GUIA DIDÁCTICA

SOPORTE NUTRICIONAL
Contenidos:

 PRESENTACION
 OBJETIVO GENERAL DE APRENDIZAJE
 OBJETIVOS ESPECIFICOS DE APRENDIZAJE
 INTRODUCCION
 NUTRICION ENTERAL
 DEFINICION
 OBJETIVOS
 INDICACIONES
 COMPLICACIONES
 TIPOS DE FORMULAS
 TECNICAS DE ADMINISTRACION
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
 NUTRICION PARENTERAL
 DEFINICION
 OBJETIVOS
 INDICACIONES
 COMPLICACIONES
 TIPOS DE FORMULAS
 TECNICAS DE ADMINISTRACION
 CUIDADOS DE ENFERMERIA

PRESENTACIÓN

Estimado estudiante:
Cada día se abren nuevas perspectivas teóricas en educación, especialmente
cuando se quiere direccionar el aprendizaje, para así lograr resultados exitosos
en el trabajo a desarrollar.
En esta guía se abordan las funciones de la enfermera en cuidados críticos
pediátricos y neonatales específicamente cuando los pacientes tienen soporte
nutricional. Básicamente la función de la enfermera es ―ayudar a los niños y su
familia a funcionar de forma óptima en cualquier estado de salud en que se
encuentren. Esta disciplina abarca las funciones de cuidar tanto en la salud como
en la enfermedad y se extiende desde el nacimiento hasta que termine la edad
pediátrica o la muerte. Se ocupa de mantener, promocionar y proteger la salud,
cuidar al niño y ayudar a la rehabilitación. Por esta razón, la enfermería requiere
la aplicación de entendimiento, conocimientos y habilidades específicas del niño
en estado crítico‖.

2
 Hemos diseñado para ti esta guía didáctica para acompañarte en tu
proceso de aprendizaje, pero recuerda que debes utilizarlos como complemento y
no como sustitución de tus textos. Te facilitaremos además para enlaces de
textos guías y sitios web para que amplíes tus conocimientos y además,
tendremos la oportunidad de reunirnos en encuentros presenciales para afianzar y
aclarar lo aprendido.
Recibirás asesoría en el proceso de tu aprendizaje, pero necesitarás
organizar el tiempo y los recursos de los cuales dispones durante la semana para
llevar a cabo los objetivos. Los resultados que obtengas al final de la misma
dependen en gran medida de tu compromiso con el diplomado, y esto además
influirá en tu desempeño profesional.

Objetivo General del Aprendizaje

Objetivo Terminal:
Al finalizar la unidad el participante estará en capacidad de proporcionar cuidados de
enfermería seguros y eficaces para mantener el estado nutricional y eliminación
intestinal del paciente pediátrico y neonatal en estado crítico.

Objetivos Específicos de Aprendizaje

Al finalizar la unidad el estudiante estará en capacidad de:

1. Describir las terapias nutricionales utilizadas comúnmente en el

tratamiento del paciente crítico

2. Aplicar los cuidados de enfermería a pacientes pediátricos y neonatales que

requieren soporte nutricional.

Conocimientos Previos

Para garantizar el logro de tus competencias de antemano debes recordar algunos

conocimientos generales sobre
 Anatomía y fisiología del neonato y pacientes pediátricos
 Dosificación de medicamentos
 Técnicas generales de bioseguridad, asepsia y antisepsia
 Manejo de líneas enterales y venosas.
DESARROLLO DE LOS CONTENIDOS

SOPORTE NUTRICIONAL

EL soporte nutricional ha mejorado la calidad de vida de muchos pacientes, sobre

todo de aquellos que son portadores de enfermedad crónica y que van a ser
sometidos a técnicas de diagnóstico y tratamiento agresivos o en los que no es
posible mantener un adecuado aporte de nutrientes mediante la alimentación oral
existiendo un decalaje entre los aportes y los requerimientos.
En los pacientes que padecen una enfermedad crónica, la repercusión del
decalaje aportes/necesidades en el estado nutricional depende de: la situación
previa, la intensidad del decalaje y la capacidad de adaptación metabólica del
individuo. Es importante poder detectar precozmente cuándo un niño no es capaz
de mantener un adecuado aporte de nutrientes en relación con la demanda. El
riesgo de malnutrición en estas situaciones es elevado, siendo necesario en estas
ocasiones conseguir un aporte de nutrientes adecuado.
Asi mismo el soporte nutricional es el aporte de los nutrientes necesarios para
mantener las funciones vitales en el recién nacido (RN) cuando no es posible la
alimentación convencional, así sea mediante la nutrición parenteral total, la
nutrición enteral o ambas. Este tipo de soporte tiene como propósito reducir la
morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición. El personal de enfermería debe
responder a las demandas de los cuidados de
salud de estos neonatos que requieren de una
nutrición adecuada, es por eso que se requiere
de un personal calificado y capacitado, pues la
evolución de estos pacientes depende en gran
medida de los cuidados de enfermería. Se
realizó una revisión bibliográfica actualizada, con el objetivo de profundizar en los
cuidados de enfermería que se aplican en los pacientes con soporte nutricional.
 Indicaciones del soporte nutricional.

• El soporte nutricional correctamente administrado puede detener el proceso

de malnutrición hospitalaria y aportar nutrientes de calidad y cantidad para
soportar el hipercatabolismo.
• Existen 3 parámetros que determinan cuando iniciar el Soporte Nutricional:
 Grado de malnutrición
 Severidad de la Enfermedad actual
 Duración esperada del
 Prematuréz

Para identificar a los pacientes que requieran un soporte nutricional específico

es necesario tener en cuenta:

1. Valoración nutricional. Para la identificación de los pacientes en el primer

momento de la exploración. Es conocido que los niños que presentan una
malnutrición basal conllevan un riesgo añadido en caso de enfermar; por este
motivo, la valoración nutricional debe tener un peso específico en la valoración
general del paciente.

2. Edad del paciente. Es una consideración que habitualmente realiza el pediatra

ya que todos conocemos que en la valoración de requerimientos es un factor
determinante; sin embargo, no es ésta la única perspectiva; desde el punto de
vista del pronóstico de maduración y crecimiento, los primeros meses de vida
son decisivos, manteniéndose el riesgo hasta los 2-3 años de edad, momento
en el que la maduración del tracto gastrointestinal (TGI) cumple una etapa
importante de maduración. La edad del paciente como es lógico va a modular
la valoración del estado nutricional y también la decisión del soporte nutricional.

