Osteoporosis

 Condición caracterizada por:

o Masa ósea baja.
o Disrupción
microarquitectura
ósea
o Fracturas ante
trauma mínimo.
Tipos
 Primaria
o Mujeres posmenopáusicas (osteoporosis posmenopáusica).
o Hombres y mujeres mayores (relacionada con la edad).
 Secundaria
o Causada por trastornos clínicos (ej: tirotoxicosis, exceso de
glucocorticoides, deficiencia de vitamina D, etc.).
Epidemiología y Carga Sanitaria
 Alta prevalencia en mayores de 55 años (osteopenia u osteoporosis).
 Las mujeres sufren el doble de fracturas que los hombres.
 Fractura de cadera:
o 1 de cada 6 mujeres caucásicas.
o Mortalidad del 20% en el primer año.
o 1/3 de fracturas ocurre en hombres, con mayor mortalidad que en
mujeres.
 Costos: billones de dólares en atención hospitalaria aguda.
 Consecuencias de fracturas vertebrales:
o Dolor crónico, discapacidad, depresión, aumento de mortalidad, riesgo de nuevas fracturas.
Fracturas por Fragilidad
 Causadas por trauma igual o menor a una caída desde pie.
 Sitios comunes:  Fracturas vertebrales:
o Vértebras (fracturas por compresión). o Mayormente asintomáticas.
o Antebrazo distal. o Se detectan por pérdida de altura o
o Fémur proximal. cifosis.
o Costillas y huesos largos. o Aumentan riesgo de futuras fracturas y
mortalidad.
GANANCIA Y MANTENIMIENTO DE HUESO
Pico de Masa Ósea Factores que Afectan el Pico de Masa Ósea
 Se alcanza:  Esteroides gonadales.
o Final de la adolescencia en niñas.  Actividad física.
o Segunda década en niños.  Ingesta de nutrientes (ej: calcio recomendado
 Determinantes: en adolescencia: 1300 mg/d).
o Genética (ej: tamaño corporal, colágeno  Importancia del estradiol:
tipo 1, TGF-beta). o Casos con deficiencia de aromatasa o
o Retención de calcio (mayor en
receptor de estrógeno: deficiencia
afroamericanas).
o Vía Wnt–LRP5/6–Frizzled: severa de BMD.
 Mutaciones act: masa ósea alta. o Estrógeno corrige rápidamente el
 Mutaciones inactivantes: déficit.
osteoporosis-pseudoglioma
(fracturas + ceguera).
Factores que Comprometen la Adquisición Ósea
 Dieta deficiente.
 Sedentarismo.
 Disfunción reproductiva.
Mantenimiento de la Masa Ósea
 Estable hasta finales de la tercera o inicio de la cuarta
década.
 Requiere:
o Dieta adecuada.
o Actividad física regular.
o Estado hormonal óptimo.
 No hay compensación entre factores (ej: atletas amenorreicas pierden hueso pese a ejercicio y
calcio).
 Riesgos adicionales:
o Tabaquismo, alcohol, inmovilidad.
o Enfermedades sistémicas y medicamentos.

