ÍNDICE

1. ¿QUIÉNES SOMOS?

Estimación preliminar 2. ÁREAS DE TRABAJO

del costo de fortalecer el 3. LOGROS 2021:

primer nivel de atención A. CAMBIO CLIMÁTI-

en la red pública CO

A.1 COP2016

A.2 EL SEIBO RESIL-

IENTE
JUNIO 2022
A.3 VULNERABILI-

DAD
ZONAS
COSTERAS

A.4 YAQUE DEL

SUR
RESILIENTE

A.5 AIRE LIMPIO

A.6

DEMOCRACIA
PARTICIPATIVA
POR
MUNICIPIOS
MÁS
AUTÓNOMOS
Y
SOSTENIBLES

B. SISTEMAS DE

SALUD

B.1 CUENTAS DE

AGUA
Y SANEAMI-
ENTO

B.2 EJEMPLARES

EN
SALUD PÚ-
BLICA

B.3 SALUD EN

LAS
AMÉRICAS

B.4 DIAGNÓSTICO
IMPACTO
COVID-19

B.5 UNICEF
 VISIÓN
Trabajar en la construcción
de un mundo equitativo y
sostenible

MISIÓN
Contribuir a mejorar el
desempeño de los sistemas
socio-ecológicos, a través de
la producción de evidencias,
la oferta de servicios
de asistencia técnica,
entrenamiento y difusión de
AUTORES conocimientos.
Magdalena Rathe
Alejandro Moliné PLENITUD
Pedro Ramírez Slaibe Es una organización
no gubernamental,
COORDINACIÓN TÉCNICA independiente, sin fines
Laura Rathe de lucro, establecida en la
República Dominicana, que
ASISTENTE DE brinda servicios de asistencia
INVESTIGACIÓN técnica, entrenamiento
Ian Paulino y fortalecimiento de las
capacidades a los gobiernos, las
ASISTENTE empresas y las comunidades.
ADMINISTRATIVA
Leydy De los Santos PLENITUD es una institución
líder en la producción y
POR UNICEF: análisis de datos con una visión
Sara Menéndez sistémica, que promueve la
Rosa Elcarte divulgación del conocimiento
para cerrar la brecha entre la
investigación y la acción.
 ÍNDICE

1. ¿QUIÉNES SOMOS?

2. ÁREAS DE TRABAJO

CONTENIDO 3. LOGROS 2021:

A. CAMBIO CLIMÁTI-

GLOSARIO DE ABREVIATURAS CO

A.1 COP2016
RESUMEN EJECUTIVO
A.2 EL SEIBO RESIL-
I. INTRODUCCIÓN _______________________________________________________________________ 1
IENTE

II. MARCO CONCEPTUAL ________________________________________________________________ A.3

2 VULNERABILI-

DAD
III. AVANCES EN LA REGIÓN DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE ______________________ 4
ZONAS
COSTERAS
IV. EL SISTEMA DE SALUD EN LA REPÚBLICA DOMINICANA _________________________ 18
A.4 YAQUE DEL
4. 1 Características fundamentales SUR
RESILIENTE
4.2 Desafíos estratégicos
A.5 AIRE LIMPIO
V. DIAGNÓSTICO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN _________________________________ A.6
30

5.1 Abordaje metodológico DEMOCRACIA

PARTICIPATIVA
5.2 El primer nivel de atención en RD POR
MUNICIPIOS
MÁS
VI. FINANCIAMIENTO NECESARIO PARA FORTALECER EL PRIMER
AUTÓNOMOS

NIVEL DE ATENCIÓN DEL SNS _________________________________________________________ 50 Y

SOSTENIBLES

6.1 La propuesta de APS de SISALRIL

B. SISTEMAS DE
6.2 Estimación de brechas
SALUD
6.3 Estimación de la inversión proyectada al 2030
B.1 CUENTAS DE
6.4 Financiamiento adicional necesario en el período 2022- 2030
AGUA
Y SANEAMI-
VII. ALTERNATIVAS DE IMPLEMENTACIÓN ____________________________________________ 57
ENTO

7.1 Propuesta de ruta crítica B.2 EJEMPLARES

EN
7.2 Alianzas público-privado
SALUD PÚ-
BLICA
CONCLUSIONES ______________________________________________________________________________ 58
B.3 SALUD EN
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ____________________________________________________________ 60
LAS
AMÉRICAS
ANEXOS ________________________________________________________________________________________ 65
B.4 DIAGNÓSTICO
ANEXO A IMPACTO
COVID-19
ANEXO B B.5 UNICEF
GLOSARIO DE ABREVIATURAS

ALC América Latina y el Caribe

APS Atención Primaria de Salud

ARS Administradora de Riesgos de Salud

ASIS Situación de Salud

ASSE Administración de Servicios de Salud del Estado

AVAD Años de Vida Ajustado por Discapacidad

AVISA Años de Vida Saludable Perdidos

CAP Centro de Atención Primaria

CCSS Caja Costarricense del Seguro Social

COSAM Comando de Sanidad Militar

CPNA Centro de Primer Nivel de Atención

CSU Cobertura Sanitaria Universal

DIGEPI Dirección General de Epidemiología

DIGEPRES Dirección General de Presupuesto

ENT Enfermedades No Transmisibles

ESE Empresas Sociales del Estado

FONASA Fondo Nacional de Salud

FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía

IAMC Instituciones de Asistencia Médica Colectiva

IMAE Institutos de Medicina Altamente Especializada

 ÍNDICE

1. ¿QUIÉNES SOMOS?

IPC Índice de Precios del Consumidor 2. ÁREAS DE TRABAJO

ISBM Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial 3. LOGROS 2021:

A. CAMBIO CLIMÁTI-
ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social
CO

MINSAL Ministerio de Salud de El Salvador A.1 COP2016

A.2 EL SEIBO RESIL-

MSP Ministerio de Salud Pública
IENTE

ODS Objetivo de Desarrollo Sostenible A.3 VULNERABILI-

DAD

OMS Organización Mundial de Salud ZONAS

COSTERAS

A.4 YAQUE DEL

ONE Oficina Nacional de Estadística
SUR
RESILIENTE
OPS Organización Panamericana de Salud
A.5 AIRE LIMPIO

PAIS Política de Atención Integral en Salud A.6

DEMOCRACIA

PBS Plan de Beneficios de Salud PARTICIPATIVA

POR
MUNICIPIOS
PDSS Plan de Servicios de Salud MÁS
AUTÓNOMOS
Y
PIB Producto Interno Bruto SOSTENIBLES

PNA Primer Nivel de Atención B. SISTEMAS DE

PSS Prestadora de Servicios de Salud SALUD

B.1 CUENTAS DE
RC Régimen Contributivo
AGUA
Y SANEAMI-
RIEPS Red Integrada de Efectores Públicos de Salud ENTO

B.2 EJEMPLARES
RISS Redes Integradas de Servicios de Salud EN
SALUD PÚ-
RRHH Recursos Humanos BLICA

B.3 SALUD EN

RS Régimen Subsidiado LAS

AMÉRICAS

SDSS Sistema Dominicano de Seguridad Social B.4 DIAGNÓSTICO

IMPACTO
COVID-19
SENASA Seguro Nacional de Salud
B.5 UNICEF
RESUMEN EJECUTIVO

El problema
El débil funcionamiento y la baja capacidad resolutiva del primer nivel de atención en la
República Dominicana tiene como resultado la insuficiente promoción de la salud y pre-
vención de la enfermedad, acciones decisivas para que la población tenga hábitos y estilos
de vida que favorezcan su bienestar físico, mental y social. La atención primaria es vital
para la prevención de enfermedades crónicas, y evita que problemas menores de salud
puedan llegar a complicarse. Un ejemplo es la promoción de la lactancia materna que puede
prevenir la mortalidad neonatal en un 19% así como contribuye a reducción del cáncer de
mama y cérvico uterino. Lo anterior tiene consecuencias para la población ya que su salud
es puesta en peligro pudiendo acabar con complicaciones, discapacidad e incluso la muerte,
además de que impacta el gasto de bolsillo en salud de la población. Por último, distorsio-
na el sistema de salud haciéndolo muy costoso, poco eficiente y sostenible y con una muy
baja efectividad ya que la solución de los problemas de salud de la población se centra en la
atención hospitalaria.

Propósito del estudio

La Fundación Plenitud y UNICEF firmaron un acuerdo de colaboración para realizar una
estimación financiera para el fortalecimiento del primer nivel de atención en la red del Ser-
vicio Nacional de Salud (SNS) y preparar una ruta crítica para presentarla a los principales
actores involucrados y responsables.

El trabajo contiene una justificación sobre la importancia de la atención primaria en salud y

de un primer nivel de atención con capacidad resolutiva, que pueda atender los problemas
prioritarios de la población y prevenir sus complicaciones, con la finalidad de alcanzar una
verdadera salud universal. Ofrece un recuento de experiencias en otros países de la región
con mejores resultados de salud, como Costa Rica, Uruguay y El Salvador, de los cuales se
extraen experiencias que pueden servir al caso dominicano. Asimismo, una descripción de
la inversión en salud de los gobiernos dominicanos, que se concentra principalmente en el
tercer nivel de atención y en las intervenciones especializadas y de alto costo. Igualmente,
se enfatiza la necesidad de reorientar las prioridades de inversión para incrementar el
financiamiento del primer nivel de atención.

Se parte de la idea de que un primer nivel de atención fortalecido dentro de una estrategia
de atención primaria es necesario para toda la población dominicana, independientemente
de su nivel de ingreso y de su afiliación en el régimen subsidiado o contributivo del Seguro
Familiar de Salud (SFS). Existen muchas formas de implementar esto, con la participación
de diferentes actores, públicos y privados con y sin fines de lucro. El objetivo es tener una
misma canasta de prestaciones de buena calidad, orientada a dar servicios a la población a
lo largo de su vida.

Una parte importante de la población siempre buscará sus servicios en la red pública y,
sobre todo fuera de los grandes centros urbanos, será su única opción. Por tal motivo es
fundamental fortalecer dicha red y crear las condiciones para que la misma pueda ser
financiada, no sólo con recursos presupuestarios, sino también a través de las Administra-
doras de Riesgos de Salud (ARS) de la seguridad social.
 ÍNDICE

1. ¿QUIÉNES SOMOS?

Metodología 2. ÁREAS DE TRABAJO

Para la estimación del financiamiento de las inversiones necesarias para fortalecer el prim-
3. LOGROS 2021:
er nivel de atención de la red pública, el estudio parte de dos fuentes fundamentales: por
un lado, los fondos que aportaría el SENASA a través de la cápita correspondiente, a partirA. CAMBIO CLIMÁTI-
del costo de la propuesta de Atención Primaria en Salud (APS) realizado por la SISALRIL en
el 2018, la cual no fue implementada (SISALRIL, 2018); y, por otro lado, los recursos adi-
CO
cionales necesarios a ser incluidos en el presupuesto del SNS, según las brechas identifica-
A.1 COP2016
dos por éste (SNS, 2019).
A.2 EL SEIBO RESIL-
A partir de las brechas calculadas por el SNS en los años 2017 y 2020, se procedió a
proyectar la población usuaria desde 2022 hasta 2030, partiendo de la población adscritaIENTE
al régimen subsidiado en 2019. De esta forma se estimaron las necesidades de nuevas con- A.3 VULNERABILI-
strucciones, reparaciones y contratación de personal, por tipo de Centro de Primer Nivel
de Atención (CPNA), conteniendo desde una hasta seis Unidades de Atención PrimariaDAD
ZONAS
(UNAP). Este ejercicio arrojó la necesidad de construir en el período 2022-2030, un total
COSTERAS
de 712 CPNA y 1,650 UNAP.
A.4 YAQUE DEL

Para la estimación se utilizaron costos unitarios identificados por el SNS en 2017, y se SUR
in-
dexaron según varios Índices de Precios al Consumidor para realizar la proyección al 2030. RESILIENTE
Posteriormente, a los costos de construcción se añadió un 30% para estimar los costos A.5 AIRE LIMPIO
necesarios para la remodelación y readecuación de infraestructuras existentes.
A.6

DEMOCRACIA
Recursos humanos y fortalecimiento de las capacidades PARTICIPATIVA
POR
En relación con los recursos humanos, se partió del modelo de atención aprobado por elMUNICIPIOS
Ministerio de Salud Pública que sugiere para cada UNAP un médico familiar, una enfermera MÁS
AUTÓNOMOS
y cinco promotores de salud. (MSP, 2017). En base a esto, una estimación del SNS de 2020,
Y
realizada para determinar la cantidad necesaria de personal para el cierre de brechas en
SOSTENIBLES
ese momento ascendía a: personal médico no pasante: 355, personal de enfermería: 144
y promotores de salud: 2,845. Luego se proyectó el personal necesario para la cantidad
de CPNA que se construirían anualmente y la cantidad de UNAP que formarían parte de B. SISTEMAS DE
estos, en el período 2022-2030, equivalente a un total de 1,982 médicos, 1,768 enfermeras
y 10,981 promotores de salud al final del período. SALUD

B.1 CUENTAS DE
Además de contratar recursos humanos, se contempla una capacitación de al menos un año
AGUA
otorgando un título de especialidad por una universidad reconocida en el país, tanto del
Y SANEAMI-
personal médico como de enfermería y los promotores de salud. Se costea en base a una
ENTO
formación virtual, con facilitadores nacionales e internacionales, en plataforma Moodle,
incluyendo presentaciones grabadas, bibliografía de apoyo, biblioteca y recursos com- B.2 EJEMPLARES

plementarios como videos y sitios web. Se propone entregar una laptop por persona, conEN
complementos y conexión a internet. SALUD PÚ-
BLICA

B.3 SALUD EN
Fuentes de financiamiento e inversión adicional necesaria
LAS
Con relación a los fondos que serían transferidos por el SENASA (o pagados por las ARS en AMÉRICAS
caso de que una persona del régimen contributivo se afiliara a los CPNA públicos), se partió
B.4 DIAGNÓSTICO
de la propuesta de cartera de servicios propuesta y costeada por SISALRIL para el primer IMPACTO
nivel de atención en el 2018, realizando una indexación anual utilizando el IPC GeneralCOVID-19
desde el 2022 hasta el 2030. B.5 UNICEF
De este modo, se obtiene el financiamiento anual requerido para implementar la propues-
ta de APS de la SISALRIL mediante el fortalecimiento del primer nivel atención del SNS en
el período 2022-2030, incluyendo cierre de brechas de CPNA (construcción y equipami-
ento), reparación de CPNA actuales, contratación de nuevos RRHH y la capacitación del
personal de las UNAP.

Parte de los fondos ya se vienen cubriendo actualmente: el proveniente de los pagos que
realiza SeNaSa a la red del SNS por servicios del primer nivel de atención de la población
subsidiada y el resultante de los gastos del SNS en el Primer Nivel de Atención con recur-
sos del llamado “presupuesto histórico”. Cuando extraemos ambos gastos nos quedan los
recursos adicionales necesarios para implementar la propuesta de APS de la SISALRIL,
fortaleciendo el PNA de la red pública del SNS.

El financiamiento adicional necesario en el año 2022 es inferior a 3,000 millones de pesos.

Con ese monto se podrían mejor los servicios de más de 5 millones de personas.

La asignación de mayores recursos al primer nivel de atención implica un cambio en las

prioridades de gasto del gobierno. En la actualidad, el SNS destina el 70% de su presu-
puesto a cubrir los niveles especializados de atención (alrededor de 30,000 millones
de pesos en el 2021) y sólo el 15% al primer nivel de atención. Algo similar ocurre en el
régimen subsidiado de SENASA, donde además de priorizar las especializaciones, el 33%
de su presupuesto se va en intervenciones de alto costo y menos del 1% a promoción y
prevención. Además, el MSP posee un programa de medicamentos de alto costo con un
presupuesto de alrededor de 3,000 millones de pesos. No es que estos gastos no sean
necesarios. Pero debe señalarse que muchos de ellos serían evitables con una inversión en
el primer nivel de atención que evitara las complicaciones de los problemas de salud. Ello
no sólo se revertiría en una mejor calidad del gasto sino, sobre todo, en una mejor salud y
un menor sufrimiento para la población.

Alianzas público-privadas para el fortalecimiento de la atención primaria

La estimación realizada en este estudio se realizó considerando la utilización y fortaleci-
miento de la red pública del SNS. Sin embargo, en caso de que las autoridades nacionales
decidiesen integrar a sus redes, mediante modalidades de alianzas público-privado, un
conjunto de PSS privados, con y sin fines de lucro, parte del financiamiento contemplado
en la estimación para los renglones de cierre de brechas, tendrían que ser reasignados a
través de SeNaSa para que esta ARS los utilice para adquirir de esos PSS servicios de salud
para la población subsidiada.

También es importante señalar que, si se implementan nuevas modalidades de gestión

en la provisión pública y se habilitan estos centros, tendrían la posibilidad de facturar a
las ARS dentro del régimen contributivo, disminuyendo la carga dentro del presupuesto
público.
ESTIMACIÓN PRELIMINAR DEL COSTO
DE FORTALECER EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN EN LA RED PÚBLICA

I. INTRODUCCIÓN

La República Dominicana aprobó una profunda del sistema de salud hace 20 años, estableciendo el
Seguro Familiar de Salud con aspiraciones de cobertura universal. Uno de los mayores logros es que,
a diciembre del 2020 se había logrado a liar al 95% de la población. Sin embargo, los indicadores
básicos de salud, particularmente de salud materno-infantil, no han mejorado, en gran medida porque
no se ha logrado implementar el primer nivel de atención como puerta de entrada, ni la estrategia de
atención primaria en salud – a pesar de que la misma es parte integral del marco legal dominicano.
Particularmente importante sería lograr su implementación en la red de servicios del Servicio
Nacional de Salud (SNS) que constituye el principal proveedor de servicios para la población del
régimen subsidiado, la cual a lia al 58% de la población dominicana, justamente ubicada en la franja
de menores ingresos. Asimismo, en ciertos lugares del país, fuera de los centros urbanos, constituye
el único proveedor de servicios, inclusive para trabajadores formales que tienen derecho al régimen
contributivo.

La Fundación Plenitud y UNICEF rmaron un acuerdo de colaboración para realizar una estimación
preliminar del costo de implementar el primer nivel de atención en la red del Servicio Nacional de
Salud (SNS) y ofrecer recomendaciones para su implementación. Con este trabajo se pretende
obtener la opinión de los actores sobre cómo implementarlo, identi car en base a fuentes
secundarias los costeos realizados en el país para establecer un primer nivel de atención fortalecido
en la red pública, realizar una estimación de los fondos que se requerirían para una implementación
progresiva, ofrecer ideas sobre alternativas y proponer una hoja de ruta para presentarla a los
principales actores involucrados y responsables.

El propósito fundamental de este trabajo es la estimación preliminar del costo para la

implementación del primer nivel de atención del Sistema Nacional de Salud (SNS), acorde con las
normativas y estrategias del país y en función al número de Centros de Primer Nivel (CPNA) y
Unidades de Atención Primaria (UNAPS) necesarias, de acuerdo con las informaciones de población
existente, y del personal requerido, así como las fuentes de nanciamiento. Se espera que resultado
sirva para que los actores responsables aboguen por mayores recursos.

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 II. MARCO CONCEPTUAL

La Agenda 2030, rmada por todos los países que forman parte de las Naciones Unidas en el año
2015, reconoce la importancia fundamental de lograr un desarrollo sostenible y resiliente, tanto para
las presentes como para las futuras generaciones. De esta forma, establece metas para el 2030 en los
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), los cuales reconocen la interacción compleja entre los
ecosistemas, las sociedades humanas, las necesidades de crecimiento y redistribución. El ODS 3 se
re ere a la salud, proponiendo garantizar una vida sana y promover el bienestar en todas las edades.
La meta 3.8 de este objetivo tiene la nalidad de “lograr la cobertura sanitaria universal, en particular
la protección contra los riesgos nancieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el
acceso a medicamentos y vacunas seguros, e caces, asequibles y de calidad para todos”. (ONU, 2015;
OPS-OMS, 2017).

Es importante tener en cuenta que la forma en que se organiza y se nancia un sistema de salud,
in uye de manera importante en el logro de las metas. Los sistemas fragmentados, donde predomina
el gasto de bolsillo de los hogares tienden a ser menos equitativos, poseen resultados de salud más
pobres y ofrecen una menor protección nanciera. Se necesitan sistemas sólidos, e cientes, con
capacidad de respuesta, en buen funcionamiento, que satisfagan las necesidades de salud prioritarias
de una población. (OMS, 2010)

La OMS y la OPS vienen proponiendo desde hace décadas por un sistema de salud con estas
características, abogando por la estrategia de atención primaria desde la conferencia mundial de
Alma Ata, Kazastán, en el año 1978, cuando se propuso alcanzar la “salud para todos en el año 2000”.
Dados los avances a diferentes niveles en los países para cumplir esas metas, a los 40 años de dicha
conferencia se decidió relanzar la estrategia de atención primaria en salud, en Astaná, Kazastán,
adaptándola a las nuevas realidades del siglo XXI. (WHO-UNICEF, 2018).

La declaración de Astaná señala lo siguiente: “Estamos convencidos de que el fortalecimiento de la

atención primaria de la salud es el enfoque más inclusivo, e caz y efectivo para la mejora de la salud
física y mental de las personas, así como su bienestar social, y que la atención primaria de la salud es
la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura sanitaria universal (CSU) y los
Objetivos de Desarrollo Sostenible relacionados con la salud.” (WHO-UNICEF, 2018).

Con la nalidad de poner en práctica la Declaración de Astana, la Organización Panamericana de la

Salud (OPS) auspició una reunión en el año 2019, en la Ciudad de México, para lanzar un informe de
una comisión de alto nivel que proponía la ruta para alcanzar la salud universal en el siglo XXI, justo al
cumplirse los 40 años de la Declaración de Alma Ata, que había propuesto la atención primaria en
salud como la base para lograr salud para todos. En dicha reunión se retomó la estrategia de atención
primaria como la base para alcanzar los ODS. (OPS-OMS, 2019).

Se estableció la necesidad de fortalecer el primer nivel de atención, dentro de una estrategia de

atención primaria, que lo ponga en el centro del sistema de salud, para que éste sea efectivo,
accesible y equitativo, sustentado en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. La
mejor manera de lograrlo es acercando el primer nivel de atención a la gente, a la comunidad, para lo

2
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cual es necesario disponer de la infraestructura adecuada, así como de los necesarios recursos
humanos. (OMS, 2019)

La estrategia de salud universal recomienda la transformación de los sistemas de salud, mediante

cuatro líneas fundamentales de trabajo:

• Lograr el acceso equitativo a servicios de salud integrales e integrados, de calidad, centrados

en las personas, las familias y las comunidades. Esto implica la creación de redes integradas de
atención a nivel territorial, con el primer nivel como puerta de entrada con adecuada
capacidad resolutiva.
• Fortalecer la función de rectoría y gobernanza de los sistemas de salud, fomentando la
participación social.
• Aumentar el nanciamiento a la salud, sobre todo del gasto público, hasta alcanzar al menos
un 6% del PIB, avanzando hacia la eliminación del pago directo en el punto de servicios.
• Fortalecer la coordinación intersectorial para promover políticas que contribuyan al
bienestar, la salud y el desarrollo humano, sustentadas en los determinantes sociales de la
salud.

El Pacto 30-30-30, rmado por todos los países, plantea el compromiso con la salud universal para el
año 2030, acorde con la Agenda 2030 que postula los ODS. Se propone lo siguiente para el año 2030:

• Eliminar al menos un 30% de las barreras de acceso.

• Aumentar el gasto público en salud al menos al 6% del PIB.
• Dirigir al menos el 30% de estos recursos en el primer nivel de atención.

En el presente trabajo nos centramos en los aspectos del nanciamiento y mostramos los avances al
logro de estas metas en los países de América Latina y el Caribe para establecer una comparación con
el caso dominicano. Luego analizamos la evolución del gasto y nanciamiento al sistema dominicano
de salud, mostrando los cambios en su estructura y las prioridades en términos de asignación de
recursos por tipo de gasto.

A continuación, presentamos experiencias exitosas y lecciones aprendidas en algunos países de la

región de América Latina, con enseñanzas para el caso dominicano. Luego incorporamos un
diagnóstico del primer nivel de atención en términos de la oferta de servicios, infraestructura y
recursos humanos existentes, estableciendo una comparación con las necesidades según el modelo
de atención vigente y las brechas en todos estos aspectos. El capítulo siguiente muestra la estimación
del costo de implementación de un primer nivel efectivo en la red de provisión pública, proyectado
hasta el año 2030, partiendo de las brechas identi cadas previamente y de la implementación de la
propuesta de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) para hacer realidad la
atención primaria en salud en el régimen subsidiado del Seguro Familiar de Salud (SFS). Finalmente,
presentamos una ruta crítica para hacer realidad esta propuesta, para que sirva de base de discusión
a los actores del sistema dominicano de salud.

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 III. AVANCES EN LA REGIÓN DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

En la mayoría de los países de la región de América Latina y el Caribe (ALC), los montos que los
gobiernos asignan para nanciar la salud son relativamente bajos. De 32 países, sólo Cuba (10%),
Uruguay (7%) y Argentina (6%) alcanzan la meta del 6% del Producto Interno Bruto (PIB) que
propone el Pacto 30-30-30. Se encuentran cerca 7 países, con el 5% del gasto público en salud, que
son Costa Rica, Colombia, El Salvador, Panamá, Chile, Nicaragua y Surinam. En un 4% se encuentran
Guyana, Belice, Jamaica, Brasil, Ecuador y Dominica. Todos los demás poseen del 3% para abajo. La
República Dominicana se encuentra en el lugar 26 de 32 países. (GHED, 2018).

No es de extrañar que son justamente los que dedican una mayor proporción de nanciamiento
público a sus sistemas de salud, los que también presenten los mejores indicadores sanitarios,
corroborando una amplia literatura internacional que lo sustenta. (OMS, 2010; Kutzin, 2012;
Balanova et al, 2011; Rathe y Gibert, 2020).

Esto mismo resulta de un análisis del desempeño de los sistemas de salud de la región de América
Latina y el Caribe, basado en resultados de salud (AVAD x 100,000, años de vida ajustados por
discapacidad) y protección nanciera (proporción de gasto de bolsillo en el nanciamiento del
sistema de salud). Los países con mejor desempeño son, también los que dedican una proporción
mayor de nanciamiento público a sus sistemas de salud. (Rathe y Gibert, 2020). Lo contrario sucede
con los de peor desempeño, entre los que se encuentra la República Dominicana, tal como se muestra
en el grá co a continuación:

Grá co 1. Gasto del Gobierno General en salud con respecto al PIB, 2017

Fuente: Rathe y Gibert (2020)

Como habíamos indicado previamente, además de asignar al menos el 6% del PIB a nanciar el gasto
público en salud, el Pacto 30-30-30 señala que al menos un 30% del mismo deberá ser dedicado a
nanciar el primer nivel de atención. En el caso dominicano, en el año 2021, esto hubiera signi cado
un 40% más que la totalidad de los fondos asignados al SNS.

A nivel internacional, se ha establecido que un sistema de salud basado en la estrategia de APS

promueve una mayor utilización de servicios preventivos y promocionales por parte de la población,

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 por ejemplo, las pruebas diagnósticas de cáncer de cuello uterino y seno, el uso de anticonceptivos o
la realización de un mayor número de controles prenatales (Almeida et al, 2018). Y no sólo se ha
demostrado que la APS tiene un impacto positivo en indicadores que miden el estado de salud o la
utilización de servicios, sino que también lo tiene en aquellos que se usan para el seguimiento de la
e ciencia. La evidencia muestra que, cuando las personas tienen acceso a un cuidado longitudinal y
coordinado – es decir, cuando reconocen el primer nivel de atención como su proveedor usual de
servicios de salud – requieren menos consultas con especialistas, menos hospitalizaciones y se
reduce el número de visitas innecesarias a los servicios de emergencias para atención de rutina,
aliviando la carga de trabajo en estos niveles de atención (White et al. 2016).
Sin embargo, a pesar de la evidencia empírica que apunta hacia la con guración de modelos de
atención basados en esta estrategia como la mejor herramienta para resolver las demandas de salud
de la población, y hacerlo además optimizando los recursos disponibles, su grado efectivo de
implementación no ha sido homogéneo hasta la fecha. Prueba de ello es el caso dominicano que, a
pesar de los esfuerzos en materia de reforma del sistema de salud desde el año 2001, todavía no ha
logrado implementarla con éxito.
En esta sección pretendemos aportar a la comprensión de los vínculos entre la implementación de la
Atención Primaria en Salud y el logro de mejores resultados de salud y protección nanciera en la
región de Latinoamérica y el Caribe. Especí camente, quisimos analizar el desempeño de los sistemas
de salud en nuestra región para seleccionar países exitosos, con el n de obtener experiencias que
sirvieran a la República Dominicana y contribuyeran a la viabilidad de la implementación del primer
nivel de atención como puerta de entrada al sistema de salud, dentro de una estrategia de atención
primaria.
La Organización Mundial de la Salud propuso, en su Informe Mundial de Salud del año 2000, un
marco para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud, el cual ha ido modi cando en años
posteriores. De acuerdo con el mismo, los resultados nales de un sistema de salud pueden medirse
de acuerdo con su capacidad de mejorar la salud de la población y brindarle protección nanciera
contra los riesgos de la enfermedad. La mejoría en los resultados de salud se mide generalmente en
base a la reducción de la mortalidad y morbilidad por determinadas causas y edades, lo cual, a su vez,
in uye en la extensión de la esperanza de vida de una población. La protección nanciera reconoce
que recuperar la salud cuando ésta se ha perdido tiene un costo importante, el cual puede ser muy
oneroso para las familias, representando a veces proporciones importantes de su presupuesto. Un
sistema de salud debe diseñar mecanismos de nanciamiento solidarios que permitan redistribuir el
costo de la enfermedad entre los que necesitan servicios y los que no los utilizan.
De esta forma, construimos un índice de desempeño, utilizando indicadores de resultados de salud
(mortalidad infantil, neonatal, materna, por enfermedades transmisibles y no transmisibles) e
indicadores de protección nanciera (gasto del gobierno en salud como proporción del gasto del
gobierno central, gasto en esquemas de nanciamiento obligatorio y gasto de bolsillo como
proporción del gasto corriente en salud). En virtud de lo anterior, se construyeron tablas estadísticas
con valores para el año 2017 y se elaboraron índices de resultados de salud y de protección
nanciera, para nalmente llegar a un ranking sobre el desempeño de los sistemas de salud de los 22
países de América Latina para los cuales estaban disponibles todos los datos. El resultado fue el
siguiente.

