OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
SARAHI CARRILLO BARRAZA R3 CG
Colon, recto y
ano
El colon se inicia en la unión del íleon
terminal y el ciego y se extiende 90 a 150
cm hacia el recto.
El ciego es la porción de mayor diámetro del
colon (en condiciones normales, 7.5 a 8.5 cm)
y
tiene la pared muscular más delgada; es muy
vulnerable a perforaciones y menos a
obstrucciones.
El colon ascendente suele estar fijo al
retroperitoneo.
La flexura hepática marca la transición al
colon transverso.
El colon transverso intraperitoneal es relativamente movible,
pero se encuentra fijo por el ligamento gastrocólico y el mesenterio
del colon.
El epiplón mayor se inserta en el borde anterior y superior del
colon transverso.Estas uniones explican el aspecto triangular
característico del colon transverso que se observa durante la
colonoscopia.
La flexura esplénica marca la transición del colon transverso al
descendente.
El colon sigmoide es la parte más
estrecha del colon y es muy movible;
aunque se localiza casi siempre en el
cuadrante inferior izquierdo, su
redundancia y movilidad pueden
determinar que una de sus porciones
resida en el cuadrante inferior derecho.
Esta movilidad explica por qué es más
común el vólvulo en el colon sigmoide y
por qué las enfermedades que afectan a
este último, como la diverticulitis, se
manifiesten en ocasiones con dolor en el
abdomen del lado derecho.
El estrecho calibre del colon sigmoide
hace que esta sección del intestino grueso
sea la más susceptible a obstrucciones.
Irrigación del colon.
La perfusión del colon es muy
variable.
La arteria mesentérica superior
se ramifica en la arteria ileocólica
(que no existe hasta en 20% de las
personas), que suministra el riego
sanguíneo al íleon terminal y al
colon ascendente proximal, la
arteria cólica derecha, que irriga el
colon ascendente, y la arteria cólica
media, que riega el colon
transverso.
La arteria mesentérica inferior
se ramifica en la arteria cólica
izquierda, que irriga al colon
descendente, varias ramas
sigmoideas, que irrigan el colon
sigmoide, y la arteria hemorroi- dal
superior, que nutre el recto
Arteria marginal (de Drummond)
La arteria marginal está formada por una serie
de arcadas anastomosadas dispuestas entre
las ramas de las arterias ileocólica, cólica
derecha, cólica me dia, cólica izquierda y
sigmoide, las cuales forman un úni co vaso
curvado.
Su recorrido es paralelo al del borde
mesentérico del intestino grueso, a una
distancia de 1 cm a 8 cm de la pared
intestinal.
La arteria marginal (no señalada) conecta la arteria cólica media (una rama de la
mesentérica superior) con la arteria cólica izquierda (rama de la mesentérica inferior).
La arcada de Riolano es una estructura arterial que se
encuentra en el colon y conecta la arteria cólica media con la
arteria cólica izquierda.
También es conocida como arteria mesentérica sinuosa o
serpenteante.
ANTECEDENTES
Se conoce desde la época de Hipócrates
Primera operación registrada de OI fue realizada
por Praxágoras en 350 a.C.
Tx no quirúrgico era la regla: reducción de hernias,
administración de opio, mercurio, lavado gástrico
En el siglo XIX la intervención quirúrgica se
convirtió en el método de elección como
tratamiento
EPIDEMIOLOGÍA
Puede afectar a cualquier grupo
etario
Cifras de mortalidad del 3.5 al 6%
(aumenta en ancianos hasta un
14%)
Las adherencias posoperatorias
son la principal causa de OI
mecánica
DEFINICIÓ
N
Interrupción del tránsito intestinal en sentido bucocaudal
La detención completa del tránsito intestinal
durante más de 24 horas define la oclusión
intestinal.
Se divide en:
Mecánica NO
Mecánica
La detención c
La pseudooclusión
intestinal, se produce cuando
hay una enlentecimiento del tránsito sin
ser una detención completa.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Durante la anamnesis, debemos recoger la información
relevante del cuadro clínico actual:
Dolor: El dolor abdominal es de tipo cólico, generalizado
por la distensión intestinal y esproporcional al
peristaltismo de lucha. Sospecharemos una estrangulación
o perforación si se hace continuo, localizado y de gran
intensidad.
Vómitos: Cuanto más alto es el nivel de la obstrucción
más abundantes y precoces son los vómitos. El contenido
también depende del nivel y de la fase evolutiva.
Estreñimiento: Averiguar el ritmo deposicional habitual,
cuando fue la última deposición, productos patológicos y la
presencia o ausencia de ventosidad.