3. Diagnóstico de la enfermedad de base. Es el factor más importante y decisivo.

Se debe valorar la repercusión de la sintomatología en el balance energético
proteico. La ingesta se ve afectada por las situaciones de anorexia o
alteraciones del gusto y por las posibles dificultades para la masticación o
deglución. En ocasiones, la disminución del ingreso de nutrientes forma parte
del tratamiento de la enfermedad de base, como ocurre en las situaciones de
insuficiencia renal o alteraciones metabólicas; en estos pacientes es importante
acoplar la dieta a la alteración funcional. La enfermedad de base va a repercutir
en el estado nutricional no sólo por interferencia en la relación
ingesta/pérdidas; además, el metabolismo intermediario puede afectarse de
manera importante. La repercusión en el metabolismo intermediario va a
depender de:
 a. El sistema u órgano afecto. Todos los órganos del sistema participan del
Metabolismo intermediario, pero algunos son órganos protagonistas
directos como TGI, hígado, riñón, pulmón y corazón.
b. Factores de actividad metabólica. Factores de estrés añadido:
infecciones, reagudizaciones de la enfermedad de base. En ocasiones,
la propia enfermedad de base conlleva factores de estrés metabólico
que van a condicionar el soporte nutricional, como ocurre con el
paciente quirúrgico y el paciente quemado; este tipo de pacientes deben
tener especial consideración.

DEFINICIONES DE NUTRICION ENTERAL:

1. Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes

directamente en el tracto gastrointestinal (TGI) mediante sonda.

2. Consiste en administrar nutrientes a diferentes niveles del tracto

gastrointestinal a través de sondas o catéteres colocados por orificios naturales
o por Ostomías construidas por medios quirúrgicos o endoscópicos

3. Proporcionar al niño los nutrientes necesarios según su edad y situación,

evitando el exceso de calorías, para ello se iniciará la alimentación lo antes
posible, en las primeras 24 - 48 horas tras su ingreso en la unidad.

OBJETIVOS DE LA NUTRICION ENTERAL

.
 Proporcionar al niño crítico la alimentación adecuada según su edad y sus
necesidades según su evolución.
 Evitar la pérdida de masa corporal.
 Evitar la pérdida de respuesta inmunitaria.
 Favorecer la cicatrización de las heridas.
 Valorar la vía de administración más adecuada.
 Conocer los diferentes tipos de fórmulas y seleccionar la más conveniente.
 Conocer, vigilar y solucionar las posibles complicaciones de su
administración.
 Establecer unos protocolos de actuación en base a los resultados obtenidos

BENEFICIOS DE LA NUTRICION ENTERAL.

 La Nutrición Enteral mantiene la Integridad de la Mucosa Gastrointestinal, lo

que podría evitar la translocación bacteriana, es más económica, de
administración fácil y segura, asegura una mejor utilización de nutrientes.
 Múltiples estudios confirman plenamente que la Nutrición Enteral
temprana mejora el pronóstico de los pacientes.
 Es la forma más fisiológica para la alimentación
 Proporciona una mejor nutrición
  Presenta menos complicaciones
 Ayuda a la madurez gastrointestinal en neonatos.
 Proporciona gratificación oral y alivia el hambre.

Indicaciones de Instaurar Nutrición Enteral

Está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte
nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus
requerimientos. Esta vía se debe utilizar siempre que el TGI sea útil ("si el TGI
funciona, utilízalo") y será necesaria en las siguientes situaciones clínicas:
 Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son
administrados por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto. En
estos casos es necesario utilizar técnicas que condicionen un
enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminución de las
secreciones, etc. En estos casos es necesario utilizar una administración
continua de la fórmula.
 Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de
cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos); en este caso
se mantiene la administración de nutrientes de manera continua en algunos
periodos del día, normalmente durante la noche.
 Cuando el paciente no es capaz de deglutir: las tomas son administradas
de modo fraccionado con un horario de administración determinado (4-5
tomas/día).
 Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e
imprescindibles (aminoacidopatías) o no puede tener tiempo prolongado de
ayunas.

Contraindicaciones

 Obstrucción intestinal
 Cirugía gastrointestinal reciente
 Enterocolitis necrotizante
  Hemorragia digestiva importante

Elección de la vía

Sonda nasogástrica.
La sonda se suele poner nasogástrica, pero en paciente
con problemas en vías respiratorias altas o en neonatos
muy prematuros, se suele utilizar orogástrica, esta sonda
queda alojada en estómago. La alimentación se puede
realizar de manera intermitente o continua.
Una ventaja de la alimentación intermitente es que permite descanso gástrico y
que se realice una digestión fisiológica, pero hay que tener en cuenta, que la
digestión puede producir alguna repercusión hemodinámica y respiratoria La
alimentación intermitente se realiza en lactantes cada 3-4 horas y en mayores 4
tomas al día. Siempre cuando se inicia una alimentación, se empieza por una
cantidad pequeña y se comprueba si el niño tolera, para saberlo:
 # 1 hora después de la toma, se aspira por la sonda para medir restos, si se
extraen ‹ 25% de la cantidad administrada, el niño tolera y se va
aumentando paulatinamente la dosis hasta alcanzar la cantidad calculada.
 La alimentación de manera continua, es mejor tolerada por los pacientes
críticos, siendo necesario cada cierto tiempo desconectar la alimentación
durante unos 15-20 minutos y dejar la sonda abierta para facilitar la
descompresión gástrica y evitar la distensión abdominal que puede
repercutir a nivel hemodinámica y respiratorio. También se debe
comprobar si el niño tolera, Tras 3 horas de alimentación continua,
medimos restos y según estos:
o ‹ 25% aumentaremos el ritmo.
o 25-50% mantenemos el ritmo
o › 50% comprobamos la posición de la sonda y disminuiremos el
ritmo. Si se comprueba que el niño no tolera, se deja en absoluta y
se iniciará al día siguiente.

Hay que tener en cuenta el riesgo que hay de vómitos y aspiraciones por lo que
está contraindicada en pacientes con pseudorelajación.
Sonda transpilórica: nasoduodenal o nasoyeyunal.
Sonda Traspilórica (STP) (Fig.1)
Método útil de nutrición en el paciente crítico con ventilación
mecánica importante y sedación profunda, o con alteración
hemodinámica importante
La sonda tras pasar el píloro puede encontrarse en duodeno
o en yeyuno.
Es menos fisiológica que la anterior pero evitamos la SNG (blanca) y STP
(amarilla).
digestión gástrica y los posibles riesgo que conlleva.

Requiere que la alimentación sea de manera continua. Es necesaria una SNG

para medir y evacuar los restos gástricos. No está contraindicada en pacientes
con sedación y relajación muscular.

