SISTEMA INTEGRADO DE
GESTION
MÓDULO 2
¿QUE ES EL ERROR HUMANO?
Ponente: Mg. VIANCA MADRID
Mg. VIANCA MADRID
✓ Ingeniero Ambiental de la Universidad Nacional Agraria La Molina,
graduada con honores de la Maestría en Sistemas Ambientales
con enfoque en procesos limpios en el Instituto Tecnológico y de
Estudios Superiores de Monterrey.
✓ Especialista en Gestión y auditoría Ambiental, Evaluación y
Estudios de Impacto Ambiental, Dirección de la seguridad y salud
ocupacional, Legislación Ambiental, Geomática aplicada a la
gestión de recursos Hídricos”, Sistemas Integrados de Gestión,
Huella de Carbono, Huella Hídrica, Gestión de residuos sólidos.
✓ Auditor Líder ISO 14001:2015 IRCA, 9001 con amplia experiencia
en implementación, mantenimiento y auditoría de sistemas
integrados basado en normas internacionales (ISO 14001:2015,
ISO 9001:2015, ISO 45001:2018) para empresas de diversos
Especialista, Auditor, Consultor,
Docente y Tutor en el Diseño, rubros.
Implementación y Mantenimiento de ✓ Docente universitaria Universidad Nacional de Ingeniería,
Sistemas Integrados de Gestión con
base en las Normas Legales Universidad Continental, Universidad Científica del Sur en Ciclo de
Nacionales e Internacionales Vida, Gestión Ambiental, Huella de Carbono y Huella Hídrica,
sostenibilidad entre otros
SESIÓN 1
MODELO DE REASON
¿QUÉ ES EL ERROR HUMANO?
El error humano es un término genérico que abarca todas
las ocasiones en las que una secuencia planificada de
actividades mentales o físicas no logra alcanzar el resultado
previsto. Las consecuencias negativas del error son las que
pueden provocar lesiones, daños en los equipos o el
entorno, repercusiones adveras para los medios o la
comunidad.
El error humano es el factor causal de un episodio, no sirve para evitar futuros episodios.
Para entender mejor el episodio y el tipo de error cometido, es necesario no solo identificar
algunas de las razones o factores que inciden en cometer el error, ya que los distintos
tipos de errores pueden requerir distintas estrategias preventivas.
Mg. VIANCA MADRID
MODELO DE REASON Y EL
ACCIDENTE DE LA ORGANIZACION
Los principios de muchos modelos modernos de investigación, tales como ICAM, se
derivan del trabajo del psicólogo organizacional y experto error humano, el profesor
James Reason y su modelo de accidentes organizacionales.
Reason define a los accidentes organizacionales como aquellos en los que las
condiciones latentes (provenientes principalmente de las decisiones de gestión,
practicas o influencias culturales), combinados de manera adversa con las condiciones
locales (tiempo, lugar, etc.) y con las fallas activas (errores y/o violaciones de
procedimientos) cometido por personas o equipos de la primera línea o en la cúspide
de la organización , para producir un accidente.
Mg. VIANCA MADRID
MODELO DE REASON Y LA
INTERACCION CON EL MODELO ICAM
Mg. VIANCA MADRID
SESIÓN 2
FALLAS ACTIVAS Y FALLAS
LATENTES
FALLAS ACTIVAS Y FALLAS
LATENTES
Algunas fallas son latentes, significa que se han
producido en algún punto del pasado y
permanecen inactivas.
Pueden ser introducidas en el momento en el que
se redacta el procedimiento o estar relacionadas
con una decisión de gestión cuyas
consecuencias dañinas no sean visible durante
algún tiempo.
Por el contrario los errores realizado por el
personal de primera línea, como conductores,
pilotos o ingenieros son fallas activas.
Mg. VIANCA MADRID
FALLAS ACTIVAS Y FALLAS
LATENTES
Reason identificó que los errores humanos
específicos (realizados en la interfaz del
proceso, y llamas fallas activas) son, casi sin
excepción, influenciados o predispuestos por
errores humanos en el sistema mas amplio
y en la organización (fallas latente).
Tanto la investigación sobre el error humano
como los informes sobre numerosas consulta
acerca de accidentes graves hacen hincapié,
directa e indirectamente, en la importancia
de entender la naturaleza de las fallas
activas y latentes si la prevención o la
mitigación de riesgos han de ser
significativas.
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VIDEO
https://www.youtube.com/watch?v=nkISCD9EtCA
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SESIÓN 3
CLASIFICACION DEL ERROR
HUMANO
CLASIFICACION DEL ERROR HUMANO
Al obtener un reconocimiento del error humano, las organizaciones estarán mejor
equipadas para entender los factores que repercuten en los errores realizados y tendrán
más éxito en sus esfuerzos por mejorar la seguridad y la eficacia a través de lo
siguiente:
a. La disminución y la gestión del
error humano a nivel del
sistema individual /
organizativo.
b. La optimización de la relación
entre el operador humano y el
entorno.
