República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Salud

Universidad de las Ciencias de la salud “Hugo Chávez Frías”

Barquisimeto -Lara

Síndrome Hemorrágico

Bachilleres:

Liscano Yeiber CI:28.595.071

Méndez Steixy CI:30.025.072

PNF: Medicina Integral Comunitaria.

ASIC: “José María Vargas”

Curso electivo 2025

 Introducción

El síndrome hemorrágico, caracterizado por la pérdida anormal y

excesiva de sangre, representa una complicación temida y
potencialmente grave en el ámbito de la cirugía general. Su aparición
puede ocurrir en el periodo intraoperatorio o postoperatorio,
demandando una identificación y manejo rápidos y precisos para
minimizar la morbimortalidad asociada. La comprensión de los
mecanismos fisiopatológicos subyacentes, la correcta clasificación
etiológica y la aplicación de un protocolo diagnóstico y terapéutico
bien definido son pilares fundamentales para optimizar el pronóstico
del paciente quirúrgico. El presente trabajo tiene como objetivo
abordar de manera integral el síndrome hemorrágico en cirugía
general, definiendo su concepto, clasificando sus diversas etiologías,
describiendo el abordaje diagnóstico y detallando la conducta
terapéutica, que incluye tanto el tratamiento farmacológico con sus
respectivas dosificaciones como las intervenciones quirúrgicas
necesarias, además de la utilidad de procedimientos específicos como
la punción abdominal y del fondo de saco de Douglas en el contexto
hemorrágico
El síndrome hemorrágico se define como la manifestación clínica
resultante de una pérdida de sangre que excede la capacidad del
organismo para mantener la homeostasis circulatoria. Esta pérdida
puede ser consecuencia de la interrupción de la integridad vascular,
alteraciones en los mecanismos de la coagulación o una combinación
de ambos. A nivel fisiopatológico, la hemorragia desencadena una
cascada de respuestas compensatorias, incluyendo la activación del
sistema nervioso simpático, la liberación de catecolaminas y la
redistribución del flujo sanguíneo hacia órganos vitales. Sin embargo,
si la pérdida sanguínea es significativa y no se controla, estos
mecanismos pueden ser insuficientes, llevando a hipovolemia,
disminución del aporte de oxígeno a los tejidos, disfunción orgánica y,
en última instancia, la muerte.

Es crucial distinguir entre la hemorragia aguda, que se instaura de

forma súbita y puede tener consecuencias hemodinámicas
inmediatas, y la hemorragia crónica, que se desarrolla de manera
gradual y puede manifestarse con síntomas más insidiosos como
anemia ferropénica. En el contexto quirúrgico, la hemorragia aguda
es la más relevante debido a su potencial para comprometer
rápidamente la estabilidad del paciente.

La hemorragia también se puede clasificar según su origen en arterial

(caracterizada por un flujo pulsátil y color rojo brillante), venosa (flujo
continuo y color rojo oscuro) y capilar (sangrado lento y difuso).
Adicionalmente, se distingue entre hemorragia externa, donde la
sangre es visible, e interna, donde la sangre se acumula en cavidades
corporales o tejidos, lo que puede dificultar su diagnóstico inicial.

Clasificación Etiológica del Síndrome Hemorrágico

La identificación de la causa subyacente de la hemorragia es esencial

para dirigir el tratamiento de manera efectiva. En cirugía general, las
causas del síndrome hemorrágico pueden clasificarse en función del
momento de su aparición y su origen:

* Hemorragia Intraoperatoria:

* Lesión directa de vasos sanguíneos (iatrogénica): Ocurre durante

la disección quirúrgica, la colocación de instrumentos o la
manipulación de estructuras vasculares. La magnitud del sangrado
dependerá del tamaño y tipo del vaso lesionado.
 * Hemorragia relacionada con la técnica quirúrgica: Incluye el
sangrado por insuficiencia en las suturas o ligaduras vasculares, o por
la manipulación inadecuada de tejidos friables.

* Factores del paciente: Coagulopatías preexistentes no

diagnosticadas (ej. hemofilia, enfermedad de von Willebrand) o el uso
de medicación anticoagulante o antiplaquetaria sin una adecuada
suspensión o ajuste preoperatorio pueden aumentar
significativamente el riesgo de sangrado intraoperatorio.