Ventajas de la NE transpilórica sobre la NE gástrica:

1. Rapidez en alcanzar el aporte calórico deseado. Esta ventaja es más

evidente cuando el inicio de la nutrición es precoz y el incremento del
aporte nutricional se va ajustando según la tolerancia del paciente.
2. Reducción de la motilidad gástrica que frecuentemente ocurre en el
paciente críticamente enfermo por el uso de sedantes y relajantes
musculares hacen que el uso de la vía oral o nasogástrica sea mal tolerada,
apareciendo distensión, restos gástricos y mayor riesgo de aspiración
pulmonar, especialmente en aquellos pacientes sometidos a ventilación
mecánica.
3. Menor riesgo de aspiración, lo que hace que no se suspenda la nutrición
para movilizar al paciente, asearle, aspirarle, o realizar técnicas invasivas.
Esto hace que el aporte calórico real sea mayor que en los pacientes en
que se utiliza la nutrición gástrica. Los pacientes que requieren sedación
profunda y sobre todo los que requieren administración de relajantes
musculares en perfusión continua no suelen tolerar la nutrición gástrica. En

cambio generalmente toleran bien la alimentación transpilórica, aunque

presenten estreñimiento y precisen enemas.
TIPOS DE SONDAS TRANSPILORICAS

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
 Fijación de la sonda a la fosa nasal con esparadrapo poniendo un apósito
hidrocoloide en el punto de apoyo para evitar las ulceras por decúbito.
FIG.7-8
 Comprobación de la situación de la sonda.
 Comprobar la permeabilidad mediante lavados con agua o SSF.
 Medir residuos cada 4-8 horas y antes del inicio de la alimentación.
 Lavar siempre la sonda con agua estéril, antes y después de cada bolo y
cada 4 horas si la alimentación es continua.
 Peso diario, si la situación del paciente lo permite, y balance de entradas y
salidas.
 Valorar signos de intolerancia.
 Si se administran medicamentos con la
nutrición enteral, lavar antes y después con agua
estéril.
 Evitar comprimidos triturados o jarabes
espesos, ya que pueden obstruir la sonda.
 Si aparecen restos de alimentación en la sonda gástrica, comprobar si la
sonda transpilórica se ha desplazado al estómago o la sonda gástrica ha
progresado a duodeno.
  Cambiar c/ 24h los sistemas de infusión.
 Administrar la NE a temperatura ambiente..
 Manejo del instrumental y nutrientes con la mayor higiene posible. Las
soluciones nutricionales deberán manejarse con cuidado durante su
preparación, conservación y administración con el fin de evitar la
contaminación bacteriana
 Se deberá controlar el aspecto, color y consistencia de las mezclas.
 Limpieza de nariz, fosas nasales y sondas.

Gastrostomía: Endoscópica Percutánea.

Radiológica: Punció[Link]úrgica. Yeyunostomía.

Indicaciones:

Cuando la alimentación enteral se va a prolongar más de 2

meses.
Cirugía digestiva superior.
La alimentación se puede realizar de manera intermitente y
continua teniendo en cuenta las posibles complicaciones
de cada una.
Complicaciones
• Obstrucción de la sonda.
• ÇÇÇExtracción accidental.
• Perforación gástrica.
• Fuga del contenido gástrico al peritoneo.
• Absceso en la pared
• Celulitis.
• Pérdida peritubo
• Infección en la salida cutánea.
• Necrosis de la pared abdominal.
• Hemorragia gastrointestinal.
 El nivel del TGI en el que se administrará depende de la tolerancia.
 La elección de sondas u ostomías viene dada por el tiempo programado para la
nutrición enteral; estos "tiempos" se cuantifican individualmente, aunque en
general se acepta que el punto de corte estaría en 8-10 semanas.

Elección de la fórmula

La fórmula elegida dependerá de la edad, del funcionamiento del TGI y de

diagnóstico del paciente, así como de la forma de administración.
La elección debe ser individual, valorándose la cantidad y calidad de los
nutrientes, así como la cobertura de micronutrientes.
Contamos con módulos de hidratos de carbono, grasas y proteínas que permiten
aumentar la densidad caloricoproteica de las fórmulas base.
Recordaremos que las fórmulas pueden ser:

1. Por la presentación de los nutrientes.

— Poliméricas. Los macronutrientes están enteros sin hidrolizar.
— Peptídicas. Cuando las proteínas están hidrolizadas. Normalmente parte
de losLípidos están en forma de triglicéridos de cadena media (TCM) y suelen ser
fórmulas exentas de lactosa, utilizando dextrinomaltosa como hidrato de carbono.
— Elemental. Proteínas en forma de aminoácidos.
Parte de las grasas aparecen en forma de TCM y dextrinas más hidrolizadas
que en las fórmulas anteriores.

2. Por la densidad energeticoproteica.

— Estándar: 1 kcal/ml.
— Hipercalórica: 1,5-2 kcal/ml.
— Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica con un contenido proteico igual o
superior al 18% del valor calórico total
La valoración de la fórmula a elegir queda fuera de este ámbito. Hay que recordar
que durante el primer año de vida se deben usar las fórmulas diseñadas para
lactantes; para edades posteriores en nuestro país sólo existen cuatro fórmulas
estándar pediátricas (Isosource Junior®, Pediasure® y Pediasure fibra®, y
Pentaset pediátrico®) y una fórmula hipercalórica (Meritene líquido Junior®). En
cuanto a las fórmulas diseñadas para las distintas situaciones patológicas,
únicamente contamos con Kindergen (SHS®), para pacientes con insuficiencia
renal crónica, y Generaid Plus (SHS®) para pacientes con hepatopatía crónica.
También utilizamos fórmulas diseñadas para pacientes adultos; para el uso de
este tipo de fórmulas, el pediatra debe valorar detenidamente la composición,
osmolalidad y sobre todo el contenido de micronutrientes.
Debemos recordar que existen fórmulas especialmente diseñadas para ser
utilizadas en las diferentes enfermedades metabólicas por déficit enzimático.
Método de Administración
Para elegir el tipo de administración del alimento, es necesario tener en cuenta
todas las características que se valoran cuando se está indicando la instauración
del soporte nutricional

Nutricion enteral fraccionada

Se realiza en estómago, es muy simple, requiere escaso material, da movilidad al
paciente y el estímulo anabólico es mejor. Estos niños tienen más riesgo de
vómitos, aspiraciones etc., ya que el volumen intragástrico es mayor.
Nutrición enteral continua
Permite la administración de mayor volumen de alimentos y favorece la tolerancia
digestiva. Cuando la utilizamos para recuperar una malnutrición en caso de
enfermedad con fracaso de órgano (insuficiencia renal, insuficiencia
hepática, etc.), administramos la nutrición enteral a débito continuo únicamente
durante la noche; este sistema permite mantener si es posible una ingesta oral
diurna. En la edad pediátrica es importante para el desarrollo psicomotor del niño
mantener el aporte oral.

Material utilizado
Contamos con un material que ha permitido un mayor y mejor uso de la técnica.