PÉRDIDA DE HUESO
Asociada a Deficiencia de Estrógenos
 Aumenta IL-6 (proliferación de osteoclastos). o Suprime IL-6 en células del estroma óseo.
 Estradiol: o Su ausencia → aumento de resorción.
 Evidencia en ratones:  En menopausia:
o IL-6 neutralizada o eliminada → evita o Pérdida diaria de Ca: 60 mg vs 20 mg
pérdida ósea tras ooforectomía. antes.
 Otros mediadores: IL-1, IL-11. o En 10 años: pérdida del 13% de la masa
 Sistema RANK-RANKL-OPG: ósea total (~1 DE de BMD).
o ↓ OPG con deficiencia estrogénica → ↑ o Riesgo de fractura: 2-3 veces mayor.
activación de osteoclastos. o Pérdida de 5-8% de masa ósea en primeros
5 años posmenopausia.
Consecuencias: o Prevención parcial: aumentar calcio de
 ↑ Resorción ósea → ↑ calcio plasmático → ↓ PTH → 1000 a 1500 mg/día.
↓ 1,25(OH)2D → ↓ absorción intestinal de Ca.
En Etapas Avanzadas de la Vida
 Función renal e intestinal ↓ progresivamente:  Consecuencia:
o ↓ síntesis cutánea de vitamina D. o ↓ calcio iónico → ↑ PTH compensatoria.
o ↓ conversión renal a 1,25(OH)2D. o ↑ remodelación ósea → pérdida acelerada.
o ↓ absorción intestinal de calcio.  Mitigación: Ca y vit D dietéticos adecuados para
reducir estímulo de PTH
DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS
Indicadores Clínicos
 Fracturas por fragilidad: diagnóstico evidente.  Necesidad de identificar px de alto riesgo sin
fractura.
Evaluación de Densidad Mineral Ósea (BMD)
 Técnica más precisa: Absorciometría por rayos X de energía dual (DXA).
 Recomendaciones:
o Mujeres > 65 años: tamizaje rutinario.
o Mujeres posmenopáusicas < 65 años: si hay factores de riesgo.
o Hombres ≥ 70 años: evaluación recomendada.
o Hombres de 50–69 años: si tienen factores de riesgo.
o Mujeres premenopáusicas y hombres < 50 años: solo si hay indicación clínica (ej., uso de glucocorticoides,
evidencia fragilidad)
Criterios de la OMS (1994)
 Osteoporosis: T ≤ -2.5.
 Osteopenia (BMD baja): T entre -1.0 y -2.5.
 Medidas específicas del sitio predicen mejor riesgo en ese sitio (ej. BMD de cadera → fractura de cadera).
 Un mismo T-score puede tener riesgos de fractura muy diferentes según
edad y factores clínicos.
Herramienta FRAX
 Estima riesgo de fractura a 10 años usando BMD de cuello femoral +
factores clínicos.
 Umbrales sugeridos para tratamiento (EE. UU.):
o Riesgo >20% de fractura osteoporótica.
o Riesgo >3% de fractura de cadera.
 Limitaciones:
o Solo usa BMD de cuello femoral.
o No incluye todos los factores de riesgo.
o No considera tratamientos previos.
Evaluación en Jóvenes (<50 años)
 Usar Z-score (comparación con población de misma edad y sexo).
 Z ≤ -2: sugiere baja BMD.
 Interpretar en contexto clínico y factores de riesgo.
MANEJO NO FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOPOROSIS
Ejercicio o Calzado adecuado.
 Mejora fuerza muscular (especialmente extensores o Barras de seguridad, luces nocturnas, rieles
espalda) escaleras
 Reduce dolor y mejora función. o Eliminar obstáculos del suelo.
 Puede aumentar BMD ≈1% anual.  Apoyos técnicos:
 ↓ riesgo de caídas, incluso sin cambios en BMD. o Bastones, andadores (a pesar de resistencia del
 Ejercicio recomendado: px)
o De soporte de peso.  Factores adicionales:
o De resistencia. o Corregir visión.
o Supervisado por fisioterapeuta en px o Manejo de dolor, depresión, sedantes o
frágiles. hipotensores.
Calcio
Prevención de Caídas  Evidencia: Mejora masa ósea y reduce fracturas.
 Medidas físicas:  Ingesta diaria recomendada:
o Adolescentes: 1,300 mg.
 o Mujeres ≤50 años y hombres ≤70: 1,000 mg.  Concentración deseada de 25(OH)D: >25–30
o Mujeres >50 y hombres >70: 1,200 mg. ng/mL.