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 Grá co 2. Desempeño de los sistemas de salud en ALC, 2017

Fuente: Rathe y Gibert, 2020

Puede notarse el pobre resultado de nuestro país, a pesar de ser el octavo en la región si lo medimos
por el ingreso per cápita y a pesar de haber sido el primero en términos de crecimiento durante varias
décadas. El propósito de la construcción de este ranking era seleccionar los países con mejor
desempeño, para elaborar luego estudios de caso que pudieran ser útiles a la República Dominicana,
en su proceso de implementación de la atención primaria en salud, incluyendo la forma de organizar,
nanciar y fortalecer el primer nivel de atención con la nalidad de que pueda ser puerta de entrada
del sistema de salud. Como se observa en la grá ca, los países con mejor desempeño son: Costa Rica,
Cuba, Uruguay, Chile, El Salvador, Argentina y Colombia.
Los países seleccionados para obtener lecciones que fueran de utilidad para el caso dominicano
fueron: Costa Rica, Uruguay, El Salvador y Colombia. Los países estudiados organizan y nancian sus
sistemas de salud de manera diferente, tienen historias y contextos distintos, por lo que no se
pretende sugerir que se copien experiencias, sino más bien, que sirvan de inspiración para avanzar la
re exión y la discusión en nuestro país según nuestras propias condiciones, limitaciones, obstáculos y
preferencias. En las páginas que siguen se presentan las principales conclusiones para cada para cada
uno de los países estudiados.

Costa Rica
En Costa Rica el aseguramiento y la provisión de servicios de salud se centran en la Caja
Costarricense del Seguro Social (CCSS), establecida en el año 1941, la cual, al principio, atendía sólo a
los asalariados, pero con el mandato de universalizar los servicios en el año 1961. El sistema de salud
atravesó por varias reformas a lo largo de las décadas, con gurándose como un sistema de salud
basado en la seguridad social, con cobertura universal y nanciamiento tripartito: empleados,
empresas y el estado. La CCSS opera como un pagador único y, en general, posee sus propios
proveedores de servicios, pero también contrata al sector privado.
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 Todos los recursos que recauda la CCSS se mancomunan en un fondo único administrado por la
unidad central de esta institución (Sáenz et al., 2011). La CCSS no sólo recauda y mancomuna, sino
que también distribuye los recursos entre las unidades prestadoras. Los métodos de pago son, en su
mayoría, los tradicionales de base capitada para la atención primaria y presupuestos históricos para
los hospitales, sin ajustes por riesgo o desempeño. La distribución está sesgada hacia el sector
hospitalario, que consume entre 70-75% de los recursos de la CCSS (OCDE, 2017).
Para el año 2018, el gasto corriente en salud en Costa Rica fue del 7.6% del PIB, alrededor de
US$1,337 (PPP) por persona, movilizándose el grueso de los recursos por el esquema de seguridad
social, que es la base de la protección social en salud en ese país, con un gasto de bolsillo que
representó un 22% en el 2018, y los seguros privados un 3% del gasto corriente en salud en Costa
Rica (GHED, 2018).
La experiencia costarricense en materia de atención primaria ha sido considerada a nivel global como
un referente, pues incluso antes de la Conferencia de Alma-Ata ya contaba con programas de
extensión de cobertura con el enfoque de APS en zonas rurales y urbanas, lo que permitió al país
lograr las metas de “salud para el año 2000” con bastante antelación. De hecho, estos programas se
constituyeron en modelos que fueron motivo de estudio por gran número de observadores,
procedentes de muchos países y organizaciones (Saenz et al., 2019).
Desde los años 90, el primer nivel de atención quedó bajo la responsabilidad de la CCSS, lo que
facilitó la integración de los distintos niveles de atención. De este modo, la prestación de servicios se
articula a través de los EBAIS, unidades multidisciplinares capaces de prestar, bajo un enfoque
preventivo y promocional, cuidado integral de los episodios agudos y manejo de las condiciones
crónicas a la población costarricense a lo largo de su ciclo de vida. Los EBAIS están a cargo de la
prestación de servicios de consulta externa, plani cación familiar, servicios médicos comunitarios y
las intervenciones de promoción y prevención (Clark, 2002).
Los equipos están conformados por un médico/a, un auxiliar de enfermería y un asistente técnico en
atención primaria, pero normalmente cuentan con personal de apoyo en servicios de farmacia,
enfermería, trabajo social, laboratorio u odontología, entre otros. No se trata de “establecimientos”
sino de “equipos de trabajo” y se ubican donde existe la infraestructura, aunque también se construye
o alquila si no hay espacio disponible.
Su distribución tiene una base territorial. El país está dividido en 7 Regiones de Salud que, a su vez, se
fragmentan en aproximadamente 100 áreas de salud. Cada una de estas áreas cuenta con varios
EBAIS, que cubren entre 3,500-4,000 habitantes en función de la densidad poblacional. El número
exacto de EBAIS operando en el territorio nacional varía con frecuencia, pero la cifra se sitúa entre
1,050 y 1,100 equipos (CCSS, 2019).
Aunque el prestador principal de servicios de primer nivel es la CCSS, a través de los EBAIS, también
hay agentes privados implicados. Con el n de extender su cobertura y poder llegar a zonas donde era
de citaria, la CCSS empezó a contratar cooperativas. En el 2019 había cinco entidades cooperativas
y dos no cooperativas (entre las que se incluye la Universidad de Costa Rica), las que atienden
aproximadamente al 15% de la población costarricense en el primer nivel y reciben pagos de base
capitada por ello (CCSS, 2019).
Cabe destacar que los pacientes no tienen capacidad de elección sobre su prestador de servicios. A
los individuos se les asigna un EBAIS en función de su dirección, y este EBAIS trabaja en red con los
centros de segundo nivel operando en su área de in uencia. Así, no se dispone de acceso directo al
segundo nivel, sino que se necesita una referencia del primer nivel (OCDE, 2017).

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 Otro elemento clave en el modelo de Costa Rica es la implementación del récord médico electrónico
en la CCSS y los EBAIS, bajo un mandato de ley que se promulgó en el 2012. En la actualidad dicho
expediente es de uso generalizado, permite coordinar y articular la atención, así como usar la data
para dar seguimiento a la cobertura efectiva, sobre todo en pacientes crónicos. Todas las personas
tienen acceso a este expediente único desde su celular, pudiendo ser atendidos en cualquier servicio
de salud del país con la información en tiempo real. La gran cantidad de data que produce este
expediente único permite monitorear la e ciencia de cada proveedor, del sistema en su conjunto y
asegurarse de que a nivel del país se alcanzan las metas de cobertura efectiva para intervenciones
prioritarias.
En de nitiva, el éxito del sistema de salud de Costa Rica se fundamenta en la voluntad política que
han mostrado sus gobiernos en hacerlo prioritario – con énfasis en la atención primaria,
fortalecimiento continuo del primer nivel de atención fundamentado en equipos humanos
multidisciplinarios, presencia importante en el territorio, adscripción de la población con base
geográ ca (según su domicilio), muy limitada capacidad de elección, generalización del expediente
único electrónico, integralidad de la atención, esfuerzos conscientes para abordar los problemas de
salud desde el punto de vista de la prevención, asignando recursos su cientes y administrándolos de
manera e ciente.

El Salvador
En términos estructurales, el sistema de salud salvadoreño es de tipo abierto, con predominio de
cobertura territorial, pero fragmentado, pues tiene también una seguridad social relativamente
importante, para trabajadores del sector formal. El subsector público está fragmentado entre el
MINSAL, que es responsable de la población no asegurada, el ISSS y otras instituciones autónomas,
como el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM) o el Comando de Sanidad Militar
(COSAM), que prestan servicios a su población a liada bajo un esquema “clásico” de seguridad social.
(Acosta et al, 2011).
En el subsector privado, también se puede observar una segmentación bastante de nida entre
organizaciones lucrativas establecidas en las principales ciudades salvadoreñas, que venden servicios
directamente a población con capacidad de pago y a los esquemas de seguridad social mencionados, y
organizaciones no lucrativas (ONG e iglesias) con más presencia en las zonas rurales.
En términos de movilización de recursos, el MINSAL se nancia mayoritariamente mediante recursos
transferidos del gobierno central, obtenidos de fuentes scales. También obtiene recursos de la
banca multilateral y la cooperación internacional. El gasto corriente en salud es de alrededor de 7%
del PIB, alrededor de US$600 por persona, bastante inferior al promedio regional. De estos, el gasto
movilizado a través de esquemas obligatorios (usualmente denominados como gasto público)
ascendió a unos US$387 por persona. Esto es, el 66% del gasto corriente en salud fue público en
2016, frente a un 44% en el año 2000. El gasto de bolsillo se ha venido reduciendo sustancialmente al
tiempo que se eleva el gasto público. De hecho, en el 2016 destinó un 21% del presupuesto nacional a
salud, uno de los más elevados de la región.
El Salvador fue de los países que inició la reforma de su sistema de salud de manera más tardía. Esta
reforma, iniciada en el 2009, parte de la concepción que la salud es un derecho humano fundamental
y debe ser garantizado por el Estado, a partir de un enfoque participativo, colectivo y democrático. El
principal instrumento reformador fue la introducción de un modelo de atención que sigue las
directrices plasmadas en Alma-Ata de manera fehaciente. No se concentró tanto en cambiar la

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 estructura del nanciamiento, como en el caso dominicano, sino en fortalecer la provisión de los
servicios.
Esto ha traído consigo un fortalecimiento explícito del primer nivel de atención, que en los últimos 10
años más que ha doblado su planta de recursos físicos y ha incrementado en 7000 unidades la
dotación de recursos humanos, siguiendo el modelo de Costa Rica con la conformación de equipos de
salud con adscripción territorial. Gracias a lo anterior, en 2017 el primer nivel de atención fue capaz
de absorber un 62% de la demanda en el sector público no a liado y un 74% en el ISSS.
En términos de desempeño del sistema, y en especial del estado de salud de la población, El Salvador
ha logrado mejorar los indicadores de resultado y, además, hacerlo a un ritmo más rápido que el
promedio regional. Pareciera que los avances en el estado de salud de la población salvadoreña
responden en mayor medida a aspectos de organización del sistema que a elementos contextuales.
Por ejemplo, El Salvador presenta tasas de mortalidad materna y neonatal muy similares a las
argentinas con un PIB per cápita (ajustado por PPA) y con un gasto en salud per cápita que no
alcanzan ni el 40% del nivel argentino. Si se compara con República Dominicana, la evidencia es
incluso más llamativa. El Salvador gasta en salud una tercera parte menos, pero su razón de
mortalidad materna es un 40% más baja que la dominicana, la mortalidad neonatal cerca de un 65%
inferior y la infantil se sitúa en el 50%.
Por todo lo anterior, el Salvador aparece como un país del que se pueden extraer conclusiones
interesantes. Los mecanismos más destacados de la reforma y el sistema de salud salvadoreño actual
se resumen a continuación (Hernández, 2018):
• Establecimiento de la gratuidad y ampliación de la cobertura en el primer nivel en toda la
población asegurada.
• La recon guración del modelo de gestión hacia las redes integradas de servicios de salud ha
permitido su reorganización y la rede nición de las competencias de los hospitales de
segundo y tercer nivel. Las redes gestionan los cuidados apropiados de los pacientes desde la
puerta de entrada en el primer nivel hacia los hospitales de mayor complejidad e incrementan
la efectividad de las estrategias del enfoque territorial y el registro, evaluación y seguimiento
individual de toda la población asignada.
• El impulso a la promoción de la salud: la promoción de los estilos de vida saludables, la
intersectorialidad y la participación ciudadana son elementos clave que se desarrollan desde
la programación anual de actividades hasta la formulación de políticas.
• Un incremento sostenido del nanciamiento público a la salud con la reducción consecuente
del gasto de bolsillo.
• La transformación del sector salud se enmarca en una transformación del país más amplia, ya
que se observa reducción de la pobreza y de la desigualdad, lo cual tiene impacto importante
en los resultados de salud.

Uruguay
El sistema de salud de Uruguay se basa en la cobertura contributiva, con un pagador único. El rol
principal del Ministerio de Salud Pública es la rectoría y, desde 2007, no tiene función de prestación
de servicios, sino la de autoridad sanitaria, destacándose las de orientar, scalizar y ordenar el
sistema de salud. Uruguay posee un sistema de evaluación de tecnologías que es decisivo para las
compras de medicamentos, procedimientos y dispositivos médicos, y que se utiliza siempre en el
sector público (OCDE, 2019).

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En referencia a los servicios de salud colectiva, la rectoría de las actividades promocionales y
preventivas y de áreas como la salud laboral y ambiental son también responsabilidad del MSP. Para
fortalecer su presencia en el territorio, el MSP fomentó la creación de Juntas Locales y
Departamentales de Salud, que ejecutan acciones como la detección precoz de patologías vinculadas
a la salud mental, el fomento de intervenciones intersectoriales, la prevención de la violencia de
género, el embarazo adolescente y el consumo problemático de sustancias y la difusión de los
derechos de los usuarios, entre otras (OPS, 2018a).

La prestación pública de servicios individuales se concentra en la Administración de Servicios de

Salud del Estado (ASSE), que cuenta con una red asistencial con presencia en todo el territorio
nacional. Se estima que posee más de 400 unidades asistenciales, aproximadamente 60 de las cuales
son hospitales que atienden los casos de mediana y alta complejidad y el resto son establecimientos
de primer nivel: policlínicas barriales y rurales, consultorios médicos y centros de salud (Ríos, 2013).
Otros prestadores públicos dependen de los cuerpos policiales y militares, así como del Banco de
Previsión Social.

Dentro del subsector privado, los prestadores principales son las Instituciones de Asistencia Médica
Colectiva (IAMC), que agrupan las históricas mutuales de inmigrantes. Actualmente, la mayoría son
cooperativas médicas y no tienen afán de lucro. Es importante destacar que tienen un doble rol,
asegurador y prestador, y que están sometidas a una fuerte regulación del Estado. Se estima que
existen aproximadamente 40 de estas entidades operando en el país, con infraestructura propia en
los tres niveles de atención, una canasta de prestaciones amplia y recursos humanos cali cados.
(Aran & Laca, 2011).

En este subsector también se encuentran, por un lado, la mayoría de los Institutos de Medicina
Altamente Especializada (IMAE), que prestan servicios de alta complejidad nanciados por el Fondo
Nacional de Recursos, como cirugía cardíaca, trasplantes o diálisis y, por otro, el conjunto de
consultorios, clínica y hospitales privados que venden servicios a la población con capacidad de pago
y a los seguros privados. (Aran & Laca, 2011).

En 2017 aproximadamente el 39% de la población usa los servicios proporcionados por los
establecimientos públicos de la ASSE, un 58% pre ere atenderse en una IAMC y alrededor de un 3%
opta por clínicas y hospitales privados no vinculados al Sistema Nacional Integral de Salud (SNIS).
(MSP, 2019a).

Referente a los recursos humanos, en el año 2017 Uruguay contaba con 5 médicos y con 1.9
enfermeras por cada 1,000 habitantes, cifras muy superiores al promedio regional que asciende a 2.2
médicos y 4.6 enfermeras por 1,000 habitantes. Así, el país más que duplica la disponibilidad de
médicos respecto al agregado regional, pero, al mismo tiempo, no llega ni a la mitad en términos de
disponibilidad de personal de enfermería (OPS, 2018a).

En términos de movilización de recursos, la principal fuente de nanciamiento del gasto en salud en

Uruguay son las contribuciones a la seguridad social, que representaban el 40% en el año 2016,
seguidas de las transferencias gubernamentales – un 12% para contribuir al seguro social nanciando
grupos especí cos de la población y un 18% para nanciar al Ministerio de Salud Pública en sus

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funciones de rectoría y provisión de servicios de salud colectivos. En ese año los hogares nanciaron
el 17% con gasto de bolsillo y un 10% en prepagos voluntarios (OMS, 2019).

Los fondos que aportan los trabajadores y sus empleadores se mancomunan en el Fondo Nacional de
Salud (FONASA), que es un fondo único, público y obligatorio para toda la población uruguaya.
FONASA trans ere mensualmente a los prestadores una “cuota salud”, que es un pago capitado
ajustado por riesgo y que toma en cuenta las metas asistenciales establecidas en los contratos de
gestión con el MSP. FONASA también trans ere al FNR, organismo que actúa como un seguro de
cobertura universal para patologías que exigen prestaciones de medicina altamente especializada
brindadas en los IMAE. Entre las funciones del FNR está la determinación de la elegibilidad de los
usuarios para acceder a estas prestaciones, la negociación tarifaria con los IMAE y su habilitación.
(ISAGS, 2014).

Además de los ingresos que reciben de FONASA en base a los usuarios que los han elegido, los
prestadores tienen otras fuentes de nanciamiento. Por un lado, los establecimientos públicos de la
ASSE reciben rentas obtenidas vía impuestos con cargo al presupuesto del Estado, para poder cubrir
los costos de la atención de todas aquellas personas que no están en el sector formal y que tienen
derecho a atenderse. Por otro lado, los prestadores privados pueden aplicar ciertos copagos
vinculados a la compra de medicamentos, la realización de algunos exámenes diagnósticos y algunas
intervenciones especí cas. (ISAGS, 2014).

Para el año 2016, el gasto corriente en salud en Uruguay fue del 9.1% del PIB, alrededor de US$1,960
por persona, cifra que doble al promedio regional (US$ 985). De estos, el gasto movilizado a través de
esquemas obligatorios (usualmente denominados como gasto público) fue del 6.5% del PIB, alrededor
de US$1,404 por persona. Esto es, el 70% del gasto corriente en 2016 fue movilizado a través de
esquemas obligatorios, entre los que destacan el seguro social, con un 52%, y los esquemas
gubernamentales, con un 18% (OMS, 2019).

La estrategia de APS ha sido una constante en los documentos que conceptualizaron la reforma
iniciada en 2007. La Ley 18211 establece explícitamente que el SNIS tendrá como estrategia la APS y
reforzará el primer nivel de atención. También a rma que el sistema se debe organizar en redes por
niveles de atención según las necesidades de los usuarios, subraya el valor de la promoción de la
salud, pone de relieve la importancia de los determinantes sociales, destaca la intersectorialidad
como elemento clave de las políticas de salud y ja la cobertura universal, en su sentido amplio, como
objetivo.

El MSP tiene la capacidad para incentivar a las IAMC, mediante las metas prestacionales que se
establecen en los contratos de gestión, cuyo cumplimiento es obligado para recibir el nanciamiento
del sistema, a la priorización de las actividades preventivas, promocionales y de educación para la
salud.

Sin embargo, dada su condición de principal prestador público, es la ASSE la primera responsable de
orientar el modelo de atención hacia la estrategia de APS, poniendo en práctica un concepto de
atención integral por ciclo de vida que incluye servicios de promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento oportuno, rehabilitación y cuidados paliativos. Para ello, uno de los primeros pasos ha

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 sido la formación de la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud (RIEPS), una estructura
interinstitucional que incluye a todos los prestadores públicos con el objeto de optimizar el uso de los
recursos y evitar duplicaciones de servicios (ASSE, 2014).

En términos de recursos humanos, los equipos de atención en el primer nivel incluyen médicos de
familia o generalistas, pediatras, ginecólogos, personal de enfermería, psicología y odontología y
trabajadores sociales. Sin embargo, la presencia de todos los per les en todo el territorio nacional no
está garantizada, sino sujeta a disponibilidad. En las zonas urbanas los equipos suelen estar
completos, mientras que en las rurales una categoría profesional debe desempeñar más de un rol.
Cabe señalar que más de dos terceras partes del personal de salud se concentra en la capital
Montevideo y sus aledaños.

Respecto a la organización a lo interno del primer nivel, en la red de la ASSE el centro de salud es el
eje alrededor del cual pivotan el resto de las estructuras, como las policlínicas y los consultorios. El
centro es también responsable de los procesos de referencia y contrarreferencia con el segundo
nivel. En las IAMC no existe una red especí ca para la prestación de servicios de primer nivel, sino
que tienen dispensarios dentro de sus establecimientos donde se prestan los servicios ambulatorios y
de consulta externa. (ISAGS, 2015).

En referencia al fomento de la intersectorialidad, la propia reforma de la salud ya es intersectorial

pues se enmarca en esfuerzos más amplios de cambio de la matriz de protección social de la nación.
Así lo demuestra, por ejemplo, la creación del Ministerio de Desarrollo Social y el Gabinete Social o el
impulso del proyecto “Uruguay crece contigo”, que combina metas de salud, nutrición y educación en
las zonas más desfavorecidas del país.

Por último, cabe destacar que en Uruguay no hay ningún tipo de copago por los servicios que se
brindan en el primer nivel. Por un lado, ASSE no cobra copago en ningún nivel de atención y, por otro,
a las IAMC se les exige la exoneración de copagos para las prestaciones relacionadas con las
especialidades básicas y la atención del niño y la embarazada, los servicios diagnósticos vinculados a
estas prestaciones y la medicación para las enfermedades crónicas no transmisibles (ISAGS, 2015).

Uruguay ha logrado cubrir a la totalidad de su población dentro del Sistema Nacional Integrado de
Salud, donde todas aquellas personas que residan en territorio uruguayo y se registren. (Aran & Laca,
2011). En lo que re ere a resultados de salud, el país ha conseguido reducir a la mitad la razón de
mortalidad materna desde principios de siglo, pasando de una razón de 31 muertes por 100,000
nacidos vivos en el año 2000 a 15 defunciones por 100,000 en 2015, siempre manteniéndose en un
nivel signi cativamente más bajo que el promedio regional. En cuanto a mortalidad neonatal, infantil
y en menores de 5 años, Uruguay ha presentado también una tendencia hacia su reducción durante el
periodo 2000-2016. Así, para los tres indicadores, Uruguay ha venido reportando valores cercanos al
50% del promedio regional durante toda la serie temporal.

En lo que respecta a la protección nanciera, el cambio estructural que fue resultado de la reforma
introducida en el 2007 tuvo efectos importantes que sugieren un aumento de esta. Hubo un
incremento sustancial de la proporción de fondos movilizados por esquemas obligatorios de
nanciamiento a la salud, lo que, a su vez, se tradujo en una reducción de la proporción

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correspondiente a los seguros voluntarios y al gasto de bolsillo. En cuanto a la denominada prioridad
pública, ésta también aumentó, al pasar el gasto gubernamental en salud del 14% del presupuesto
público en 2000, al 19% en el 2016.

En el caso uruguayo puede ser más difícil que en otros países, dilucidar qué parte de los buenos
resultados en salud puede ser atribuibles a aspectos del funcionamiento del sistema y qué parte a
elementos que lo trascienden. En efecto, las transformaciones impulsadas por el gobierno a partir del
2004 fueron más allá del sector salud. En la actualidad, Uruguay es de los países con mayor desarrollo
humano e ingreso per cápita de la región, y el que presenta menor tasa de pobreza monetaria y una
distribución del ingreso más equitativa, aspectos que sin duda in uyen en el estado de salud de su
población.

Algunos de los ámbitos más destacados, tanto del sistema en su conjunto como de los procesos de
implementación de la estrategia de atención primaria, se resumen a continuación:

• La reforma del sector salud se enmarca en una transformación del país más amplia. La
reducción de la pobreza y la desigualdad tienen impacto fundamental en términos de
resultados de salud
• Dentro del sistema de seguridad social uruguayo, no existen compañías privadas que se
dediquen a la administración de riesgos en salud. No obstante, existe un mercado creciente
para las aseguradoras privadas que ofrecen planes suplementarios voluntarios.
• Lo anterior genera que en el sector existan muchos agentes jugando un doble rol: el
aseguramiento y la prestación de servicios individuales.
• Los prestadores privados son responsables de prestar servicios a aproximadamente la mitad
de la población uruguaya. Sin embargo, lo destacable es que la gran mayoría de estos
prestadores son entidades cooperativas sin ánimo de lucro.
• La reforma introdujo la creación de un fondo único (FONASA) donde se mancomunan todos
los recursos del sistema de seguridad social, medida orientada al fomento de la equidad.
• Los ciudadanos tienen libertad de elección de su prestador en el primer nivel de atención,
puesto que no hay un mecanismo de adscripción territorial.
• Aunque no es fruto de la reforma, ya que su creación data de 1979, destaca la existencia de un
fondo especí co (el Fondo Nacional de Recursos) para garantizar el acceso de la población a
prestaciones de alto costo y complejidad.
• También es fundamental el enfoque de evaluación de tecnologías sanitarias para la toma de
decisiones y priorización del gasto en el sistema de salud.

Colombia
La reforma del sistema de salud impulsada por la Ley 100 de 1993, entró en vigor el 1 de enero de
1995 y transformó el modelo de Sistema Nacional de Salud prevalente hasta ese momento en un
modelo de Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Se trata de un sistema de salud de
carácter contributivo, basado en la seguridad social, con pagadores múltiples y proveedores públicos
y privados. Los aseguradores privados deben ofrecer el mismo paquete y esquemas de copagos, pero
el grado de regulación no es muy avanzado. Existen seguros privados que, en general, son
duplicativos del básico. (OCDE, 2019).

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 El SGSSS ha sufrido algunos ajustes normativos desde la promulgación de la Ley 100. La Ley 1122 de
2007 tenía como objeto la mejora en la prestación de los servicios e incidió en aspectos de la
dirección del sistema, su nanciación y universalización, el fortalecimiento de los programas de salud
pública o la organización de las redes de atención. En el año 2011, la Ley 1438 pretendía fortalecer el
SGSSS a través de la de nición de un modelo de atención fundamentado en la estrategia Atención
Primaria en Salud. Por último, la Ley 1751 de 2015, conocida como Ley Estatutaria, puso de
mani esto que el Estado es el responsable de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del
derecho fundamental a la salud y debe velar por la igualdad de oportunidades en el acceso a las
actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación (Alcaldía
de Bogotá, 2018).

En Colombia, los responsables de la prestación de servicios de atención a las personas son las IPS,
que pueden ser desde médicos individuales hasta hospitales de referencia nacional. En el desarrollo
del SGSSS, los establecimientos públicos fueron transformados en Empresas Sociales del Estado
(ESE), unidades con autonomía jurídica, administrativa y nanciera. Con el modelo resultante de la
Ley 100, los prestadores públicos (ESE) y los privados (IPS) deben competir en igualdad de
condiciones por atraer a los usuarios y establecer contratos con las EPS, de manera que puedan
garantizar su autosostenibilidad nanciera. Esto implica un cambio en la manera cómo el Estado
nancia a los prestadores públicos, pasando de subsidiar la oferta a subsidiar la demanda, vía la venta
de servicios. (Paredes, 2000).

Con la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) del año 2016, las IPS se deben articular en Redes
Integrales de Prestación de Servicios, que pueden ser públicas, privadas o mixtas. Cada red se debe
con gurar para una población y entorno de referencia, atendiendo al Análisis de Situación de Salud
(ASIS) del territorio, de tal manera que su con guración responda a los requerimientos de la demanda
y no a los arreglos de los agentes institucionales del sistema. Toda red debe tener dos componentes
prestacionales: un componente primario capaz de resolver el 80% de las necesidades de la población
y un componente complementario, a cargo de los servicios de mayor complejidad. Las IPS deben
prestar todas aquellas intervenciones de promoción, prevención, paliación, atención de la
enfermedad y rehabilitación que no estén explícitamente excluidas del Plan de Bene cios de Salud
(PBS). (MSPS, 2016)

La forma de pago generalmente usada es pagos por servicios prestados, sobre todo a nivel de
hospitales y especialistas. En el primer nivel existe una combinación de presupuestos globales y pagos
capitados. (OCDE, 2019).

En términos de movilización de recursos, el grueso del nanciamiento al gasto en salud en Colombia

corresponde a fuentes tributarias y contribuciones a la seguridad social. Los fondos del SGSSS se
mancomunan en el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), junto con las contribuciones del
Estado y otros ingresos de fuentes scales y para scales destinados a nanciar el régimen
subsidiado. Posteriormente, son distribuidos entre las distintas EPS, que compiten entre ellas bajo
condiciones de mercado, en función de su número de a liados.

Por imperativo legal, la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del régimen subsidiado debe ser igual al
95% de la UPC del régimen contributivo. Así, en el año 2019, las EPS recibieron 847,181 pesos

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 colombianos (US$ 254) por a liado al RC y 787,327 pesos colombianos (US$ 236) por a liado al RS.
Estas cantidades se pueden aumentar en función de la dispersión geográ ca o el carácter indígena de
la población a liada (Resolución 5858/2018). A manera de comparación, en el 2020 las ARS
dominicanas reciben US$250 por cada a liado en el régimen contributivo y SENASA recibe US$51
por cada a liado del régimen subsidiado, es decir, cinco veces menos.

En Colombia, las EPS pagan los servicios a las IPS bajo distintas modalidades: retrospectivo por
evento, prospectivo por GRD o incluso por una base capitada. Las tarifas son de nidas libremente, en
base al comportamiento de la oferta y la demanda.

Para el año 2016, el gasto total en salud en Colombia fue del 5.9% del PIB, alrededor de US$ 830 por
persona, cifra que se sitúa alrededor del 85% del promedio regional (US$ 985). De estos, el gasto
movilizado a través de esquemas obligatorios (usualmente denominados como gasto público)
ascendió al 3.8% del PIB, unos US$526 por persona. Esto es, el 66% del gasto total en salud fue
movilizado por esquemas de nanciamiento obligatorio, siendo el grueso de este realizado a través
del seguro social.

