TEMA 31 FRMACOS DIURTICOS y ANTIDIURETICOS

FUNCIONES DEL RIN

Excrecin de productos de desecho: urea, cido rico, creatinina... Regulacin del contenido de NaCl y electrolitos y volumen de lquido extracelular (homeostasis) Intervencin en el equilibrio cido-base Proceso implicados en la excrecin renal:filtracin glomerular; secrecin tubular; reabsorcin tubular. Excrecin= tasa de filtracin glomerular ms tasa de secrecin menos la tasa de reabsorcin

FUNCION RENAL EXCRECIN RENAL: tasa de filtracin glomerular+ tasa de secrecin tubular- tasa de reabsorcin tubular FILTRADO GLOMERULAR: 20% del flujo plasmtico que llega al glomrulo: 120-130 ml/min. (180L/da). El liquido filtrado es el plasma desprovistos de sus protenas FUNCIN ENDOCRINA: secreta y produce: renina, protaglandinas, cininas y eritropoyetina FUNCIN METABLICA: activacin del calcitriol o vit D3; actividad enzimtica: acetiltransferasa, glutatin transferasa, peptidasas tubulares, cit P-450 INDICADOR DE LA FUNCIN RENAL: creatinina srica: se excreta por filtracin glomerular: TASA DE FILTRACION GLOMERULAR: volumen de plasma filtrado (ml) por el glomrulo por unidad de tiempo (min) valor de aclaramiento de creatinina renal en sujetos normales adultos CL r: 120 ml/min

FUNCIN RENAL EN LA ENFERMEDAD

Muchas enfermedades cursan con un en la reabsorcin de NaCl, retencin de agua, del volumen sanguneoy expansin del lquido extravascular EDEMA EN LOS TEJIDOS Causas frecuentes Insuficiencia cardaca congestiva: el corazn insuficiente obliga al rin
a responder para mantener el GC. Retienen mas NaCl y agua y el vol sanguneo y la sangre que retorna al corazn. ste no puede su gasto y el mayor volumen en los vasos produce edema. Ascitis heptica: aumento del lquido en la cavidad abdominal, complicacin de la cirrosis heptica: - por incremento de la presin sangunea portal cuyo flujo est obstruido - por hiperaldoteronismo secundario (la capacidad del hgado de inactivar la aldosteron Sndrome nefrtico: Las protenas pasan al filtrado glomerular. En el plasma se reduce la presin osmtica y causa edema agravado por la estimulcion de la aldosterona Edema premenstrual: el exceso de estrgenos favorece el paso de lquidos al espacio extracelular

INDICACIONES CLINICAS DE LOS DIURTICOS Anuria Hipertensin Edema - Edema pulmonar - Cirrosis heptica - Inflamacin de ojos (glaucoma) - Inflamacin del rinn (nefritis)

ESTRUCTURA DE LA NEFRONA Y SU IRRIGACIN

c o r t e z a m d u l a

Diurticos osmticos modifican el contenido del filtrado

LUGARES DE ACCIN DE LOS FRMACOS TCP: tbulo contorneado proximal RAG: rama ascendente gruesa TD: tbulo distal TC: tbulo colector

SANGRE

LUZ TUBULAR

MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR

- Difusin paracelular:entre las uniones estrechas que unen las clulas - Difusin transcelular: a travs de la clula. Deben atravesar la membrana luminal y la membrana basolateral

- Transporte Pasivo: no requiere energa - Transporte Activo: requiere energa metablica bomba Na+/k+/ATPasa. El gradiente electroqumico que genera sirve para los sistemas de: - Cotransporte - Antitransporte - Canales inicos para K+ , Cl- Acuaporinas: Canales para el agua por transporte pasivo por gradiente smtico (tubulo colector: aumenta mucho la reabsorcion de agua)

Tbulo proximal 65 % Na+

-TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL Se reabsorbe casi 2/3 del vol. filtrado Gran capacidad de reab. de Na+, Cl- y CO3Hy agua a favor de gradiente Tambin se absorben glucosa, aminocidos y otros - Bomba Na+/k+-ATPasa -Antitransportador de H+: entra y reacciona con CO3H-para dar CO2 y H2O2 por la accion de la AC (anhidrasa carbnica). -Cl- se reabsorbe de forma pasiva -Procesos de secrecin activa para cidos y bases rganicas, y algunos diurticos y antibiticos.
ClClEl liquido tubular que sale queda isotnico con el plasma

Asa de Henle 25 % Na+

ASA DE HENLE EN LA RAMA DESCENDENTE. Muy permeable al agua que sale pasivamente (junto con entrada de urea) RAMA ASCENDENTE: muy poco permeable al agua Se reabsorbe 25% de Na+ filtrado por el Cotransportador: Na+/K+/2 Cl- que aprovecha el gradientede Na+ de la bomba Na+/k+/ATPasa Se reabsorben Mg+, Ca2+ por los canales inicos. El lquido tubular queda hipotnico respecto al plasma: segmento diluyente de la nefrona