Sondas.
En el momento actual se eligen las de silicona o poliuretano ya que son de larga
duración, estas últimas tiene un diámetro interno m a y o r, a igual calibre externo.
Son blandas y no se endurecen una vez colocadas,como ocurre con las sondas de
polivinilo.
Se deben elegir muy finas para que el niño esté lo más cómodo posible; para ser
introducidas llevan unas guías que se deben extraer tras su colocación.
Comparadas conlas sondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes:
— Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar.
— Son expulsadas con más facilidad con los vómitos.
— Son más caras.
El calibre de las sondas se mide en French; en lactantes pequeños se usan las de
5-6 Fr y los niños mayores de 8 Fr. Con estos calibres las molestias son mínimas.
Únicamente se pueden introducir alimentos líquidos.

Sistemas de infusión

Para infundir de manera continua el alimento

se pueden utilizar varias técnicas:
— Por gravedad. La velocidad se controla por un mecanismo que
disminuye elcalibre de la vía al aumentar la resistencia al flujo.
No permite infusiones continuas y [Link] el riesgo de una administración
excesivamente rápida.
— Por bombas de perfusión. Aseguran un flujo constante, reducen el
volumen dela fórmula retenida en el estómago reduciendo
el riesgo de aspiración, y además ayudan a
alcanzar el volumen deseado en menos
tiempo y con mejor tolerancia.
Tienen sistemas de alarma que permiten
mayor comodidad de administración; las
más importantes son las de fuerza-batería y la
de vacío-obstrucción. Su uso es necesario cuando la administración es continua.
Hay varias clases de bombas, según:

— Tipo de infusión: volumétricas (ml/h) o no volumétrica (gotas/min).

— Mecanismos de control: peristálticas. Perfunden el líquido presionando y
relajando el sistema, mediante un rodillo circular o rotor de jeringa cuyo émbolo es
accionado por un motor de velocidad variable.
Sistemas de conexión y depósito de fórmula
Los sistemas de conexión entre la sonda y la bomba normalmente están
diseñados para ser utilizados con cada bomba. No siempre es necesario cambiar
diariamente un sistema.
Los cuidadores deben aprender su correcta utilización y mantenimiento.
El depósito debe ser capaz de contener la fórmula que deba ser administrada
durante la noche, o durante un tiempo prolongado. En el momento actual la
tendencia es que cada fórmula venga en un envase que se puede conectar a un
sistema de infusión

CUIDADOS DE ENFERMERIA SEGÚN SE INFUNDE EL ALIMENTO.:

Intermitente
Lavar la sonda antes y después de la infusión o administración de
medicación con agua o SF.
Continua
Lavar la sonda cada 6-8 horas según la alimentación y tipo de sonda.
Realizar los preparados y su administración en condiciones asépticas.
Mantener los preparados a 4º C para su conservación.
El volumen y la concentración de la alimentación se hace teniendo en
cuenta la edad del niño, su peso, el estado nutricional y su patología.

CUIDADOS EN LAS COMPLICACIONES MAS HABITUALES DE N.E

Diarrea
Valorar la cantidad y características de las deposiciones
Coger muestra para cultivo
Valorar si también hay distensión abdominal
Valorar si tiene medicación, iones en la dieta, el volumen y la
osmaolaridad de esta, si son los causantes retirarlos si el posible.
Si mejora, seguir igual unos días y luego ir aumentando el volumen y la
concentración.
Si no mejora, cambiar la dieta y si continúa dejar en dieta absoluta
para valorar si se inicia nutrición parenteral o no.
 Estreñimiento
Valorar la dosis de relajantes musculares y de sedación.
Poner un enema jabonoso y si no funciona, añadir laxantes al
tratamiento
Cambiar la dieta por una con fibra
Si mejora, continuar igual
Si no mejora, valorar la distensión abdominal, disminuir el volumen de
nutrición y valorar disminuir los relajantes y sedantes, si tras todas estas
medidas no mejora, dejar en dieta absoluta e iniciar nutrición parenteral
Cuidados generales en el paciente portador de sonda
nasogástrica

Definición:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con sonda
gastrointestinal.

Objetivos:
- Mantener en buen estado y funcionamiento la sonda gastrointestinal.
- Evitar las posibles complicaciones producidas por la sonda (úlceras por presión,
sequedad de mucosa oral, etc.)
- Educar al paciente y familia en los cuidados de la sonda nasogástrica.
Procedimiento:
-Realiza lavado de manos.
-Preparar material.

-Preservar la intimidad del paciente.

-Informar al paciente.
-Solicitar la colaboración del paciente y familia.
-Colocarse los guantes no estériles.
-Enseñar al paciente y familia como moverse para evitar desplazamiento o tirones.
-Realizar higiene bucal con enjuagues 3 veces al día. Lubricar labios con vaselina,
si precisa.
-Realizar higiene nasal con torundas de algodón.
-Cambiar apósito fijador c/24 h.y movilizar la sonda para evitar lesiones en mucosa
gástrica y fosa nasal.
- Lavar la sonda con agua (50 ml) cada 8 horas, tras las comidas y cuando vaya a
permanecer cerrada. Tras la administración de medicación lavar con 20-25 ml de
agua.
- Observar cada 8 horas la cantidad, color y consistencia del líquido drenado.
- Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción del tubo.
- Cambiar la sonda: PVC o polietileno cada 7-14 días, silicona o poliuretano cada
2-3 meses.
-Dejar al paciente en posición adecuada.
-Recoger el material.
-Retirarse los guantes.
-Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, el motivo, aspecto
de la piel circundante, cantidad y características del líquido drenado, incidencias y
respuesta del paciente.

 Observaciones:
La sonda no se movilizará en caso de que el paciente haya sido sometido a
cirugía esofágica y gástrica.
Alimentación enteral por sonda

• Definición:
Aporte de nutrientes y agua a través del tubo digestivo por medio de sonda.
• Equipo:
- Bomba de infusión de nutrición enteral.
- Fonendoscopio.
- Pinza de clamp.
- Soporte de gotero.
- Vaso.

• Objetivos:
- Mantener un estado nutricional óptimo.
- Aportar los nutrientes y agua necesarios utilizando una vía lo más fisiológica
posible.
- Mantener la función intestinal.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de la alimentación por sonda.

• Material:
- Agua.
- Bolsa para administración de nutrición enteral.
- Bolsa para residuos.
- 1 Jeringa de 50 c.c. estéril.
- Guantes no estériles.
- Preparado de nutrición enteral.
- Sistema de nutrición enteral
- Tapón para la sonda nasogástrica.
- Toallitas
- Registros de enfermería.

• Procedimiento:

- Realizar lavado de manos.

- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente o la madre u familiar
- Solicitar la colaboración del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posición Fowler o lateral derecho durante el
procedimiento y hasta una hora después de la administración de la nutrición.
- Colocarse los guantes no estériles.
- Comprobar la correcta colocación de la sonda y su permeabilidad antes de cada
toma.
- Comprobación de la tolerancia antes de cada toma y cambio de botella.

1. Administración intermitente en bolo:

 Pinzar la sonda.
 Conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el émbolo al extremo de la
sonda.
 Rellenar con el preparado comercial.
 Despinzar la sonda.
 Dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo una ligera presión.
 Lavar la sonda nasogástrica al finalizar con 25 ml de agua en adultos y no
más de 10 ml en niños.

2. Administración intermitente por gravedad:

 Pinzar la sonda.
 Conectar el sistema de goteo a la botella del preparado y a la sonda.
 Despinzar sonda. Colgar el recipiente en un pie de gotero a unos 30 cm por
encima de la sonda.
 Regular la velocidad de goteo.
 Lavar la sonda nasogástrica al finalizar con 25 ml agua en adultos y 10 ml
en niños.

Administración infusión continua por bomba:

 Pinzar la sonda.
 Conectar el sistema de la bomba al extremo distal de la sonda y programar
el ritmo.
 Comprobar tolerancia cada 4-8 horas o cambio de botella.
 Lavar la sonda con agua cada 8 horas con 25 ml de agua y siempre que se
administre medicación o cambio de botella.
- Cambiar sistema y bolsa de alimentación cada 24 horas.
- Recoger material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento, ingesta, fecha y
hora, tolerancia y respuesta del paciente.

• Observaciones:
En lactantes o niños pequeños aconsejar a la madre/ padre que lo coja en brazos
o incluso le ponga el chupete si lo usa, pues les proporciona comodidad, apoya el
instinto normal de mamar y facilita la digestión.
- No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema pero sí la higiene
máxima.
- Realizar higiene bucal para evitar posibles irritaciones.
- Se utiliza siempre que exista alguna dificultad en la ingesta oral en pacientes con
funcionamiento correcto del intestino.

- Mantener las fórmulas nutricionales en lugar seco, no expuestas al sol y a

temperatura ambiente. Los productos nutricionales no deben permanecer abiertos
más de 12 horas.
- Vigilar la aparición de vómitos, diarrea, distensión abdominal, etc. si aparecen
comunicarlo al médico.
- Pesar cada 72 horas, si las condiciones del paciente lo permiten.
- Medir la diuresis cada 24 horas y las deposiciones observando el número y
aspecto.

Complicaciones
En general, si se elige el método de administración adecuado, la fórmula
apropiada y la monitorización es correcta, las complicaciones se minimizan.
Aspiración pulmonar

Es la complicación más importante y suele ocurrir cuando el vaciamiento gástrico

está alterado; en este caso el volumen intragástrico se mantiene aumentado. Éste
depende principalmente de la cantidad y características de la dieta administrada
(dietas con una osmolalidad elevada, contenido lipídico o densidad calórica
elevada o que condicionan un pH bajo) que pueden favorecer un enlentecimiento
del vaciamiento gástrico. Este riesgo puede ser disminuido no sólo teniendo en
cuenta las características de la fórmula; es necesario recomendar una elevación
de la parte superior del cuerpo en un ángulo de 30º cuando el niño está en
decúbito supino; enocasiones puede ser útil el uso de gastrocinéticos
(domperidona).

Complicaciones infecciosas

Las más frecuentes son las ORL cuando se usa sonda nasogástrica

Complicaciones metabólicas

No suelen ocurrir si la fórmula está bien elegida, la monitorización es adecuada y

se ha probado la tolerancia .

Complicaciones mecánicas
En caso de sonda nasogástrica puede presentarse una obstrucción de la misma
cuando la utilización no es correcta (introducción de alimentos triturados); también
puede ocurrir una retirada accidental de la sonda o desplazamiento de la misma;
ambas complicaciones mecánicas son bastante frecuentes. En caso de GEP
puede presentarse pérdida de contenido gástrico periostomía; en este caso hay
que proteger la piel que puede sufrir una quemadura péptica. Si la sonda es
adecuada, esta situación suele corresponder a una situación de alteración
intercurrente del vaciamiento gástrico (infección ORL, infección del tracto urinario,
alteraciones metabólicas en pacientes con metabolopatías, incipiente síndrome de
obstrucción intestinal distal en paciente con fibrosis quística, etc.); es obligado
proteger la piel a la vez que se debe tratar el problema de base.
En caso de tener un dispositivo de balón, la rotura accidental del mismo
condicionaría una descolocación de la sonda que debe ser repuesta de modo
inmediato, para evitar el cierre espontáneo y no deseado de la Ostomías

OTRAS COMPLICACIONES

Derivadas de la sonda.

 Perforación al insertar la sonda

 Lesión en el ala de la nariz
Sinusitis
 Infecciones
 Otitis
 Celulitis
 Estenosis pilórica
 Irritación nasofaringea

Derivadas de la alimentación
 Oclusión de la sonda
 Aspiración
 Vómitos
 Distensión abdominal
 Intolerancia del alimento
 Diarrea
 Estreñimiento
 Desequilibrios hidroelectrolíticos
 Alteraciones del metabolismo glucídico

Monitorización

La monitorización del paciente en soporte nutricional es clave para conseguir una

adecuada recuperación nutricional evitando las complicaciones metabólicas. Debe
ser realizada en las Unidades de Nutrición Pediátrica. La frecuencia de la
monitorización y los parámetros monitorizados dependen del estado clínico del
paciente, así como de su enfermedad de base. La monitorización, aparte de los
parámetros nutricionales, debe ir dirigida a valorar posibles complicaciones
mecánicas, infecciosas, metabólicas y gastrointestinales.
Se debe valorar la ingesta oral y su aprendizaje, la ingesta medicamentosa por si
pudiera interferir con la nutrición enteral y la adaptación psicosocial, así como los
aspectos psicosociales de los padres o cuidadores; evolutivamente se debe
valorar la necesidad de mantener o retirar la nutrición enteral.

NUTRICION ENTERAL EN NEONATOS

La NE en el RN consiste en la administración por vía digestiva de los nutrientes

necesarios para conseguir un estado nutricional adecuado, generalmente se
realiza mediante algún tipo de sonda nasogástrica que suprime la etapa bucal y
esofágica de la digestión; por ella se administran la propia leche materna, fórmulas
de leches industriales o algún nutriente químico definido.

En los últimos años ha existido un notable avance en cuanto a la NE, debido al

desarrollo de nuevas formas y materiales para el acceso entérico y la elaboración
de fórmulas enterales especializadas, lo que ha facilitado la NE exitosa,
fundamentalmente en el RN grave, y en especial en el prematuro.

