MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
ANEXO TÉCNICO No. 1
PROCEDIMIENTO OBJETO DE LA INFORMACIÓN: 4. AUTORIZACIÓN DE SERVICIO Y TECNOLOGÍAS EN SALUD
CONSECUTIVO DEL PROCEDIMIENTO: 2025040128944608 - NUMERO DE AUTORIZACION: 28944608
FECHA Y HORA : 2025-04-01-02:39
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. Nit 900604350 Codigo EPSS40
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Tipo Documento
Nombre Número documento
REHAFINT IPS SAS NI 900408707
Código 050011220401 Telefono 1 6045813020
Correo [Link]@[Link] Teléfono 2 6045870948
Dirección
Carrera 69 # 46 B - 16
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
DATOS DEL PACIENTE
GALLEGO PORRAS FELIPE ALEJANDRO
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 1020447068 1992-01-24
Dirección de Residencia Habitual
CL 56A 6374 Teléfono 6042757708
Departamento
ANTIOQUIA Municipio BELLO
Correo electrónico
Teléfono celular 3122738885 PEEPOO247@[Link]
Dirección alternativa Nivel Nivel 2
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama
Servicio ortopedia Y/o Traumatologia (Consulta Ext) Diagnostico Principal S824 - Fractura del perone solamente
Manejo integral según Guía de
Grupo de servicios Quirúrgico
Modalidad de la tecnología de salud Finalidad de la tecnología de salud
Intramural OTRA
Código CUPS Cantidad Descripción
931001 1 TERAPIA FISICA INTEGRAL
2025-03-18 accidente 01.02.25 jugando futbol06.03.25 popresumen:luxofractura de tobillo izq inestabilidadfibula weber blesion de deltoideolesiones condrales en talotenosinovitis de
fibulasinovitis [Link]:osteotomia en fibula mas fijacion internaligamentorrafia de talofibular anterior inferior y deltoideomanejo de sindesmosistenosinovectomia de
Observación
[Link] de sural a observacionevolucion aceptable sin signos de infeccion,requiere control en 6 semanas por ortopediarx de tobillo izq ap, lateral y mortajaterapia fisica
cadena abiertaretiro de puntos en 10 dias por enfermeria
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 23029715 Fecha y hora de solicitud 2025-03-25-08:40
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 10.00 %
Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 372 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador:
Aplica cobro: SI
Cuota moderadora Cuota de recuperación Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 999.00 10.00 %
Tope máximo copagos 621164
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Cargo o actividad
mcarango (MARTA CILENA ARANGO GOMEZ) AUTORIZADOR SAVIASALUD
Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias
Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683
SAVIA SALUD EPS
Pagina 1 de 1
Original