El gasto privado, compuesto fundamentalmente por el que se moviliza a través del gasto de bolsillo y
de los seguros voluntarios, ascendió al 20% y al 14% del gasto corriente en salud, respectivamente. El
dato de gasto de bolsillo, conformado por los montos abonados por los usuarios de la red privada y
por los copagos y cuotas moderadoras que los usuarios del SGSSS deben abonar al momento de
recibir los servicios, es uno de los más bajos de la región de Latinoamérica, ubicándose en el cuarto
lugar, sólo por encima de Cuba, Argentina y Uruguay (OMS 2019).

En el SGSSS coexisten dos regímenes de aseguramiento: el contributivo, para asalariados,

pensionados y trabajadores independientes con capacidad de pago; y el subsidiado, para personas sin
capacidad de pago. El gobierno asigna un 23% del gasto corriente en salud para nanciar este
régimen, a través de la partida denominada “transferencias para grupos especí cos”.

Durante los primeros años de funcionamiento del SGSSS, los resultados en términos de aumento de
cobertura fueron alentadores, ya que pasó de cubrir el 22% de la población antes de la reforma a
cubrir el 57% en el año 1997. Eso se logró gracias a incorporar a cerca de 7 millones de personas al
régimen subsidiado y a extender la cobertura a los dependientes de los individuos que ya cotizaban
(Almeida, Parra & Romero, 2007). Sin embargo, la cobertura universal que planteó la Ley 100 para el
año 2000 todavía no se ha logrado, aunque los avances han sido muy importantes. A 30 de abril 2019,
la misma era de 90.5% de la población colombiana, donde el régimen contributivo cubre a 44.8% y el
subsidiado a 45.7% (MSPS, 2019)

En lo que respecta al grado de implementación de la atención primaria en Colombia, objeto principal

del estudio que estamos resumiendo, debe señalarse que con la reforma impulsada por la Ley 100 se
separó la prestación de servicios de atención a las personas de las acciones de salud colectiva, que se
limitaron al contenido del Plan de Atención Básica. Acorde con la evidencia disponible, esto generó
una fragmentación operativa que contravenía los principios de la APS integral. Además, algunas EPS e
IPS adoptaron el enfoque de una APS selectiva como elemento para la contención de costos y como
puerta de entrada a servicios de atención de predominio biomédico y curativo. Esta visión

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 fragmentada del sector salud se intentó modular con la promulgación de la Ley 1438 de 2011, que
pretendía fortalecer el SGSSS a través de la de nición de un modelo de atención fundamentado en la
estrategia de APS. (Muñoz et al., 2012).

A pesar de los esfuerzos integradores de la Ley 1438, el sistema todavía no ha sido capaz de superar
la fragmentación existente en términos de atención primaria, pues existen problemas para articular
las acciones colectivas de prevención y promoción del PSPIC, cuya prestación es responsabilidad de
las autoridades locales, con las acciones individuales de baja complejidad que se deben prestar por
los componentes primarios de las redes integrales de servicios. De hecho, la articulación de ambos
componentes sólo se da en aquellos casos que las EPS del régimen subsidiado contratan las
actividades de baja complejidad del PBS a prestadores públicos adscritos a las autoridades
territoriales, que han sido contratados también por éstas para implementar las acciones de salud
pública (Rodríguez et al., 2017).

Es también destacable que la mayoría de las instituciones prestadoras del primer nivel son públicas.
En 2014, de las 1001 entidades, 996 eran de naturaleza pública y sólo 5 eran privadas. Para
complementar a estas entidades, la Ley dispuso la conformación de equipos multidisciplinarios de
salud, que realizan actividades extramurales destinadas a la prestación de las acciones de prevención
y promoción incluidas en los planes de salud pública. Estos equipos están conformados generalmente
por promotores, auxiliares y técnicos de salud, pero algunos tienen médicos y enfermeras generales
que trabajan a tiempo parcial según la disponibilidad de recursos. En algunos casos, los equipos de
apoyo pueden incluir odontólogos, nutricionistas y psicólogos. En cualquier caso, la evidencia
disponible apunta hacia un grado de adecuación bajo para satisfacer las demandas de un enfoque de
APS moderno (ISAGS, 2015).

En resumen, podemos concluir que Colombia transformó su sistema de salud con la introducción de
la Ley 100, pasando de un Sistema Nacional de Salud a un Sistema General de Seguridad Social. En un
principio, el nuevo modelo pareció muy atrayente, e incluso replicable a otros países de la región, ya
que combinaba la incorporación de elementos centrales de la lógica de mercado, como la libertad de
elección del usuario y la competencia, con elementos de solidaridad nanciera y el fortalecimiento de
nuevas funciones a nivel estatal.

Colombia fue uno de los países que procuró implementar un modelo de competencia regulada tanto
de proveedores como de aseguradores, sin lograr de manera adecuada la regulación y supervisión de
los diferentes actores, lo cual contribuyó a la fragmentación del sistema, además de las di cultades
en el diseño del paquete de bene cios. (Bonilla & Rathe, 2018).

Referente a la implementación de la estrategia de atención primaria en salud, el enfoque

predominante infravaloró la importancia de los componentes promocionales y preventivos y, en
consecuencia, mantuvo a la salud pública en un segundo plano. Cabe mencionar las di cultades que
han tenido que enfrentar las empresas prestadoras del primer nivel públicas, debiendo debatir entre
ofrecer un cuidado integral o preservar las condiciones que garantizaran su autosostenibilidad
nanciera en un entorno competitivo.

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 Algunas de las lecciones más destacadas del sistema de salud colombiano se resumen a continuación:

• Introducción de mecanismos de mercado: libre competencia y libertad de elección. El SGSSS

introduce mecanismos competitivos de mercado en dos niveles. Por un lado, las EPS compiten
entre ellas para atraer a los a liados. Por otro, las IPS compiten para que las EPS las incorporen en
su red.
• Clara división entre las intervenciones de salud individual y las de salud colectiva. Las primeras,
por su naturaleza, pueden ser convertidas en bienes que se regulen por las leyes de oferta y
demanda. Las segundas, dada su “alta externalidad positiva” deben ser prestadas por el Estado.
• De nición explícita de los bene cios a los que los a liados tienen derecho. Se de nen dos
paquetes distintos, uno para los servicios individuales (que, a su vez, eran distintos según régimen
de a liación) y otro para los colectivos.
• Introducción de copagos y cuotas moderadoras. Muchos de aquellos servicios, medicamentos o
tecnologías incluidos en el POS y POS-S no son cubiertos en su totalidad, sino que el usuario debe
pagar de su bolsillo un porcentaje para acceder.
• A pesar de lo anterior, el sistema colombiano ha logrado mejorar la protección nanciera de su
población a través de los años y reducir el gasto de bolsillo.
• No existe adscripción territorial. Los usuarios pueden ir a cualquier entidad de primer nivel que
deseen (siempre y cuando esté en la red de prestadores de su EPS de preferencia).
• Predominio de prestadores públicos en el primer nivel. Toda vez que es el nivel donde se prestan
las intervenciones de baja complejidad, los incentivos nancieros para el sector privado son
menores.

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 IV. EL SISTEMA DE SALUD EN LA REPÚBLICA DOMINICANA

4. 1 Características fundamentales

En las últimas dos décadas, la República Dominicana ha puesto en marcha iniciativas en procura de
mejoras en el acceso, la calidad y la e ciencia de los servicios de salud.

A partir de 2015 el sector salud fue sometido a un proceso de reorganización dentro de los preceptos
de la Ley No.123-15 que, haciendo acopio de los principios de separación de funciones presentes en
las propuestas de reformas de los sistemas de salud impulsados en Latinoamérica por el Banco
Mundial (BM) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), pretenden alcanzar descentralización
administrativa y funcional de los Servicios Regionales de Salud del Ministerio de Salud Pública (MSP),
a través del Servicio Nacional de Salud (SNS).

Durante 2015 el país se hace signatario de los Objetivos de Desarrollo Sostenibles (ODS), asumiendo
el compromiso junto a alrededor de 140 jefes de Estado y de gobierno de los países miembros de las
Naciones Unidas, de erradicar la pobreza extrema y el hambre en el mundo, así como trabajar
sostenidamente por sociedades con más oportunidades para todos, garantizando una vida sana y
promoviendo el bienestar en todas las edades, quedando estratégicamente plasmados en la Ley
No.1-12 de la Estrategia Nacional de Desarrollo de la República Dominicana 2030. Los ODS
establecen que todas las personas deben recibir servicios de salud de calidad y sin di cultades
nancieras.

El Sistema Nacional de Salud, de acuerdo al artículo 6 de la Ley 42-01 es el "Conjunto

interrelacionado de elementos, mecanismos de integración, formas de nanciamientos, provisión de
servicios, recursos humanos y modelos de administración de las instituciones públicas y privadas,
gubernamentales y no gubernamentales, legalmente constituidas y reglamentadas por el Estado, así
como los movimientos de la comunidad y las persona físicas o morales que realizan acciones de
salud".

No obstante, la falta de consenso y convergencia de intereses, actores, recursos, políticas e

instituciones han retrasado la conformación de un verdadero Sistema Nacional de Salud, como
condición indispensable para alcanzar acceso equitativo y cobertura universal, hacer uso e ciente de
los recursos y mejorar los resultados en salud, asegurando el derecho a la salud de la población.

Los Servicios de Salud de la República Dominicana ante la dinámica demográ ca y epidemiológica

que impactan la salud requieren de factores diferenciadores que agreguen valor a la atención en
respuesta a problemas concretos, mediante intervenciones en salud que priorizan los cambios en la
prevalencia e incidencia de las enfermedades transmisibles y las no transmisibles en el curso de la
vida. Multidimensionalidad que requiere de integración e integralidad sectorial en procura de un
nuevo enfoque paradigmático desde la salud curativa y paliativa hacia una salud disruptiva y
preventiva.

Sin lugar a dudas, el marco legal, propiciado por las leyes No.42-01 y No.87-01 y sus normas
complementarias han facilitado el hacer efectivo el derecho a la salud y el desarrollo de un sistema de

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 protección social que sigue la tendencia hacia la cobertura universal, promoviendo una relación entre
el Estado y los ciudadanos que revaloriza el sistema de salud en su capacidad de proveer bienes y
servicios de forma e caz, de e cientizar la descentralización territorial, de favorecer la autonomía de
las prestadoras públicas de servicios y el fortalecimiento de la función rectora, reguladora y
supervisora del Ministerio de Salud.

4.2 Desafíos estratégicos

Mejorar el acceso, la integralidad, la calidad y la e ciencia en los servicios de salud siguen siendo
logros pendientes en el sistema de salud de la República Dominicana. A pesar de que las necesidades
de salud y la situación demográ ca y epidemiológica mantienen una dinámica que obliga a constantes
cambios, los servicios de salud no han evolucionado con la misma intensidad y rapidez que estos
demandan. La escasa inversión que realiza el Estado en intervenciones orientadas a mejorar los
indicadores que hacemos referencia indica la necesidad de mayor e ciencia asignativa del gasto en
salud en el sector público.

Liderazgo y gobernanza

Si bien los sistemas de salud y seguridad social en salud de la República Dominicana cuentan con un
buen marco legal y normativo para el ejercicio de la rectoría y la regulación, se destaca respecto de
alcanzar coherencia en materia de autoridad sanitaria que la coexistencia dos instancias burocráticas
y jerárquicas en los ámbitos de ambos sistemas (Ministerio y Consejo Nacional de Seguridad Social)
confronta la capacidad de liderazgo en torno a decisiones de política pública y, en cierto modo, afecta
el desempeño de las instancias directivas responsables de hacer efectivas las mejoras para alcanzar
cobertura universal en salud.

Al respecto la OMS ha señalado que, sin políticas y liderazgos fuertes, los sistemas de salud no tienen
su ciente poder para incidir en las soluciones para el fortalecimiento y la integración de ambos
sistemas, mantener la gobernanza y dar respuestas efectivas ante los desafíos que traen las
dinámicas sociodemográ cas y epidemiológicas.

Las reformas del marco legal y las que suscitaron posteriormente en la Constitución de la República
siembran las bases para la institucionalización del derecho a la salud, estableciendo la
responsabilidad garantista del Estado, mediante legislaciones y políticas públicas, y su compromiso
frente a la ciudadanía en lo atinente a velar por la protección de la salud de todas las personas, el
mejoramiento de los servicios sanitarios, procurar los medios para la prevención y tratamiento de
todas las enfermedades, el acceso a medicamentos de calidad y la asistencia médica y hospitalaria a
quienes la requieran. De igual modo, orientaron a la con guración de un Sistema Nacional de Salud
bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública, sustentado en la separación de funciones
relacionadas con la rectoría, aseguramiento, nanciamiento y provisión de servicios1.

1 Decreto Presidencial No.379-14, que ordena la desconcentración administra va, funcional y territorial, del Viceministerio de Atención a las
Personas y de los Servicios Regionales de Salud, de fecha 10 de octubre de 2014, Ministerio de Salud, citado en el documento Modelo de Atención
para el Sistema Nacional de Salud, 2017.

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Con la implementación del Modelo de Atención, se hace evidente la necesidad de una competencia
regulada entre Administradoras de Riesgos de Salud y Prestadoras de Servicios de Salud, en procura
de mejorar la e ciencia, racionalidad en el uso de los recursos y elevar la calidad en la prestación de
los servicios. Se orienta a alcanzar universalidad en la cobertura a través de la estrategia de Atención
Primaria de Salud (APS) y el desarrollo de una red integral de servicios de complejidad creciente, con
puerta de entrada en el Primer Nivel de Atención (PNA), la optimización de un sistema de referencia
y complementariedad con servicios especializados de mayor complejidad.

Sin embargo, aún resulta ser excesivo el nivel de especialización de los Prestadores de Servicios de
Salud, persistiendo una alta concentración de los servicios curativos sobre los de promoción de la
salud y prevención de enfermedades que por demás resultan estar desarticulados y duplicados, con
una infraestructura hospitalaria que por momentos resulta ser sobredemanda u ociosa, centrada más
en la producción de servicios a demanda, riesgosos y poco costo-efectivos que en la continuidad de la
atención y en agregar valor en términos de mejores resultados en salud.

Financiamiento

Tal como señaláramos previamente, el gasto en salud en la República Dominicana es bajo en

comparación con otros países de la región y, particularmente, es bajo el gasto público – sobre todo
cuando lo comparamos con los países de mejor desempeño. Asimismo, el gasto en servicios primarios
o del primer nivel de atención se encuentra por debajo en las comparaciones internacionales. El país
requiere una inversión importante para alcanzar las metas con las que se ha comprometido.

En esta sección ofrecemos un resumen del nanciamiento a la salud, con énfasis en el primer nivel de
atención, utilizando las cuentas de salud que produce el Ministerio de Salud Pública y que se han
publicado hasta el 2017, así como una estimación realizada por la Fundación Plenitud hasta el 2021
utilizando las cifras de ejecución presupuestaria de DIGEPRES. Para un análisis más detallado sobre
el primer nivel de atención, nos basamos en datos del Servicio Nacional de Salud (SNS). (MSP, 2017;
SNS, 2019-2020; DIGEPRES 2021; Fundación Plenitud, 2022).

El gasto público corriente en salud con respecto al PIB ha venido subiendo desde un 1.7% en el 2007
hasta 2.8% en el 2011, porcentaje alrededor del cual se mantuvo hasta el 2019. En el 2020, con
motivo de la pandemia del Covid-19, subió un 0.7% del PIB, para situarse en un 3.2%. No obstante, se
produce una importante reducción en el 2021, regresando al nivel que tenía en el año 2015, tal como
puede verse en el Grá co a continuación.

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 Grá co 3. Gasto público corriente en salud con respecto al PIB, 2007-2021

Fuente: Elaborado por Fundación Plenitud

A pesar de que el gasto público en salud aumentó sustancialmente en el 2020, su nivel seguía siendo
bajo en el contexto de la región, tal como vimos previamente, encontrándose muy lejos del objetivo
del 6% del PIB rmado por el país en el contexto del Pacto 30-30-30. En el 2021, a pesar de los gastos
destinados a la vacunación masiva de la población, los fondos asignados por el gobierno volvieron a
niveles de años anteriores.

Del mismo modo, el presupuesto del año 2022 muestra que la intención del gobierno es regresar a los
niveles previos a la pandemia, en lugar de mantener los niveles de gasto ejecutados en el 2020, y
orientarlos hacia el fortalecimiento del sistema de salud, particularmente, del primer nivel de
atención. Pero en lugar de eso ha ocurrido exactamente lo contrario: los fondos que se propone
asignar el Servicio Nacional de Salud al primer nivel de atención según el presupuesto del 2022
ascienden al 13% del gasto de la institución.

Las prioridades de los sucesivos gobiernos que ha tenido la República Dominicana a lo largo de las
décadas se orientan a preferir la atención especializada y de alta complejidad. En muchos casos, las
personas llegan a necesitar esos servicios porque ha fallado la prevención de la enfermedad, no se
han consumido los servicios preventivos, por desconocimiento o porque no están disponibles, ni ha
habido su ciente acceso a servicios básicos.

Según el Compendio Estadístico de Cuentas Nacionales en Salud, con datos del 2004-2017, son
notorios los reducidos fondos que se destinan a la atención preventiva, incluyendo los programas que
son claves para enfrentar emergencias sanitarias, como la vigilancia epidemiológica y la atención a
emergencias y desastres.

Capacidad de respuesta del sistema

Los avances alcanzados en las últimas dos décadas por los sistemas de salud y seguridad social en la
República Dominicana ponen de mani esto las importantes transformaciones en la organización del
Sistema de Servicios de Salud, con la implementación de un Modelo de Atención que tiene como
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 puerta de entrada al Primer Nivel de Atención (PNA) y que asume como estrategia la Atención
Primaria de Salud (APS) y, como otro logro, la universalización de la cobertura de a liación al Seguro
Familiar de Salud (SFS) del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), con prácticamente la
totalidad de la población a liada a uno u otro régimen de nanciamiento. Según los registros
administrativos de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) y las proyecciones de
población de la O cina Nacional de Estadística (ONE), a junio de 2021 alrededor del 95% de la
población dominicana (n=9.9 millones de personas) contaba con a liación al SFS y Planes Especiales,
valor que puede ser equiparado con la cobertura universal. En el Régimen Subsidiado el número de
a liados alcanzó unos 5.8 millones, mientras que en el Régimen Contributivo unos 4.1 millones y en
Planes Especiales de Salud para Pensionados y Jubilados unas 96,352 personas.

Concomitantemente, ambos sistemas, como hemos referido más arriba, han venido haciendo
explícito el derecho a la salud y a la seguridad social como derechos humanos, así como creando las
garantías para el acceso efectivo a los bene cios del Plan de Servicios de Salud (PDSS) como un
componente esencial del Sistema Dominicano de Seguridad Social. En este mismo sentido, con la
gradualidad prevista por el Sistema de Seguridad Social, se ha dado continuidad y sostenibilidad a los
esfuerzos encaminados para garantizar los recursos necesarios para las adecuaciones y
actualizaciones del plan de bene cios, así como la indexación de las cápitas de cada uno de los
regímenes vigentes.

Sin dudas, estos avances, mesurables en los servicios de salud y en el sistema de seguridad social en
salud durante los últimos años han redundado en un mayor bienestar y un mejor estado de salud de la
población, pese a los desafíos demográ cos y del per l epidemiológico, caracterizado este último por
la persistencia o la reemergencia de enfermedades infecciosas y problemas de salud materno infantil
propios de países en desarrollo y por el incremento simultáneo de enfermedades crónicas no
transmisibles y degenerativas de sociedades más ricas.

No obstante, los importantes avances en salud durante estas últimas dos décadas, tales como la
reducción de la mortalidad infantil como consecuencia de la disminución de las enfermedades
inmunoprevenibles, de la deshidratación por diarrea, de la desnutrición y de las de ciencias por
micronutrientes, aún persisten amenazas en la población más vulnerable.

Teniendo en cuenta la publicación sobre carga mundial de 369 enfermedades y lesiones en 204 países
y territorios, en el periodo 1990-2019, un análisis sistemático para el estudio de la carga mundial de
morbilidad 2019, nos muestra que el crecimiento y el envejecimiento de la población, el número
absoluto de AVAD se ha mantenido estable. Desde 2010, el ritmo de disminución de las tasas
mundiales de AVAD estandarizadas por edad se ha acelerado en los grupos de edad menores de 50
años en comparación con el período 1990-2010, con la mayor tasa anualizada de disminución en el
grupo de edad de 0 a 9 años. (Lancet, 2020).

Seis enfermedades infecciosas se encontraban entre las diez principales causas de AVAD en niños
menores de 10 años en 2019: menores infecciones respiratorias (segundo lugar), enfermedades
diarreicas (tercero), malaria (quinto), meningitis (sexto), tos ferina (noveno), y las infecciones de
transmisión sexual (que, en este grupo de edad, se explica completamente por la sí lis congénita;
clasi cada en décimo). (Lancet, 2020).

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 Grá co 4. Causas principales del número total de muertes en 2019 y el cambio porcentual entre
2009 y 2019, todas las edades combinadas

Altas tasas de mortalidad materna e infantil

En la República Dominicana, los datos del Registro Nacional de Nacidos Vivos del Ministerio de Salud
(MSP) a octubre de 2019 reportan una Tasa de Mortalidad Infantil de alrededor de 16.5 por cada
1,000 nacidos vivos que, estimada al cierre de 2019, representó un valor de 23.5 muertes por cada
1,000 nacidos vivos2, siendo la Tasa de Mortalidad Neonatal de 12.3 por cada 1,000 nacidos vivos
considerando la fuente inicial del Ministerio, de 22.2 por cada 1,000 nacidos vivos según datos de
Métricas de Salud Global (Lancet 2020) y de 19.4 por cada 1,000 nacidos vivos (ENHOGAR-MICS
2019), reportando que el 88% de esas muertes en menores de 1 año ocurre en los primeros 28 días
de haber nacido, un incremento con respecto a mediciones anteriores. De igual modo, la Encuesta nos
revela respecto a la región de residencia que la tasa de mortalidad infantil en menores de 5 años y la
neonatal resultan ser más elevadas en la región Ozama con 38 y 28 por cada 1,000 nacidos vivos, en
con menor valor están las regiones Valdesia e Higuamo con 22 y 16 ambas, respectivamente.

El primer año de vida del niño se constituye en la etapa con mayor carga de enfermedad,
concentrando el 80% de todos los AVAD de la niñez, especialmente en la etapa neonatal temprana
(45%)3 y post neonatal (25%)4 (ASIS, 2014). Algunos de los factores que inciden en la salud en esta
etapa, son la disponibilidad y efectividad de la organización oportuna y con calidad de la atención
perinatal y neonatal, así como aquellos relacionados con el tratamiento médico que en pocos casos
requiere de alta tecnología. (OPS, 2009)

De igual modo, cabe resaltar que las principales causas de muerte neonatal siguen siendo el síndrome
de di cultad respiratoria neonatal y la sepsis bacteriana del recién nacido, ambas evitables.

2 h ps://[Link]/atlas/Rep%c3%bablica-Dominicana/Tasa-de-mortalidad-ni%c3%b1os

3 Comprende 0 a 6 días de nacimiento

4 Comprende 28 a 364 días de nacimiento

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 Grá co 5. Comportamiento de la mortalidad infantil, neonatal y en la niñez, República Dominicana,
2015-2019
40
35
31
30 28
25,3 24,5 26
24 22,4 23 23 23
20 18,4 19,4
20 18 18
14,8 14
10

0
2015 2016 2017 2018 2019 Meta a 2020
Tasa de Mortalidad Infan l Tasa de Mortalidad < 5 años
Tasa de Mortalidad Neonatal
Fuente: Elaboración propia con datos de la Dirección de Análisis de Situación de Salud y Monitoreo de Resultados (DASIS),
ENHOGAR-2014 y ENHOGAR-MICS 2019, Métricas de Salud Global, Banco Mundial, 2019

Cuadro 2. Comportamiento de la mortalidad infantil, neonatal y en la niñez,

República Dominicana, 2015-2020
Tasas* 2015* 2016** 2017^ 2018^ 2019*** 2020^^
Tasa de Mortalidad Infantil 31 20 22.6 22.8 23.5 18
Tasa de Mortalidad < 5 años 35 22.4 25.3 24.5 28 26
Tasa de Mortalidad Neonatal 24 14.8 18.4 18 19.4 14
*por 1,000 nacidos vivos. **ENHOGAR-2014. ^Dirección de Análisis de Situación de Salud y Monitoreo de Resultados (DASIS), con datos
de la mortalidad por certi cados de defunción completada con datos del INACIF y del SINAVE. ***Construcción propia con datos de
ENHOGAR-MICS 2019, Métricas de Salud Global, Banco Mundial. ^^ Metas Plan Nacional Plurianual Sector Público 2017 – 2020,
actualizado a 2020.

De acuerdo con lo reportado en el Boletín Epidemiológico de la semana 31 del año 2021, la razón de
mortalidad materna se calcula en 172 muertes maternas por 100,000 nacimientos vivos (DIGEPI,
2021). Las regiones de salud con mayor razón de muertes maternas entre la población de mujeres
residentes son Región VII Cibao Occidental, Región VI Del Valle, Región V Este y Región I Valdesia. El
85% de las mujeres que recibieron atención prenatal tuvieron acceso a ese servicio antes de los 4
meses de gestación de su último hijo nacido vivo.

El 98% de los partos, fueron institucionalizados, atendidos en instalaciones de salud por personal
cali cado de acuerdo con los datos de ENHOGAR-2019. Igual revela que el 63% de las mujeres tuvo
un parto de su último hijo nacido vivo por cesárea. El 90% de los partos en Centros privados fueron
cesáreas. La tendencia de las mujeres a dar a luz a través de parto vaginal fue mayor si pertenecía al
quintil bajo de riqueza, eran menor de 20 años o no tenían nivel educativo. Alrededor de 8 de cada 10
mujeres entre 15 y 49 años del quintil más alto de riqueza tuvieron un parto por cesárea. Solo 2 de
cada 5 mujeres amamantaron a sus bebés dentro de la primera hora después del parto. En la Región
Enriquillo es donde se observan los menores niveles de cuidado pre y postnatal de madres y niños.
(MSP, 2019b)

El proceso de transición demográ ca vivido por la República Dominicana se ha caracterizado por el

descenso de la fecundidad y de la mortalidad general, concomitante a esto se observa un aumento de

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 la esperanza de vida y del envejecimiento de la población, así como un incremento de la inmigración
internacional. De ahí que, la población de mayor edad tiene una proporción cada vez mayor, mientras
que el peso relativo de la población infantil y joven resulta ser cada vez menor. Dinámica que ha
generado importantes cambios en la estructura de edades de la población con el aumento de la
población en edad productiva, el menor número de integrantes de los núcleos familiares y el
acelerado envejecimiento poblacional (MSP, 2019). Así, en la medida que la disminución de la relación
de dependencia contribuye a una holgura demográ ca en el mediano plazo (bono demográ co), el
aumento de la relación que le sigue (envejecimiento de la población) genera desafíos para las
sociedades (CEPAL, 2019).

Cuadro 3. Tasa Global de Fecundidad, 1990 a 2100

Regiones 1990 2017 2100
República Dominicana 3.6 2.4 1,5
América Latina y el Caribe 3 2.2 1.6
Mundo 3.1 2.4 1.7
Fuente: Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud, IHME 2019.
Publicación relacionada: [Link]

La tasa global de fecundidad (TGF) para la República Dominicana es de 2.4 hijos por mujer. Este
resultado es congruente con la disminución sostenida que ha venido experimentado la misma5. La
TGF por nivel educativo y quintil de riqueza muestra notables brechas, especialmente en este último
aspecto. Así, en el quintil más pobre la TGF es más elevada con 3.3 hijos por mujer a diferencia del
quintil más rico que es de 1.9 hijos por mujer (ENHOGAR-MICS 2019).

La tasa de fecundidad en adolescentes es 77 nacimientos vivos por cada 1,000 mujeres de 15 a 19

años, el promedio de la región es de 64. Siendo mayor el área rural, con 110 nacidos vivos frente a 66
del área urbana. La mayor tasa se encuentra en el Cibao Noroeste 136 por cada 1,000 mujeres de 15
a 19 años; mientras, la región Ozama presenta la más baja con 66 nacidos vivos (ENHOGAR-MICS
2019).

Los datos de ENHOGAR-2019 nos siguen mostrando que, a mayor nivel educativo menor tasa de
fecundidad adolescente, con 33 de aquellas adolescentes que han alcanzado el nivel terciario y 162
aquellas que solo han alcanzado el nivel primario. Aquellas que pertenecen al quintil más rico
muestran una tasa de 28, a diferencia de las más pobres, que alcanzan una tasa de 146 nacimientos
por cada 1,000 mujeres de 15 a 19 años. El 63% de mujeres entre los 15 a 49 años, casadas o unidas,
usa cualquier método anticonceptivo moderno o métodos tradicionales, a diferencia del 37%
restante que no usa ningún método.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Hogares de Propósitos Múltiples (ENHOGAR-2014), el 22%
de las adolescentes entre 15 y 19 años ha estado embarazada. La República Dominicana ocupa el
quinto lugar entre los países de América Latina y el Caribe en embarazos de adolescentes.

Durante 2021, la República Dominicana mantiene un reporte elevado de cifras sobre la mortalidad
materna. Así, en el periodo enero-marzo, se registró un incremento de 48% respecto a igual periodo

5 Hacia 1950 era de 7.5 hijos por mujer, anales de los 90’s descendió alrededor de 3 hijos por mujer, llegando a 2.5 hijos en el 2010, según las
es maciones y proyecciones de población 1950-2010 de la O cina Nacional de Estadís ca (ONE).

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en 2020. Del primero de enero al 15 de marzo, se reportaron 43 muertes maternas, mientras que en
los tres primeros meses de 2020 se reportaron 29 defunciones. Igual número se registró en 2019,
según las informaciones suministradas por el director del Departamento de Salud Materno Infantil y
Adolescentes del Servicio Nacional de Salud (SNS). (Alvarez, 2021).

Complicaciones del embarazo, parto y puerperio

La muerte materna representa un grave problema de salud pública en los países en desarrollo, siendo
sus causas, en su mayoría, evitables, sobre todo son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de
morir durante el embarazo, parto y puerperio. (WHO, 2014).