Fiebre: en casos de estrangulación o isquemia de asas
FISIOPATOLOGÍA
Estasis Distención Incremento Aumento de
Intestinal de presión
peristalsis intraluminal
intestinal
Peristalsis Mayor Disminución Aumento de
de lucha distensión de secreción
capacidad intestinal
de
absorción
Estasis Aumento de Hipoxia Hemorragia
circulatoria presión tisular intersticial e
venosa intraluminal
Peritonitis Incremento Pérdida de
de reacción viabilidad de
inflamatoria pared
intestinal
CLASIFICACIÓN
Origen
Inicio
Mecánica
No mecánica
Extensión Agudo
Crónico
Localización Parcial
Completa
Efectos sobre
el intestino
Simple
Estrangulado
Asa cerrada
Intestino delgado alto o bajo
Intestino grueso
CUADRO CLÍNICO
LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES SON…
Distensión
abdominal
Dolor
Ausencia de Vómito
canalización
de gases
Alteración de
hábitos
intestinales
Sintomatología de acuerdo a la porción
intestinal afectada:
CALIDAD DEL DOLOR
ABDOMINAL Y LOCALIZACIÓN
INTESTINO DELGADO ALTO: Dolor en epigastrio,
cólico, aumento y decremento de dolor ocurriendo
cada 4-5 min postpandrial
INTESTINO DELGADO BAJO: Cuadrante superior
derecho, cólicos intermitentes que aparecen cada
15 a 20 minutos postpandrial
INTESTINO GRUESO: Cuadrante inferior derecho e
izquierdo, dolor cólico intermitente no relacionado
con alimentos
Pérdidas (vómito o evacuaciones)
INTESTINO DELGADO ALTO: Vómito: Líquido claro indica
fluido gástrico, líquido verdoso proviene de duodeno
Evacuaciones: Diarrea acuosa
INTESTINO DELGADO BAJO: Anemia
Vómito: Líquido verdoso procedente de yeyuno, biliar, fecaloide
procedente del ciego
Evacuaciones: Ausencia una vez vaciado el intestino
INTESTINO GRUESO: Gas abdominal, distención, evacuaciones anormales
Heces adelgazadas en obstrucción parcial y escasas o acuosas en obstrucciones completas
ÍLEO
ADINÁMICO
Cese de actividad motora intestinal normal lo que
produce falta de progresión del gas y líquido
La principal causa es la intervención quirúrgica
abdominal
El estómago retorna a su motilidad en 48 hrs y el
colon lo hace a las 72 h
Asintomático o el paciente manifiesta dolor difuso,
vómito y hay silencio abdominal
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
MECÁNICA
Dolor abdominal Dolor de inicio leve
tipo cólico con incremento Peristaltismo
intermitente gradual de lucha
Náusea y vómito El paciente puede
Obstrucción alta: seguir Fases iniciales
vómito frecuente, canalizando gases paciente
claro, tipo y heces por un asintomático
gástrico tiempo
Timpanismo Auscultación: En casos
generalizado y peristaltismo con avanzados hay
dolor abdominal timbre metálico repercusión de
difuso signos vitales
DIAGNÓSTIC
Interrogatorio:
O
Operaciones previas en
o
abdomen
o Existencia de trastornos
abdominales (cáncer)
o Hernias
o Sangre
El diagnóstico se confirma
mediante estudios radiológicos
SERIE ABDOMINAL
Rx abdomen
Rx abdomen de pie
paciente en
posición
supina
SENSIBILIDAD DEL 70 AL 80% Rx tórax
La triada clásica de
obstrucción en el examen
radiológico es:
o Asas de intestino delgado
dilatadas (mayores a 3 cm)
o Niveles hidroaéreos
o Ausencia de aire distal
Signo del “grano de café”
Hallazgo clásico y diagnóstico del vólvulo sigmoideo en una radiografía simple de abdomen
El estudio de Tomografía por
Computadora tiene una
sensibilidad del 80 al 90%
HALLAZGOS:
Dilatación proximal de intestino
Descompresión distal de
intestino
Contraste intraluminal que no
pasa más allá de la obstrucción
Intestino distal con poco gas
La presencia de asa intestinal en
forma de U o de C indica
obstrucción de asa cerrada
Neumatosis intestinal, gas en la
vena porta, opacidad
mesentérica y captación
deficiente del contraste
intravenoso en la pared hace
pensar en estrangulamiento
LABORATORIOS
No son útiles para el diagnóstico pero si como
seguimiento y correlación de manifestaciones
secundarias
BH ES (Na, K,
completa Mg)
Obstrucción simple: 10mil a 15mil
leucocitos
Leucocitos Estrangulación: 15 a 25mil
Perforación mayores de 25mil
is
Manejo. Toma de decisiones
inicial
Siempre se debe intentar el manejo no quirúrgico en pacientes con
obstrucción adhesiva del intestino delgado, a menos que existan
signos de peritonitis, estrangulación o isquemia intestinal.