Mg. VIANCA MADRID
CLASIFICACION DEL ERROR HUMANO
CLASIFICAR EL ERROR HUMANO AL UTILIZAR ICAM
TIPOS DE ERRORES
BASICOS
Fallas de atención, omisión,
Deslices
orden erróneas, etc.
Acciones no
intencionales
Falla de memoria, perdida de
Lapsus
lugar, omisión de ítems, etc.
ERROR
HUMANO
Basada en reglas, basada en el
Equivocaciones
conocimiento
Acciones
intencionales De rutina, situacional,
Infracciones optimización organizacional,
excepcional, actos de sabotaje
Mg. VIANCA MADRID
CLASIFICACION DEL ERROR HUMANO
LOS DESLICES
Pueden ser considerados acciones no llevadas a
cabo tal como se ha previsto o planificado.
Por ejemplo:
✓ Trasponer dígitos al copiar números
✓ No seguir el orden de los pasos de un
procedimiento
Mg. VIANCA MADRID
CLASIFICACION DEL ERROR HUMANO
LOS LAPSUS
Son acciones no realizadas y omisiones.
Por ejemplo:
✓ Cuando alguien no hace algo debido a un
lapsus de memoria y/o atención o porque
se ha olvidado algo, por ejemplo, olvidarse
de volver a colocar la tapa de combustible
después de cargar bencina.
Mg. VIANCA MADRID
CLASIFICACION DEL ERROR HUMANO
LAS EQUIVOCACIONES
Son un tipo de error especifico que ocurren
debido a un plan o una intención fallidos.
Por ejemplo:
✓ Un error de juicio, como seleccionar
erróneamente los tornillos al ensamblar un
componente.
Mg. VIANCA MADRID
EQUIVOCACIONES
Los equivocaciones se pueden dividir en dos tipo:
EQUIVOCACIONES BASADAS EN REGLAS:
comprende la aplicación de soluciones
prediseñadas, pero inadecuadas a problemas que
las personas han enfrentado anteriormente y sobre
los que tienen suficiente experiencia o capacitación.
Mg. VIANCA MADRID
EQUIVOCACIONES
Los equivocaciones se pueden dividir en dos tipo:
EQUIVOCACIONES BASADAS EN
CONOCIMIENTOS: se refiere a aquellas
ocasiones en las que una persona enfrenta una
situación nueva sobre la que no ha recibido
capacitación ni tiene experiencia previa, por lo
que no puede aplicar una solución prediseñada
y debe pensar en forma consciente en una
solución al problema.
Mg. VIANCA MADRID
INFRACCIONES
Las infracciones están a mucha distancia de las practicas que se consideran
necesarias para llevar a cabo las operaciones con seguridad.
Por ejemplo:
✓ Cuando alguien hace algo sabiendo que actúa
contras las reglas (es decir, que
deliberadamente no cumple con los
procedimientos adecuados), y como tales se
distinguen los errores.
✓ Los empleados pueden considerar que una
infracción ha sido cometida con buena
intención, por ejemplo, cuando se acortan
caminos para hacer un trabajo a tiempo.
Mg. VIANCA MADRID
TIPOS DE INFRACCIONES
Las infracciones se dividen dependiendo de las personas que las cometen y en las de
quienes supervisan sus acciones:
LAS INFRACCIONES DE RUTINA: sueles ser
habituales por naturaleza, romper las reglas se
acepta en forma implícita o las acciones son
típicas dentro del repertorio de conductas de la
persona. Estas infracciones suelen ser
perpetuas debido a que la supervisión y gestión
toleran estas desviaciones.
Ejemplo: exceder el limite de velocidad.
Mg. VIANCA MADRID
TIPOS DE INFRACCIONES
LAS INFRACCIONES
SITUACIONALES: sueles ocurrir
cuando existe una brecha entre lo que
las reglas o los procedimiento requieren
y los que esta disponible o es posible.
Las infracciones pueden derivar de la
falta de recursos locales y de la presión
para hacer el trabajo o lograr los
objetivos de producción.
Mg. VIANCA MADRID
TIPOS DE INFRACCIONES
LAS INFRACCIONES
OPTIMIZADAS: son aquellas
fomentadas mediante incentivo, como
una bonificación para alcanzar
objetivos o por lograr metas
personales, Por lo general, estas
infracciones son claves para
establecer posibles mejoras en la
productividad y en la seguridad si
salen a la luz, son comunicadas ,
analizadas y aprobadas.
Mg. VIANCA MADRID
TIPOS DE INFRACCIONES
LAS INFRACCIONES EXCEPCIONALES: son
desviaciones aisladas respecto de la autoridad, y ni
son típicas de las persona ni son permitidas por la
gerencia.
LAS INFRACCIONES IMPRUDENTES: son
desviaciones deliberadas de los procedimientos
conocidos sin importar ni pensar en las
consecuencias.