Tbulo distal 6 % Na+

-TUBULO CONTORNEADO DISTAL - Se reabsorbe tan solo el 6% de Na+ filtrado por el Cotransportador: Na+/ Cl- que aprovecha el Gradiente de Na+ de la bomba Na+/k+/ATPasa de la membrana basolateral - Se reabsorben Ca2+ por canales de la membrana luminal, que son aumentados por la hormona paratiroidea (PTH) y entra a la sangre por la bomba Ca2+-ATPasa de la membrana basolateral

Tbulo colector 4 % Na+

-TUBULO COLECTOR Dos tipos de celulas: - Celulas principales:participan en la reabsorcion de Na+ y en la excrecin de K+ (bomba Na+/K+ATPasa) - Celulas intercaladas : dedicadas a la secrecin de H+(H+-ATPasa) Los movimiento de solutos y agua influido por las hormonas: Aldosterona: favorece la reabsorcin de Na+ y excrecin de K+ Hormona antidiurtica(ADH) o vasopresina: favorece la reabsorcin de agua

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS DIURTICOS

Segn la potencia diurtica: - De alta eficacia - De eficacia mediana -De baja eficacia

Segn el lugar de accin -En el tbulo proximal - En el tbulo distal - En el asa de Henle

Segn mecanismo de accin -Inhibidores de la reabsorcin de Sodio - Osmticos - Inhibidores de la anhidrasa carbnica - Otros mecanismos

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS DIURTICOS SEGN MECANISMO DE ACCIN

I. INHIBIDORES DE LA REABSORCIN DE SODIO a. DIURTICOS DEL ASA - Furosemida -Bumetanida -Torasemida b. TIAZDICOS: - Bendroflumetiacida - Hidroclorotiazida - Clortalidona - Indapamida c. AHORRADORES DE POTASIO - Espironolactona - Amilorida - Triamtereno

II. OSMTICOS Manitol, isosorbida III. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA Acetazolamida Dorzolamida

I. INHIBIDORES DE REABSORCIN DE SODIO

DIURTICOS DEL ASA:De alto techo furosemida, bumetanida, torasemida, cido etacrnico, piretanida - Gran potencia diurtica: facilita la excrecin de un 25-30% del sodio filtrado (frente a una cifra normal de 1%) da lugar a una diuresis profusa - Lugar de accin: porcin gruesa del asa de Henle

-Mecanismo de accin: -Inhiben el cotransportador Na+/k+/2 Cl- de la membrana luminal. -Tambin se inhibe la reabsorcin de Ca2+ y Mg+
Al tubo colector llega mayor cantidad de Na+ y Ca2+ que hace que se excrete ms cantidad de H+ y K+ pueden dar alcalosis metablica
- Puede producir vasodilatacin venosa por la liberacin de un factor renal (PG)puede ser til en el edema agudo de pulmn antes de iniciarse el efecto diurtico. Na+ K+ Ca2+

Aumenta en orina

DIURTICOS DEL ASA:De alto techo furosemida, bumetanida, torasemida, cido etacrnico, piretanida -Farmacocintica: Administracin oral y parenteral - Comienzo rpido de la accin (< a 30 min). - unin a proteinas plasmaticas: no pasan al fitrado - Secretados activamente en el TP - Eliminados por orina - Tiempo de accin corto. 3-6 h - Usos teraputicos. - Hipertensin arterial (y en urgencias hipertensiva por su rapidez de accin y diuresis intensa) - Tratamiento preferido en: Edema pulmonar agudo de la ICC -- Insuficiencia renal (oliguria) - Edema heptico y renal. - Hipercalcemia

EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURTICOS DE ASA:

- HIPOPOTASEMIA(adm. junto a diurticos ahorradores de K+ o dar complementos de K+) - HIPOTENSIN E HIPOVOLEMIA: mayor en ancianos.(ARRITMIAS)

- HIPERURICEMIA/ACENTUAN ATAQUES DE GOTA -- OTOTOXICIDAD

-Contraindicados en personas que tomen glucsidos cardiotnicos o antibiticos aminoglucsido

DIURTICOS TIAZDICOS los que mas se utilizan! De accin corta: clorotiazida, hidroclorotiazida De accin intermedia: bendroflumetiazida,,indapamida De accion prolongada: clortalidona (adm cada 2 o 3 das) - Potencia diurtica: moderada.de bajo techo: facilita la excrecin de un 5-10% del sodio filtrado (frente a una cifra normal de 1%) - Lugar de accin: porcin inicial del tbulo distal - Mecanismo de accin: Inhiben el cotransportador Na+/Clde la membrana luminal. la carga de Na+ en el tbulo distal y su posibilidad de intercambio con potasio: eliminacin de K+ eliminacin de H+ - la reabsorcin de Ca2+ (diferencia con los del asa)
Na+ K+