 Fuentes: 3–4 porciones diarias de lácteos o  Deficiencia común: regiones con poca luz solar.
fortificados  Beneficios de la suplementación:
o Suplementos si dieta insuficiente (carbonato, o Aumenta absorción de calcio.
citrato.). o Disminuye PTH.
 Consideraciones: o Reduce remodelado óseo.
o Tomar ≤500 mg por vez. o Aumenta masa ósea.
o Evitar tomar junto con hierro o L-tiroxina. o Reduce caídas y fracturas.
o Evitar exceso → riesgo de litiasis renal y
posible riesgo cardiovascular.
Vitamina D
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS
Mecanismo general de acción: actúan disminuyendo:
o Resorción ósea → reduce la pérdida ósea.
o Algunos aumentan formación ósea.
 Por el acoplamiento resorción/formación:
o Disminuir la resorción → disminuye también la formación.
 Resultados típicos:
o Aumento de BMD el primer año o dos, luego meseta.
o Cambios mínimos en BMD no implican fracaso terapéutico.
o Alendronato: beneficio antifractura incluso sin aumento de BMD.
Agentes antirresortivos
Estrógenos  Mujeres posmenopáusicas, hombres con alto
 ↑ BMD, ↓ riesgo de fracturas de cadera y vertebrales riesgo.
(~35%).  Terapias oncológicas (cáncer de próstata y mama).
 WHI: EA: Eccema, celulitis.
o No previenen enfermedades cardiovasculares.  Casos raros: osteonecrosis mandibular, fractura
o ↑ riesgo Ca mamario y tromboembolismo con HT femoral
 Uso actual: Bisfosfonatos
o Solo mujeres con síntomas vasomotores  Se unen a hidroxiapatita; inhiben osteoclastos:
importantes. o ↓ resorción, ↑ apoptosis osteoclástica.
o Inicio temprano en menopausia, menor tiempo  Aprobados: alendronato, risedronato,
posible ibandronato, ác zoledrónico
o BMD baja no es indicación de HT.  Indicaciones:
 Dosis bajas: ↑ BMD, sin evidencia antifractura. o Prevención/tratamiento en hombres y mujeres.
SERM (Moduladores selectivos de o Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
respuesta a estrógenos)  Efectividad:
 Raloxifeno (único aprobado por FDA): o ↓ fracturas vertebrales (50–60%).
o Agonista: hueso e hígado. o ↓ fracturas no vertebrales y cadera
o ↓ fracturas vertebrales. (alendronato, risedronato, zoledrónico).
o Antagonista: mama (↓ cáncer), endometrio o Ibandronato: limitada evidencia en no
(inactivo). vertebrales.
o EA: tromboembolismo, bochornos.  Posología:
 Bazedoxifeno: Aprobado para prevención (no o Diaria, semanal (alendronato, risedronato),
tratamiento). mensual (risedronato, ibandronato), IV
o Usado con estrógenos. (zoledrónico anual, ibandronato trimestral).
 Administración oral: <1% absorción → tomar en
Calcitonina ayunas, solo con agua, mantenerse en posición
 Inhibe resorción osteoclástica.
vertical.
 Vías: intranasal (preferida), inyectable.
 Contraindicaciones:
 Efectos:
o Enfermedad esofágica significativa,
o ↑ BMD (2–3%), ↓ fracturas vertebrales (5%).
hipocalcemia, insuficiencia renal (ClCr < 35
o No demostrado ↓ fracturas no mL/min).
vertebrales/cadera.  Efectos adversos:
o Analgésico en fracturas vertebrales dolorosas. o GI altos (esófago), dolor óseo, reacción aguda
 EA: post-IV.
o Nasal: rinitis (leves). o Hipocalcemia si hay deficiencia de vitamina D.
o Inyectable: náuseas, rubor, reacciones locales. o Eventos raros:
Inhibidor de RANKL (Denosumab)  Osteonecrosis mandibular (riesgo ↑
Anticuerpo monoclonal anti-RANKL (IgG2). en cáncer).
Administración: SC, 60 mg c/6 meses x 3 años.  Fractura femoral atípica (baja
Eficacia: ↓ fracturas vertebrales (68%), cadera (40%), incidencia absoluta).
no vertebrales (20%)  Duración del tratamiento:
Indicaciones: o Reevaluar tras 5 años oral / 3 años IV.
 o Continuar en alto riesgo, suspender en bajo
riesgo.