Además, la reanimación con líquidos, la corrección de las alteraciones
electrolíticas, el apoyo nutricional y la prevención de la aspiración.
La duración del período en el que se puede intentar el tratamiento no
quirúrgico es objeto de debate. Los retrasos en la cirugía aumentan la
morbilidad y la mortalidad .
No hay evidencia de la duración óptima del tratamiento no quirúrgico,
pero la mayoría de los autores y el panel consideran que un período de
72 horas es seguro y apropiado
Guias
TRATAMIENTO
MANEJO PREOPERATORIO
El paciente debe permanecer en ayuno absoluto
Vaciar contenido gástrico
Instalar venoclisis para administración de líquidos
Signos vitales
Laboratorio y gabinete
Antibioticoterapia profiláctica si hay datos de
infección
En pacientes con sospecha de isquemia o perforación
debe administrarse antibióticos de amplio espectro.
Ceftazidima 1g/8 horas• Cefepima 2g/12 horas o 2g/8h
en neutropénicos
Piperacilina-Tazobactam 4+0,5 g/8horas
Meropenem 1g/8 horas
Ertapenem: 1g/24horas
*En caso de sospecha de anaerobios añadir a uno de los
anteriores: Metronidazol 500 mg/8h
Estándar de oro para la obstrucción intestinal completa, se
recomienda un manejo conservador en los siguientes
casos:
Obstrucción parcial del intestino delgado (48 hrs)
Obstrucción que ocurre en el periodo posoperatorio
temprano
Obstrucción intestinal causada por enfermedad de
Crohn
Tratamiento quirúrgico
En los últimos años, se ha introducido la cirugía laparoscópica.
Los beneficios potenciales de la laparoscopia incluyen (re)formación
de adherencias menos extensa, retorno más temprano de las
deposiciones, reducción del dolor postoperatorio y menor duración de
la estancia.
En una reciente revisión sistemática y metaanálisis de 14 estudios no
aleatorizados, la adhesiólisis laparoscópica redujo el riesgo de
morbilidad, mortalidad intrahospitalaria e infecciones
quirúrgicas.
La laparoscopia en un abdomen con asas intestinales
muy distendidas y múltiples adherencias complejas podría
aumentar el
riesgo de complicaciones graves, como enterotomías, y el
diagnóstico
tardío de perforaciones
Guias
CASOS TEMPRANOS DE OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO
PROXIMAL SON LOS MÁS ADECUADOS PARA LA
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Cada vez son más los reportes de cirugía laparoscópica exitosa
en la OI
Recuperación más rápida
Menos molestia postoperatoria
La distención abdominal y múltiples adherencias dificultan este
procedimiento, hay índice de conversión a cirugía abierta hasta
de un 33%
Hernias
estranguladas
Manejo
Vólvulos Peritonitis
Quirúrgico
Obstrucción en
asa cerrada
El procedimiento quirúrgico varía de
acuerdo a la causa de la obstrucción
Adherencias se rompen
Tumores se extirpan
Hernias se reducen y reparan
En cualquiera de los casos si hay un área de intestino no viable se reseca
Criterios que sugieren viabilidad son:
Color normal
Peristalsis
Pulsaciones arteriales marginales
Conveniente realizar
incisión en incisión
previa y hacerla un
La mejor vía poco más grande para
de abordaje llegar a un lugar libre
es la línea de adherencias
media
Técnica
Quirúrgica
Cuando el origen
El asa más distendida de la obstrucción
es el segmento es simple se libera
proximal a la el asa y se da por
obstrucción, cuidado terminado el
con el manejo del procedimiento
resto de las asas
Cuando la obstrucción se
debe a adherencias se
efectúa adherolisis en sentido
proximal a distal
Cuando hay compresión
vascular por el fenómeno
obstructivo y el asa es
liberada observar si hay
perfusión intestinal
Ante asa intestinal necrosada
se realiza resección
PRONÓSTIC
O
Se relaciona con la causa de obstrucción
La mayoría que se tratan por obstrucción
por bridas no requieren hospitalizaciones
ulteriores
Mortalidad, si no hay estrangulamiento, es
menor al 5%
Estrangulamiento mortalidad del 8 al 25%
BIBLIOGRAFÍA
o Gutierrez Samperio C. Obstrucción intestinal. En:
Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo.
3ª edición. Manual Moderno. México DF. 2006:
263 – 281.
o Charles F. Intestino delgado. En: Scwartz:
Principios de cirugía. 9ª edición. Mc Graw Hill.
Houston, Texas. 2010: 988 – 992.
o Maroto N. Oclusión y pseudooclusión intestinal.
Disponible en:
http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivo
s/ayudas-practicas/
27_Oclusion_y_seudooclusion.pdf