Alrededor del 70% de las muertes maternas tienen como causas directas los trastornos hipertensivos
durante el embarazo, el parto y el puerperio, representan el 32%, seguidos de complicaciones del
puerperio con un 16%, un 8% por hemorragia obstétrica, un 8% tras terminación del embarazo por
aborto y las infecciones relacionadas con el puerperio un 5%. (MSP, 2019). Causas relacionadas
principalmente con la calidad de la atención médica. El 79% de las muertes maternas ocurren en
mujeres dominicanas y el 21% restante en mujeres inmigrantes (DASIS, 2017).

Enfermedades o problemas fácilmente prevenibles o controlables

La República Dominicana está experimentando cambios en los per les demográ cos y
socioeconómicos, una transición demográ ca que como hemos referido se expresa en un descenso de
la fecundidad y un incremento en la esperanza de vida, lo que ha producido un cambio en el per l
epidemiológico caracterizado por una doble carga de enfermedad: la permanencia o el resurgimiento
de enfermedades transmisibles y problemas de salud materno infantil propios de los países en
desarrollo y una carga de enfermedad y mortalidad atribuida a enfermedades no transmisibles (ENT),
tales como las cardiovasculares, la diabetes, el cáncer, las enfermedades respiratorias obstructiva
crónica, los trastornos mentales, las discapacidades, los accidentes de tránsito y las diversas formas
de violencia interpersonal, traducen inminentes desafíos de políticas públicas y en lo atinente al
rediseño o al fortalecimiento de los servicios de salud (ASIS, 2014).

Enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis

Durante la semana epidemiológica 31 se noti caron 72 casos probables de dengue, de estos el 60%
residen en las provincias Santo Domingo (n=23), Distrito Nacional (n=11) y Monseñor Nouel (n=9). La
mayor frecuencia de casos se encuentra en el grupo de edad de 1 a 19 años, con 83% y en hombres
con 61%. En las últimas cuatro semanas (SE 28 a la SE 31), se reportaron 209 casos. Los casos en
2021 suman 960, incluidas 11 defunciones no auditadas, con letalidad en 1.14%. La incidencia
acumulada (IA) es de 15.16, lo que representa una disminución en la variación de la tasa de un 74%,
en comparación con el mismo periodo del año 2020 (DIGEPI, 2021).

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 El dengue mantiene su comportamiento endémico, presentando variaciones cíclicas, estaciónales y
brotes periódicos, siendo su letalidad considerablemente más alta en comparación con los demás
países de la región.

De igual modo, se noti caron seis casos con rmados de malaria, todos autóctonos, todos en
hombres, cuyas edades estaban entre los 2 y 73 años, con una mediana de 32 años, Santo Domingo,
Santiago, Cañero Este y San Juan. El total de casos en 2021 es de 151. El 56% de éstos se concentró
en Los Tres Brazos. La incidencia acumulada es de 2.38 casos por 100,000 habitantes. En el primer
semestre de 2021, la incidencia de malaria en la República Dominicana disminuyó un 82% con
relación a igual periodo del año 2020. De igual modo, no se ha detectado circulación de otros
arbovirus como el virus del Zika y Chikungunya.

Así mismo, se reportaron seis casos sospechosos de leptospirosis incluyendo dos defunciones. El 83%
se presentaron en hombres con edades entre los 13 y 24 años, con una mediana de 14
Años. Se produjeron dos defunciones en hombres con edades de 13 y 24 años, respectivamente,
residentes en los municipios de Samaná y Santiago. Durante las últimas cuatro semanas (SE 28 a la SE
31), se reportaron 24 casos sospechosos para un acumulado de 132 casos. El 67% con residencia en
Santo Domingo Norte (n=3), Santiago (n=3), Santo Domingo Oeste (n=2), Santo Domingo Este (n=2),
Samaná (n=2), Nagua (n=2) y Bayaguana (n=2). La incidencia acumulada (IA) es de 2.08 casos por cada
100,000 habitantes. Una reducción signi cativa a lo observado durante 2018-2020.

En la República Dominicana se observa una notable reducción de las noti caciones del cólera y la
rabia humana, durante 2019, 2020 y 2021 no se tienen reportes de estas enfermedades de
noti cación obligatoria. Con relación a la rabia humana, en 2018 se registraron 4 casos, tres en
Pedernales un caso en Santiago. Las coberturas de vacunación en animales (perros y gatos) han
descendido de 78% en el 2015 a 41% en 2018. Durante el 2019, la cobertura alcanzó un 59%, en una
población animal a vacunar estimada en 2.1 millones. (MSP, 2019c)

Si bien la incidencia de todas las formas de tuberculosis ha venido en un progresivo descenso,

pasando de 44.8 casos por 100,000 habitantes en 2015 a 39.5 casos por 100,000 habitantes en 2018
y 36.5 casos por 100,000 habitantes en 2019 (SNS,2020), se requiere mayor esfuerzo en la captación.
De acuerdo con la información suministrada por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis,
la tasa de mortalidad estimada para el país es de 2.4 por cada 100,000 habitantes, sin incluir la
Coinfección TB/VIH. Cuando se analizan incluyendo la Coinfección TB/VIH la tasa estimada es de 4.9
por cada 100,000 habitantes. En 2019 la tasa de mortalidad por esta causa fue de 3.2 por 100,000
habitantes sin los coinfectados. Cuando se incluyen los VIH esta tasa se incrementa a 4.8 por 100,000
habitantes. La letalidad es de 8.3% (DIES, 2019).
Para el VIH/SIDA se registra una prevalencia de 0.9% en población de 15 a 49 años (MSP, 2018). La
cobertura antirretroviral para las personas que viven con VIH/SIDA (PVVS) aumentó del 51% en
2010 al 56% en 2018. Unas 1,200 muertes se debieron al VIH/SIDA (ONUSIDA, 2018). Por su parte,
los registros de mortalidad por esta causa se incrementaron en 2018, sin embargo, por el estigma
esta causa es mal consignada en el certi cado de defunción, calculándose un subregistro del 43%.

Con respecto a las enfermedades prevenibles por vacuna no se han noti cado casos probables de
Polio, Sarampión o Rubéola. Con respecto al tétanos, hasta la SE 31 se habían noti cado 26 casos,

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incluyendo nueve fallecimientos, para una letalidad de 35%. El 62% (n=16) de los casos reportados
corresponden a Santo Domingo (n=7), Santiago (n=5), Puerto Plata (n=2) y San Cristóbal (n=2). Los
más afectados son hombres en el 85% (n=22) de los casos. Tampoco se reportaron casos de tosferina.
Unos seis casos acumulados que incluyen una defunción, para una letalidad de 16.6%. La incidencia
acumulada de es de 0.11 casos por 100,000 habitantes, representando un incremento de la variación
de la tasa de un 69%, en comparación con el mismo periodo del año 2020. El 83.3% (n=5) de los casos
son mujeres y pertenecen a San Cristóbal, Santiago, La Vega, Hermanas Mirabal y Distrito Nacional.
En esta semana no se registraron casos probables de difteria. Hasta la semana 31 se han noti cado un
total de 13 casos con rmados, incluidas diez defunciones, para una letalidad de 77%.

El Programa de Inmunización de la República Dominicana incluye la cobertura contra 15

enfermedades prevenibles por vacunación. La BCG se constituye en la única vacuna con cobertura
superior al 95%. Durante el periodo 2016-2018, la cobertura de DPT3 pasó del 86% al 93.5% en la
población < 1 año. La cobertura alcanzada por la vacuna contra el sarampión y la rubeola en 2018
representó el 95.3% de la población < 2 años. La cobertura de inmunización contra la polio es de
88.5% en 2018. Durante 2019 las coberturas se mantuvieron por encima del 90%.

Hacia agosto de 2021, unos 344,495 casos por coronavirus fueron con rmados, de estos 344 son
nuevos, los casos recuperados suman 326,857. El total de defunciones fue de 3,974, para una
letalidad de 1.15%. Con respecto a los grupos de riesgo, los casos corresponden a trabajadores de la
salud (n=1,409), embarazadas (n=1,195) y menores de 20 años (n=38,050). La incidencia acumulada
es 3,297.08 casos por 100,000 habitantes. Las provincias que presentan mayor incidencia acumulada
son el Distrito Nacional con 9,003.28, La Romana con 4,635.41, Hermanas Mirabal con 3,538.87 y
Santiago con 3,290.47.

Enfermedades crónicas no transmisibles

Las enfermedades no transmisibles (ENT) son las principales causas de muerte en la Región de Las
Américas y engloban un grupo de enfermedades responsables de alrededor de cuatro de cada cinco
muertes al año y, además, de fallecimientos en edades tempranas. Se prevé que estas cifras aumenten
en las próximas décadas como consecuencia del crecimiento de la población, el envejecimiento, la
urbanización, y la exposición al medio ambiente y a los factores de riesgo.
En la República Dominicana se encuentran dentro de las diez principales causas de muerte,
representan el 75% de las defunciones en el mundo (OMS, 2020). De todas las muertes por ENT,
tanto en hombres y mujeres con edades de 15 a 59 años, las enfermedades cardiovasculares, el
cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias son las cuatro principales causas de muerte. Las
enfermedades cardiovasculares representan el 16% del total de Años de Vida Saludable Perdidos
(AVISA), las neoplasias el 8%, la diabetes y las enfermedades renales alrededor de un 6%, los
trastornos mentales un 5% y los trastornos musculo esqueléticos un 5% del total de AVISA. (IHME,
2021)

Según datos de la Health Metric (IHME, 2019), analizados por la DASIS en el informe sobre los
avances de indicadores trazadores para el cuarto trimestre de 2020, la tasa de mortalidad por ENT
ajustada por edad es de 440.5 por 100,000 habitantes (IC95% 264.1 a 694.9). la mayor proporción de

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muertes es relacionada a enfermedades cardiacas isquémicas 21.7(IC95% 19.4 a 23.7), seguido de la
enfermedad vascular cerebral con 11.5% (IC95% 9.5 a 13.7).

Accidentes y violencia

Las causas externas representan el 13% de todas las muertes registradas por año en la República
Dominicana. En términos de carga de enfermedad constituyen el 14.3% de los AVISA en la población
nacional (IHME, 2021). En 2018 la tasa de muertes por homicidios fue de 10.3 por 100,000
habitantes, mientras que la tasa de muertes in situ por accidentes de tránsito fue de 29 por 100,000
habitantes. La mortalidad debida a suicidios fue de 6.25 por cada 100,000 habitantes. (IHME, 2021).

De acuerdo con los datos de la Health Metrics de 2010 y 2019, el porcentaje del total de muertes que
representan las lesiones provocadas por accidentes de tránsito pasó de 2.59% a 2.26%, una variación
de -12.75%. Los accidentes de tránsito y las enfermedades cardiovasculares superan los valores
reportados en América Latina y América Septentrional (Estados Unidos y Canadá), constituyéndose
en un importante reto a enfrentar en el mediano plazo, dadas las repercusiones en tiempo de vida en
años perdidos, por cada 1000 habitantes que representan ambos.

De igual manera, se evidencian importantes desafíos en materia de desigualdad entre géneros y de

empoderamiento de la mujer, situándose el Índice de Desigualdad de Género de la República
Dominicana en 2019 fue de en 0.455, ocupando el puesto 112º de 162 países analizados (PNUD,
2020). La violencia de género observa indicadores a niveles muy preocupantes, habiendo aumentado
los casos de violencia de género más de un 122% entre 2015 y 2019, posicionándose como uno de los
países de la región con más incidencia de feminicidios. Sin embargo, su posición regional con relación
al Índice mejoró, escalando cuatro posiciones en el ranking, superando a países como Brasil, El
Salvador, Paraguay y Guatemala desde la primera edición (MEPyD, 2020).

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 V. DIAGNÓSTICO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

5.1 Abordaje metodológico

El Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana hacia 2012 dentro de los servicios a ser
prestados por la empresa consultora Consorci de Salut i Social de Catalunya, Consultoria i Gestió,
S.A., para la asistencia técnica en el proyecto de Adecuación del Modelo de Red de los Servicios
Regionales de Salud, implementó una metodología basada en la identi cación del cumplimiento de
los atributos esenciales para el adecuado funcionamiento del PNA en base a la estrategia de Atención
Primaria de Salud (APS) en el Modelo de Atención.

A tales efectos, se revisaron los documentos o ciales del Modelo de Atención y sobre las Redes
Integradas de Servicios de Salud (RISS) publicados por el Ministerio de Salud Pública entre 2012 y
2019 y se consultaron expertos nacionales, usando los criterios de valoración de las Redes Integradas
de Servicios de Salud de la Organización Panamericana de la Salud.

La revisión teórica y documental respecto de las RISS y del Primer Nivel de Atención fundamentado
en la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) facilitó una clara delimitación de los
componentes y atributos básicos que la OPS ha propuesto, conceptual y funcionalmente, para
caracterizar los Sistemas de Salud.

Una red de servicios integrales de salud se de ne como un conjunto de organizaciones que ordenan o
proveen un continuo de servicios coordinados a una población de nida y asumen como
corresponsables los resultados asistenciales y económicos de la prestación, así como de las mejores
respuestas en atención a las necesidades de salud a lo largo del curso de vida de la población
bene ciada (Schortell et al, 1993).

De ahí que, la construcción del concepto nos trae la idea de un entorno de organización con procesos
asistenciales orientados a generar valor y mejores resultados en salud, respondiendo de forma
efectiva y e ciente a las demandas y coberturas de la población asegurada en el ámbito más idóneo. Y
ello signi ca revisar de forma sistemática todas las actividades transversales que aportan un valor
relevante en términos de conocimientos y recursos, información al paciente y modalidades de acceso,
entre otros. Así como el itinerario del paciente desde la prevención, diagnóstico, tratamiento,
recuperación y seguimiento, con lo cual se procura una mejora de la e ciencia global en la prestación
de los servicios y de la continuidad de la atención, mejorando la coordinación de los servicios y la
integración asistencial (Antares, 2019).

La Organización Mundial de la Salud en su enfoque de cobertura universal plantea, además, la

necesidad de coordinación intersectorial en procura de mejorar las condiciones de salud de la
población y maximizar la equidad. Bajo este enfoque, las intervenciones realizadas a favor de la
población se enmarcan bajo el derecho a la salud, como principio rector del Sistema de Salud,
con gurando estructuras y funciones que se orientan a garantizar el pleno goce de ese derecho, al
logro de mejores resultados en salud, mayor equidad sanitaria y protección contra los riesgos
económicos.

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 La OPS ha identi cado como atributos esenciales para el adecuado funcionamiento de las redes de
servicios de salud considerando los distintos contextos en que operan los Sistemas de Salud,
agrupados en 4 ámbitos de aplicación y 14 atributos de abordaje en:

Modelo asistencial

Este primer componente re ere lo relacionado con la estructura que da cobertura a las necesidades y
demandas de salud de la población. Esto es, infraestructura, cartera u oferta de servicios,
coordinación intersectorial. Recoge seis atributos:

Población y territorio a cargo y de nidos, con amplio conocimiento de su base territorial y de las
necesidades de salud de la población dentro del área geográ ca de cobertura.

Extensa red de establecimientos de salud, para la prestación de servicios de promoción, prevención,

diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos a la población bajo el ámbito de
in uencia. Esto implica la integración efectiva de los servicios individuales y de salud colectiva.

Primer Nivel de Atención mul disciplinario, de nido como la puerta de entrada al Sistema y a los
bene cios que ofrece el Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud del Seguro Familiar
de Salud, en la cual deben de resolverse la mayor parte de las necesidades sanitarias a la población de
referencia y de coordinación de la atención a lo largo del curso de vida.

Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, basada en la mejor evidencia cientí ca,
en respuesta a las necesidades de la población y organizada en función de prioridades según criterios
de oportunidad, equidad y e ciencia y en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en
entornos extrahospitalarios.

Mecanismos de coordinación asistencial, a lo largo de todo el continuo asistencial, a través de

mecanismos que faciliten un estándar de atención a toda la población en cualquier punto de contacto
de la red. Se releva la importancia de las guías de práctica clínica y/o protocolos de atención la
interdisciplinariedad y la aplicación de mecanismos de referencia y contra referencia.

Atención centrada en la persona, la familia y la comunidad, con un enfoque de cuidado holístico que
incorpora como abordaje el cuidado del individuo en su contexto familiar, social y cultural, así como lo
atinente al reconocimiento de los derechos y deberes ciudadanos.

Gobernanza y estrategia

Este componente hace referencia a la estructura, organización, composición, funcionamiento y

control de la red; de niendo el alcance, las metas y los objetivos que deben cumplirse para el logro de
los resultados.
Sistema de gobernanza único para toda la red, instituir un formato centralizado de organización
administrativa y de gestión pública, emprendedor y orientado al logro de resultados, que se considera

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 es necesario y apropiado para asegurar la costo-efectividad y la calidad de los programas públicos,
propendiendo a una mayor aceptación social y una mayor con anza de la población.

Par cipación social amplia, este atributo tiene una alta correspondencia con el nivel de desarrollo
alcanzado por las comunidades y con sus niveles de empoderamiento y compromiso.

Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud, que desarrolla la
coordinación interinstitucional para el abordaje de los factores condicionantes de la salud de la
población en general, promoviendo colaboración, armonización y sinergia de las competencias
técnicas y habilidades gerenciales en procura de una mayor integración de los logros en el ámbito
particular de actuación de los servicios de salud con lo esperado por las políticas públicas.

Organización y gestión

Re ere sobre los procedimientos que a lo interno de la red favorecen el manejo de los sistemas de
apoyo al cuidado de las poblaciones. Tiene que ver con los sistemas de apoyo clínico, administrativo y
logístico, los recursos humanos y los sistemas de información utilizados en la red. La puesta en
práctica de éstos en todos los niveles del sistema se orienta a lograr calidad, e ciencia y efectividad, y
desarrollar mecanismos activos con el n de maximizar la participación individual y colectiva en
materia de salud. Un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para
abordar otros determinantes de la salud y la equidad (OPS, 2007). En el mismo se contemplan cuatro
atributos:

Ges ón integrada de sistema de apoyo clínico, administra vo y logís co, donde prima como modelo de
gestión la delegación del poder de decisión y la coordinación organizacional, con sistemas enfocados
hacia la mejora continua de la calidad.

Recursos humanos su cientes, competentes, comprome dos y valorados por la red, que establece
criterios para la valoración no solo de la cantidad sino también de la calidad adecuada de los
profesionales y técnicos de la salud para satisfacer las necesidades y expectativas de la población
bajo su ámbito de actuación.

Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos
por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes. Re ere a un sistema
único, estandarizado e integrado que provee datos para la toma de decisiones y para el seguimiento y
monitoreo a todos los miembros de la red.

Ges ón basada en resultados, en procura de asegurar que los procesos organizacionales y de servicios
estén alineados hacia el logro de los objetivos. Este atributo, además, promueve el seguimiento, el
monitoreo y la evaluación procesos, productos y servicios a n de que contribuyen con el logro de
resultados claramente de nidos. Provee un marco coherente para la plani cación y la gestión
estratégica a través de mejoras en las oportunidades de aprendizaje y rendición de cuentas de
prestadores, gestores, aseguradoras y decisores de política.

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Asignación e incentivo

Este componente está asociado con la integración de los recursos nancieros al logro de los objetivos
globales, con los aspectos relacionados a la rendición de cuentas, la movilidad de los recursos
económicos y humanos dentro de la red y la transferencia de la capacidad de compra a las unidades
operativas como medidas efectivas en procura de mayor e ciencia de la red. Su atributo:

Financiamiento adecuado e incen vos nancieros alineados con las metas de la red, ha sido de nido
como un sistema de incentivos y de rendición de cuentas que promueven la integración de la red
como un todo; se responsabiliza a cada unidad operativa de los costos de la atención; de ne un
presupuesto por objetivos globales que procura mayor exibilidad y movilidad de los recursos dentro
de la red.

Metodología de análisis

Este diagnóstico revisa la información disponible en fuentes secundarias relacionadas con las
iniciativas observables dentro del Sistema de Salud para cada uno de los componentes y aquellas de
origen primario o bases de datos. El análisis permite, por un lado, identi car y analizar críticamente
aquellas realidades, intervenciones o estrategias que caracterizan los servicios de salud, en especial
el Primer Nivel de Atención de la República Dominicana y, por otro, señalar las brechas y ausencias
que deben ser consideradas para su implementación.

La revisión documental hace acopio de las leyes fundamentales Ley No.42-01 y Ley No.87-01, sus
normas complementarias, Ley No.001-2012, sobre la Estrategia Nacional de Desarrollo 2030, Ley
No.123-15, que crea el Servicio Nacional de Salud, Decreto No.1138-03, Reglamento para la
Habilitación de Establecimientos y Servicios de Salud, Decreto No.379-2014, sobre Separación de
Funciones y Desconcentración del Servicio Nacional de Salud, Decreto No.732-2004, que aprueba el
Reglamento de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, Decreto No.249-06, que aprueba
el Reglamento del Sistema de Información General de Salud, , Decreto No.434-07, Reglamento de
Provisión de las Redes de Servicios Públicos de Salud, Resolución No.00026-2015, que pone en
funcionamiento el Modelo de Atención, Resolución No.000022-2015, que rati ca el Modelo de
Atención para el Sistema Nacional de Salud, Resolución 000002-2016, que ordena habilitar en forma
provisional los centros de salud públicos a nivel nacional (Prestadoras de Servicios de Salud o PSS),
Disposición No.000004-2016, que aprueba la estructura organizativa y funciones de las expresiones
territoriales desconcentradas del Ministerio de Salud Pública, Modelo de Gestión de Intervenciones
de Salud Colectiva, del Ministerio de Salud Pública de 2017, Plan Decenal de Salud 2006-2015, Línea
de Base Atención Integral en Salud, de 2015.
Una limitación de la metodología de este diagnóstico es que las fuentes de información utilizadas no
han sido evaluadas ni validadas, sino que se ha asumido que re ejan la realidad de los servicios de una
forma adecuada.

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 5.2 El primer nivel de atención en RD

El curso que llevan los Servicios de Salud de la República Dominicana a partir de la aprobación y
puesta en funcionamiento del Servicio Nacional de Salud ha favorecido una dinámica institucional
con capacidad para conducir y alinear la organización y la gestión para asegurar una adecuada
prestación de servicios de salud y el logro de los objetivos trazados por la autoridad sanitaria nacional
y los gestores de servicios en los distintos ámbitos de in uencia.

El Ministerio de Salud Pública como autoridad sanitaria tiene el papel fundamental en la

instrumentación de esta política y la reorientación de los servicios de salud teniendo como base los
valores y principios de la Atención Primaria de Salud (OMS, 2008).

Modelo asistencial

La valoración de los atributos vinculados con este ámbito muestra que, si bien se ha de nido la
población y territorio a cargo, aún existen de ciencias para integrar de manera efectiva los servicios
de salud, toda vez que los logros alcanzados en este sentido son más de los procesos macro.

No obstante, en el nivel subnacional hay retrasos importantes en la identi cación de las poblaciones
de referencia en cada Región de Salud y en las unidades básicas asistenciales. Realidad ésta que
queda de mani esto cuando se observa que el 54% de las Unidades de Atención Primaria (UNAP)
disponen de datos de familia, viviendas y de la población dentro del territorio. Las Regiones El Valle,
Cibao Occidental y Norcentral concentraron los mayores porcentajes de éxito, con 97%, 82% y 79%,
respectivamente (Jiménez, Guerrero y Alcántara, 2015). Un 16% de las UNAP no dispone de estos
datos, así los Servicios Regionales de Salud Metropolitano, Nordeste y Valdesia son los que mayor
de ciencia presentan con un 33%, 28% y 17%.

Alrededor del 34% de las UNAP tiene elaborado un plan para identi car la población con barreras de
acceso y solo un 23% ha identi cado las barreras geográ cas.

Para garantizar acceso a los servicios de salud las UNAP deben estar ubicadas próximas a la
población a la que darán servicios; para ello es necesario identi car y asignar un número de familias
que el equipo de salud pueda intervenir para dar respuesta a sus necesidades y demandas
entregando una cartera u oferta de servicios con criterios de oportunidad y calidad.
En este tenor, la cartera de servicios debe responder a las necesidades de salud de la población. Sin
embargo, apenas una cuarta parte de las Unidades de Atención Primaria dispone de un análisis de
situación de salud. De ahí que, el atributo población y territorio de nido y Primer Nivel de Atención
demandan de un territorio de nido y sectorizado, para la toma de decisiones clínicas y de gestión,
con la consiguiente cobertura de atención una vez se reconoce la potencial demanda de servicios de
salud en la población.

El Primer Nivel de Atención aún no dispone de manera global de un mapa digital georreferenciado
donde pueden ser identi cados los sectores y su asociación a un área de servicios complementarios a
la red y la población priorizada. Alrededor del 96% de las UNAP tiene de nido sus límites y un 88%

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 cuenta con un mapa o croquis no digitales del área de in uencia (ADESA, 2019). Sin embargo, su
con abilidad al momento del análisis de riesgos y de la morbilidad es baja y poco sirven como
instrumento de gestión y control.

Es una red de Servicios de Salud que adolece de un sistema de información. Los datos y la información
que se genera a partir de los mismos carecen de la fortaleza su ciente como para responder
e cazmente en los procesos de toma de decisiones de gestión y planeación de los servicios; a partir
de lo generado del procesamiento manual de estos datos no se puede elaborar proyecciones sobre
necesidades, demanda y futura recomposición de la cartera u oferta de servicios.

Dentro de este contexto, la cha familiar sigue siendo el instrumento a partir del cual se podría
acceder a información valiosa de cada familia dentro del sector de in uencia de la Unidad de
Atención Primaria (UNAP) en el Primer Nivel Atención. Sin embargo, su actualización es tardía,
reactiva o inexistente, con lo cual limita su potencial en el análisis de la demanda y de coordinación
clínica asistencial.

Un aspecto de especial relevancia en la organización y gestión de los Sistemas de Salud es contar con
un sistema de gestión robusto que le permita mejorar sistemáticamente la prestación de servicios
dentro de criterios de oportunidad, seguridad, calidad y satisfacción, respondiendo a las necesidades
y demandas de la población. A nivel local, se han hecho esfuerzos por establecer un programa de
gestión clínica para el registro informatizado en el Primer Nivel de Atención, demandando aún la
mejora de su funcionalidad y el fortalecimiento de los profesionales sanitarios involucrados en el
mismo.

Si bien el Primer Nivel de Atención dentro del Modelo de Atención debe focalizarse en el conjunto de
la población, lo cierto es que, en general, el dimensionamiento de la oferta de APS se ha focalizado en
la población prioritaria y no en toda la población. En este sentido, los Servicios Regionales de Salud
aún muestran brechas de cobertura en el Primer Nivel de Atención, presentando de ciencias en la
conformación de los equipos multidisciplinarios para la atención inicial y para los servicios
complementarios de atención especializada y hospitalaria.
El desarrollo de la oferta de APS no es homogéneo en todas las Regiones de Salud y en muchas de
ellas no se han alcanzado las metas de cobertura planteadas, pese en algunas se han logrado acuerdos
con el sector privado, en especial con Asociaciones Sin Fines de Lucro (ASFL).

En la República Dominicana, el acceso a servicios de salud con capacidad de respuesta a las

necesidades de individuos y familias ha sido tradicionalmente de ciente. Observándose que la falta
de cumplimiento de este objetivo ha estado asociada a aspectos organizativos, de disponibilidad de
recursos, de competencias, motivación, incentivos, remuneraciones y satisfacción laboral del
personal involucrado, entre otros, aún no resueltos (CENISMI, 2008). Nuestra revisión documental
no muestra una distribución equitativa de los servicios de salud en función del territorio y del tamaño
de población que establece la norma, ni se han desarrollado mecanismos efectivos que aseguren una
prestación de servicios de salud con la calidad que supone basarse en la mejor evidencia cientí ca y el
uso de las tecnologías más costo-efectivas.

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 Esto es, el acceso al Primer Nivel de Atención como primer contacto dentro del Sistema, tal y como
queda establecido en el Modelo de Atención, se enfrenta con la realidad de una red de servicios
integrales de citaria que solo está en capacidad de absorber alrededor de una tercera parte de los
contactos y de la actividad global ambulatoria de la Red Pública (CSC, 2012).

La red pública de salud está conforman por 1,835 establecimientos, de los cuales 1,650 son
establecimientos de Primer Nivel de Atención (PNA) y 185 de nivel especializado. Los
establecimientos de Primer Nivel de Atención comprenden un total de 1,341 Centros de Primer
Nivel de Atención (CPNA), 214 Consultorios, 64 Centros Diagnósticos y 31 Centros de Zona. Esto
signi ca que más del 80% de la infraestructura de salud pública está disponible para la Atención
Primaria en el PNA que, sin embargo, normativamente traduce una brecha importante en términos
de la inversión en infraestructura y en recursos de salud, toda vez que no se completa la sectorización
o que la existente requiere de ajustes conforme a los cambios demográ cos y geopolíticos vividos por
la República Dominicana en las últimas décadas.

Una serie de factores intervienen en la funcionalidad u operatividad del Primer Nivel de Atención
como puerta de entrada y de coordinación y articulación de la asistencia. Tal es el caso de la baja
competencia y capacidad resolutiva del personal y de los equipos de salud en el Primer Nivel de
Atención, cuestionando su rol como gestor del paciente, facilitando el acceso directo al especialista y
reforzando la idea del acceso inicial al especialista.

Además, de estos aspectos relacionados con el dimensionamiento de la red, su habilitación y su

cobertura, se suman la falta de programación de citas, la baja disponibilidad de tiempo útil para la
atención a la demanda, para la labor comunitaria y para la atención programada, que limitan a una 1.5
visitas promedio por persona por año. Elementos éstos que mueven al interés de disponer de
recursos humanos y físicos necesarios para responder a la realidad que viene planteando el
incremento de la cobertura de a liación en ambos regímenes de nanciamiento y en especial la
población a liada al Régimen Contributivo que demanda servicios en este nivel de atención bajo el
régimen de nanciamiento por aseguramiento en salud.