Agentes formadores de hueso

Hormona paratiroidea (PTH -
Teriparatida)  Aprobado para:
 PTH tiene efecto anabólico cuando se o Varones y mujeres posmenopáusicas
administra de forma intermitente. con alto riesgo.
 PTH (1–34) recombinante humana: o Osteoporosis inducida por
o Dosis SC diaria (~21 meses). glucocorticoides.
o ↓ fracturas vertebrales (>60%), no  Uso limitado a 2 años.
vertebrales (50%).  Indicaciones preferentes:
 Ensayo suspendido temporalmente por o Fractura previa por osteoporosis.
hallazgos de osteosarcoma en ratas (no o Múltiples factores de riesgo.
aplicables a humanos). o Intolerancia a otros tratamientos.
 EA: Hipercalcemia, hipercalciuria, dolor óseo.

🦴 Osteoporosis inducida por

glucocorticoides
👶🏻 Efectos niños:
 Afecta el crecimiento del esqueleto.
 Déficit de masa ósea refleja:
o Fracaso en la adquisición esquelética normal.
o A veces, pérdida de hueso adicional.
👩🏻‍🦱Efectos adultos:
 Terapia con glucocorticoides ➝ pérdida ósea rápida.
 Deficiencia significativa de BMD (densidad mineral ósea) en meses.
o Mayor impacto en hueso trabecular que cortical.
o Pérdida puede llegar a un 40% de la BMD inicial.
 ~50% de pacientes tratados a largo plazo sufren fracturas.
 Riesgo de fractura también por:
o Debilidad muscular inducida por glucocorticoides o enfermedades subyacentes.
o ➝ Aumenta el riesgo de caídas.
💊 Relación con dosis y tipo de uso
 Riesgo relevante con >5 mg/día de prednisona (o equivalente).
 Cursos cortos y poco frecuentes (ej. dermatitis por roble venenoso): sin consecuencias óseas
duraderas.
 Inhaladores de esteroides (uso adecuado): mínimamente absorbidos, sin impacto óseo.
o Uso excesivo ➝ absorción sistémica ➝ supresión eje HHA ➝ pérdida ósea.
 Hidrocortisona para insuficiencia adrenocortical (20 mg/d):
o Generalmente sin mayor riesgo óseo.
o Pero las dosis fisiológicas reales son ≈15 mg/d, no 30 mg/d como se recomendaba antes.
o ➝ Pacientes con dosis altas aún podrían estar en riesgo.
⚙️Fisiopatología
A. 🧠 Alteraciones del metabolismo mineral o Sin embargo, niveles elevados de
1. Pérdida renal de calcio: PTH no son consistentes.
 Inhibición de la reabsorción tubular de o ↑ acción PTH aún sin elevación
calcio ➝ hipercalciuria. detectable.
o Exacerbada por sodio alto en dieta.  Vitamina D: No hay cambios consistentes en
o Reducida con tiazidas. producción/metabolismo por glucocorticoid
2. Pérdida intestinal de calcio: ➝ Efectos intestinales independientes de vit D
 Inhibición de absorción intestinal de calcio B. 🦴 Pérdidas esqueléticas directas
➝ ↓ [Ca2+] plasmático ionizado.  Estimulan resorción ósea:
o Estimula secreción compensatoria de o ↑ RANKL, ↓ OPG.
PTH.  Inhiben:
 Aumenta reabsorción renal y o Maduración y función
resorción ósea. osteoblástica.
 o ➝ Desvían células madre de la línea  Inhiben secreción de gonadotropinas ➝
osteoblástica hacia adipocitos. hipogonadismo ➝ contribuye a pérdida ósea
o Inducen apoptosis de osteoblastos
y osteocitos.
 Formación ósea está suprimida
crónicamente.

Prevención y tratamiento
A. 💉 Reducción de esteroides
 Estrategia principal: minimizar exposición a glucocorticoides.
 Usar formas no sistémicas si es posible.
 Uso en días alternos:
o Protege crecimiento infantil, no protege hueso en adultos.
 Inmunosupresión post-trasplante:
o Ciclosporina y tacrolimús permiten reducir esteroides.
o Pero también se asocian con menor BMD.

B. 🥛 Calcio y vitamina D
 Normalizan [Ca2+] ionizado, ↓ PTH, ↓ remodelado óseo.
 Pero la supresión osteoblástica persiste con esteroides.
 Recomendaciones:
o 1200 mg/d de calcio (si no hay hipercalciuria).
o Dosis de vitamina D dirigida a mantener 25(OH)D en rango terapéutico.
o Monitorear calcio urinario ➝ riesgo de litiasis renal.

C. 🏃‍♂️Actividad física
 Evitar inmovilización, que precipita pérdida ósea.
 Ejemplo: polimialgia reumática ➝ buena respuesta a esteroides ➝ permite actividad vigorosa.
 Si hay limitaciones físicas:
o Usar terapia física para preservar función.

D. ⚤ Terapia hormonal
 Glucocorticoides ➝ ↓ esteroides sexuales.
 Evaluar función gonadal en todos los pacientes.
 Considerar:
o Estrógeno/progestina en mujeres con amenorrea + hipoestrogenismo.
o Testosterona en hombres con hipogonadismo.
 Contraindicación tradicional en LES (estrógenos): evaluar caso por caso.