* Hemorragia Postoperatoria Temprana (dentro de las

primeras 24 horas):

* Deslizamiento de ligaduras o clips vasculares: La tensión o los

movimientos del paciente en el postoperatorio inmediato pueden
provocar el desplazamiento de los dispositivos de hemostasia.

* Sangrado de lechos quirúrgicos extensos: En cirugías con amplias

áreas de disección, puede persistir un sangrado capilar o venoso que
se manifiesta en las primeras horas postoperatorias.

* Reacción hipertensiva postoperatoria: Un aumento súbito de la

presión arterial puede romper pequeños vasos recién coagulados o
desplazar coágulos inestables.

* Hemorragia Postoperatoria Tardía (después de las 24

horas):

* Erosión vascular por drenajes o cuerpos extraños: El roce continuo

de drenajes o la presencia de materiales extraños pueden erosionar la
pared de vasos sanguíneos adyacentes, causando sangrado.

* Infección del sitio quirúrgico: La infección puede debilitar las

paredes vasculares y favorecer la dehiscencia de suturas o la erosión,
llevando a hemorragia.

* Dehiscencia anastomótica con sangrado asociado: La falla en la

cicatrización de una anastomosis puede provocar no solo fuga de
contenido intestinal sino también sangrado de los vasos circundantes.

* Otras Causas:

* Complicaciones hemorrágicas de procedimientos diagnósticos o

terapéuticos: Biopsias, colocación de catéteres centrales u otros
procedimientos relacionados con la cirugía pueden generar sangrado.

* Hemorragia secundaria a complicaciones sistémicas: La

coagulación intravascular diseminada (CID), una complicación grave
asociada a sepsis o trauma severo, puede manifestarse con sangrado
profuso en múltiples sitios.

Diagnóstico del Síndrome Hemorrágico

El diagnóstico del síndrome hemorrágico en el paciente quirúrgico se

basa en una evaluación clínica exhaustiva, complementada por
estudios de laboratorio y de imagen.

* Anamnesis: Se debe obtener una historia clínica detallada que

incluya antecedentes de coagulopatías, uso de fármacos que afectan
la coagulación, historia previa de sangrado anormal, detalles del
procedimiento quirúrgico y la cronología y características del
sangrado actual. Los síntomas asociados, como mareo, debilidad,
palpitaciones, sed y disminución de la diuresis, son indicativos de
hipovolemia.

* Examen Físico: La evaluación de los signos vitales (frecuencia

cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura y
saturación de oxígeno) es fundamental para determinar la magnitud
de la pérdida sanguínea y el estado hemodinámico del paciente. La
taquicardia, la hipotensión y la taquipnea son signos de hipovolemia.
Se debe inspeccionar cuidadosamente la herida quirúrgica y los sitios
de drenaje para identificar sangrado activo. La palpación abdominal
puede revelar dolor, distensión o signos de irritación peritoneal en
caso de hemorragia interna significativa. La evaluación de la piel y
mucosas puede mostrar palidez y signos de vasoconstricción
periférica.

Exámenes de Laboratorio:

* Hematología completa: La disminución de la hemoglobina y el

hematocrito son indicadores de pérdida sanguínea, aunque pueden
no reflejar la magnitud de la hemorragia aguda inicialmente debido a
la hemodilución. El recuento de plaquetas es importante para evaluar
la contribución de la trombocitopenia al sangrado.

* Pruebas de coagulación (TP, TTPa, fibrinógeno, dímero-D):

Permiten evaluar la función de la cascada de la coagulación y
detectar posibles coagulopatías preexistentes o adquiridas (como la
CID).

* Grupo sanguíneo y factor Rh, pruebas cruzadas: Es esencial tener

sangre compatible disponible en caso de necesidad de transfusión.

* Bioquímica sanguínea: La evaluación de electrolitos y función

renal puede proporcionar información sobre el estado general del
paciente y las consecuencias de la hipovolemia.

Estudios de Imagen:

Ecografía abdominal: Es una herramienta no invasiva y rápida

para detectar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal, lo
que sugiere hemoperitoneo. Puede ser útil para guiar la punción
abdominal.

Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con

contraste: Proporciona imágenes detalladas de los órganos
intraabdominales y puede identificar el sitio de sangrado activo, la
cantidad de sangre acumulada y otras posibles causas de
hemorragia. El contraste intravenoso puede ayudar a visualizar fugas
vasculares.