Mg. VIANCA MADRID
TIPOS Y CAUSAS PRINCIPALES DE INFRACCIONES
TIPO DE INFRACCION CAUSA PRINCIPAL
Rutina Reglas innecesarias
Supervisión deficiente
Situacional Falta de recursos
Conocimiento o condiciones de trabajo deficientes
Optimización personal Conveniencia personal aprovechar oportunidades
Optimización organizacional Objetivos comerciales o de producción que anulan los objetivos de
seguridad
Excepcional Situaciones inesperadas
Presión para lograr resultados
Actos de sabotaje Deliberado, sin cuidado o sin pensar en las consecuencias
Mg. VIANCA MADRID
VIDEO
https://www.youtube.com/watch?v=zS8aAzDRwYk
Mg. VIANCA MADRID
CASO: ANALOGÍAS DEL MONTACARGA
• Desliz: Poner en funcionamiento la palanca de descenso en lugar de la
palanca de asenso.
• Lapsus: Olvidar bajar la carga antes de poner en movimiento el montacarga.
• Equivocación basada en reglas: suponer que el peso de la carga es el
mismo que de costumbre y no usar el cuadro de cargas antes de elevar la
carga.
• Equivocación basada en conocimiento: no saber que el peso de la carga
debe compararse con la capacidad de carga del montacarga.
• Infracción de rutina: no usar el cinturón del montacarga.
• Acto de sabotaje: Tirar intencionalmente la carga.
Mg. VIANCA MADRID
ACEPTACION DE RIEGO MAS VIOLACION
Zona de riesgo tolerable
Potencial alto cuasi accidente
Infracción /
Violación
Daño de equipo
Seguro
Tarea
Práctica
Infracción /
Violación
Lesión / Heridas fatal
Mg. VIANCA MADRID
INDICADORES DE INFRACCION
COCTEL LETAL : TRANSGRESION + ERROR = MUERTE
LOS PRINCIPALES PREDICTORES DE VIOLAR EL COMPORTAMIENTO
EXPECTATIVA Expectativa de que las reglas no tendrán que ser cumplidas
para cumplir con el trabajo
PODERIO El sentimiento que uno tiene la capacidad y experiencia de hacer
el trabajo sin seguir los procedimientos
OPORTUNIDADES Ver las oportunidades que se presentan para atajos o para hacer
las cosas “mejor”
PLANIFICACION La planificación de trabajo inadecuada y la preparación de avance,
la conducción para trabajar “en marcha” y solución de problemas
y como se levantan los problemas
Mg. VIANCA MADRID
MEJORA DEL RENDIMIENTO DE SEGURIDAD
MEJORA DEL DESEMPEÑO DE LA SEGURIDAD
Prevención de
errores
Detección del
error Factores
Defensas
organizativos
Mitigación del
error
Cero daño
Mg. VIANCA MADRID
SESIÓN 4
ESTRATEGIAS PARA GESTIONAR
EL ERROR HUMANO
ESTRATEGIAS PARA GESTIONAR EL
ERROR HUMANO
Tener conciencia de que el error es una
característica inevitable y normal del
comportamiento humano permite formular
estrategias para gestionar y disminuir el error
humano.
El éxito de estas estrategias estará basada en
la comprensión de la naturaleza del error
humano, es como los seres humanos
procesan la información (cuales son nuestras capacidades y limitaciones
fundamentales) y las clases de factores medioambientales y sistémicos que aumentan
la probabilidad de error.
Mg. VIANCA MADRID
ESTRATEGIAS PARA CONTENER Y
EVITAR ERRORES
SOLUCIONES PARA ERRORES Y TRANSGRESIONES
TIPO EJEMPLO
Deslices Diseño humano centrado en los controles / instrumentación, automatización, lista de
(falta de atención) control y recordatorios, independiente. El contraste de las tareas critica.
Lapsus La eliminación de las distracciones e interrupciones, asignar plazo de ejecución de
(fallas de memoria) tarea realizada, advertencias y alarmas para ayudar detectando errores.
Errores basados en Llevar a cabo sesiones de preguntas y respuestas de rutina de las reglas, establecer
el conocimiento nuevas reglas al cambiar las actividades de trabajo, comprobar para asegurarse de
(falta de familiaridad) que los malos hábitos no están siendo transmitidos
Mg. VIANCA MADRID
ESTRATEGIAS PARA CONTENER Y
EVITAR ERRORES
SOLUCIONES PARA ERRORES Y TRANSGRESIONES
TIPO EJEMPLO
Errores basados en Capacitar al personal crítico en las técnicas de toma de decisiones para situaciones
el conocimiento inesperadas, el uso de ayudas para la toma de decisiones/diagramas de flujo/ esquemas,
(falta de familiaridad) etc., capturar y compartir experiencias de eventos inusuales (aprendizaje organizacional).
Violaciones de rutina simplificación de las normas, se comunican ‘Porqués’ y
consecuencias, una supervisión eficaz.
Situacional / Eliminar las razones para bajar presupuesto (falla de diseño; requisitos inconvenientes ;
Organizacional reglas innecesarias; objetivos de carga de trabajo poco realistas; procedimientos poco
realizadas; factores ambientales adversos.
Actos imprudentes La gestión del rendimiento o medidas disciplinarias, fiscalización, Todas las violaciones
/ Temerarios “Cultura del programa”
Mg. VIANCA MADRID