La NE es una alternativa que reporta numerosas ventajas en el RN, pues tiene

menor morbilidad y efecto trófico sobre el tracto gastrointestinal; menos
complicaciones metabólicas, sépticas y mecánicas; no altera la función hepática y
favorece la tolerancia a los alimentos convencionales.

Generalmente se realiza mediante la técnica de gavaje lento, que consiste en la

administración de la dieta por gravedad con una jeringuilla, o mediante la
gastroclisis, que consiste en la administración de nutrientes mediante una bomba
perfusora que regula estrictamente el flujo.

Un aspecto importante a tener en cuenta en la administración de nutrientes por

gavaje, es que debe introducirse por gravedad, sin presionar el émbolo de la
jeringuilla, para que baje el contenido lentamente según la capacidad del
estómago. De lo contrario el RN puede presentar contenido gástrico y distensión
abdominal.
Alimentación Enteral trófica:
Es la administración de cantidades muy pequeñas de alimento, mientras que la
principal vía de nutrición es la parenteral

Alimentación Enteral trófica:

Ventajas:
 _ Mayor ingreso calórico
 _ Mayor ganancia de peso
 _ Mayor perímetro cefálico
 _ Alimentación enteral completa más precoz
 _ Menos días de NPT
 _ Menos episodios de sepsis
 - Menos días de oxígeno suplementario
Fortificación de la leche humana del RN Prematuro”
 La leche de la propia madre es de elección para la alimentación del
prematuro en la etapa de transición.
 En la etapa de crecimiento debe ser fortificada (déficit de proteínas,
calorias,

Cuidados de enfermería generales en el RN con NE:

 Verificar la tolerancia de la dieta midiendo el contenido gástrico.

 Lavar la sonda con agua después de la administración de la dieta, con el fin
de evitar la obstrucción de la misma y que se quede impregnada en las
paredes la grasa de la leche.
 Mantener al paciente en decúbito supino con la cabeza ladeada, con una
elevación de 30-45o para evitar bronco aspiración en caso de que ocurra
regurgitación o vómito.
 Realizar fijación de la sonda en la mejillas, para evitar la salida accidental y
así una bronco aspiración.
 Cambiar las sondas cada 24 ó 48 h, para evitar el posible crecimiento
bacteriano y lesiones en la región orofaringe.
  Verificar que la dieta que se va a administrar al paciente se corresponda
con la indicada por el médico, en cuanto a cantidad y composición.
 Administrar la dieta con la concentración y flujo adecuado. No administrar a
altas velocidades para evitar contenido gástrico.
 Seleccionar la sonda con el calibre adecuado que se corresponda con el
peso del paciente y sus características anatómicas.
 Extremar las medidas asépticas, con lavado de manos antes, durante y
después de la manipulación.

Complicaciones de N.E EN EL R.N

La más frecuente de estas técnicas son las mecánicas, las digestivas y las
infecciosas. La mayoría de los problemas suelen ser banales y corregibles,
cuando se realiza una intervención oportuna de enfermería.

Las complicaciones mecánicas son las más frecuentes, normalmente se

encuentran en relación con la técnica de inserción de la sonda de alimentación, la
colocación correcta en el tracto digestivo, el tiempo de permanencia de la sonda,
así como el protocolo de cuidados de enfermería que se aplica.

Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formación de abscesos en el

septum nasal suelen deberse a decúbito por presión, las causas más frecuentes
son la fijación inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios de la misma. La
esofagitis puede ser persistente, debido tanto a la irritación de la mucosa por la
compresión de la propia sonda, como al reflujo gastroesofágico inducido por la
incompetencia del esfínter esofágico inferior por el paso de la misma.

Una de las complicaciones más graves es el mal posicionamiento de la sonda, la

introducción de la misma dentro del árbol traqueobronquial o en el espacio pleural,
que puede provocar una broncoaspiración, por lo que es de vital importancia que
la enfermera se cerciore de que la sonda se encuentre correctamente colocada en
el estómago. Es muy frecuente la retirada accidental de la sonda como
consecuencia de una fijación incorrecta.

La obstrucción de la sonda es un evento bastante común, como consecuencia de

un lavado inapropiado de la misma. Se recomienda que después de cada toma se
enjuague la sonda con agua estéril, y así se eliminan de paso los residuos que
pueden quedar en ella. Los vómitos suponen la emisión de la leche a través de la
boca o las fosas nasales, que se acompaña de movimientos expulsivos del
paciente. Por el contrario, la regurgitación se define como la emisión de cualquier
cantidad de leche en la cavidad oral u orofaríngea, o como la salida espontánea
sin movimientos expulsivos. Ambas pueden ser consecuencia de problemas
mecánicos relacionados con la sonda o por alteraciones en la motilidad gástrica.

Entre las afecciones digestivas se encuentra con mucha frecuencia la distensión

abdominal, que se debe a un desequilibrio entre la oferta de nutrientes y la
capacidad funcional del tubo digestivo. Las diarreas son uno de los signos de
alarma más graves y se recomienda la suspensión inmediata.

En las complicaciones infecciosas se encuentra la contaminación de los tramos o

de la dieta, provocada por la mala manipulación o por la inadecuada conservación
de la leche, que se recomienda no exceda a 4 h de exposición a temperatura
ambiente. La enterocolitis necrotizante es un síndrome clínico que se caracteriza
por distensión abdominal, diarrea con emisión de sangre, fiebre y leucocitosis.
Esta es una de las complicaciones más graves de la nutrición enteral.12

NUTRICION PARENTERAL

La nutrición parenteral consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión

a una vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir los requerimientos
metabólicos y del crecimiento.
Es la administración directa en el sistema venoso de los nutrientes que el
paciente necesita.

TIPOS

Cuando constituye el único aporte de nutrientes, hablamos de nutriciónparenteral

total; la nutrición parenteral parcial proporciona tan sólo un complemento al aporte
realizado por vía enteral

INDICACIONES

En general está indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la

malnutrición en pacientes que no son capaces de obtener aportes suficientes por
vía oral o enteral por un periodo de tiempo superior a 5 a 7 días, o antes si el
paciente está ya previamente malnutrido. Por el contrario, no está indicada en
aquellos pacientes con una función intestinal adecuada en los que la
nutrición puede llevarse a cabo por vía oral o enteral. La nutrición parenteral no
debería instaurarse por periodos inferiores a una semana y debe mantenerse
hasta que se consiga una adecuada transición a alimentación
enteral (cuando dichos aportes alcancen 2/3 de los requerimientos nutricionales
estimados)
Cuando sea imposible la vía digestiva durante más de 4-5 días desde su ingreso
en la unidad.