Concomitantemente al crecimiento de la población, su estructura y composición, la carga de

enfermedad, su distribución, su inserción social y laboral no ha habido una mejora de la calidad en la
gestión, en la especialización y multidisciplinariedad del recurso humano, en la conformación de la
cartera u oferta de servicios, en los dispositivos (guías prácticas clínicas y protocolos) para la atención
a la enfermedad y en lo atinente al acceso a tecnologías en salud costo-efectiva en niveles
especializados y de apoyo, todo lo cual ha incidido negativamente en los resultados y por ende en los
aspectos reputacionales de este Nivel de Atención y, por tanto, en la aceptación por la población bajo
su área de in uencia o adscrita a la misma.

Gobernanza y estrategia

La implementación e institucionalización de un modelo de gobernanza de la red de servicios y de

gestión del Primer Nivel de Atención, apoyará la mejora continua de la organización de los recursos y
del desempeño de los Servicios Regionales. Su instauración contribuirá a continuar fortaleciendo la

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 política de acceso universal y apoyar la gestión efectiva de servicios de calidad con el n de responder
a las necesidades de salud de la población.

La red de servicios cuenta con un órgano de gobernanza que garantiza la gestión integral para la
planeación, nanciamiento, operación, control, evaluación de resultados y rendición de cuentas. Su
funcionamiento es sistemático y permanente dentro de la Red. El gobierno de la red está bien
de nido, pero faltaría detallar un modelo adicional de gobierno suprarregional. Asimismo, es
imprescindible desarrollar más en detalle algunos elementos de vital importancia para la
gobernabilidad del territorio, como la nanciación (OPS, 2017).

El gobierno único de la red recae en las Direcciones Regionales de Salud, sin embargo, la posibilidad
de cumplir efectivamente con este atributo se ve afectado por la falta de integración de los recursos,
porque los hospitales no responden aún a este tipo de gobierno y el gobierno sobre el Primer Nivel de
Atención sigue siendo parcial, porque el Ministerio de Salud Pública asigna directamente recursos al
interior de la red y porque el Seguro Nacional de Salud (SENASA) tiene contratos o acuerdos de
compra y venta de servicios y paga directamente a establecimientos de la red.

En otro orden, el enfoque predominante en el sistema, centrado en la enfermedad, y la inadecuada

resolución de problemas en el Primer Nivel de Atención, han impactado en la calidad de los servicios
de atención especializada en general y en los procesos de cogestión entre los niveles de atención,
apartándose de la atención integral esperada en la red de servicios. A su vez, las intervenciones sobre
los determinantes de salud, desde la salud colectiva, en el ámbito de actuación de las Unidades de
Atención Primaria, se han visto afectadas negativamente en todo el sistema de salud, repercutiendo
en el acceso y en la calidad de los servicios destinados a mantener o mejor el estado de salud de la
población, encareciendo el gasto en salud por el Estado y las familias (Jiménez et al, 2015).

Organización y gestión

Se ha previsto dentro del Modelo de Atención los niveles de atención se articulen entre sí y con los
actores de asociados con la red, de tal manera que diseñen y ejecuten procesos asistenciales
e cientes y efectivos, en los cuales se capitalicen sus distintas capacidades y tecnologías para la
resolución de los problemas de salud, de manera integral, integrada, equitativa y de calidad para su
población territorial de referencia.

La coordinación y la correcta ejecución de los procesos del continuo asistencial requiere de acuerdos
de gestión internos, donde queden delimitados los roles y tareas de los diferentes profesionales en
los niveles de atención, así como la debida organización para la asistencia. De ahí que, se ha dado
especial relevancia a la normalización de las prácticas de los profesionales a lo interno de la red,
potencializando la estandarización de los procesos y resultados asistenciales.

Entre los mecanismos de normalización tenemos las guías de práctica clínica, los mapas de atención y
las guías farmacológicas. En todos los casos se trata de instrumentos que facilitan la toma de
decisiones y disminuyen la incertidumbre y la variabilidad de la práctica clínica para mejorar así la
calidad de la asistencia prestada.

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 En general, la organización asistencial se complementa con los dispositivos de referencia de las
UNAP con los hospitales de segundo nivel y estos, a la vez, con los de tercer nivel. Así como con las
normas de circulación en la red, donde se establecen criterios homogéneos de funcionamiento,
mediante el desarrollo de normas de uso y acceso a los recursos en la atención clínica, para las
solicitudes de medios y pruebas diagnósticas, servicios administrativos, información y servicios
especí cos (CHC, 2012).

En este ámbito la información para la organización y gestión de la red en cualquiera de sus niveles de
actuación y para la evaluación de resultados debe asumirse a través de un Sistema de Información
estandarizado, homogéneo y compatible con el Sistema de Información del Servicio Nacional de
Salud, a los nes de garantizar una información oportuna, pertinente y de calidad.
La organización y gestión de red extiende sus bases sobre la plani cación y el control de los
elementos asistenciales con el objetivo de garantizar una adecuada calidad de servicio sobre un
determinado costo; busca mejorar la disponibilidad, rendimiento y efectividad de en la prestación de
los servicios (Barba Martí, 1999).

El Modelo de Atención ha establecido como unidad básica asistencial de la red a las Unidades de
Atención Primaria en el Primer Nivel de Atención (UNAP), con incidencia en la población de un Sector
que interviene a una población constituida por 500 a 700 familias, dentro de la extensión que
delimita cada Zona de Salud en las que se agrupan los Sectores, abarcando una población de 50,000
habitantes, con las UNAP que corresponderían y al menos un Centro de Atención Primaria (CAP).
Este conforma el ámbito físico de encuentro y coordinación de los profesionales de las diferentes
UNAP de la Zona e integra servicios comunes de apoyo, como especialidades básicas, servicios de
apoyo diagnóstico, atención al usuario y urgencias de media complejidad. La organización asistencial
se complementa con los dispositivos de referencia de las UNAP, hospitales de segundo nivel y de
tercer nivel, entre otros.

La articulación de la organización asistencial y directiva se enmarca en ámbitos de gestión

denominados Áreas de Salud que subdividen las Regiones en concentraciones poblacionales de unos
500,000 habitantes y en los que quedan agrupadas las Zonas de Salud con sus consiguientes
efectores, destacándose que los hospitales cuentan con su propia lógica de funcionamiento interno y
una jerarquía mínima de autoridad y de dirección.

Las Regiones de Salud, por su parte, cuenta con una estructura regional central y estructuras gestoras
y articuladoras territoriales que, como hemos referido, se denominan Áreas de Salud. El Área de
Salud cumple de esta manera una cierta función gerencial y administrativa desconcentrada por
delegación del ámbito central regional y, asistencialmente tiene la función especí ca de organizar el
nivel especializado y articular las relaciones entre el Primer Nivel de Atención y los servicios
complementarios, así como la gestión en su territorio de los procesos administrativos, gestión de
recursos humanos, servicios generales, sistemas de información, prestación farmacéutica y la gestión
de usuarios, entre otros. Está facultada a la vez para establecer acuerdos con organismos
desconcentrados del Ministerio de Salud Pública para la articulación de las políticas y programas.

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 En tal contexto, las relaciones funcionales entre los diferentes agentes se establecen mediante
acuerdos y convenios. La Dirección Regional establece convenios con el Ministerio y contratos con
las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y el Seguro Nacional de Salud (SENASA) y con el
sector privado vinculado a la prestación de servicios. A lo interno de la red, las Direcciones
establecen acuerdos de gestión con las Áreas y con los Hospitales Regionales. A su vez las Áreas
establecen acuerdos de gestión clínica con las Zonas de Salud y los hospitales de segundo nivel y los
hospitales de Área.

Transcurridos unos seis años de la promulgación de la Ley No.123-15 sobre separación de funciones,
aún no se logra la integralidad esperada de la red de servicios de salud y la descentralización de la
función de prestación y de autonomía de gestión. Sin embargo, las Direcciones Regionales de Salud
asumen una alta capacidad de decisión sobre los recursos provenientes de los acuerdos con el
SENASA, como pago por los servicios prestados a la población del Régimen Subsidiado dentro del
ámbito del territorio de in uencia de estos.

Las Direcciones Regionales de Salud sólo reciben del SENASA un pago capitado por los servicios
prestados en el Primer Nivel de Atención, no así los pagos por la atención especializadas en el ámbito
hospitalario donde los desembolsos se hacen directamente a los hospitales.

Aún persisten aspectos por cumplir en torno al desarrollo de las estructuras organizativas internas de
articulación de la red, tales como los acuerdos de gestión entre los diferentes efectores vinculados
con la prestación de los servicios de salud y los niveles gerenciales, de tal suerte que los recursos
asignados que permiten la toma de decisiones se vinculen a resultados.
Las Áreas de Salud no cuentan aún con las unidades de apoyo necesarias de acuerdo con lo
establecido por el Modelo de Atención, en especial aquellas vinculadas a la articulación de la
atención. Se han resaltado de ciencias en la homogeneidad de los criterios para la asignación de
población a cada Área además de su dispersión geográ ca y patrón epidemiológico, ya que las Áreas
de nidas en las Regiones no se adaptan en algunos casos a la normativa establecida.

No se dispone de cuadros de mando regionales, de manera homogénea y sincrónica, que permitan

garantizar la integración de la información necesaria para ejercer un gobierno único.
El Primer Nivel de Atención es la oferta asistencial pública de mayor crecimiento en todos los
ámbitos del territorio nacional y, en la medida que se consolidan los vínculos con el Seguro Nacional
de Salud, la condición de puerta de entrada al Sistema y a los bene cios que otorga el Catálogo de
Prestaciones del Plan de Servicios de Salud se establece como una categoría normativa y funcional.
Sin embargo, aún continúa la resistencia al desarrollo de este nivel de atención por parte de los
niveles especializados.

Los equipos directivos y de atención en el Primer Nivel de Atención han asumido la orientación hacia
la persona, la familia y la comunidad desde la visión de la Atención Primaria de Salud y de la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Sin embargo, la actividad asistencial en este
nivel de atención es más reactiva, más orientada a lo curativo, pero con tendencia a hacia la detección
temprana de pacientes con enfermedades crónicas que requieren especial seguimiento, cobrando
mayor interés el llenado de las chas familiares y la elaboración de croquis para su localización y
seguimiento.

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 Se ha señalado como un elemento importante a considerar en la organización y la gestión de la
calidad en el Primer Nivel de Atención la disponibilidad de recursos para la atención, revelándose que
algo más del 50% de las Unidades de Atención Primaria de Salud cuentan con plantas físicas y
conexos adecuados. Algunas diferencias pueden ser observadas en algunas Direcciones Regionales,
en las que el Servicio Nacional de Salud ha intervenido con la adecuación y construcción de las
plantas físicas, en las Direcciones Cibao Occidental y Enriquillo con un 36.4% y un 46.7% de las
UNAP, respectivamente, de acuerdo con el estudio de línea base. (Jiménez et al, 2015)

Por su parte, ADESA, recoge las denuncias que dan cuenta sobre las de ciencias notables y falta de
plani cación en los Centros de Primer Nivel de Atención (CPNA), algunos de los cuales aún no
funcionan después de uno y dos años de inaugurados. Re riendo que existen otros Centros con
equipos sin operar por falta de personal entrenado y debidamente capacitado. El 69% de los locales
que alojan los CPNA son propiedad estatal, un 17% son locales alquilados y el 14% restante han sido
construidos por la comunidad. Alrededor del 45% de los Centros analizados por el equipo de ADESA,
muestran limitaciones de espacio físico, observando la falta de estándares mínimos relacionados con
la infraestructura y la baja inversión en infraestructura y equipamiento para la habilitación de estos
establecimientos por parte del Estado.

El estudio de línea base muestra que el 60% de las Unidades de Atención Primaria cuenta con
mobiliario y el 70% con equipamiento, brechas que requieren ser llenadas dadas las di cultades que
ello implica para el adecuado funcionamiento de los servicios y para el alcance de los resultados
esperados. Las Direcciones Regionales con mayores di cultades en este sentido son el Este, Cibao
Occidental y Enriquillo.

En otro orden, se destaca la pobre identi cación del recurso humano con la organización, menos de la
mitad del personal de las UNAP conoce el manual de organización y funciones. Hay diferencias entre
Regiones de Salud, la Región Este alcanzó el mayor porcentaje, un 62% y el más bajo fue la Región
Valdesia con 33%. El recurso humano resulta ser escaso para garantizar la accesibilidad esperada,
resultando ser cualitativamente mejorable, en la medida de que los médicos pasantes como médicos
frente a las UNAP van siendo reemplazados por médicos generales que, además, tienen una
formación poco homogénea y no especializada en la Atención Primaria de Salud (CHC, 2012).

Así, el 97% de las Unidades de Atención Primaria en Salud se conforman con un equipo reducido de
médico, enfermera y promotores de salud. Apenas un 5% estos equipos son coordinados por médicos
familiares. Alrededor del 59% de las UNAPS son dirigidas por médicos pasantes, quienes aún no
tienen la autorización legal correspondiente para ejercer la medicina, y además permanecen en esas
funciones solamente por diez meses, tiempo insu ciente para hacer y estrechar vínculos con la
comunidad y las familias que las habitan.

Cabe señalar que existe una relación desigual entre médicos y el personal de enfermería. La relación
enfermera/médico es de 0.64 o lo que es lo mismo, hay alrededor de dos médicos por enfermera. En
promedio cuentan con dos promotores por UNAP y 0.56 supervisor de promotores por UNAP, el
personal de farmacia es muy bajo.

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 El Primer Nivel de Atención dispone de una pobre regulación del acceso a otros niveles asistenciales
y de aplicación de mecanismos de referencia y contrarreferencia.

El grado de desarrollo de la oferta de APS en el Primer Nivel de Atención no ha sido homogéneo y en

muchas Regiones de Salud no ha alcanzado las metas de cobertura planteadas. Pero, vale resaltar que
otras han ampliado la cobertura mediante acuerdos a prestadores del sector privado.

En este ámbito se señala que los organismos de participación en el Primer Nivel de Atención están
poco desarrollados. El desarrollo de comisiones clínicas, comités de representantes de usuarios y los
consejos de administración de los establecimientos que deben de nirse en la red no alcanzan aún los
niveles esperados. No obstante, en el segundo nivel de atención se han identi cado mayores
desarrollos de las comisiones clínicas.

El Sistema de Información está poco desarrollado, pese al nivel de esfuerzo y de compromiso

observado del personal operativo y administrativo de las Direcciones Regionales de Salud que, si bien
tiene elementos disponibles para el análisis, diseño, desarrollo e implementación de los Sistemas de
Información, automatizados y estandarizados de acuerdo con lo exigible por el marco normativo.
Alrededor del 43% promedio de las UNAP cumple con los criterios exigibles del Sistema de
Información. (Jiménez et al, 2015).

El personal del Primer Nivel de Atención en las UNAP realiza registro y tabulación de la información
sobre pacientes atendidos, en medios manuales no estandarizados. Otro elemento vinculado con el
pobre desarrollo de la Información y la comunicación es la falta de desarrollo del sistema para la
circulación de pacientes e información clínica entre los nodos de la red, en modo especial lo
concerniente con las citas médicas, la referencia y contrarreferencia, entre otros; así como aquellos
elementos relacionados con la comunicación y la interconexión a lo interno y fuera de la red
asistencial.

En n, la red no cuenta con único sistema de información. Lo poco desarrollado hasta el momento
apunta hacia una historia clínica electrónica que aún no llega a consolidarse. Lo alcanzado no valida la
interoperable entre todos los ámbitos asistenciales y ni permite la identi cación inequívoca de los
usuarios. El sistema no ha integrado el acceso de los usuarios a su prontuario individual y familiar. La
gestión de los pacientes no es realizada en la red.

Corresponde a los equipos de salud en el territorio el cotejo y relevamiento de las necesidades en

salud de la población que reciben de sus servicios y por la cual son responsables. Sin embargo, los
mecanismos para el monitoreo, evaluación y rendición social de cuentas, evaluación de resultados y
desempeño siguen siendo limitados a algunos contextos. Apenas un tercio de las Unidades de
Atención Primaria tiene el involucramiento de las comunidades en las actividades de plani cación,
programación y evaluación de los servicios, y alrededor de un 20% puede mostrar un plan anual con
priorización de intervenciones, de acuerdo con los problemas identi cados en la comunidad; el 63%
de las UNAP tiene constituido sus comités de salud. (Jiménez et al, 2015).

Las diversas modalidades de participación de pacientes y de la población para la mejora de la calidad

de los servicios de salud es una debilidad mani esta en toda la red de servicios y con ello queda

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 detrás la posibilidad de obtener información básica sobre la satisfacción con respecto de algunos
aspectos vinculados con la asistencia, de la organización y gestión de los servicios. (Jiménez et al,
2015).

El verdadero reto de la red de servicios en general y del Primer Nivel de Atención en lo particular,
considerada la función pública y social que deben cumplir, radica en proveer una respuesta que
satisfaga e cazmente las necesidades de salud de la población, expresadas en las solicitudes de la red
asistencial, basada en criterios clínicos y gerenciales, a la vez que lograr una mayor calidad percibida
por las personas y un mejor uso de los recursos desde el punto de vista de la e ciencia; ello implica
equilibrar esta multiplicidad de objetivos con creatividad y exibilidad en cada experiencia local.
(OPS, 2017)

Solo un 7.5% de las Unidades de Atención Primaria que formaron parte del estudio línea de base
re rieron realizar actividades para contribuir a la satisfacción de los usuarios, destacándose los SRS
Norcentral (31%), El Valle (16%) y Cibao Occidental (12%).

Asignación de fondos e incentivos

El SNS se nancia fundamentalmente vía la oferta, es decir, a través de los recursos que asigna el
gobierno central para su presupuesto histórico. La reforma del sistema de salud proponía que el
grueso de los recursos proviniese de la demanda, a través de la compra de servicios por parte del
SENASA y de las ARS. Esto prácticamente no se ha cumplido. En el año 2019, el 84% de los recursos
provenían del presupuesto histórico y sólo un 11% eran ventas de bienes y servicios, es decir, fondos
del SENASA principalmente. Un 3% adicional correspondía a pagos por resultados. (SNS, 2019). Esto
muestra que la participación de los incentivos para el desempeño y la calidad tienen una pobre
representación en el esquema presupuestario del sector salud.

Pero además de esto, tampoco se ha logrado priorizar el primer nivel de atención, según ordena el
marco legal. En efecto, según datos de la ejecución presupuestaria del Servicio Nacional de Salud
(SNS), las prioridades en términos de inversión en la red pública se concentran en los servicios
especializados, que consumen alrededor del 70% de los recursos. Según las ejecuciones
presupuestarias de esta institución, las actividades centrales pasaron desde un 9% en el 2016, hasta
un 20% en 2020 y un 23% en 2021. El primer nivel de atención recibía un 18% del gasto en el 2016,
llegando a su máximo de 19% en el 2019, descendiendo bruscamente a un 15% en el 2020 y al 9% en
2021. Esto puede verse en el Grá co 6, a continuación.

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 Grá co 6. Destino de los recursos del Servicio Nacional de Salud, 2016-2021

Fuente: Elaborado por Fundación Plenitud.

Tal como vimos antes, el país incrementó sustancialmente el gasto público en salud durante el 2020,
motivado por la pandemia. A partir de la información que publica DIGEPRES, el grueso de los fondos
erogados por el MSP se destinó a productos farmacéuticos y de laboratorios. En el caso del SNS, el
aumento correspondió a remuneraciones del su personal.

El cuadro 4 muestra el destino de los fondos que aumentaron en el 2020 con relación al 2019, en las
dos principales instituciones que conforman los esquemas gubernamentales, a saber, el Ministerio de
Salud Pública y el Servicio Nacional de Salud. Como se observa, el 58% del incremento corresponde a
remuneraciones del personal del Servicio Nacional de Salud (SNS), un 22% a productos
farmacéuticos, probablemente pruebas de diagnóstico y un 15% productos y útiles varios, donde
posiblemente se computan los equipos de protección y otros asuntos.

Cuadro 4. Principales partidas que aumentaron en 2020 con relación a 2019

Aumento
Institución / Concepto 2019 2020 Mill $ %
Ejecución presupuestaria total (MSP y SNS) 54,099 70,872 16,773

Principales partidas que aumentaron 16,105 96%

Remuneraciones y contribuciones (SNS) 35,035 44,826 9,791 58%
Productos farmacéuticos 9,241 12,958 3,718 22%
Productos y útiles varios 3,292 5,888 2,595 15%

FUENTE: Elaborado por Fundación Plenitud en base a DIGEPRES

Sin embargo, si vemos el Grá co 6, es evidente que esos recursos no se destinaron al fortalecimiento
del primer nivel de atención, a pesar de que a este nivel es que le corresponde realizar las tareas de
primer contacto con los pacientes, así como su seguimiento, funciones claves en momentos de
epidemias.

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 Identi cación de brechas

Con la Ley No.123-15, se crea en fecha 16 de julio de 2015 el Servicio Nacional de Salud (SNS) como
entidad pública, provista de personalidad jurídica, con autonomía administrativa, nanciera y técnica
y patrimonio propio, adscrita al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, constituyéndose en el
principal prestador de servicios de salud.

El Servicio cuenta con una red de establecimientos de salud que se organiza por niveles de
complejidad, primario y complementario, en redes regionales de servicios de salud. Los
establecimientos quedan articulados entre sí de tal manera que aseguran la prestación de los
servicios y la continuidad de la atención. A tales efectos, los establecimientos quedan bajo la
coordinación de los Servicios Regionales de Salud (SRS), los que operan como expresiones
territoriales desconcentradas del Servicio Nacional de Salud (SNS).

El Modelo de Atención estableció la organización de los servicios y las acciones sanitarias necesarias
para poder dar respuesta a los requerimientos y demandas de salud de toda la población en el
territorio nacional. Fundamentándose en la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) (OPS,
2007) y en el Modelo de Red Integrada de Servicios de Salud (RISS), promovidos por la Organización
Panamericana de la Salud (OPS). (OPS, 2010).

La APS considera al Primer Nivel de Atención (PNA) como la puerta de entrada principal del Modelo
de Atención y como su primer nivel resolutivo. Este nivel debería integrar la atención individual y la
colectiva, conectar las necesidades de salud de ciudadanos y comunidades con los servicios
preventivos, curativos y rehabilitadores.

Este nivel de atención se conforma con una base mínima territorial y poblacional a través de las
Unidades de Atención Primaria (UNAP) que tienen en su territorio una población de referencia de
unos 2,500 habitantes como máximo. A su vez las UNAPS se agrupan en una zona de salud de la red
pública que articula la Unidades dentro de un territorio determinado, preferiblemente no mayor de
25,000 habitantes y no menor de 5,000; ajustables por demarcación municipal.

Las zonas de salud se dotan con personal especializado en las áreas clínicas, de trabajo social y
administrativas, entre otras, cuyo número corresponde a la cobertura poblacional, a la composición,
estructura, nivel socioeconómico y dispersión de los núcleos familiares, al estado de salud de la
población y las necesidades de servicios.

Las Unidades de Atención Primaria (UNAP) tienen como sede a los Centros de Primer Nivel de
Atención (CPNA), que se son establecimientos con in uencia territorial y que pueden contener una o
más Unidades de Atención Primaria.

Por su parte, los Centros Clínicos y Diagnósticos de Atención Primaria, al igual que los Centros de
Zona, sirven de apoyo a los Centros de Primer Nivel de Atención y ofertan especialidades básicas y
servicios diagnósticos de laboratorio e imágenes, fortaleciendo la capacidad resolutiva del Primer
Nivel de Atención.

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De igual modo, el Primer Nivel de Atención cuenta con establecimientos que operan sin base
poblacional y territorial, tales como los Centros Ambulatorios Generales y los Consultorios, que
realizan actividades en escuelas, empresas y cárceles, entre otras organizaciones.

El nivel complementario se organiza para proveer servicios de atención especializada básica y de alta
complejidad, y ha quedado conformado por hospitales generales, especializados, centros
ambulatorios especializados y centros diagnósticos especializados. Ahora bien, disponer de recursos
humanos y físicos su cientes, con la calidad y oportunidad esperadas constituyen el fundamento para
la prestación de los servicios y mejorar la salud de la población.

En 2017, como parte del proceso de sectorización llevado a cabo por el Servicio Nacional de Salud, se
alcanzó una cobertura del 46% de Unidades de Atención Primaria (UNAP), para un total de 4,185
sectores de salud. Siendo la Región Enriquillo la de mayor cobertura (87%), el Servicio Metropolitano
de Salud apenas alcanzó un 34%, dejando una brecha importante por resolver.

Cuadro 5. Sectorización y Unidades de Atención Primaria (UNAP) según Servicios Regionales de

Salud (SRS), República Dominicana, 2017
Servicios Regionales de Unidades de Atención
Sectores de Salud Cobertura (%)
Salud Primaria (UNAP)
Metropolitano 1,421 479 33.7%
Valdesia 382 168 44.0%
Norcentral 665 274 41.2%
Nordeste 313 198 63.3%
Enriquillo 168 146 86.9%
Este 466 190 40.8%
El Valle 213 142 66.7%
Cibao Occidental 203 136 67.0%
Cibao Central 354 179 50.6%
Total 4,185 1,912 45.7%

Fuente: Sectorización y Zoni cación, SNS-APS enero-diciembre, 2017.

El sector urbano logró un 37% de la cobertura esperada de UNAP por sector de salud, el urbano-rural
un 56% y el rural un 66%. La mayor concentración (51%) de Unidades de Atención Primaria se
contabiliza en la zona urbana, un 36% en la zona rural y el restante 13% con ubicación urbano-rural.

Cuadro 6. Distribución según ubicación de los Sectores de Salud y Unidades de Atención Primaria
(UNAP), República Dominicana, 2017
Urbano Urbano-Rural Rural Total
Sectores 2,608 438 1,139 4,185
UNAP 976 245 693 1,914
Fuente: Sectorización y Zoni cación, SNS-APS enero-diciembre, 2017.

Un aspecto clave de esta revisión es que el 67% de los Centros de Primer Nivel de Atención en las
regiones de salud son propiedad de Servicio Nacional de Salud (SNS), el restante 33% son locales
prestados, cedidos o alquilados. La Región El Valle, representa el mayor número de establecimientos
propios frente al resto de los servicios, con la propiedad del 86% de los Centros de Primer Nivel de
esa Región. Las demás Regiones, en promedio tienen el 65% de la propiedad de los Centros.
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 Cuadro 7. Distribución de los Centros de Primer Nivel de Atención (CPNA) por condición de
propiedad por Servicios Regionales de Salud, República Dominicana, 2017
Centros de Primer
Centros de Primer
Servicio Regional de Salud Cedidos o Total
Nivel Propios
Prestados
Metropolitano 146 96 242
Valdesia 79 69 148
Norcentral 126 44 170
Nordeste 100 38 138
Enriquillo 76 36 112
Este 104 52 156
El Valle 111 18 129
Cibao Occidental 70 64 134
Cibao Central 102 41 143
TOTAL 914 458 1,372
Fuente: Sectorización y Zoni cación, SNS-APS. Registro Nacional de Establecimientos, enero-diciembre, 2017.

En este contexto, el estado de situación actual de la red de establecimientos de Primer Nivel de

Atención nos muestra que los recursos físicos que dispone el sector público siguen siendo
insu cientes para cubrir las necesidades de la población, en lo particular de aquellos segmentos que
habitan en las zonas rurales y marginadas de nuestras Regiones de Salud. La infraestructura en el
Primer Nivel de Atención evidencia un importante dé cit al considerar los criterios de base
poblacional antes referidos, cuanti cable en la medida que nos aproximamos a los resultados del
levantamiento del estado de situación actual de los establecimientos de salud de Primer Nivel de
Atención, realizado en el periodo septiembre-diciembre de 2020, que nos reporta un total de 1,627
establecimientos, discriminando entre Centros de Primer Nivel de Atención (CPNA), Centros de
Zona, Centros Diagnósticos y Consultorios. De éstos, el 82% son CPNA, con una distribución
proporcional en las Regiones de Salud, porcentualmente mayor en la Región Metropolitana (16%).

Cuadro 8. Relación de Establecimientos de Salud en el Primer Nivel de Atención según Servicios

Regionales de Salud, República Dominicana, 2020
Servicio Regional de Centros de Centro
Centros de PNA Consultorios TOTAL
Salud Zona Diagnóstico
METROPOLITANO 210 37 110 357
VALDESIA 151 6 4 161
NORCENTRAL 163 11 19 193
NORDESTE 138 2 6 26 172
ENRIQUILLO 109 4 2 115
ESTE 159 11 4 14 188
EL VALLE 129 3 4 136
CIBAO OCCIDENTAL 130 5 4 139
CIBAO CENTRAL 143 13 6 4 166
TOTAL 1,332 26 82 187 1,627

Fuente: Levantamiento del estado de situación actual de los Establecimientos de Salud de Primer Nivel de Atención, septiembre-diciembre,
2020.

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Estos establecimientos, sin embargo, presentan problemas que pueden tener pronta solución en su
infraestructura y con riesgos de inundación. Alrededor del 64% de los mismos necesitan ser pintados,
un 56% presentan ltraciones y un 39% grietas que deben ser corregidas. Las Regiones de Salud
Enriquillo y Nordeste, reportan el mayor número de establecimientos en riesgo de inundación, con un
36% y un 30%, respectivamente.

De igual modo, los Centros de Primer Nivel de Atención presentan necesidades de equipos básicos en
todas las Regiones de Salud, con diferencias poco signi cativas entre unas y otras. Así como brechas
aún pendientes de reducir en hardware y software para las operaciones habituales en los Centros de
las Regiones de Salud.

Los datos del personal trabajando en el Primer Nivel de Atención re eren que la relación de Centros
con personal Médico en mayor proporción (39%) son establecimientos con médicos familiares y/o
asistentes y con médicos asistentes un 34%. Apenas un 13% cuentan con médicos familiares como
personal médico y el restante 14% con médicos pasantes.

