o
inhibidores beta-
lactamasas.
Si la ampicilina es resistente, yo voy a mirar la vancomicina. Si es
resistente, hablamos de aquí en la presencia de genes van y
alternativas linesolid, daptomicina.
CASO 1:
Estreptogramina con AA a ver si hay sinergia. No hay, añadir AA no
sería una buena adición al esquema terapéutico. Le damos
ampicilina. En la endocarditis la ampicilina se maneja de manera
simultánea con la ceftriaxona, (2 beta-lactámicos) la respuesta es que
le pegan a PBPs diferentes haciendo sinergia.
CASO 2:
Nos dicen Ampicilina
sensible, hay que confirmalo. La elección es vancomicina, sinergia
con AA es sensible.
Los otros gram positivos que no vimos comparten la característica
común que muchas veces son sensibles a las penicilinas, no hay
casos de pyogenes resistente a penicilinas, es por eso que ante una
faringitis bacteriana uno manda ampicilina con toda la tranquilidad
del mundo, que sí hay: resistencia a los macrólidos. Viridans si tiene
casos reportados de resistencia a la penicilinas junto con los otros
dos.
No hay ATBgramas importantes. Los aerobios, los que son
ramificados morfológicamente, suelen afectar a pacientes
inmunosuprimidos. La nocardia lo que causa son abscesos
pulmonares y cerebrales. Y la actinomisis causa la alteración más
frecuente es oro cervical. Ellos generan una masa lentamente
progresiva muchas veces se confunde con cáncer y es una
actinomicosis.
Estos dos, nocardia se maneja con ciclos prolongados, muchas veces
duran un año, un poquito más, de trimetoprim, y el actinomicis es la
penicilina.