Disminuye en orina

Aumenta en orina

Ca2+

DIURTICOS TIAZDICOS:adm. Oral - Secretados activamente en TP - Eliminados por orina -Tiempo de accion variado Usos teraputicos. - Hipertensin arterial crnica - Hipertensin arterial en el anciano: Clortalidona - Insuficiencia cardaca congestiva - Edema heptico y renal. - Hipercalciuria
EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURTICOS TIACDICOS:

-- Alcalosis metablica aveces intensa -HIPERURICEMIA / HIPERGLUCEMIA -Impotencia -Contraindicados en personas que tomen glucsidos cardiotnicos
que tengan diabetes mellitus ; que tengan gota

-HIPOPOTASEMIA -HIPERCALCEMIA

Cuidado en los dibticos

DIURTICOS AHORRADORES DE K+: espironolactona, triamtereno, amilorida - Potencia diurtica: baja: produce la eliminacin 2-3% de Na+ - Lugar de accin: ltimo segmento del tbulo distal y primero del tbulo colector -Dos mecanismo de accin distintos: 1- Inhiben los canales de Na+ en la membrana luminal y por ello la eliminacin de K+ y H+ (Amilorida y triamtereno) 2Antagonistas de la aldosterona: espironolactona: compite por los receptores: reabsorcin de Na+ y la secrecin de K+ y H+ Valor de estos frmacos: su capacidad para ahorrar K+!
Na+ K+

Disminuye en orina

Ca2+

Aumenta en orina

DIURTICOS AHORRADORES DE K+: espironolactona, triamtereno, amilorida Administracin oral Usos teraputicos: - Asociado a otros diurticos (tiazdicos o de asa) para impedir la perdida de K+. En hipertensin e ICC EJ: hidroclotiazida + amilorida - Espironolactona: en el tratamiento de hiperaldosteronismo 2
EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO: - HIPERPOTASEMIA/HIPONATREMIA - ACIDOSIS METABLICA - Molestias gastrointestinales -Los antagonistas de aldosterona: ginecomastia, trastornos menstruales, disfuncin sexual masculina (no adm prolongadamente) AHORRADORES DE k+ IECAS riesgo de hiperpotasemia

DIURTICOS OSMTICOS: manitol, isosorbida, urea

Filtradas en el glomrulo y no reabsorbidas. Solo se adm i.v.(no se absorbe va oral)

- Potencia diurtica: elevada -Lugar de accin: en segmentos permeables al agua: TP, Rama descendente del asa de Henle; TC -Mecanismo de accin: Aumentan la presin osmtica dentro del tbulo. reabsorcin de agua aumenta el volumen de orina excretado y algo la de Na+ Efectos farmacolgicos

-la volemia - Diuresis -presin intracraneal - Presin intraocular

Uso teraputicos -Edema cerebral -IRA; intoxicacin por drogas

Efectos adversos -Deshidratacin

No administrar en caso ICC y edema pulmonar

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA: Acetazolamida (v.o.) - Potencia diurtica: dbil -Lugar de accin: clulas epiteliales del tbulo proximal -Mecanismo de accin: Inhibe la enzima anhidrasa carbnica de la membrana luminal del TP.: se forma menos CO3H- y H+. Se reabsorbe menos Na+ porque se produce menos H+ y esto ocasiona diuresis leve. El CO3H- permanece en el tubulo y se excreta: acidosis metablica.. El Na+ se reabsorbe posteriormente en el asa de Henle (por ello eficacia diurtica moderada)
Na+ K+ Ca2+ HCO3-

Aumenta en orina

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INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA: Acetazolamida (v.o.) Uso teraputicos -Glaucoma de angulo estrecho: produccin de humor acuoso (tratamiento prolongado , no agudopilocarpina) -Puede usarse en el tratamiento ciertas epilepsias

Efectos adversos -ACIDOSIS METABLICA -HIPOPOTASEMIA INTENSA Formacin de clculo renal -

APLICACIONES TERAPUTICAS DE LOS DIURTICOS

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INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA Accin de los diurticos: El volumen plasmtico Retorno venoso al corazn precarga

Si la es excesiva vol. min G.C.

congestin pulmonar y edema perifrico

D. DE ASA via intravenosa para una diuresis intensa y rpida (furosemida adems es dilatador venoso En ICC aguda y en el edema pulmonar agudo ) D. TIAZDICOS para el volumen extracelular En ICC leve a moderada