Cuadro 9. Relación de los Centros de Primer Nivel de Atención (CPNA) con personal médico según
Servicios Regionales de Salud, República Dominicana, 2020
Con médicos
Servicio Regional Con médicos Con médicos Solo médicos
Población familiares Total
de Salud de familia asistentes pasantes
y/o
Metropolitano 4,140,222 118 205 223 0 546
Valdesia 889,268 45 96 116 40 297
Norcentral 1,618,235 38 133 148 25 344
Nordeste 644,318 33 92 104 53 282
Enriquillo 383,603 14 55 61 46 176
Este 1,110,239 67 110 127 11 315
El Valle 507,394 10 41 48 68 167
Cibao Occidental 417,674 5 70 72 54 201
Cibao Central 737,546 19 87 96 56 258
Total 10,448,499 349 889 995 353 2,586
Fuente: Levantamiento del estado de situación actual de los Establecimientos de Salud de Primer Nivel de Atención, septiembre-diciembre,
2020.

El personal de salud se constituye en el recurso por excelencia para la atención en el PNA. La

necesidad de suplir personal capacitado (médicos, enfermeras y promotores) es uno de los
principales retos que los Servicios de Salud deben enfrentar en el mediano plazo.

En 2020, el Servicio Nacional de Salud registró una densidad de recursos humanos en los Centros de
Primer Nivel de Atención de 4.55 por 10,000 habitantes, con un número absoluto de 4,756 médicos
asistentes, médicos familiares, enfermeras y promotores, distribuidos en las nueve Regiones de
Salud, con una relación de 1.39 enfermera y de 1.22 promotor por cada médico registrado en los
CPNA. La relación de médicos asistentes y médicos familiares en los Centros de Primer Nivel de
Atención es de 1.3 médicos por 10,000 habitantes.

El 72.4% del personal en los CPNA se concentra en las Regiones Metropolitana, Valdesia, Nordeste,
Enriquillo y Cibao Central. De estos el 29% se registra en la Región Metropolitana de Salud.

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 Cuadro 10. Relación del personal de salud en los Centros de Primer Nivel de Atención (CPNA)
según Servicios Regionales de Salud, República Dominicana, 2020
Servicio Regional de Médicos Médicos
Promotores Enfermeras
Salud Asistentes Familiares
Metropolitano 414 123 336 491
Valdesia 75 37 238 178
Norcentral 89 19 149 113
Nordeste 66 20 173 229
Enriquillo 142 64 163 193
Este 36 5 98 186
El Valle 39 11 111 101
Cibao Occidental 70 3 139 144
Cibao Central 88 18 199 196
Total 1,019 300 1,606 1,831

Fuente: Levantamiento del estado de situación actual de los Establecimientos de Salud de Primer Nivel de Atención, septiembre-diciembre,
2020.

No obstante, la brecha de personal de salud en los CPNA que se reporta del levantamiento del estado
de los establecimientos del Primer Nivel de Atención realizado en 2020 arroja un requerimiento de
355 médicos familiares, 141 enfermeras y 2,845 promotores.

Cuadro 11. Relación de los Recursos Humanos existentes, necesarios y brecha identi cada según
CPNA, República Dominicana, 2020
Brecha
Recursos Humanos Existente Necesarios
identificada
Médicos en los CPNA 1,319 1,674 355
Personal de enfermería (auxiliares
1,601 1,742 141
y profesionales)
Promotores de salud 1,436 4,281 2,845

Fuente: Levantamiento del estado de situación actual de los Establecimientos de Salud de Primer Nivel de Atención, septiembre-diciembre,
2020

La relación de personal de salud en los Centros de Primer Nivel de Atención a 2020 pone en
evidencia las brechas existentes de médicos (21%), enfermeras (8%) y promotores (66%),
considerando como necesarios 1,674 médicos, 1,742 enfermeras y 4,281 promotores de salud.
Entender estos factores que intervienen en la conformación del Primer Nivel de Atención y la puesta
en marcha de la Estrategia de Atención Primaria de Salud son necesarios al momento de
aproximarnos a los costos asociados al logro de estos objetivos, lo concerniente con la priorización
presupuestaria y su ejecución, así como el impacto que tiene en éstos la cartera u oferta de servicios
de salud priorizados en la propuesta elevada al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) por la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL).

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Esta revisión de la información disponible sobre los servicios de Primer Nivel de Atención nos de ne
los recursos existentes en función de la población a servir y sus brechas. Así, si bien la disponibilidad
de los servicios es buena, aun con las necesidades presentes, en la observación sobre la accesibilidad
se pone de relieve que las barreras que di cultan el uso adecuado de los servicios, tales como
aquellas relacionadas con la localización física, los horarios de atención, ausentismo laboral, entre
otros, que al igual que las relacionadas con obstáculos económicos o con la desfavorable actitud de la
población, son aspectos de la organización de estos servicios que requieren de la debida intervención
de las autoridades.

De igual modo, en lo relacionado con los estándares mínimos requeridos para garantizar la calidad de
la atención, se detecta una pobre disponibilidad de información sobre la calidad y la utilidad real de
las guías diagnóstica y terapéutica de aplicación en las Unidades de Atención Primaria (UNAP).

La revisión hace referencia, también, al sistema de suministro y de acceso para insumos y

medicamentos, revelando problemas en su entrega, cuya magnitud tendría solución en un mediano
plazo. Más de un 30% de las farmacias de las UNAP disponen de tarjeta de control de inventario de
medicamentos actualizada. En un alto porcentaje utilizan el Sistema Único de Gestión de
Medicamentos e Insumos (SUGEMI), garantizando la disponibilidad y el uso racional de productos de
calidad. Sin embargo, un poco más de la mitad cuenta con un stock crítico de vacunas.

La regulación del acceso a otros niveles de atención y la disponibilidad de mecanismos de referencia y

contrarreferencia tiene un buen nivel de cumplimiento, asegurando una atención integrada que
abarca todo el ciclo de vida a través de una cartera de servicios su ciente como respuesta a las
necesidades de salud de la población, pero con un recurso humano para la atención directa de los
problemas de salud prioritarios que muestra falencias para el trabajo interdisciplinar con otros
profesionales de la red.

No obstante, contar con una amplia y diversa gama de actividades en atención a las necesidades de
salud de la población bajo su área de in uencia, que incluyen, además, la promoción, prevención y el
apoyo para el autocuidado, las UNAP no enfatizan con la magnitud esperada en estas acciones costo-
efectivas y de impacto sobre determinantes sociales de la salud.

Finalmente, se identi can una pobre utilización de los espacios y acciones de participación y una
operatividad limitada del marco normativo sobre el particular. Una baja proporción de UNAP conoce
las guías para la participación social, tiene constituido sus comités de salud y realiza actividades en
conjunto con sectores comunitarios.

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 VI. FINANCIAMIENTO NECESARIO PARA FORTALECER EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIÓN DEL SNS

En esta sección se presentará la estimación del nanciamiento necesario para implementar la

propuesta de Atención Primaria en Salud (APS) de la SISALRIL, mediante el fortalecimiento del
Primer Nivel de Atención (PNA) del Servicio Nacional de Salud (SNS).

6.1 La propuesta de APS de SISALRIL

La Propuesta para la Implementación de la Estrategia de Atención Primaria de Salud y el Primer Nivel

de Atención en el Seguro Familiar de Salud fue elaborada por la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales (SISALRIL) a solicitud del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS). Algunas de sus
características principales son:
• Considera el Primer Nivel de Atención (PNA) como puerta de entrada a los servicios de salud del
Seguro Familiar de Salud.
• Integra en el catálogo de prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS) coberturas explícitas
del Primer Nivel de Atención (PNA) y de servicios de prevención secundaria y terciaria de
enfermedades crónicas priorizadas como la hipertensión arterial y diabetes.
• Contiene un enfoque de prevención y de promoción de la vida saludable, y provee herramientas
para el autocuidado. Fortalece la demanda de servicios correspondientes a la estrategia de
Atención Primaria de Salud (APS)
• Garantiza el acceso sin ninguna barrera e independientemente de su capacidad de pago a todos
los a liados al Seguro Familiar de Salud (SFS) de la seguridad social.
• Se corresponde con el Modelo de Atención del Sistema Nacional de Salud de nido por el
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MISPAS).
• Busca reducir el gasto de bolsillo de los hogares por causas de salud.
• Aspira a diversi car las modalidades de contratación y pago.
• Promueve la gestión compartida del riesgo en salud, como forma de articulación entre las
Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS).
La propuesta tiene un enfoque individual y familiar, considera la salud como un proceso
transdisciplinar y continuo, y busca que se atienda la salud antes de que aparezca la enfermedad. Su
nalidad es agregar valor en términos de resultados en salud, minimizando riesgos y reduciendo la
variabilidad en el manejo de la enfermedad.

Prestaciones contenidas en la propuesta

Plantea la modi cación de la denominación, estructura y contenido del Grupo 1 del Catálogo de
Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS), para que en lo adelante se denomine Atención
Primaria de Salud, Promoción y Prevención, integrado por tres (3) componentes:
• Prestaciones de Primer Nivel de Atención.
• Prestaciones de Prevención Secundaria y Terciaria mediante la Atención Continuada.
• Otras Prestaciones de Promoción y Prevención (transitorio)

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 Los tres subgrupos anteriores incluyen actividades relacionadas con: (a) Información, educación y
comunicación en salud para la promoción de la vida saludable; (b) Reducción de factores de riesgo de
enfermedades crónicas y de los problemas de salud más prevalentes en cada etapa de vida; (c)
Atención médica y de enfermería programada y no programada; (d) Visita y atención médica
domiciliaria en casos seleccionados; (e) Inmunizaciones y productos biológicos; (f) Búsqueda activa,
detección y diagnóstico oportuno de los problemas priorizados; (g) Medicamentos; (h) Pruebas y
procedimientos diagnósticos; (i) Atención odontológica y psicológica básicas; (j) Traslado a otros
servicios ambulatorios; (k) Internamiento en situaciones de emergencia; (l) Otras.

Las actividades anteriores incluyen 383 prestaciones: 198 procedimientos, 34 vacunas y 151
medicamentos. De los 198 procedimientos 88 son nuevos, no se aumentan las vacunas y se añade 1
medicamento (nitazoxanida), para un total de 89 prestaciones nuevas.

Grá co 7. Desagregación de las coberturas propuestas para el primer nivel de atención

Coberturas Propuestas para el

Primer Nivel de Atención: 383

Procedimientos (198) Vacunas (34) Medicamentos (151)

Incluidos No Incluidos Incluidas Incluidos No Incluido

PDSS (110) PDSS (88) PDSS (34) PDSS (150) PDSS (1)

Fuente: SISALRIL

Esas prestaciones serán desarrolladas por establecimientos de PNA debidamente habilitados y

contratados como parte de la red de PSS de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), que
pagarán mediante un per cápita correspondiente a cada a liado del núcleo familiar. La Tesorería de la
Seguridad Social (TSS) dispersará a la ARS el per cápita correspondiente a cada núcleo familiar
adscrito a un establecimiento de PNA, a partir de la fecha en que la SISALRIL certi que y comunique
la adscripción.

Las prestaciones anteriores tienen las siguientes características:

• No tienen copagos ni cuotas moderadoras.
• Los medicamentos de uso continuo son garantizados para todo el ciclo de su utilización de
acuerdo con lo establecido en las guías terapéuticas que apliquen.
• Las vacunas incluidas en el Programa Nacional de Inmunizaciones (PAI) y los medicamentos para
el control de la Tuberculosis se dispensarán de acuerdo con las normas del MISPAS.
• Los medicamentos que no están en Cuadro Básico Nacional de Medicamentos Esenciales, pero se
encuentran en el Catálogo de Prestaciones, mantienen la cobertura actual (70%-30%), con límite
de RD$8,000.00 en el Régimen Contributivo y sin copago para el Régimen Subsidiado.

La Propuesta establece que las ARS recibirán el monto del per cápita correspondiente a cada núcleo
familiar cuando lo hayan adscrito a un establecimiento del PNA. Mientras no lo hagan, las ARS
tendrán que seguir cubriendo con el per cápita actual las prestaciones de promoción y prevención que
se encuentra en el Subgrupo 1.3 del Catálogo De Prestaciones del Plan de Servicios de Salud: (a)
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Asistencia Prenatal; (b) Prevención Fiebre Reumática; (c) Tratamiento Integral Niños y Niñas; (d)
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS); ( e) Plani cación Familiar; (f) Malaria; (g) Programa
Ampliado de Inmunización (PAI); (h) Salud Escolar; (j) Tratamiento Hipertensión Arterial; (k)
Prevención Cáncer Cervicouterino; (l) Prevención y Tratamiento Tuberculosis; (m) Prevención y
Tratamiento Diabetes Tipo I - Insulino Dependiente; (n) Prevención y Tratamiento Diabetes Tipo II -
No Dependiente.

Financiamiento

Régimen Contributivo
El per cápita adicional estimado por la SISALRIL para implementar las coberturas del PNA en el
Régimen Contributivo, incluido los gastos administrativos estimados en 10% del per cápita e
incentivos para los PSS de hasta 10% vinculados al buen desempeño y cumplimiento de metas y
resultados, asciende a RD$71.46. (Cuando se incluyen las coberturas de prevención secundaria y
terciaria que están contenidas en la propuesta pero que no son detalladas en esta síntesis se añaden
RD$56.86, generando un monto total de RD$ 128.32).

Régimen Subsidiado
El per cápita adicional estimado por la SISALRIL para implementar las coberturas del PNA en el
Régimen Subsidiado son RD$29.26, incluyendo el 10% de gasto administrativo. La SISALRIL calculó
un per cápita para la puesta en marcha de la propuesta de APS en el Régimen Subsidiado dividiéndolo
en tres componentes: a) Uno proveniente del pago de SeNaSa por prestaciones del Primer Nivel de
Atención, RD$24.72, b) Uno resultante de la estimación de los gastos del SNS para el Primer Nivel de
Atención con recursos del llamado “presupuesto histórico”, RD$65.55, y c) Uno adicional para que
SeNaSa cubra las nuevas coberturas del Plan de Servicio de Salud (PDSS) contenidas en la propuesta,
RD$26.33; lo que hace un total de RD$116.60, que cuando se adiciona el 10% del Gasto General y
Administrativo se eleva a RD$126.56.

Cuadro 12. Per cápita mensual requerido para implementar la propuesta de APS de la SISALRIL
Per cápita adicional
Per cápita correspondientes a gastos
por propuesta
mensuales
Per cápita SILSARIL
mensual
Per cápita mensual
requerido para Per cápita mensual Per cápita mensual
para nuevas
el PNA cubierto por SeNaSa cubierto por SNS
prestaciones del
RD$24.72 RD$65.55
PDSS RD$26.33

Fuente: SISALRIL

El per cápita de RD$126.56 sería su ciente para nanciar las prestaciones contenidas en la
propuesta de APS de la SISALRIL bajo las condiciones actuales. Sin embargo, en este trabajo se
incluye adicionalmente el nanciamiento de un proceso de inversión y mejora continua del PNA de la
red pública para que en el 2030 se hayan cerrado las brechas de necesidades de Centro de Primer
Nivel de Atención (CPNA) y de RRHH identi cadas por el SNS en 2017 y 2020. Además, se añaden
reparaciones a CPNA actuales y el gasto de capacitación de personal clínico y administrativo

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 relacionado con el Primer Nivel de Atención, lo que en conjunto conllevaría la mejora del acceso, la
calidad y la oportunidad de los servicios de salud que recibiría la población a liada al Régimen
Subsidiado. Esto se explica en la siguiente sección.

6.2 Estimación de brechas

Los Centros de Primer Nivel de Atención (CPNA) son establecimientos de salud donde operan las
Unidades de Atención Primaria (UNAP). En un CPNA puede haber desde 1 hasta 6 UNAP,
disponiendo cada una de un consultorio y un equipo integrado por un médico, una persona de
enfermería y un promedio de cinco promotores.

A continuación, se muestra cómo se calcularon las brechas identi cadas por el SNS en 2017 y 2020,
en infraestructura, reparaciones, equipamiento, recursos humanos, capacitación. En la sección que
sigue se explican las variables en base a las cuales se realizó la estimación del nanciamiento
necesario para cerrar esas brechas con inversiones sostenidas desde 2022 hasta 2030, para la
población a liada al régimen subsidiado del SFS. En el Anexo I se muestra esta información en detalle.

Brecha de CPNA para la población nacional

El primer paso para la estimación nanciera consistió en proyectar las brechas de construcción y
equipamiento de Centro de Primer Nivel de Atención (CPNA) de cara al 2030, a partir de la
determinada por el SNS en 2017, para lo que se utilizó los datos de población nacional de la O cina
Nacional de Estadísticas (ONE). Según datos de la ONE, la población nacional aumentará para el 2030
un 9.6% con relación a la del 2017 y, en ese último año, el SNS determinó la brecha de CPNA, con su
respectivas UNAP, para todo el territorio y población nacional. A partir de esos datos e
informaciones, este trabajo consideró que la brecha de CPNA identi cada en el 2017 por el SNS, se
expandiría hacia el 2030 en la misma proporción en lo que lo haría la población nacional y luego se
estimó la correspondiente al régimen subsidiado.

La estimación de la población subsidiada en el 2030 se efectuó combinando su dato más reciente en

2021, con una proyección hasta el 2030 que se realizó a partir del crecimiento histórico que venía
teniendo previo a la crisis del COVID-19 en el 2020, la cual produjo una caída en la actividad
económica y un aumento en los niveles de pobreza del país, así como la incorporación de cerca de 2
millones de personas adicionales a este régimen; una especie de anomalía en el proceso que había
seguido hasta el momento.

Como se acaba de señalar, ese fenómeno alteró el desarrollo de la a liación al Régimen Subsidiado,
pero se espera que esa situación sea corregida en los próximos años en función de la recuperación de
la dinámica de crecimiento económico que se ha experimentado a partir del 2021, por lo que se
entiende que, salvo algún factor imprevisto en el camino, el sector social y el laboral se irán
normalizando progresivamente, pudiendo alcanzar para 2030 los niveles esperados previo a la crisis.

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 Cuadro 13. Brechas de CPNA y UNAP del Régimen Subsidiado en el 2030
Población Total Subsidiada
Infraestructuras CPNA UNAP CPNA UNAP
CPNA 1 UNAP 569 569 253 253
CPNA 2 UNAP 417 835 185 370
CPNA 3 UNAP 330 990 146 439
CPNA 4 UNAP 173 693 77 307
CPNA 5 UNAP 64 319 28 141
CPNA 6 UNAP 52 312 23 139
Total CPNA 1,605 3,717 712 1,650

Brecha de RRHH para 2030

La brecha de RRHH del primer nivel de atención para el 2030, se estableció a partir de la identi cada
por el SNS en el 2020 más las generadas por los nuevos CPNA para población subsidiada que este
trabajo propone que se construyan en el período 2022-2030, resultando el cuadro siguiente.

Cuadro 14. Brechas de RRHH en el 2030

Por CPNA Brecha Total
Personal de Salud
2030 2020 2030
Médicos 1,627 355 1,982
Enfermería 1,627 141 1,768
Promotores 8,136 2,845 10,981

6.3 Estimación de la inversión proyectada al 2030

Este trabajo supone que las brechas de CPNA y RRHH para el 2030 serán llenadas mediante un
esfuerzo continuo de inversión que se desarrollará desde el 2022 al 2030. Para establecer lo que
correspondería a cada año, se prorratearon de forma proporcional la brecha total de CPNA
(construcciones más equipamiento) para nal de la década entre cada uno de los años entre 2022 y
2030, bajo el entendido de que, dada la magnitud de la inversión necesaria, se requeriría de un
esfuerzo presupuestario relativamente grande que requería de 9 años para completarlo.

Financiamiento para construcción y equipamiento de CPNA

Basado en lo presentado previamente, se estableció la necesidad de construir 78 CPNA por año

durante el período 2022-2030. Para la estimación nanciera se utilizaron los costos unitarios por tipo
de CPNA calculados por el SNS en 2017, afectándolo por el IPC6 Infraestructura para obtener el

6 Los datos sobre IPC que se presentan en el trabajo fueron obtenidos del Banco Central de la República Dominicana.
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 monto correspondiente a cada año del período 2022-2030. De un modo similar se estimó el costo del
equipamiento de esas nuevas unidades.

Según informó el director del SNS, Dr. Mario Lama, una gran cantidad de CPNA requieren
reparaciones, pero se desconoce de forma precisa el número y presupuesto, por lo que para esta
estimación se adicionó el 30% del costo de inversión en infraestructura, como monto conveniente
para destinarlo a reparación de CPNA construidos previo a 2022.

Financiamiento para RRHH adicionales

Los costos mensuales por tipo de personal médico, de enfermería y promotores de salud necesarios
para el fortalecimiento del primer nivel de atención, se estimaron partiendo de los vigentes en 2021,
pero indexándolos en función del IPC General 2010-2019 durante el período 2022-2030, por lo que
los salarios de cada año se obtuvieron aumentan en 3.58% los del año anterior.

La cantidad necesaria de recursos humanos anuales para el cierre de brechas está en función de los
identi cados por el SNS en el 2020 (personal médico: 355, personal de enfermería: 144 y promotores
de salud: 2,845), a lo cual deben agregarse los necesarios para la cantidad de CPNA que se vayan
construyendo anualmente en el período 2022-2030 (personal médico: 183, personal de enfermería:
183 y promotores de salud: 916). En esta estimación, tanto la necesidad de RRHH identi cada en el
2020 como la correspondiente a los CPNA que se construirían en 2022, serían contratados ese año.

Capacitación

La capacitación para el personal del PNA que se recomienda y estima para el período 2022-2030
incluye al médico, al personal de enfermería y a los promotores de salud. Los contenidos, la estructura
curricular y la carga académica y horaria se adaptarán a las características y necesidades de ese
personal. Para estimar su costo se contempla que la capacitación se realice de forma virtual, con
facilitadores nacionales y en plataforma Moodle, incluyendo presentaciones grabadas, bibliografía de
apoyo, biblioteca y recursos complementarios como videos y sitios web. Además, los cursos
dispondrían de fórum para discusiones y ejercicios individuales, promoviendo las interacciones entre
tutores y participantes. Se entregará una laptop7 por persona, con complementos y conexión a
internet.

El período de formación del personal médico no será menor a un (1) año, otorgando un título de
especialidad por una de las universidades reconocidas del país o por la OPS, si es impartido en su
campo virtual. La formación del personal de enfermería no será menor de 160 horas y entregará un
título de diplomado. La de los promotores será un curso con no menos de 120 hora y concederá un
título de especialización.

7 Disponiendo de un procesador Intel® Core™ i5-11500HE, caché de 12M, hasta 4,50 GHz (Según estándares del 2022) y bulto de protección

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Indexación del per cápita para implementar propuesta APS SISALRIL

Adicionalmente se realizó una indexación utilizando el IPC General de los per cápita calculado en
2019 para implementar la propuesta de APS de la SISALRIL, pero iniciando la misma en 2023, ya que
para para el 2022 se utilizaron los montos calculados en el 2019, bajo el supuesto de que la propuesta
para el Régimen Subsidiado se aprobaría tal como se preparó en ese año. Con los datos anteriores se
determinó el monto económico anual necesario para implementar la propuesta de APS de la
SISALRIL en el período 2022-2030, utilizando la estimación de la población subsidiada para cada uno
de los años contemplados.

6.4 Financiamiento adicional necesario en el período 2022- 2030

Cuando se añaden a los datos anteriores los correspondientes al cierre de las brechas de CPNA y
RRHH para el Primer Nivel de Atención, se obtiene entonces el nanciamiento anual requerido para
implementar la propuesta de APS de la SISALRIL mediante el fortalecimiento del primer nivel
atención en el período 2022-2030, incluyendo cierre de brechas de CPNA (construcción y
equipamiento), reparación de CPNA actuales, contratación de nuevos RRHH y la capacitación del
personal de las UNAP.

Es importante tener en cuenta que una parte importante de esos renglones ya se vienen cubriendo
actualmente: el proveniente de los pagos que realiza SeNaSa a la red del SNS por servicios del primer
nivel de atención de la población subsidiada y el resultante de los gastos del SNS en el Primer Nivel de
Atención con recursos del llamado “presupuesto histórico”. Cuando extraemos ambos gastos nos
quedan los recursos adicionales necesarios para implementar la propuesta de APS de la SISALRIL,
fortaleciendo el PNA de la red pública del SNS.

Cuadro 15. Financiamiento adicional para implementar la propuesta de APS de la SISALRIL y

fortalecer el Primer Nivel de Atención de la red pública nacional
(Millones DOP)

Per cápita 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Adicional PDSS para APS 1,278 1,350 1,420 1,488 1,557 1,625 1,694 1,763 1,833
Brechas construcciones CPNA 712 725 738 751 764 778 792 806 820
Brechas equipamiento CPNA 75 78 80 83 86 89 92 95 99
Brechas RRHH 397 601 1,099 1,632 2,202 2,810 3,459 4,151 4,888
Capacitación 214 217 221 225 229 233 238 242 246
Centros Diagnósticos 224 241 283 326 374 426 482 544 611
Total 2,899 3,212 3,841 4,506 5,212 5,961 6,757 7,601 8,497

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 VII. ALTERNATIVAS DE IMPLEMENTACIÓN

7.1 Propuesta de ruta crítica

En el Anexo II se presenta una propuesta de Ruta Crí ca para el fortalecimiento del Primer Nivel de
Atención (PNA) de la red pública y para el desarrollo de la Atención Primaria en Salud (APS) en el
Servicio Nacional de Salud (SNS), tal como ha sido descrita en este trabajo. La misma está concebida
para tres (3) niveles de actuación:
• Nivel macro. Corresponde a la esfera ejecutiva del Gobierno y principales cabezas del sector
salud. De forma especí ca: la vicepresidenta de la República y la más alta dirección del Ministerio
de Salud Pública (MSP), del Servicio Nacional de Salud (SNS), de la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales (SISALRIL) y del Seguro Nacional de Salud (SeNaSa)
• Nivel meso. Se re ere al equipo directivo de los Servicios Regionales de Salud (SRS), Gerencias de
Áreas y Zonas.
• Nivel micro. Concierne a los Centros de Primer Nivel de Atención (CPNA) y a las Unidades de
Atención Primaria (UNAP).

7.2 Alianzas público-privado

La estimación realizada en este trabajo se hizo considerando la utilización y fortalecimiento de la red

pública del SNS. Sin embargo, existen otras opciones, como son las alianzas público-privadas.

Un primer nivel de atención fortalecido dentro de una estrategia de atención primaria es necesario
para toda la población dominicana, independientemente de su nivel de ingreso y de su a liación en el
régimen subsidiado o contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS). Si bien este trabajo se centró
en el primero, es necesario también considerar la necesidad de implementarlo en el segundo.

Existen muchas formas de hacerlo, con la participación de diferentes actores, públicos y privados con
y sin nes de lucro. El objetivo es tener una misma canasta de prestaciones de buena calidad,
orientada a dar servicios a la población a lo largo de su vida. Una parte importante de la población
siempre buscará sus servicios en la red pública y, sobre todo fuera de los grandes centros urbanos,
será su única opción. Por tal motivo es fundamental fortalecer dicha red y crear las condiciones para
que la misma pueda ser nanciada, no sólo con recursos presupuestarios, sino también a través de las
Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) de la seguridad social.

También existe la posibilidad de contratar PSS privados, con y sin nes de lucro, en ambos regímenes.
En las zonas donde existan sólo públicos, estos deberían estar en capacidad de atender a la población
del régimen contributivo. Consecuentemente, se reduciría el nanciamiento presupuestario
contemplado en la estimación para los renglones de cierre de brechas.

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 CONCLUSIONES

La República Dominicana aprobó una profunda reforma del sistema de salud hace más de 20 años,
estableciendo el Seguro Familiar de Salud (SFS) con aspiraciones de cobertura universal, siendo uno
de sus mayores logros el haber alcanzado un 95% de a liación a diciembre del 2020. Sin embargo, los
indicadores básicos de salud, particularmente de la materno-infantil, no han mejorado, en gran
medida porque no se ha logrado implementar el primer nivel de atención, como puerta de entrada al
sistema de salud, ni la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), a pesar de ser la misma parte
integral del marco legal dominicano y una recomendación importante de la Organización Mundial de
la Salud (OMS). Particularmente, en el país, sería un gran paso de avance su implementación en el
Régimen Subsidiado de la Seguridad Social, que actualmente a lia al 58% de la población, incluyendo
los grupos de menores ingresos.

Al igual que la OMS, su lial regional, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) viene
proponiendo desde hace décadas un sistema de salud que enfatice el Primer Nivel de Atención (PNA)
a la vez que recomienda la organización de los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) en Redes
Integradas de Servicios de Salud (RISS). La entidad ha abogado por la estrategia de atención primaria
desde la conferencia mundial de Alma Ata, Kazastán, en el año 1978, cuando se propuso alcanzar la
“salud para todos en el año 2000”. Dados los avances desiguales para cumplir esa meta en diferentes
países, a los 40 años de dicha conferencia se decidió relanzar esa estrategia en Astaná, Kazastán,
adaptándola a las nuevas realidades del siglo XXI (WHO-UNICEF, 2018). Igualmente, la OPS
recomienda la organización de los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) en Redes Integradas de
Servicios de Salud (RISS).

Con la nalidad de poner en práctica la Declaración de Astaná, la Organización Panamericana de la

Salud (OPS) auspició una reunión en el año 2019, en la Ciudad de México, para lanzar un informe de
una comisión de alto nivel que proponía la ruta para alcanzar la salud universal en el siglo XXI. En
dicha reunión se retomó la estrategia de APS como la base para alcanzar los Objetivos de Desarrollo
Sostenible (ODS). Asimismo, se acordó el Pacto 30-30-30, rmado por todas las naciones, que
plantea el compromiso con la salud universal para el año 2030, acorde con la Agenda 2030 que
postula los ODS. Para ese año, se propone la eliminación de al menos un 30% de las barreras de
acceso, un aumento del gasto público en salud al menos al 6% del PIB y que un mínimo del 30% de
estos recursos se dirijan al primer nivel de atención.

La República Dominicana se encuentra muy lejos de esa meta. Su gasto público en salud está muy por
debajo del 6% del PIB, alcanzando apenas el 2.8%, cuando se incluye la seguridad social. Si bien es
cierto que en el 2020 aumentó sustancialmente con motivo de la pandemia de la COVID-19, con el
proceso de normalización en marcha ya ha regresado a los niveles anteriores, postergándose el
necesario fortalecimiento del sistema de salud y, particularmente, el del Primer Nivel de Atención.