Angiografía: Se reserva para casos de sangrado arterial activo o

cuando otras modalidades de imagen no son concluyentes. Permite la
visualización directa de los vasos sanguíneos y ofrece la posibilidad
de embolización selectiva del vaso sangrante.

Conducta a Seguir y Tratamiento

El manejo del síndrome hemorrágico en cirugía general requiere un

enfoque escalonado y adaptado a la causa, la magnitud del sangrado
y el estado hemodinámico del paciente.

Medidas Generales Iniciales:

Estabilización hemodinámica: Monitorización continua de signos

vitales, colocación de dos vías venosas periféricas de grueso calibre
para la administración rápida de líquidos intravenosos (cristaloides
como solución salina isotónica o Ringer lactato). La administración
inicial de líquidos se realiza en bolos para restaurar el volumen
intravascular. Se debe administrar oxígeno suplementario según la
saturación.

Identificación y control de la fuente de sangrado: Si el

sangrado es externo, se debe aplicar presión directa sobre el sitio de
la hemorragia.

Restricción de la vía oral: Para evitar la estimulación del tracto

gastrointestinal en caso de posible intervención quirúrgica.

Solicitar exámenes complementarios urgentes: Hemograma,

pruebas de coagulación, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.

Tratamiento Farmacológico:

Transfusión de Hemocomponentes: La decisión de transfundir y

el tipo de componente a utilizar dependen del estado clínico del
paciente, la magnitud de la pérdida sanguínea y los resultados de
laboratorio.

* Glóbulos rojos empaquetados (GRE): Indicados para

restaurar la capacidad de transporte de oxígeno. El umbral
transfusional varía según el paciente y su condición clínica, pero
generalmente se considera una hemoglobina < 7 g/dL en pacientes
estables y < 9 g/dL en pacientes con inestabilidad hemodinámica o
comorbilidades significativas. La dosis se calcula para alcanzar un
nivel de hemoglobina deseado. Una unidad de GRE en un adulto
promedio puede aumentar la hemoglobina en aproximadamente 1
g/dL.

* Plasma fresco congelado (PFC): Se utiliza para corregir

deficiencias de factores de coagulación en pacientes con TP o TTPa
prolongados o en casos de CID. La dosis habitual es de 10-15 mL/kg
de peso.

* Plaquetas: Indicadas en pacientes con trombocitopenia severa

(< 20.000/μL) o con sangrado activo y recuento plaquetario <
50.000/μL. Un pool de plaquetas suele aumentar el recuento en
30.000-60.000/μL.

* Crioprecipitado: Contiene altas concentraciones de fibrinógeno,

factor VIII y factor XIII. Se utiliza en casos de hipofibrinogenemia
sintomática o deficiencias específicas de estos factores. La dosis
depende de la deficiencia específica.
 * Fármacos Hemostáticos:

* Ácido tranexámico: Inhibe la fibrinólisis, ayudando a mantener

la integridad de los coágulos. Se administra por vía intravenosa a una
dosis de 1-1.5 g cada 6-8 horas.

* Desmopresina (DDAVP): Estimula la liberación de factor VIII y

factor de von Willebrand. Puede ser útil en algunos casos de sangrado
asociado a disfunción plaquetaria o enfermedad de von Willebrand
leve. La dosis es de 0.3 μg/kg en infusión intravenosa lenta.

* Factor VIIa recombinante activado (rFVIIa): Es un agente

hemostático potente reservado para hemorragias graves refractarias
a otras medidas, especialmente en pacientes con hemofilia con
inhibidores o deficiencias congénitas o adquiridas de factores de
coagulación. Su uso debe ser cuidadosamente considerado debido al
riesgo de eventos trombóticos. La dosis varía según la indicación.

* Concentrados de factores de coagulación específicos: Se

utilizan para tratar deficiencias congénitas específicas, como el factor
VIII en la hemofilia A o el factor IX en la hemofilia B.

* Tratamiento Quirúrgico:

La intervención quirúrgica está indicada en casos de hemorragia

activa persistente que no responde a medidas conservadoras,
inestabilidad hemodinámica progresiva o cuando se identifica una
fuente de sangrado que requiere reparación quirúrgica.

