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Formulario SSA

El Formulario SSA-21 es un complemento para reclamaciones de personas fuera de los Estados Unidos, que debe ser completado por o en nombre de quienes se encuentren fuera del país por 30 días o más. Se requiere información sobre el trabajador y los solicitantes o beneficiarios no ciudadanos que residan en el mismo hogar, así como detalles sobre su estancia fuera de EE. UU. y su relación con el trabajador mencionado. Además, se debe indicar si alguno de los mencionados ha trabajado fuera de EE. UU. en los últimos 12 meses.

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El Formulario SSA-21 es un complemento para reclamaciones de personas fuera de los Estados Unidos, que debe ser completado por o en nombre de quienes se encuentren fuera del país por 30 días o más. Se requiere información sobre el trabajador y los solicitantes o beneficiarios no ciudadanos que residan en el mismo hogar, así como detalles sobre su estancia fuera de EE. UU. y su relación con el trabajador mencionado. Además, se debe indicar si alguno de los mencionados ha trabajado fuera de EE. UU. en los últimos 12 meses.

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Formulario SSA-21 (08-2022) UF Página 1 de 5

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Administración del Seguro Social

COMPLEMENTO AL RECLAMO DE PERSONA FUERA DE ESTADOS UNIDOS


(Para ser completado por o en nombre de la persona que está, estuvo o estará fuera de los EE. UU.)
Para efectos del Seguro Social, una persona está fuera de los Estados Unidos (EE. UU.) si se encuentra físicamente fuera de los 50 estados,
el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Guam, las Islas Marianas del Norte o Samoa Americana
durante 30 días consecutivos o más.

1. NOMBRE DEL TRABAJADOR EN CUYAS GANANCIAS SE BASA ESTA RECLAMACIÓN 2. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DEL TRABAJADOR

3. Complete la línea (a) a continuación para el trabajador (incluso si falleció). Complete los puntos (b) a (d) para cada solicitante o beneficiario que no
sea ciudadano estadounidense y se encuentre fuera de EE. UU., haya estado fuera de EE. UU. en los últimos 24 meses o prevea estar fuera de
EE. UU. durante 30 días consecutivos o más. Indique solo los solicitantes o beneficiarios que vivan en el mismo hogar. Complete un formulario por
separado para cada hogar. Si necesita más espacio, utilice la sección "OBSERVACIONES" en la página 4.
PAÍS(ES) DE ACTUALIDAD
NOMBRE COMPLETO NÚMERO DE PASAPORTE FECHA DE EMISIÓN
CIUDADANÍA (O al momento de la muerte)

a.

b.

c.

d.
PARA CADA TRABAJADOR ENUMERADO ARRIBA, CONTINÚE ENUMERANDO LA INFORMACIÓN SOLICITADA A CONTINUACIÓN:
FECHAS FUERA DE EE. UU
PAÍS
TRABAJADOR/PERSONA MENCIONADA ARRIBA DE A PAÍS DONDE
DE NACIMIENTO
Mes-Día-Año Mes-Día-Año VIVIENDO
TRABAJADOR ENUMERADO ARRIBA EN LA FILA (a.)
PERSONA QUE FIGURA ARRIBA EN LA FILA (b.)
PERSONA QUE FIGURA ARRIBA EN LA FILA (c.)
PERSONA QUE FIGURA ARRIBA EN LA FILA (d.)
NOTA: TODAS LAS PERSONAS ENUMERADAS ANTERIORMENTE Y EN LA SECCIÓN "OBSERVACIONES" DE LA PÁGINA 4, O SUS LOS
REPRESENTANTES BENEFICIARIOS, DEBEN FIRMAR LA CERTIFICACIÓN DEL ÍTEM 18.
4. Complete la línea (a) para el trabajador (incluso si falleció). Complete los puntos (b) a (d) para cada solicitante o beneficiario mencionado en el
punto 3 que no sea ciudadano estadounidense. No incluya los días que los residentes de Canadá o México ingresan a EE. UU. diariamente para
trabajar o visitar y regresan cada día a su residencia en Canadá o México, ya que son fechas de residencia en EE. UU. Si necesita más espacio,
utilice la sección "OBSERVACIONES" en la página 4.
FECHAS VIVIDAS EN EE.UU.
NÚMERO TOTAL RELACIÓN CON
NOMBRE COMPLETO DE AÑOS VIVIDOS DE A TRABAJADOR MENCIONADO
EN EE. UU. Mes-Día-Año Mes-Día-Año EN EL ARTÍCULO 1
DURANTE ESTE PERIODO
a.

b.

c.

d.

5. ¿Alguna de las personas mencionadas en el punto 3 ha trabajado fuera de EE. UU. durante los últimos 12 meses,
ya sea por empleo o por cuenta propia? En caso afirmativo, indique su nombre y fecha de inicio del trabajo y
presente el formulario SSA-7163 (disponible en www.segurosocial.gov). Si necesita más espacio, utilice la sección
 SÍ  NO
"OBSERVACIONES" de la página 4.
NOMBRE Fecha (mes - año) NOMBRE Fecha (mes - año)
NOMBRE

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