Como se ha establecido a nivel internacional, un sistema de salud basado en la estrategia de APS

promueve los servicios promocionales y preventivos, produciendo un impacto positivo en
indicadores que miden la utilización de los servicios y el estado de salud de la población. Esto ha
demostrado que la APS es una estrategia efectiva para el logro de mejores resultados de salud y la
protección nanciera de los hogares.

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Es de amplio conocimiento que el primer nivel de atención del país adolece de numerosas de ciencias
en ámbitos de infraestructura, equipamiento, recursos humanos y gestión clínica y administrativa. Es
muy baja su capacidad resolutiva y la aplicación de una cartera de servicios, que, aunque de nida, se
aplica de forma irregular y desigual. Asimismo, también es reconocida la baja adherencia a las guías
clínicas, la carencia de un adecuado sistema de gestión clínica y las de ciencias del sistema de
referencia y contrarreferencia, que funciona con muchas di cultades e improvisaciones. Se trata de
un primer nivel que no tiene a las personas como centro del sistema, otorgando de forma precaria las
atenciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados de largo plazo.
Tampoco ha logrado transversalizar los enfoques de género, interculturalidad y derechos, dejando
incompleto el proceso asistencial en el curso de la vida.

Ante esta situación, UNICEF rmó un convenio de colaboración con la Fundación Plenitud para
contribuir con las autoridades nacionales en el fortalecimiento del primer nivel de atención de la red
pública del SNS, a n de aportar en el proceso de implementación adecuada de la APS del Régimen
Subsidiado.

La propuesta que presenta este estudio busca fortalecer el PNA de la red Prestadores de Salud (PS)
del Servicio Nacional de Salud para mejorar las condiciones de implementación de la propuesta de
APS de la SISALRIL en el Régimen Subsidiado. Para la elaboración de la propuesta se realizó también
una revisión de las experiencias de otros países de la región de Latinoamérica con buen desempeño
de sus sistemas de salud. Este documento contiene una estimación de los recursos necesarios que el
Gobierno Dominicano debería asignar para cerrar brechas en términos de infraestructura,
equipamiento y personal, desde el 2022 hasta el 2030. Asimismo, incluye una propuesta de ruta
crítica para que las autoridades nacionales puedan iniciar el fortalecimiento necesario del primer
nivel de atención a n de que sea capaz de responder a las necesidades de salud de la población
dominicana.

El monto de los recursos adicionales necesarios para cerrar las brechas en el año 2022 es inferior a
3,000 millones de pesos y ronda alrededor de ese monto en varios años subsiguientes. Con esa
inversión adicional –equivalente a unos 50 millones de dólares- se podrían mejorar los servicios de
salud para más de 5 millones de personas.

La asignación de mayores recursos al primer nivel de atención implicaría un cambio en las prioridades
de gasto del gobierno. En la actualidad, el SNS destina el 70% de su presupuesto (unos 30,000
millones de pesos en 2021), a cubrir los niveles especializados de atención y sólo el 15% al primer
nivel de atención. Algo similar ocurre en el régimen subsidiado de SENASA, donde además de
priorizar las especializaciones, el 33% de su presupuesto se va en intervenciones de alto costo y
menos del 1% a promoción y prevención. Modi car las prioridades de inversión, para enfatizar más el
PNA y la APS, implicaría una mejor calidad del gasto, pero, sobre todo, una mejor salud y menores
sufrimiento para la población del país

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ANEXOS

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ANEXO A

ESTIMACIÓN DE LA INVERSIÓN NECESARIA PARA IMPLEMENTAR LA PROPUESTA DE

APS DE LA SISALRIL MEDIANTE EL FORTALECIMIENTO DEL PNA DEL SNS

1. Aspectos metodológicos

En esta sección se presentará la estimación del nanciamiento necesario para implementar la

propuesta de Atención Primaria en Salud (APS) de la SISALRIL, mediante el fortalecimiento del
Primer Nivel de Atención (PNA) del Servicio Nacional de Salud (SNS).

La SISALRIL calculó un per cápita para la puesta en marcha de la propuesta de APS en el Régimen
Subsidiado dividiéndolo en tres componentes: a) Uno proveniente del pago de SeNaSa por
prestaciones del Primer Nivel de Atención, RD$24.72, b) Uno resultante de la estimación de los
gastos del SNS para el Primer Nivel de Atención con recursos del llamado “presupuesto histórico”,
RD$65.55, y c) Uno adicional para que SeNaSa cubra las nuevas coberturas del Plan de Servicio de
Salud (PDSS) contenidas en la propuesta de APS de la SISALRIL, RD$26.33; lo que hace un total de
RD$116.60, que cuando se adiciona el 10% del Gasto General y Administrativo se eleva a
RD$126.56.

Cuadro A1. Per cápita mensual requerido para implementar la propuesta de APS de la SISALRIL

Per cápita adicional

Per cápita correspondientes a gastos
por propuesta
mensuales
Per cápita SILSARIL
mensual
Per cápita mensual
requerido para Per cápita mensual Per cápita mensual
para nuevas
el PNA cubierto por SeNaSa cubierto por SNS
prestaciones del
RD$24.72 RD$65.55
PDSS RD$26.33

Fuente: SISALRIL

El per cápita de RD$126.56 sería su ciente para nanciar las prestaciones contenidas en la
propuesta de APS de la SISALRIL bajo las condiciones actuales. Sin embargo, en este trabajo se
incluye adicionalmente el nanciamiento de un proceso de inversión y mejora continua del PNA de la
red pública para que en el 2030 se hayan cerrado las brechas de necesidades de Centro de Primer
Nivel de Atención (CPNA) y de RRHH identi cadas por el SNS en 2017 y 2020.

Además, se añaden reparaciones a CPNA actuales y el gasto de capacitación de personal clínico y

administrativo relacionado con el Primer Nivel de Atención, lo que en conjunto conllevaría la mejora
del acceso, la calidad y la oportunidad de los servicios de salud que recibiría la población a liada al
Régimen Subsidiado.

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 Los Centros de Primer Nivel de Atención (CPNA) son establecimientos de salud
donde operan las Unidades de Atención Primaria (UNAP). En un CPNA puede
haber desde 1 a 6 UNAP, disponiendo cada una de un consultorio y de un
equipo integrado por un doctor(a), una persona de enfermería y un promedio
de cinco promotores

2. Estimación de brechas

Brecha de CPNA para la población nacional

El primer paso para la estimación nanciera consistió en proyectar las brechas de construcción y
equipamiento de Centro de Primer Nivel de Atención (CPNA) de cara al 2030, a partir de la
determinada por el SNS en 2017, para lo que se utilizó los datos de población nacional de la O cina
Nacional de Estadísticas (ONE).

Cuadro A2. Población República Dominicana, 2017-2030

2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

10,169,172 10,266,149 10,358,320 10,448,499 10,535,535 10,621,938 10,711,155
0.0% 0.9% 1.8% 2.7% 3.5% 4.3% 5.1%
2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
10,795,677 10,878,267 10,954,360 11,029,816 11,108,039 11,181,613 11,253,284
5.8% 6.5% 7.2% 7.8% 8.5% 9.1% 9.6%

Según datos de la ONE, la población nacional aumentará para el 2030 un 9.6% con relación a la del
2017 y, en ese último año, el SNS determinó la brecha de CPNA, con su respectivas UNAP, para todo
el territorio y población nacional. A partir de esos datos e informaciones, este trabajo consideró que
la brecha de CPNA identi cada en el 2017 por el SNS, se expandiría hacia el 2030 en la misma
proporción en lo que lo haría la población nacional, obteniendo las cantidades que se muestran a
continuación.

Cuadro A3. Brechas de CPNA en 2017 y 2030

CPNA 2017 2030

CPNA 1 UNAP 519 569
CPNA 2 UNAP 350 417
CPNA 3 UNAP 256 330
CPNA 4 UNAP 125 173
CPNA 5 UNAP 43 64
CPNA 6 UNAP 33 52
Total 0 1,326

67
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fi
fi
CPNA para la población subsidiada
El cuadro anterior presenta lo que sería la brecha de CPNA en el 2030 para toda la población
nacional, pero la estimación de este trabajo es para la subsidiada, por lo que se asumió que la brecha
de CPNA para ese régimen correspondería al porcentaje de esa población con relación al total
nacional en ese año (44.4%).

Cuadro A4. Brechas de CPNA y UNAP del Régimen Subsidiado en el 2030

Población Total Subsidiada
Infraestructuras CPNA UNAP CPNA UNAP
CPNA 1 UNAP 569 569 253 253
CPNA 2 UNAP 417 835 185 370
CPNA 3 UNAP 330 990 146 439
CPNA 4 UNAP 173 693 77 307
CPNA 5 UNAP 64 319 28 141
CPNA 6 UNAP 52 312 23 139
Total CPNA 1,605 3,717 712 1,650

La estimación de la población subsidiada en el 2030 se efectuó combinando su dato más reciente en

2021, con una proyección hasta el 2030 que se realizó a partir del crecimiento histórico que venía
teniendo previo a la crisis del COVID-19 en el 2020, la cual produjo una caída en la actividad
económica y un aumento en los niveles de pobreza del país, así como la incorporación de cerca de 2
millones de personas adicionales a este régimen; una especie de anomalía en el proceso que había
seguido hasta el momento.

Como se acaba de señalar, ese fenómeno alteró el desarrollo de la a liación al Régimen Subsidiado,
pero se espera que esa situación sea corregida en los próximos años en función de la recuperación de
la dinámica de crecimiento económico que se ha experimentado a partir del 2021, por lo que se
entiende que, salvo algún factor imprevisto en el camino, el sector social y el laboral se irán
normalizando progresivamente, pudiendo alcanzar para 2030 los niveles esperados previo a la crisis.

En tal sentido, la estimación se realizó partiendo del nivel de la población subsidiada en 2021
(5,749,011) para desembocar en el 2030 con la tendencia histórica que se venía teniendo previo a la
crisis del 2020, 4,994,061 personas.
Cuadro A5. Población subsidiada 2022-2030
Población 2021 2022 2023 2024 2025
Población nacional 10,535,535 10,621,938 10,711,155 10,795,677 10,878,267
5,749,011 5,659,784 5,571,943 5,485,464 5,400,328
Población Subsidiada
54.6% 53.3% 52.0% 50.8% 49.6%
Población 2026 2027 2028 2029 2030
Población nacional 10,954,360 11,029,816 11,108,039 11,181,613 11,253,284
5,316,513 5,233,999 5,152,765 5,072,792 4,994,061
Población Subsidiada
48.5% 47.5% 46.4% 45.4% 44.4%

68
fi
Brecha de RRHH para 2030

La brecha de RRHH del primer nivel de atención para el 2030, se estableció a partir de la identi cada
por el SNS en el 2020 más las generadas por los nuevos CPNA para población subsidiada que este
trabajo propone que se construyan en el período 2022-2030, resultando el cuadro siguiente.

Cuadro A6. Brechas de RRHH en el 2030

Por CPNA Brecha Total
Personal de Salud
2030 2020 2030
Médicos 1,627 355 1,982
Enfermería 1,627 141 1,768
Promotores 8,136 2,845 10,981

3. Estimación de la inversión proyectada al 2030

Este trabajo supone que las brechas de CPNA y RRHH para el 2030 serán llenadas mediante un
esfuerzo continuo de inversión que se desarrollará de forma continua desde el 2022 al 2030. Para
establecer lo que correspondería a cada año, se prorratearon de forma proporcional la brecha total
de CPNA (construcciones más equipamiento) para nal de la década entre cada uno de los años entre
2022 y 2030, bajo el entendido de que, dada la magnitud de la inversión necesaria, se requeriría de un
esfuerzo presupuestario relativamente grande que requería de 9 años para completarlo.

Financiamiento para construcción y equipamiento de CPNA

Basado en lo presentado previamente, se estableció la cantidad de CPNA que se propone construir

anualmente durante el período 2022-2030.

Cuadro A7. CPNA y UNAP a ser construidas anualmente en el período 2022-2030

Establecimiento CPNA UNAP
CPNA 1 UNAP 28 28
CPNA 2 UNAP 20 0
CPNA 3 UNAP 16 0
CPNA 4 UNAP 8 0
CPNA 5 UNAP 3 0
CPNA 6 UNAP 3 0
Total 78 28

Para la estimación nanciera se utilizaron los costos unitarios por tipo de CPNA calculados por el SNS
en 2017, afectándolo por el IPC8 Infraestructura para obtener el monto correspondiente a cada año
del período 2022-2030. Para el IPC se tomó su promedio durante el período 2015-2019 (1.79%),

8 Los datos sobre IPC que se presentan en el trabajo fueron obtenidos del Banco Central de la República Dominicana.
69
fi
fi
fi
 aplicándolo al 2017, para luego obtener el correspondiente de cada año al multiplicarlo por el previo,
a partir de esta fórmula: (ν0)*(1+ ).
ν0 = valor del año inmediatamente anterior.
( ) = factor de ajuste IPC del año estimado.
Ejemplo: (ν2023) = (ν2022) x (1 + 2023
)

Cuadro A8. Costos unitarios de construcción CPNA en 2017 y en el período 2022-2030

(Miles de DOP)
Establecimientos 2017 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
CPNA 1 UNAP 7,262 7,820 7,960 8,102 8,247 8,395 8,545 8,698 8,853 9,012
CPNA 2 UNAP 8,109 8,732 8,888 9,047 9,209 9,374 9,542 9,712 9,886 10,063
CPNA 3 UNAP 9,045 9,741 9,915 10,092 10,273 10,457 10,644 10,834 11,028 11,225
CPNA 4 UNAP 10,019 10,789 10,982 11,178 11,378 11,582 11,789 12,000 12,215 12,433
CPNA 5 UNAP 11,445 12,325 12,545 12,770 12,998 13,231 13,468 13,709 13,954 14,204
CPNA 6 UNAP 12,045 12,971 13,204 13,440 13,680 13,925 14,174 14,428 14,686 14,949

A partir de esos costos unitarios y de la cantidad de CPNA que se sugiere construir anualmente se
obtuvo el nanciamiento requerido para construcciones de esos establecimientos en cada uno los
años del período 2022-2030.

Cuadro A9. Costos anuales de construcción CPNA en el período 2022-2030

(Miles DOP)
Establecimiento Anual 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
CPNA 1 UNAP 28 216,422 220,295 224,236 228,248 232,332 236,489 240,720 245,027 249,411
CPNA 2 UNAP 20 177,291 180,463 183,692 186,978 190,324 193,729 197,195 200,723 204,314
CPNA 3 UNAP 16 156,332 159,129 161,976 164,874 167,824 170,827 173,883 176,995 180,161
CPNA 4 UNAP 8 90,867 92,492 94,147 95,832 97,546 99,292 101,068 102,876 104,717
CPNA 5 UNAP 3 38,191 38,874 39,570 40,278 40,999 41,732 42,479 43,239 44,012
CPNA 6 UNAP 3 32,852 33,440 34,038 34,647 35,267 35,898 36,540 37,194 37,860
Total 78 711,955 724,693 737,659 750,857 764,292 777,966 791,885 806,054 820,476

Para la estimación del equipamiento se procedió de forma similar, utilizando los costos unitarios por
este concepto para cada tipo de CPNA que fueron calculados por el SNS en 2017, pero aplicándoles
el IPC Salud en el período 2022-2030. Para la La inversión estimada para cada año del periodo
2022-2030 parte del valor del equipamiento por tipo de CPNA, considerando el promedio del IPC
salud del periodo 2015-2019, aplicándolo al valor de referencia (2017), y multiplicando
posteriormente el porcentaje obtenido (3.49%) por el valor del año anterior para obtener el
siguiente, a partir de esta fórmula: (ν0equip)*(1+ S ).
ν0equip = valor del año inmediatamente anterior
( S) = factor de ajuste IPC salud del año estimado
Ejemplo: (νequip2023) = (ν2022) x (1 + S2023)

70
𝒾
𝓅
𝒸
𝒾
𝒾
𝒾
𝒾
𝓅
𝓅
𝓅
𝓅
𝒸
𝒸
𝒸
𝒸
𝒾
𝓅
𝒸
fi
 Cuadro A10. Costos unitarios de equipamiento CPNA período 2022-2030
(Miles DOP)
Establecimientos 2017 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
CPNA 1 UNAP 674 821 850 879 910 942 975 1,009 1,044 1,081
CPNA 2 UNAP 760 927 959 993 1,027 1,063 1,100 1,139 1,178 1,220
CPNA 3 UNAP 847 1,032 1,068 1,106 1,144 1,184 1,226 1,269 1,313 1,359
CPNA 4 UNAP 934 1,138 1,178 1,219 1,262 1,306 1,351 1,398 1,447 1,498
CPNA 5 UNAP 1,020 1,244 1,287 1,332 1,379 1,427 1,477 1,528 1,582 1,637
CPNA 6 UNAP 1,107 1,349 1,397 1,445 1,496 1,548 1,602 1,658 1,716 1,776

Con las informaciones anteriores se obtuvo el nanciamiento anual necesario para el equipamiento
de los CPNA que se construirían en el período correspondiente.

Cuadro A11. Costos anuales de equipamiento de CPNA en el período 2022-2030

(Miles DOP)
Establecimiento Anual 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
CPNA 1 UNAP 28 22,723 23,517 24,338 25,188 26,067 26,978 27,920 28,895 29,904
CPNA 2 UNAP 20 18,815 19,473 20,153 20,856 21,585 22,339 23,119 23,926 24,762
CPNA 3 UNAP 16 16,570 17,148 17,747 18,367 19,008 19,672 20,359 21,070 21,806
CPNA 4 UNAP 8 9,585 9,920 10,266 10,625 10,996 11,380 11,777 12,189 12,614
CPNA 5 UNAP 3 3,854 3,989 4,128 4,272 4,421 4,576 4,735 4,901 5,072
CPNA 6 UNAP 3 3,418 3,537 3,661 3,788 3,921 4,058 4,199 4,346 4,498
Total 78 74,965 77,583 80,292 83,097 85,999 89,002 92,110 95,327 98,656

Reparaciones

Según informó el director del SNS, Dr. Mario Lama, una gran cantidad de CPNA requieren
reparaciones, pero se desconoce de forma precisa el número y presupuesto, por lo que para esta
estimación se adicionó el 30% del costo de inversión en infraestructura, como monto conveniente
para destinarlo a reparación de CPNA construidos previo a 2022.

Cuadro A12. Costos anuales de reparaciones de CPNA en el período 2022-2030

(Miles DOP)
Establecimiento 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Reparaciones 213,587 217,408 221,298 225,257 229,288 233,390 237,566 241,816 246,143

Financiamiento para RRHH adicionales

De forma similar se utilizaron los costos mensuales por tipo de personal médico, de enfermería y
promotores de salud, partiendo de los vigentes en 2021, pero indexándolos en función del IPC
General 2010-2019 durante el período 2022-2030, por lo que los salarios de cada año se obtuvieron
aumentan en 3.58% los del año anterior.

71
fi
 Cuadro A13. Costos mensuales por tipo RRHH en el período 2022-2030 (DOP)
Personal 2020 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Médicos 75,022 77,708 80,490 83,371 86,356 89,447 92,649 95,966 99,402 102,960
Enfermería 54,888 56,853 58,889 60,997 63,181 65,443 67,785 70,212 72,726 75,329
Promotores 10,000 10,358 10,729 11,113 11,511 11,923 12,350 12,792 13,250 13,724
* Costos unitarios en 2020, indexados entre 2022-2030

La cantidad necesaria de recursos humanos anuales para el cierre de brechas está en función de los
identi cados por el SNS en el 2020 (personal médico: 355, personal de enfermería: 144 y promotores
de salud: 2,845) y los necesarios para la cantidad de CPNA que se vayan construyendo anualmente en
el período 2022-2030 (personal médico: 183, personal de enfermería: 183 y promotores de salud:
916). En esta estimación, tanto la necesidad de RRHH identi cada en el 2020 como la
correspondiente a los CPNA que se construirían en 2022, serían contratados ese año.

Cuadro A14. Costos de contratación de RRHH en el período 2022-2030

(Miles DOP)
Personal 2020 Anual 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Médico 355 183 167,318 250,805 458,442 680,625 918,128 1,171,764 1,442,384 1,730,878 2,038,180
Enfermería 141 183 73,749 183,497 335,412 497,968 671,733 857,302 1,055,297 1,266,369 1,491,201
Promotores 2,845 916 155,845 167,155 305,539 453,618 611,907 780,949 961,310 1,153,584 1,358,392
Totales 396,912 601,457 1,099,393 1,632,211 2,201,769 2,810,015 3,458,990 4,150,831 4,887,773

Capacitación

La capacitación para el personal del PNA que se recomienda y estima para el período 2022-2030
incluye el médico, el de enfermería y los promotores de salud. Los contenidos, la estructura curricular
y la carga académica y horaria se adaptarán a las características y necesidades de ese personal.

Se contempla que la capacitación se realice de forma virtual, con facilitadores nacionales y en

plataforma Moodle, incluyendo presentaciones grabadas, bibliografía de apoyo, biblioteca y recursos
complementarios como videos y sitios web. Además, los cursos dispondrían de fórum para
discusiones y ejercicios individuales, promoviendo las interacciones entre tutores y participantes. Se
entregará una laptop9 por persona, con complementos y conexión a internet.

El período de formación del personal médico no será menor a un (1) año, otorgando un título de
especialidad por una de las universidades reconocidas del país o por la OPS, si es impartido en su
campo virtual. La formación del personal de enfermería no será menor de 160 horas y entregará un
título de diplomado y con una. La de los promotores será un curso con no menos de 120 hora y
concederá un título de especialización. (Ver detalles en Anexo)

9 Disponiendo de un procesador Intel® Core™ i5-11500HE, caché de 12M, hasta 4,50 GHz (Según estándares del 2022) y bulto de protección

72
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 Cuadro A15. Costos unitarios de capacitación de RRHH en el período 2022-2030
Capacitación 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

Médico 229 234 262 288 314 340 366 393 420

Enfermería 229 234 262 288 314 340 366 393 420
Promotores 1,143 1,170 1,310 1,439 1,569 1,701 1,832 1,965 2,098

El estimado de los cursos de capacitación para cada tipo de personal en los años 2022-2030,
incluyendo la laptop que se le entregaría con un precio aproximado de RD$27,856.

Cuadro A16. Costos de contratación de RRHH en el período 2022-2030

(Miles de DOP)
Capacitación 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Especialidad 47,635 51,584 61,067 70,953 81,871 93,845 106,970 121,343 137,066
Diplomado 25,288 27,385 32,418 37,667 43,463 49,820 56,787 64,417 72,765
Curso 119,184 129,066 152,791 177,528 204,845 234,804 267,643 303,604 342,945
Laptop 31,844 32,600 36,484 40,074 43,714 47,369 51,044 54,739 58,453
Total 223,951 240,635 282,760 326,222 373,893 425,838 482,445 544,102 611,229

Indexación del per cápita para implementar propuesta APS SISALRIL

Adicionalmente se realizó una indexación utilizando el IPC General de los per cápita calculado en
2019 para implementar la propuesta de APS de la SISALRIL, pero iniciando la misma en 2023, ya que
para para el 2022 se utilizaron los montos calculados en el 2019, bajo el supuesto de que la propuesta
para el Régimen Subsidiado se aprobaría tal como se preparó en ese año.

Cuadro A17. Per cápitas mensuales indexados para implementar la propuesta de APS en el
Régimen Subsidiado*
Per cápita 2017 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Parte PDSS para PNA 24.72 24.72 24.72 24.72 24.72 24.72 24.72 24.72 24.72 24.72

SNS Presupuesto PNA 65.55 65.55 65.55 65.55 65.55 65.55 65.55 65.55 65.55 65.55
Adicional PDSS para APS 26.33 26.33 26.33 26.33 26.33 26.33 26.33 26.33 26.33 26.33
Total 116.60 116.60 116.60 116.60 116.60 116.60 116.60 116.60 116.60 116.60

*Calculado por SISALRIL

Con los datos anteriores se determinó el monto económico anual necesario para implementar la
propuesta de APS de la SISALRIL en el período 2022-2030, utilizando la estimación de la población
subsidiada para cada uno de los años contemplados.

73
 Cuadro A18. Totales mensuales y anuales por per cápita de propuesta de APS de la SISALRIL
(DOP)
Año 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

Población subsidiada 4,044,689 4,192,808 4,327,543 4,453,189 4,571,652 4,682,431 4,791,694 4,895,017 4,994,061

Total mensual PDSS para PNA 100 106 111 116 122 127 133 138 143
Total mensual SNS para PNA 265 280 294 309 323 337 351 366 380
Total mensual adicional PDSS para APS 106 112 118 124 130 135 141 147 153
Total mensual propuesta SISALRIL 472 498 524 549 575 600 625 651 676
Total anual PDSS para PNA 1,200 1,267 1,333 1,397 1,462 1,525 1,590 1,655 1,721
Total anuall SNS para PNA 3,182 3,360 3,534 3,705 3,876 4,045 4,217 4,390 4,563
Total anual adicional PDSS para APS 1,278 1,350 1,420 1,488 1,557 1,625 1,694 1,763 1,833
Total anual propuesta SISALRIL 4,381 4,628 4,867 5,103 5,337 5,570 5,808 6,045 6,284

4. Financiamiento necesario en el período 2022- 2030

Cuando se añaden a los datos anteriores los correspondientes al cierre de las brechas de CPNA y
RRHH para el Primer Nivel de Atención, se obtiene entonces el nanciamiento anual requerido para
implementar la propuesta de APS de la SISALRIL mediante el fortalecimiento del primer nivel
atención en el período 2022-2030, incluyendo cierre de brechas de CPNA (construcción y
equipamiento), reparación de CPNA actuales, contratación de nuevos RRHH y la capacitación del
personal de las UNAP.

Cuadro A19. Financiamiento anual requerido para implementar la propuesta de APS de la

SISALRIL y fortalecer el Primer Nivel de Atención del SNS (Millones DOP)
Per cápita 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Per cápita PDSS para PNA 1,200 1,267 1,333 1,397 1,462 1,525 1,590 1,655 1,721
Per cápita SNS para PNA 3,182 3,360 3,534 3,705 3,876 4,045 4,217 4,390 4,563
Adicional PDSS para APS 1,278 1,350 1,420 1,488 1,557 1,625 1,694 1,763 1,833
Brechas construcción CPNA 712 725 738 751 764 778 792 806 820
Brechas equipamiento CPNA 75 78 80 83 86 89 92 95 99
Brechas RRHH 397 601 1,099 1,632 2,202 2,810 3,459 4,151 4,888
Repaciones 214 217 221 225 229 233 238 242 246
Capacitación 224 241 283 326 374 426 482 544 611
Total 7,281 7,839 8,708 9,609 10,549 11,531 12,565 13,646 14,781

Financiamiento adicional requerido

La tabla anterior presenta el nanciamiento requerido, pero dentro del mismo hay dos renglones que
se vienen cubriendo actualmente: el proveniente de los pagos que realiza SeNaSa a la red del SNS por
servicios del primer nivel de atención de la población subsidiada y el resultante de los gastos del SNS
en el Primer Nivel de Atención con recursos del llamado “presupuesto histórico”. Cuando extraemos
ambos gastos nos quedan los recursos adicionales necesarios para implementar la propuesta de APS
de la SISALRIL, fortaleciendo el PNA de la red pública del SNS.

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Cuadro A20. Financiamiento adicional para implementar la propuesta de APS de la SISALRIL y
fortalecer el Primer Nivel de Atención de la red pública nacional
(Millones DOP)

Per cápita 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
Adicional PDSS para APS 1,278 1,350 1,420 1,488 1,557 1,625 1,694 1,763 1,833
Brechas construcciones CPNA 712 725 738 751 764 778 792 806 820
Brechas equipamiento CPNA 75 78 80 83 86 89 92 95 99
Brechas RRHH 397 601 1,099 1,632 2,202 2,810 3,459 4,151 4,888
Capacitación 214 217 221 225 229 233 238 242 246
Centros Diagnósticos 224 241 283 326 374 426 482 544 611
Total 2,899 3,212 3,841 4,506 5,212 5,961 6,757 7,601 8,497

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 ANEXO B

RUTA CRÍTICA PARA LA IMPLEMENTACIÓN

En esta sección se presenta una propuesta de Ruta Crí ca para el fortalecimiento del Primer Nivel de
Atención (PNA) de la red pública y para el desarrollo de la Atención Primaria en Salud (APS) de la
población del Régimen Subsidiado, que consiste en una descripción general de actividades e iniciativa
para el logro de esos propósitos. Está concebida para tres (3) niveles de actuación:
• Nivel macro. Corresponde a la esfera ejecutiva del Gobierno y principales cabezas del sector
salud. De forma especí ca: la vicepresidente de la República y la más alta dirección del Ministerio
de Salud Pública (MSP), del Servicio Nacional de Salud (SNS), de la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales (SISALRIL) y del Seguro Nacional de Salud (SeNaSa)
• Nivel meso. Se re ere al equipo directivo de los Servicios Regionales de Salud (SRS), Gerencias de
Áreas y Zonas.
• Nivel micro. Concierne a los Centros de Primer Nivel de Atención (CPNA) y a las Unidades de
Atención Primaria (UNAP).