A. Indicaciones digestivas
Patologías neonatales, congénitas o adquiridas
 Resecciones intestinales
 Íleo meconial, atresias intestinales
 Gastrosquisis, onfalocele
 Enfermedad de Hirschsprung complicada
 Hernia diafragmática
 Seudoobstrucción intestinal
 Enterocolitis necrotizante
Malabsorción
 Diarrea grave prolongada
 Síndrome de intestino corto
 Enterostomía proximal
 Fístulas
 Linfangiectasia intestinal
 Algunas inmunodeficiencias
 Enteritis por radiación
 Enfermedad inflamatoria intestinal
Otras causas
 Pancreatitis aguda grave
 Ascitis quilosa, quilosa, quilotórax

B. Indicaciones extra digestivas

Prematuridad
Hipercatabolismo
Grandes quemados
— Politraumatismos
— Gran cirugía
— Trasplante de órganos (hígado, médula ósea, intestino)
— Caquexia cardíaca
Fallo visceral
Insuficiencia hepática o renal aguda
Cáncer
— Mucositis grave

Objetivos.

 Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.

 Objetivos de enfermería en el paciente seleccionado para NP:

 Seleccionar la vía de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la NP y

al estado del paciente.
  Conservar y administrar la fórmula de NP según protocolo de la unidad
consensuado o procedimiento que se describe en este capítulo.

 Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones

COMPOSICIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

Líquidos y electrólitos
Los requerimientos varían con la edad, el peso, el estado de hidratación y la
enfermedad de base. Hay que tener siempre en cuenta las condiciones que
pueden modificar estos requerimientos, por aumento de las necesidades como, p.
ej., en presencia de fiebre, vómitos o diarrea, o por disminución de las mismas,p.
ej., en insuficiencia renal o si existen edemas. Los requerimientos de líquidos y
electrólitos en nutrición parenteral se especifican en la tabla II.

REQUERIMIENTOS BASALES DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN

NUTRICION PARENTERAL
Líquidos
Recién nacidos: 40-60 ml/kg/día (el primer día) hasta 150-180 ml/kg/día
Lactantes, niños:
Primeros 10 kg 100 ml/kg
Entre 10 y 20 kg 1.000 ml por los primeros 10 kg más 50 ml/kg por encima de 10
A partir de 20 kg 1.500 ml por los primeros 20 kg más 20 ml/kg por encima de 20

Electrolitos RNPT Lactante 1-11 años > 11 años (por kg y

día) (kg/día) (kg/día) (total/día)
Sodio (mEq) 2-6 2-4 2-3 60-150
Potasio (mEq) 1-3 2-3 2-3 60-150
Cloro (mEq) 2-3 2-3 2-3 60-150
Acetato (mEq) 1-4 1-4 1-4 1-4 mEq/kg
Electrolitos RNPT Lactante 1-11 años > 11 años

Sodio (mEq) 2-6 2 - 4- 2-3 60-150

Potasio (mEq) 1-3 2-3 2-3 60-150
Cloro (mEq) 2-3 2-3 2-3 60-150
Acetato (mEq) 1-4 1-4 1-41 1 -4mEq/kg

Aminoácidos
Las necesidades de proteínas varían también con la edad. Los aportes
recomendados para garantizar un buen balance nitrogenado y un crecimiento
adecuado son 3,0 g/kg/día en recién nacidos pretérmino; 2,5 g/kg/día en lactantes
menores de 2 años; 1,5 a 2,0 g/kg/día en los niños hasta la adolescencia, y 1,0-1,5
g/ kg/día en adolescentes y adultos. Se usan soluciones de aminoácidos
cristalinos. Algunos aminoácidos, en especial taurina y cisteína son
condicionalmente esenciales en los recién nacidos y lactantes, por lo que es
aconsejable el uso de soluciones de aminoácidos específicas para niños, con un
mayor contenido de estos aminoácidos y menor cantidad de aminoácidos
aromáticos y sulfurados. No existe acuerdo en hasta qué edad deben emplearse
estas soluciones aunque en la práctica se usan en niños menores de 10 años.

Aportes energéticos
Las necesidades de energía también varían considerablemente de un individuo a
otro, dependiendo de la edad, su actividad física y su estado de salud. En la tabla
III se muestran los requerimientos energéticos por edad. Para el cálculo de las
necesidades energéticas de un niño podemos medir su gasto energético en
reposo por medio de una calorimetría indirecta o estimarlo a partir de fórmulas.
Las más utilizadas son las de la OMS/FAO/ONU y las de Schofield. Un método
práctico para el cálculo de las necesidades totales utiliza el peso como medida de
referencia, de forma similar a como se calculan los requerimientos líquidos:
Edad (años) Requerimientos energéticos
(kcal/kg/día)
Prematuros 120-150
0-1 años 90-120
1-7 años 75-90
8-12 años 60-75
12-18 años 30-60
Adultos 30-40
Hidratos de carbono
La glucosa es el único hidrato de carbono usado en nutrición parenteral en niños.
Se administra como dextrosa (D-glucosa) y proporciona 4 kcal/gramo. Deben
constituir el 50-60% del aporte calórico total. Su aporte, en especial en recién
nacidos pretérmino, debe ser progresivo para prevenir la hiperglucemia.
Excepto en este grupo de edad, es excepcional la necesidad de aportar insulina
para el control de la glucemia. No se debe sobrepasar la capacidad oxidativa
máxima que en recién nacidos es de 12,5 mg/kg/minuto.
Lípidos
Poseen el poder calorígeno más alto (9 kcal/g) y una osmolaridad baja, por lo que
pueden administrarse por vía periférica. Su uso previene además el déficit de
ácidos grasos esenciales
Los lípidos pueden administrarse en perfusión separada del resto de los nutrientes
o en una mezcla con aminoácidos y dextrosa (mezclas ternarias o "todo en uno"),
previa comprobación de su estabilidad. Proporcionan habitualmente el 30% del
aporte calórico total, pero en caso de necesidad pueden alcanzar el 50%.
Disponemos de distintos tipos de soluciones lipídicas que pueden emplearse en
pediatría: triglicéridos de cadena larga (LCT al 20% o al 30%); mezclas físicas de
LCT y triglicéridos de cadena media (MCT) al 50% y soluciones conteniendo ácido
oleico.

Minerales
. Aunque las cantidades totales de calcio y fósforo están limitadas por su
solubilidad, el empleo de fuentes orgánicas de fosfato (glicerofosfato sódico) han
permitido aportes mayores de calcio y fósforo con bajo riesgo de precipitación.