HIPERTENSIN Accin de los diurticos: El volumen plasmtico poscarga GC

PRESIN ARTERIAL

PA= GC x RP

TIAZIDAS: si la funcin renal es aceptable Incluso la Clortalidona la hipertrofia ventricular izq. A las dosis actuales los Efectos adversos son menores D. del ASA: eficaces incluso con funcin renal dismin. AHORRADORES DE k+: asociado con los anteriores para evitar la hipopotasemia

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EDEMAS Y ASCITIS EN LA CIRROSIS

Situaciones que a menudo cursan con hiperaldosteronismo e insuficiencia renal

Accin de los diurticos: la reabsorcion de Na+ la diuresis El volumen plasmtico

edema perifrico y de la cavidad abdominal

Espironolactona iniciando con dosis bajas (no conviene forzar la diuresis)

INSUFICIENCIA RENAL Y CRNICA I.R.AGUDA (necrosis tubular): FUROSEMIDA a dosis altas va i.v. MANITOL va i.v. I.R.CRNICA: FUROSEMIDA O TORASEMIDA a dosis altas

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OTRAS APLICACIONES Edema cerebral: de P. intracraneal MANITOL VA I.V.

No administrar en caso ICC y edema pulmonar

Glaucoma; ciertas formas de epilepsia; mal de altura (alcalosis respiratoria) ACETAZOLAMIDA (cidosis metablica y estimulacin respiratoria) Hipercalciuria, produccin de clculos de calcio Diabetes inspida TIAZIDAS Hipercalcemia FUROSEMIDA

FRMACOS ANTIDIURTICOS
VASOPRESINA hormona antidiurtica (HAD) y anlogos :DESMOPRESINA

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DIABETES INSPIDA
Afeccin poco comn causada por secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (HAD) por dao en el hipotlamo o hipfisis Sntomas: polidipsia, poliuria, Efectos: deshidratacin Tratamiento: terapia de reemplazo con vasopresina de origen animal: polvos hipofisiarios sinttica: DESMOPRESINA,LIPRESINA

MECANISMO DE ACCIN DE VASOPRESINA

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VASOS SANGUNEOS Celula Musculr lisa

VASOPRESINA

RION: CELULAS TUBULO COLECTOR Membrana basolateral

v1
-

v2

AC

adenililciclasa adenililciclasa

Gs

vasoconstriccin
Factor VII Factor de Von Willebrand

ATPAMPC
ATP AMPC

PKA
Factor activador de plasmingeno

AQP2

Accin hemosttica

Paso de agua a travs canal Reabsorcin tubular de agua

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MECANISMO DE ACCIN DE DESMOPRESINA

DESMOPRESINA

2
RION: CELULAS TUBULO COLECTOR Membrana basolateral

v2

AC

Factor VII

Factor de Von Willebrand

adenililciclasa

Gs

Factor activador de plasmingeno

ATPAMPC adenililciclasa
ATP

AMPC

PKA

Accin hemosttica
AQP2

Paso de agua a travs canal Reabsorcin tubular de agua

DESMOPRESINA
- Anlogo estructural de la hormona natural argininavasopresina (hormona antidiurtica: nonapptido) - Ello conduce a un aumento considerable de la duracin de accin (entre 8 y 12 h) y a la supresin de la actividad vasopresora. -La desmopresina induce la secrecin de factor VIII y de factor de Von Willebrand. Al mismo tiempo produce una liberacin del activador del plasmingeno (t-PA). La desmopresina est relacionada con la disminucin o normalizacin del tiempo de hemorragia en pacientes con tiempo de hemorragia prolongado:caso
de uremia, cirrosis heptica, insuficiencia trombocitaria congnita

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INDICACIONES DE DESMOPRESINA Comprimidos; aerosol y gotas - [DIABETES INSIPIDA] central. - [ENURESIS NOCTURNA] en nios mayores de 5 aos. Parenteral: -[DIABETES INSIPIDA]. -Prueba de la capacidad de concentracin renal, especialmente en el diagnstico diferencial de infecciones urinarias (cistitis, pielonefritis). - Tratamiento corrector y preventivo de accidentes hemorrgicos en: [HEMOFILIA A] y [ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND] (Mantenimiento de la hemostasis antes de una intervencin quirrgica.

Otros frmacos antidiurticos

BENZOTIAZIDAS (diurticos) Reducen la poliuria de la diabetes inspida de naturaleza nefrgena Mecanismo desconocido CLOFIBRATO (hipolipemiante) Reducen la poliuria de la diabetes inspida de origen central leve: Actua a nivel central y facilita la secrecin de la hormona antidiurtica (ADH) CLORPROPAMIDA(hipoglucemiante) Util en la diabetes inspida de origen central moderada Actua a nivel central y facilita la secrecin de la hormona antidiurtica (ADH) controlar la glucemia!

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