* Reexploración quirúrgica: Permite identificar y controlar la

fuente de sangrado mediante sutura, ligadura, clipado o
electrocoagulación de los vasos sangrantes.

* Reparación de lesiones vasculares: Puede implicar la sutura

directa de la lesión o la colocación de injertos vasculares en casos de
daño extenso.

* Resección de órganos sangrantes: En situaciones donde la

hemorragia de un órgano específico es incontrolable y pone en peligro
la vida del paciente (ej. esplenectomía por rotura esplénica).

* Drenaje quirúrgico: Se puede utilizar para evacuar colecciones

hemáticas y prevenir complicaciones como la formación de abscesos.

* Cirugía mínimamente invasiva (laparoscopia): En algunos

casos seleccionados, la laparoscopia puede ser útil tanto para el
diagnóstico de la causa del sangrado como para su tratamiento (ej.
hemostasia de vasos sangrantes, evacuación de hemoperitoneo).
Punción Abdominal (Paracentesis Diagnóstica y/o
Terapéutica):

Indicaciones: Sospecha de hemoperitoneo, especialmente en

pacientes con inestabilidad hemodinámica o signos de irritación
peritoneal. La obtención de líquido peritoneal hemorrágico
(hematocrito elevado) confirma el diagnóstico. La paracentesis
terapéutica puede realizarse para aliviar la presión intraabdominal en
casos de hemoperitoneo masivo, aunque el tratamiento definitivo
siempre debe dirigirse a la fuente del sangrado.

Técnica: Se realiza con el paciente en decúbito supino o lateral,

bajo estrictas condiciones de asepsia y antisepsia. Se selecciona un
sitio de punción seguro, evitando vasos sanguíneos y cicatrices. Se
introduce una aguja o catéter conectado a una jeringa para aspirar el
líquido.

Análisis del líquido: El líquido aspirado se envía para análisis

citológico, bioquímico, microbiológico y determinación del
hematocrito. Un hematocrito > 5-10% sugiere hemoperitoneo.

Punción del Fondo de Saco de Douglas (Culdocentesis):

Indicaciones: Sospecha de líquido libre en el fondo de saco de

Douglas, particularmente en mujeres con dolor pélvico, fiebre o
sospecha de embarazo ectópico roto o absceso pélvico. La obtención
de sangre no coagulada puede indicar hemoperitoneo de origen
ginecológico.

Técnica: Se realiza un examen pélvico bimanual para localizar el

fondo de saco. Se introduce una aguja larga a través de la pared
vaginal posterior hacia el fondo de saco para aspirar el líquido.

Consideraciones: Aunque históricamente utilizada, la

culdocentesis ha sido en gran medida reemplazada por la ecografía
transvaginal, que es menos invasiva y proporciona una mejor
visualización de las estructuras pélvicas.
 Conclusiones

El síndrome hemorrágico en cirugía general constituye una

emergencia médica que requiere una evaluación y manejo rápidos y
coordinados. La comprensión detallada de su concepto, la
clasificación etiológica y el abordaje diagnóstico son fundamentales
para guiar la conducta terapéutica. El tratamiento debe ser
individualizado, combinando medidas de soporte hemodinámico,
transfusión de hemocomponentes, uso de fármacos hemostáticos y,
en muchos casos, intervención quirúrgica para controlar la fuente del
sangrado. Procedimientos como la punción abdominal y, en menor
medida, la culdocentesis, pueden ser herramientas diagnósticas útiles
en contextos específicos. La prevención, a través de una planificación
quirúrgica meticulosa, una técnica quirúrgica depurada y una
adecuada evaluación preoperatoria de los factores de riesgo del
paciente, juega un papel crucial en la minimización de la incidencia y
la gravedad del síndrome hemorrágico en el paciente quirúrgico. Un
enfoque multidisciplinario que involucre cirujanos, anestesiólogos,
hematólogos y personal de enfermería es esencial para optimizar los
resultados y mejorar el pronóstico de estos pacientes.
 Bibliografía

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* Artículos sobre el uso de ácido tranexámico en cirugía.

* Artículos sobre protocolos de transfusión masiva.

* Artículos sobre el uso de agentes hemostáticos recombinantes

* Artículos sobre la utilidad de la ecografía FAST (Focused
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* Revisiones sobre el manejo del choque hipovolémico secundario a

hemorragia.