💊 Terapia farmacológica
 Fármacos eficaces:
o Alendronato
o Risedronato
o Ácido zoledrónico
o Teriparatida
 ➝ ↑ BMD, ↓ riesgo de fracturas vertebrales (hasta 70%).
Estrategia terapéutica:
 Iniciar bisfosfonato o teriparatida junto con inicio de glucocorticoides en pacientes con alto
riesgo.
 Evaluar BMD al inicio ➝ estimar riesgo de fractura.
 Selección del tratamiento:
o Según riesgo de fractura, dosis y duración esperada de glucocorticoides.
 Evaluaciones seriadas de BMD:
o Frecuencia depende de:
 Inicio o no de tratamiento antiosteoporosis.
 Resultado previo de BMD.
 Dosis de glucocorticoides.
 Enfermedad Ósea En Enf Renal
Crónica (Ckd-Mbd)
1. Patogenia o Factores contribuyentes a enfermedad
 Metabolismo de la vitamina D en CKD: adinámica:
o El riñón regula la conversión de 25(OH)D  No siempre hay exceso de
en: aluminio.
 1,25(OH)₂D  No siempre hay osteoide
 24,25(OH)₂D aumentado.
o En CKD se reducen ambos metabolitos  Posible relación con niveles
circulantes. bajos de PTH.
o Primer cambio: ↑ FGF23 (por retención de o Riesgos:
fosfato) → inhibe producción de  Dolor óseo.
1,25(OH)₂D.  Fracturas.
 Efectos del FGF23 en CKD:  Debilidad muscular.
o ↑ progresivo y marcado en CKD  Hipercalcemia con tratamiento
avanzada. con calcitriol.
o Contribuye a ↓ temprana de 1,25(OH)₂D.
o Asociado a complicaciones
cardiovasculares (ej. insuficiencia
cardíaca).
 Consecuencias metabólicas:
o ↓ 1,25(OH)₂D → ↓ absorción intestinal de
calcio. 2. Cuadro clínico
o ↓ sensibilidad ósea a PTH →  Formas clínicas frecuentes en CKD
hipocalcemia. avanzada:
o ↓ excreción renal de fosfato → o Osteítis fibrosa sola o + osteomalacia.
hiperfosfatemia. o Hallazgos bioquímicos:
 Agrava hipocalcemia.  ↓ calcio sérico.
 ↑ secreción de PTH.  ↑ fósforo.
 Desarrollo de hiperparatiroidismo  ↑ fosfatasa alcalina.
secundario:  ↑ PTH.
o Factores:  Hiperparatiroidismo secundario grave:
 ↓ calcio sérico. o PTH se mantiene elevada a pesar de
 ↓ 1,25(OH)₂D (inhibidor de normalización del calcio sérico.
PTH). o Riesgo de hipercalcemia con
 ↑ fosfato sérico. suplementación Ca
o Estimulación crónica → expansión clonal o Puede evolucionar a hiperparatiroidismo
paratiroidea (mutaciones promotoras del terciario.
crecimiento) → hiperplasia nodular.  Enfermedad ósea adinámica:
 Alteraciones en receptores: o PTH y fosfatasa alcalina normales o bajas.
o ↓ expresión de VDR (receptor de vitamina o ↑ calcio sérico con pequeñas dosis de
D). calcitriol.
o ↓ expresión de CaSR (sensor de calcio). o Confirmación por biopsia ósea.
 Efectos sobre el hueso: 3. Tratamiento
o Manifestaciones:  Objetivos: Mantener niveles normales de
 Osteítis fibrosa quística (por ↑ calcio, fósforo y fosfatasa alcalina.
PTH).  Terapias básicas:
 Osteomalacia (↓ vitamina D y o Calcitriol (0.5–1 μg/d).
efectos complejos de FGF23). o Análogos de vitamina D:
 Enfermedad ósea adinámica  Paricalcitol [19-nor-
(bajo recambio óseo). 1α,25(OH)₂D₂].
 Doxercalciferol (1αOHD₂).
 o Suplementos de calcio (1–2 g/d). o Mala respuesta a calcitriol y calcio.
o Restricción de fosfato. o Hipercalcemia rápida.
o Suplementos de vitamina D para o Posible Tx con deferoxamina (quelante de
mantener 25(OH)D ≥ 30 ng/mL. hierro).
 Fosfato:  Hiperparatiroidismo secundario severo:
o Aglutinantes no alumínicos: o Riesgo de hipercalcemia con calcio oral.
 Sevelamer (Renagel). o Calcitriol IV durante hemodiálisis → ↓ PTH
 Carbonato de lantano con menor ↑ de calcio.
(Fosrenol). o Análogos de calcitriol con menor efecto
o Evitar sales de Ca absorbibles en altas hipercalcémico disponibles.
dosis.  Cinacalcet (calcimimético):
 Manejo de enfermedad adinámica: o Activa CaSR en células paratiroideas.
o Permitir niveles de PTH intacta más altos o ↓ PTH y recambio óseo.
que lo normal. o Menor riesgo de ↑ calcio y fosfato que
o PTH biointacta o entera (1–84) refleja vitamina D.
mejor la función paratiroidea. o Efecto adverso principal: náuseas y
 Intoxicación por aluminio: vómito