I. Nivel macro

Actividades principales

1. Presentación al Gabinete de Salud del Gobierno Dominicano de la propuesta y ruta crítica para
el fortalecimiento del PNA y desarrollo de la APS de la población subsidiada. Realización de
una presentación a los principales miembros del gabinete de salud por parte de personal de
UNICEF y de la Fundación Plenitud con el objetivo de sensibilizar en el tema y de dinamizar los
esfuerzos dirigidos a fortalecer el PNA y la APS del Régimen Subsidiado. (Responsable: SNS con
apoyo de UNICEF).
2. Conformación de mesa sectorial para el apoyo del PNA y de la APS en la red pública nacional.
Constitución de una mesa sectorial integrada por el nivel ejecutivo de las instituciones públicas
del sector salud. (Responsable: SNS)
3. Recepción de opiniones, sugerencias y recomendaciones para su incorporación a la propuesta
y ruta para lograr una versión mejorada. Obtención de retroalimentación proveniente de las
cabezas e instancias que conforman el Gabinete Sectorial con la nalidad de mejorar la
propuesta y ruta crítica para hacerla más viable y sostenible. (Responsable: SNS con apoyo de
UNICEF)
4. Presentación de propuesta y ruta crítica a las agencias internacionales de cooperación que
apoyan el Sector Salud. Encuentro de presentación de propuesta para recibir observaciones e
identi car iniciativas de apoyo y cooperación. (Responsable: SNS con apoyo de UNICEF)
5. Presentación de propuesta y ruta crítica a representantes claves de la Sociedad Civil.
Encuentro de presentación de propuesta para recibir observaciones y recomendaciones.
(Responsable: SNS con apoyo de UNICEF)
6. Encuentro con mesa sectorial para presentación sugerencias y recomendaciones de agencias
de cooperación internacional y actores claves de la Sociedad Civil sobre propuesta y ruta
crítica. Presentación al Gabinete de Salud de las observaciones, recomendaciones e iniciativas

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 de apoyo y cooperación provenientes de representantes claves de la sociedad civil y agencias
internacionales de cooperación. (Responsable: SNS con apoyo de UNICEF)
7. Aprobación por Gabinete de Salud de propuesta y ruta crítica de fortalecimiento del PNA y la
APS en el SNS. Como parte de la actividad anterior se obtendrá una aprobación de nitiva de la
propuesta y ruta crítica para iniciar su implementación. (Responsable: SNS con apoyo de
UNICEF)
8. Asamblea nacional con SRS. Realización de encuentro con las cabezas de los SRS para presentar
y recibir observaciones sobre la propuesta para el fortalecimiento del PNA y desarrollo de la APS
de la población subsidiada. (Responsable: SNS con apoyo de UNICEF)
9. Lanzamiento público de propuesta y ruta crítica. Actividad de lanzamiento de la propuesta y
ruta crítica para el fortalecimiento del PNA y para el desarrollo de la APS para la población del
Régimen Subsidiado con actores claves de las instituciones públicas del Sector Salud, de sus
gremios, de la Sociedad Civil y de los organismos de cooperación internacional. (Responsable:
SNS con apoyo de UNICEF)
10. Conformación de mesa interinstitucional con sociedad civil y agencia de cooperación
internacional. Constitución de una mesa con representantes de instituciones de la sociedad civil
del área de la salud y de agencias de cooperación internacional para reuniones periódicas sobre
el avance de la ruta crítica. (Responsable: SNS con apoyo de UNICEF)
11. Relevamiento de herramientas del PNA. Realización de inventario y diagnóstico de las
principales herramientas del PNA para revisión, evaluación y selección previo a su
implementación de cara al fortalecimiento del PNA y al desarrollo de la APS del Régimen
Subsidiado. (Responsable: SNS)
12. Implementación de un expediente único de salud. El Ministerio de Salud Pública debe de nir lo
antes posible una opción para que el Sistema Nacional de Salud disponga de una historia clínica
electrónica generalizada o de varias opciones con un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)
o ciales. (Responsable: Ministerio de Salud Pública)
13. Revisión y de nición de indicadores del PNA. Establecimiento de una batería de indicadores de
proceso, producto, resultado e impacto para el seguimiento continuo del fortalecimiento del
PNA de la red pública. (Responsable: SNS)
14. De nición e implementación de un sistema de referencia y contrarreferencia. Aceleración de la
implementación de un sistema efectivo de referencia y contarreferencia que garantice la
integralidad, horizontalidad y longitunalidad de la atención y que permita la movilidad
ascendente y descendente de pacientes entre el primer, segundo y tercer nivel de atención de la
red pública. (Responsable: SNS)
15. Diagnóstico de necesidades de capacitación en el PNA. Identi cación y levantamiento de
necesidades de formación y capacitación basado en competencias de los RRHH del PNA.
(Responsable: SNS en coordinación con SRS)
16. Elaboración de plan de capacitación del PNA. Preparación de un plan de capacitación para un
período de 2 años con insumos provenientes del diagnóstico de necesidades. (Responsable: SNS
en coordinación con SRS)
17. Puesta en marcha de un programa de capacitación y desarrollo de capacidades. De nición e
implementación de un programa de formación para personal clínico y administrativo del PNA,
basado en el diagnóstico de necesidades de capacitación. (Responsable: SNS en coordinación con
SRS)

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18. Auditorías clínicas periódicas. Realización de auditorías clínicas periódicas para determinar
niveles de apego a las normas, guías y procedimientos clínicos, y para apreciar calidad de los
servicios del PNA. (Responsable: SNS)
19. Política de incentivos para el PNA. Establecimiento de una política de remuneración variable y
de aplicación de incentivos (económicos y no económicos) basada en resultados, dirigida al
personal de salud del PNA, con el propósito de aumentar el compromiso e elevar la calidad de las
acciones y servicios. (Responsable: SNS).
20. Incorporación en el Plan Plurianual del Gobierno de inversiones contempladas en la propuesta.
Realización de gestiones de nivel ejecutivo para que las inversiones de capital contenida en la
propuesta de fortalecimiento del PNA (Cierre de brechas en su mayor parte) se incorporen en el
Plan Plurianual de Gobierno. (Responsable: Ministerio de Salud Pública en coordinación con
SNS)
21. Equipo de M&E para la ruta crítica. Constitución o contratación de un equipo de M&E para dar
seguimiento y realizar evaluaciones sobre el desarrollo de la propuesta y ruta crítica para el
fortalecimiento del primer nivel de atención de la red pública. (Responsable: Vicepresidencia
SNS)
22. Monitoreo de la Ruta Crítica. Ejecución de actividades de monitoreos cuatrimestrales para el
seguimiento de la implementación de la propuesta y ruta crítica. Orientado a procesos y
productos, y a ofrecer recomendaciones para mejorar y corregir los cursos de acción.
(Responsable: SNS en coordinación con SRS)
23. Presentación de resultado de monitoreos a mesa sectorial. Realización de un encuentro
posterior a cada monitoreo para que las autoridades nacionales reciban información sobre el
avance de la ruta crítica y adopten decisiones al respecto. (Responsable: SNS)
24. Presentación de resultado de monitoreos a agencias de cooperación internacional y a la
sociedad civil. Realización de 2 encuentro distintos posteriores a cada monitoreo para rendir
cuentas y presentar información sobre el avance de la ruta crítica y recibir observaciones y
recomendaciones. (Responsable: SNS)
25. Evaluación la propuesta y la ruta crítica. Ejecución de una actividad de evaluación anual para el
seguimiento de la implementación de la propuesta y la ruta crítica, orientados a resultados e
impactos y a ofrecer valoraciones y recomendaciones para comprender la pertinencia y calidad
de lo avanzado, y para mejorar la orientación de las acciones. (Responsable: SNS)
26. Presentación de evaluación anual a mesa sectorial. Realización de un encuentro posterior a la
evaluación anual para que las autoridades nacionales reciban información sobre el avance y los
resultados alcanzados durante la ejecución de la propuesta y ruta crítica, y para que se adopten
decisiones al respecto. (Responsable: SNS)
27. Presentación de resultado de la evaluación anual a agencias de cooperación internacional y
sociedad civil. Realización de un encuentro posterior a la evaluación anual para presentar
información sobre el avance y los resultados alcanzados durante la ejecución de la propuesta y
ruta crítica, para escuchar observaciones y recomendaciones al respecto. (Responsable: SNS)

II. Nivel meso

Actividades principales

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 1. Mesa Interregional para el fortalecimiento del PNA y para el desarrollo de la APS.
Conformación de mesa integrada por los directores regionales de salud y personal responsable
del PNA en el SNS para coordinación y seguimiento del fortalecimiento del PNA y desarrollo de
la APS. (Responsable: SNS)
2. Presentación de propuesta y ruta crítica por SRS. Un encuentro por SRS para presentación y
conocimiento de la propuesta de fortalecimiento del PNA y ruta crítica, para recibir comentarios,
sugerencias y recomendaciones. Además, encuentros provinciales con equipos de las UNAP para
nes similares. (Responsable: SNS)
3. Elaboración de instrumento para el diagnóstico clínico y administrativo del PNA. Preparación
por parte del SNS de dos guías para la elaboración de diagnósticos rápidos: 1) Guía para
diagnóstico clínico: revisión de cartera de servicios y adecuación a propuesta de APS,
características de servicios clínicos, RRHH clínicos, medicamentos, sistema de información
clínico, equipamiento clínico, referencia y contrarreferencia, etc. 2) Guía para diagnóstico
administrativo: Operación y gestión de centros, sistema de información gerencial,
nanciamiento, RRHH administrativos, usuarios, infraestructura, equipamiento administrativo,
transporte, etc. (Responsable: SNS)
4. Aplicación de instrumentos para diagnóstico clínicos y administrativo del PNA. Aplicación de
instrumentos de diagnósticos clínicos en cada SRS en base a las guías suministradas por el SNS.
(Responsables: SRS)
5. Elaboración diagnósticos clínico y administrativo del PNA del SNS y de cada SRS.
Procesamiento de instrumento y elaboración por parte del SNS de un diagnóstico general clínico
y administrativo, y de cada SRS. El diagnóstico de cada SRS servirá como línea de base.
(Responsable: SNS)
6. Elaboración de instrumentos para formulación de planes y presupuestos. Preparación por
parte del SNS de las herramientas para que los SRS de salud preparen los planes y presupuestos
de las áreas clínicas y administrativas para el fortalecimiento del PNA de la red pública y el
desarrollo de la APS del Régimen Subsidiado. (Responsable: SNS)
7. Preparación de planes y presupuestos regionales. A partir de los diagnósticos elaborados en
cada región y de los instrumentos de plani cación y presupuestación diseñados por el SNS, cada
SRS elaborará su plan y presupuesto clínico y administrativo para el fortalecimiento del PNA y de
la APS. (Responsable: SRS)
8. Plan de fortalecimiento del PNA y desarrollo de APS del SNS. Elaboración de un plan general de
fortalecimiento del PNA y desarrollo de APS del Régimen Subsidiado que incorpore los grandes
cursos de acción de los planes regionales y la suma de sus presupuestos. Integración en un plan
único general para disponer de un presupuesto global. Armonizado con los POA y PEA.
(Responsable: SNS)
9. Conformación de equipo de monitoreo. Constitución de un equipo interregional o contratación
de equipo externo para el seguimiento de los planes clínicos y administrativos regionales y de las
ejecuciones presupuestarias correspondientes. (Responsable: SNS)
10. Fortalecimiento de la Unidad de M&E de los SRS. Capacitación del personal de monitoreo y
evaluación del SRS para robustecer estas funciones y para que apoyen el proceso de
fortalecimiento del PNA y la APS del Régimen Subsidiado. (Responsables: SNS y SRS)
11. Firma de convenios de gestión con UNAP. Revisión del modelo de convenio existente y
suscripción de acuerdos de gestión con incentivos por cumplimiento de tiempo, distancia,

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 adherencia a guías clínicas y resultados en salud. En tres niveles: UNAP con Zona de Salud, Zona
de Salud con Área de Salud y Área con el SRS. (Responsables: SNS y SRS)
12. Fortalecimiento de la supervisión de las UNAP. Rede nir y mejorar competencias de personal
responsables de las UNAP en las gerencias de áreas para supervisar y monitorear los CPNA y las
UNAPS. (Responsables: Mesa interregional)

III. Nivel micro

Durante la ejecución de las medidas que se proponen en la ruta crítica en el nivel micro, se debe
mantener la continuación de los servicios de las UNAP sin alteración y con una vocación de mejora
progresiva. Muchas de las actividades que se presentan en esta parte de la Ruta Crítica, se toman de
documentos internos del SNS y de la consultoría Desarrollo operativo e implantación del Modelo de
Atención en el Sistema Nacional de Salud de la República Dominicana.
Las siguientes son ac vidades de las UNAP que serían realizadas bajo dirección, coordinación y
supervisión de los SRS.
1. Consolidación del equipo de la UNAP. Presentación de equipo conformado por un personal
médico, un personal de enfermería y promotores (un promotor por cada 100 familias urbanas y
80 rurales), aclarando roles y responsabilidades. Se pasará balance a los recursos disponibles y se
rati cará que se hace un trabajo colectivo. Además, se establecerá agenda y pasos a seguir.
(Responsable: Coordinador(a) de Zona)

2. Zoni cación y sectorización. Hacer una delimitación clara del área de trabajo de cada UNAP
(Sector de Salud) y de la población correspondiente, teniendo claro la zona y área de salud a que
pertenece la UNAP. Además, se hará un levantamiento de los establecimientos y o cinas de salud
cercanos: centros diagnósticos, hospitales, Dirección de Área de Salud, Dirección Regional de
Salud y de la Dirección Provincial de Salud, etc. La zoni cación y sectorización se realizarán en
base a las pautas de los Manuales de Zoni cación y Sectorización de las Unidades de Atención
Primaria (UNAP). Se deben llenar los formularios SZ-1 y SZ-2 lleno por cada sector y cada zona,
anexándole la foto del sector o la zona con sus límites resaltados.

3. Elaboración de croquis del área de trabajo. El equipo de la UNAP preparará un croquis del
sector de salud asignado utilizando la simbología que indica la Guía para la elaboración de
croquis de la UNAP y las metodologías que se han incorporado. El croquis incluirá la estructura
geopolítica (nombre de barrios, sub-barrios, municipios, secciones, o parajes) y otras
informaciones que indica la guía: cantidad de viviendas, cantidad de familias, accidentes
geográ cos del territorio, riesgos potenciales, etc. Igualmente, indicará los lugares
complementarios para la entrega de servicios (centros escolares, lugares de trabajo, centros de
salud, hogares, instituciones, etc.)

4. Llenado de chas familiares. Se completará una cha familiar para cada hogar del área o sector
de salud que corresponde a la UNAP, registrando información referente a aspectos
sociodemográ cos, condiciones de la vivienda, características individuales, condiciones de salud
de la familia y sus individuos, estableciendo el nivel de riesgo de cada hogar. Las chas son
llenadas por los promotores y revisadas posteriormente por el médico y la enfermera de la
UNAP.

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 5. Digitación de chas familiares. Incorporación de los datos de la cha familiar a una herramienta
electrónica, Sistema de Información Poblacional Basado en la Ficha Familiar (SIRPAFF), para
facilitar su manejo y conversión en información útil para las actividades de la UNAP. La
digitación se producirá donde se encuentren equipos informáticos disponibles.
Con los datos digitados se obtiene el censo de población o la cartera de usuarios estructurado
por grupos etarios y prioritarios. Además, el chero EDA-SEXO ordena los usuarios del hogar por
fecha de nacimiento y apellidos en orden alfabético. Con los grupos de edad y personas con
condiciones prioritarias se establecen las coberturas de las diferentes actividades y programas
de salud que se llevan en la UNAP. Además, a partir de la prevalencia del país, región provincia,
municipio o zona de salud se estima el número de casos a esperar en el territorio, para casos de:
hipertensos, diabéticos, falcémicos, epilepticos, asmáticos, discapacitados, VIH positivo,
tuberculosos, renales crónicos, pulmonares obstructivos crónicos, entre otros de acuerdo al
per l epidemiológico local.

Cuando no se disponga de información se construirá una línea de base a partir de visitas de

búsqueda activa de casos, de factores de riesgo y tamizaje de la población abordando para cada
proceso mórbido los grupos poblacionales que se han de nido como prioritarios. Con esa base
poblacional el equipo de la UNAP realizará las estimaciones de actividades de atención a realizar,
las pruebas de laboratorios, las imágenes y otros servicios de salud que servirán para alimentar la
programación anual.

6. Identi cación de la población asegurada. Ente los datos recogidos está la a liación a ARS. Si hay
personas no a liadas a la seguridad social con condiciones para ser subsidiada, se lo comunicará
al SRS para que haga las gestiones de a liación con SeNaSa. Los servicios de la UNAP a personas
a liadas a otras ARS deberán ser comunicados al SRS para nes de facturación y cobro. Toda la
población del sector de salud será adscrita a su UNAP correspondiente. Cualquier persona
adscrita perteneciente a una ARS distinta a SeNaSa podrá adscribirse a otra UNAP o Centro de
Atención Primaria.

7. Identi cación de necesidades de recursos. Con los datos anteriores se estimarán los recursos
humanos, físicos, de infraestructura, nancieros y de cualquier tipo que se requieran para poder
hacer la plani cación anual correspondiente. La identi cación de recursos se basará el
diagnóstico levantado con la herramienta preparada por el SNS para los nes.

8. Identi cación de obstáculos para los servicios. Como complemento del punto anterior se
identi carán las principales limitaciones y restricciones para que la población del sector de salud
tenga acceso efectivo a los servicios de salud.
9. Selección de medidas para eliminar o reducir obstáculos. para el acceso efectivo a los servicios
de la población adscrita y de responsabilidad de la UNAP.
10. fortalecimiento y mejora de los servicios de salud. Para la entrega de servicios a la población el
equipo de la UNAP debe disponer y utilizar, entre otros documentos: a) Guías clínicas para el
PNA, b) Guías para el monitoreo nutricional, promoción, vigilancia del crecimiento y desarrollo,
atención a la morbilidad prevalente de la niña y del niño menor de cinco años, c) Guías de
actuación por servicios, según recurso humano y nivel de responsabilidad en las acciones que

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 componen la cartera de servicio y d) Guía de Diagnóstico y Tratamiento y el formulario Nacional
de Medicamentos del Primer Nivel de Atención. Así como realizar en forma continua actividades
dirigidas a:
• Educación sobre el uso de los servicios de atención primaria
• Educación sobre estilo de vida saludable
• Educación alimentario nutricional
• Autocuidado personal, familiar y comunitario
• Campaña antitabaquismo y antialcoholismo
• Educación sobre factores protectores de la salud
• Educación para la salud mental
• Prevención de la violencia domestica
• Educación grupal a adolescentes
• Promoción de la lactancia materna
• Educación prevención sobre los riesgos cardiovasculares
• Educación y prevención sobre ITS/SIDA
• Educación ambiental
• Control de Vectores
• Vacunación antirrábica
• Educación para la prevención de accidentes de transito
• Educación para la prevención de desastres

11. Implementación de un sistema de gestión de citas programadas.

La UNAP debe implementar las citas programadas de la población de su territorio de acuerdo
con el grupo etario y/o prioritario en función patologías especí cas o condición especial. Para las
consultas programadas el equipo de la UNAP asignará a cada promotor(a) un número de familias
con las indicaciones correspondientes, iniciando una búsqueda proactiva que tratará de captar
inicialmente a las personas más vulnerables.

Los promotores realizarán la búsqueda y captación activa de personas en función de condiciones

especí cas que se le indiquen. La cartera de usuarios construida con las chas familiares servirá
para identi car pacientes que serán captado y motivados de forma proactiva para que asistan a
consulta externa; sin descuidar la atención a la demanda y las emergencias.

La consulta programada pretende que toda la población, sana o con una patología, identi cada,
ingrese a un programa de atención según su nivel de riesgo, ya sea para nes de promoción y
prevención, como de tratamiento en los casos necesarios. Al margen de otras que se
establecerán en función del per l epidemiológico de cada población, las consultas estándares
programadas para toda población son las siguientes:
• Visita de recién nacido dentro de las primeras 48 horas en que llegue al hogar luego del parto.
• Visita al centro de salud al día 7 del Recién Nacido y la Puérpera.
• Una consulta mensual hasta los 6 meses.
• Una consulta trimestral de 6 meses a 1 año.
• Una consulta cada 4 meses de 1 a 2 años.
• Una consulta cada 6 meses de 2 a 4 años.
• Una consulta dos veces al año de 5-9 años.

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 • Una consulta una vez al año de 10-19 años y organizarlo en grupos de apoyo.
• Una consulta por primera vez y luego según necesidades de MEF de 10-49 años.
• Una consulta una vez al año y según necesidades de 20-64 años.
• Una consulta dos veces al año y según necesidades de 65 y más años.

Las personas con una condición o una patología especí ca tendrán consultas programadas en
función de su condición inicial y evolución, dejando siempre espacio para las atenciones a la
demanda. Se espera que con la consulta programada reduzcan las emergencias y las atenciones a
la demanda, al haberse actuado proactivamente muchos procesos mórbidos sin sintomatología,
pudiendo controlarlos y reduciendo también las descompensaciones de personas con patologías,
a partir de un estricto seguimiento. Las atenciones domiciliarias se realizarán cuando cualquier
persona las requiera y las emergencias se atenderán en cualquier horario.

La consulta programada es la actividad esencial de la plani cación de la UNAP. Con su

regularización la UNAP puede disponer de más tiempo para promoción de salud y prevención de
enfermedades.

Para la atención programada se dispone de guías y documentos elaborados por el Ministerio de

Salud Pública. Los trabajos iniciarán por grupos de edad y priorizando quienes son más
vulnerable. A cada promotor(a) se le asignará un número determinado de familias para levantar y
registrar sus informaciones y para que las conozca al detalle. Con una buena implementación de
la atención programada y del seguimiento de pacientes con morbilidad identi cada, se espera
que se reduzcan las emergencias y la atención a la demanda.

Identi cación y evaluación de riesgos

Se realizará un análisis desde la óptica de la gestión poblacional e individual. El riesgo poblacional

se determina a partir de documentos con datos con el mayor nivel de detalle y la mayor validez
estadística posible para los territorios correspondientes; lo que no siempre está disponible.

En lo concerniente a lo poblacional, se deben enfatizar los aspectos de mayor impacto en la salud,

de niendo claramente las áreas de responsabilidad donde se implementarán los planes de
actuación. A partir del censo de las UNAP y de la incorporación de sus datos en el SIRPAFF se
determina la estructura poblacional de forma automática. Con las prevalencias que se puedan
obtener según la escala: país, región provincia, municipio o zona de salud se podrá estimar el
número de casos a esperar en el territorio de cada UNAP (hipertensos, diabéticos, falcémicos,
VIH positivo, tuberculosos, renales crónicos, pulmonares obstructivos crónicos, entre otros),
teniendo una especie de per l epidemiológico teórico a nivel local, para posteriormente ir
levantando el real.

Con la base poblacional y el per l epidemiológico local (teórico o real), el equipo de la UNAP
calculará las actividades de salud a plani car y realizar, tanto para personas sanas como para
aquellas con algún tipo de morbilidad presente o esperada.

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 La identi cación y evaluación del riesgo individual se realiza partiendo de las fuentes siguientes:
• La cha familiar y las informaciones individuales obtenidas al momento de la adscripción, lo
que permite elaborar la historia clínica individual incluyendo los factores de riesgo familiares
y los individuales.
• Encuestas de salud individual que recoge información más especí ca. La levanta el equipo
médico en la entrega de servicios, pudiendo tener una mejor base para el cribado del riesgo
individual. Estás encuestas deben ser un insumo del sistema nacional de información clínica.

Con los datos individuales se hace una estrati cación del riesgo del individuo por nivel de
complejidad y se asigna al programa que le corresponda.

El modelo Kaiser puede ser utilizado para estrati car la población en 3 grupos de riesgo, para la
asignación diferencial de servicios, actividades sanitarias (preventiva, correctora o
compensatoria) y recursos. Permite reducir emergencias y atenciones a la demanda no
programadas.

La asignación a un grupo de riesgo permite mejores tratamientos individuales mediante la

selección de una o más opciones terapéuticas, para poder modi car los riesgos de salud, y para
implementar y evaluar la opción seleccionada. El objetivo perseguido en el diseño de los planes
de tratamiento es mantener el mayor porcentaje de población adscrita en el grupo de población
sana, y en caso de aparición de factores de riesgo, evitar la aparición de la enfermedad.

El tratamiento del riesgo de salud se realizará en base a la estrati cación poblacional de la

pirámide de Káiser en la que se identi can 4 niveles de actuación, asociados a 4 tipos de planes
de tratamiento.

Nivel 3 Gestión del caso

Complejo

Gestión de la
Nivel 2 Paciente enfermedad
crónico

Prevención
Nivel 1
Pacientes con riesgo / autocura

Nivel 0 Población general Promoción de la salud

12. Análisis de la situación de salud.

El análisis de la situación de salud lo realiza la UNAP con el apoyo de la coordinación de zona.
Incorpora el modelo de gestión de riesgo de la población del territorio y permite caracterizar,
medir y explicar el per l de salud-enfermedad de esa población, incluyendo los riesgos, daños y

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 problemas, así como sus determinantes sociales. Se basa fundamentalmente en veri car la
interacción de las condiciones de vida con el proceso salud-enfermedad. Tiene como propósito,
apoyar:
• La evaluación y de nición de las necesidades y prioridades de la población atendida con
relación a las políticas de salud nacionales y regionales.
• La priorización de estrategias de promoción, prevención y control de riesgos a la salud y la
evaluación de su pertinencia y cumplimiento.
• La construcción de escenarios prospectivos de salud.

El análisis de situación responde al ciclo: Planear, Hacer, Veri car y Actuar (PHVA). Se apoya
sobre las dos unidades de observación o ámbitos a considerar: el poblacional y el individual, que
se encuentran estrechamente interrelacionados. En el ámbito poblacional se desarrollan las
valoraciones agregadas de riesgo, de acuerdo con las características poblacionales, situación de
salud y coste asociado, para priorizar los riesgos a intervenir. Algunos modelos de gestión de
riesgo en salud se muestran a continuación:
a) Valoración del riesgo. Consiste en el reconocimiento y determinación de las causas y
consecuencias potenciales de los riesgos de salud presentes en la población. Su desarrollo se
realiza a través de los subcomponentes de identi cación y evaluación.

La identi cación permite detectar los riesgos en salud presentes en la población adscrita
desde el nivel regional, ajustándolos si es preciso al área e incluso a la zona en la que
interviene la UNAP.

La evaluación prioriza los riesgos identi cados teniendo en consideración el nivel de impacto
agregado, lo que permite orientar la gestión y asegurar que los recursos disponibles sean
utilizados para tratar los críticos.

b) Tratamiento. Permite la selección e implementación de una o más opciones para modi car los
riesgos. Las opciones para el tratamiento de riesgos incluyen:
• Eliminar las causas del riesgo. Siendo esta una opción limitada en el caso de salud, pero
aplicable por ejemplo a patologías inmunoprevenibles.
• Cambiar la probabilidad.
• Cambiar las consecuencias.
• Compartir el riesgo, lo que en el caso de salud se realiza a través de mecanismos como
acuerdos de gestión entre prestadores de servicios de salud.

Para seleccionar las opciones más adecuadas hay que medir los esfuerzos y costos frente a los
bene cios derivados y la probabilidad de ocurrencia.

13. Utilización de un Sistema de Gestión Clínica o de un expediente clínico integrado.

Se debe disponer de un sistema de gestión clínica que registre las atenciones recibidas por cada
paciente y que contenga datos de la historia clínica individual y familiar, así como de la cha
familiar. Garantizando que se incluya un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de cada
persona. El CMBD es un insumo fundamental para la plani cación de servicios, asignación de
recursos y evaluación de intervenciones.

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 14. Aplicación de las guías práctica clínica y farmacológica.
Con la nalidad de que la inmensa mayoría de las atenciones estén los más normalizadas y
protocolizadas posible, reduciendo lo más que se pueda la improvisación, es necesario que se
fundamenten en la Guía de Diagnóstico y Tratamiento, que incluye: atención a la mujer durante
el embarazo parto y puerperio, monitoreo nutricional, promoción, vigilancia del crecimiento y
desarrollo de infantes, atención a la morbilidad prevalente de la niña y del niño menor de cinco
años. Además, se dispone del formulario Nacional de Medicamentos del Primer Nivel de
Atención, como complemento de las atenciones.

La capacitación en la Guía es fundamental para la normalización y calidad de las atenciones. Las

actividades de formación en la misma son parte integral de la propuesta de fortalecimiento del
PNA.

15. Creación del Comité de Salud en cada UNAP.

Cada UNAP conformará un comité como mecanismo de integración y participación de la
comunidad en las problemáticas y acciones de salud del territorio. Lo integrarán personas
interesadas, entre quienes pueden encontrase: líderes comunitarios, personalidades con
prestigio local e integrantes de organizaciones (iglesias, clubes, juntas de vecinos, asociaciones,
etc.), entre otras.

16. Sistema de monitoreo.

La persona responsable de la coordinación de zona dará seguimiento a los trabajos de la UNAP
para ayudar a corregir cualquier desviación que la pueda distanciar de las metas y horizonte
pautado.

El sistema de monitoreo debe considerar los acuerdos establecidos entre la Zona de Salud y el
equipo de la UNAP y fundamentarse en el cumplimento de indicadores sanitarios y de otros que
se consideren fundamentales para garantizar el logro de los objetivos.

17. Acuerdo de gestión

El acuerdo de gestión recoge los compromisos de la UNAP con el Servicio Regional de Salud
(SRS) para el logro de los resultados acordados, los cuales contribuyen a realizar la estrategia
local y regional del SRS.

El acuerdo de gestión busca propiciar un cambio de cultura que involucra a todo el equipo,
incentivándolo a realizar esfuerzos en dirección a los objetivos acordados. El establecimiento de
un acuerdo de gestión requiere:
• Integralidad. Debe incluir todos los aspectos pactados: nancieros, de cobertura, de
producción, de calidad, de entrega de información o de cualquier otro tipo.
• Consenso. Las partes deben estar conforme con lo acordado.

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 • Información. Las partes deben disponer anticipadamente de la información que se va a utilizar
en la negociación. La cantidad y calidad de la información determinarán el límite hasta donde
ambos pueden de nir sus objetivos.
• Transparencia. Esta condición debe estar presente a lo largo del acuerdo, pero
fundamentalmente en las condiciones de la negociación y en el establecimiento de los
objetivos.
• Monitoreo y evaluación. Debe haber un seguimiento continuo de las actividades para
identi car desviaciones y se deben realizar evaluación periódica para valorizar los resultados.

Los convenios conllevan, además, el compromiso formal entre las partes y deben especi car
actores responsables y tiempos de duración.

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