Vitaminas
La nutrición parenteral debe contener vitaminas hidro y liposolubles. A partir de los
11 años, pueden utilizarse los preparados multivitamínicos de adultos, que no
contienen vitamina K. La carnitina, sintetizada a partir de la metionina y la lisina, es
el transportador de los ácidos grasos de cadena larga a través de la membrana
interna mitocondrial.
Aunque puede obtenerse tanto de la dieta como a partir de biosíntesis endógena,
puede considerase un nutriente condicionalmente esencial en el neonato, cuya
capacidad de síntesis es inmadura. No existe acuerdo unánime sobre su inclusión
en las soluciones de nutrición parenteral.

Oligoelementos

Los oligoelementos o elementos traza son parte, generalmente, de muchas

enzimas. Es recomendable la inclusión rutinaria de cinc, cobre, selenio, cromo y
manganeso para evitar las deficiencias.
En caso de existir colestasis, el cobre y el manganeso deben administrarse con
cautela. Si existe insuficiencia renal, deben reducirse los aportes de selenio y
cromo. La adición de hierro a las soluciones de NP es controvertida.

Acceso vascular

La nutrición parenteral puede administrarse a través de una vía venosa periférica o

de un catéter venoso central. Las soluciones pueden causar flebitis y
extravasación con infiltración de los tejidos circulantes, por lo que la nutrición
parenteral periférica debe utilizarse por periodos cortos y no deben administrarse
concentraciones de glucosa superiores al 10%.
Habitualmente, las soluciones se infunden a través de un catéter venoso central
que se inserta percutáneamente en la vena yugular interna, subclavia o femoral,
mediante técnica aséptica, o bien puede utilizarse un catéter fino de silicona que
se inserta a través de la canulación de una vía periférica y se avanza hasta
alcanzar la cava superior o inferior (catéteres epicutáneos, drums).
Cuando la duración de la nutrición parenteral se prevé superior a 4 semanas o
para su administración domiciliaria, es preferible utilizar un catéter tunelizado tipo
―Broviac―, colocado en quirófano.
También pueden utilizarse para nutrición parenteral los reservorios subcutáneos
(Port-a-cath) y, en neonatos, de forma excepcional los catéteres umbilicales.

Material necesario
Todos los componentes de la nutrición parenteral se introducen en bolsas de
plástico flexible (bolsas EVA) que deben ir protegidas de la luz. Estas bolsas se
conectan a los sistemas de infusión, que, si son opacos, protegen de los
fenómenos de peroxidación por exposición a la luz. Toda bolsa de nutrición
parenteral en niños debe administrase con una bomba volumétrica, y en caso de
precisar volúmenes muy pequeños, con una bomba de jeringa. Puede ser de
interés la filtración de las soluciones antes de llegar al paciente.
El principal papel del filtro es retirar de la solución las partículas de un tamaño
determinado. Los filtros son de 0,22 mm para las soluciones de aminoácidos y
dextrosa y de 1,2 mm para las que contengan lípidos.

Métodos de infusión

Habitualmente la infusión en niños se realiza a lo largo de 24 horas, pero en

determinadas situaciones nutrición parenteral prolongada o domiciliaria puede ser
interesante su administración cíclica (en 12-18 horas).

Compatibilidad de fármacos con la nutrición parenteral

Muchos de los pacientes que reciben nutrición parenteral reciben además otras
medicaciones intravenosas. Esto plantea, con frecuencia, preguntas acerca de la
compatibilidad de estos medicamentos con las soluciones.
Sólo excepcionalmente se incluyen algunos fármacos en la bolsa de nutrición
parenteral.
De forma ideal, lo recomendable es utilizar una vía o una de las luces de un
catéter exclusivamente.

¿Qué debemos vigilar en un paciente con nutrición parenteral?

Resulta útil dividir las complicaciones en función de la duración de la nutrición

parenteral, aunque algunas pueden presentarse en
cualquier momento Las complicaciones mecánicas o técnicas son aquellos
problemas relacionados con la inserción del c a t é t e r, p. ej. neumotórax,
lesiones vasculares, etc., o con su manipulación. Tras la colocación
de un catéter venoso central, es necesario realizar una radiografía de tórax para
localizar el catéter y detectar complicaciones.
La trombosis de un catéter puede ocurrir tanto en la luz del mismo, produciendo su
obstrucción, como en el vaso, cuyas consecuencias pueden ser más graves.
La dificultad para aspirar sangre del catéter o una infusión más dificultosa pueden
ser los primeros signos.
Existen algunos trombolíticos efectivos para la disolución del trombo, aunque no
existen estudios prospectivos randomizados amplios que determinen cuál de los
protocolos terapéuticos es más eficaz.
Las infecciones asociadas a catéter son las complicaciones más frecuentes. El
Centers forDisease Control (CDC) norteamericano ha publicado recientemente
unas guías para la prevención de las infecciones asociadas acatéter en las que se
clarifica la nomenclatura:
se definen como infecciones localizadas el eritema, la inflamación, la induración o
la exudación que ocurren en el lugar de salida del catéter por la piel o a lo largo
del trayecto subcutáneo. Se denominan infecciones sistémicas aquellas en las que
exista un cultivopositivo de la punta del catéter o un hemocultivo positivo de la
sangre extraída a través del catéter y por vía periférica. Los estafilococos
y otros gérmenes de la piel son los patógenos más frecuentes, seguidos de los
enterococos y la flora entérica. Candida es menos habitual,
pero mucho más agresiva.
El tratamiento varía en función del tipo de infección y del germen encontrado.
Las infecciones cutáneas de la salida del catéter pueden resolverse con
antibióticos locales y sistémicos, mientras que las del trayecto subcutáneo obligan
a su retirada.
En las infecciones sistémicas, la retirada del catéter ha sido tradicionalmente
considerado el tratamiento de elección. Sin embargo, muchos catéteres pueden
salvarse con un tratamiento adecuado. En general, se comienza con un
tratamiento empírico que cubra la infección por estafilococo. Posteriormente el
tratamiento antibiótico estará dirigido por la sensibilidad de los gérmenes
encontrados en los hemocultivos. El tratamiento se mantendrá un mínimo de 10
días. El deterioro clínico la falta de respuesta o las infecciones por algunos
microorganismos (Candida, [Link]) obligan a la retirada del catéter.
Las complicaciones metabólicas han disminuido considerablemente con el uso
racional de la nutrición parenteral, y las que se presentan en las de corta duración
son fácilmente resolubles.
En niños que precisen nutrición parenteral por periodos prolongados (>3meses),
causan especial preocupación las complicaciones hepatobiliares, que van desde
una elevación transitoria de las enzimas hepáticas o la presencia de barro biliar,
hasta la esteatosis o la evolución a una cirrosis y a un fallo hepático.
Se desconoce la razón última de esta complicación, aunque varios factores
pueden jugar un papel: inmadurez de la función hepática, ausencia de estímulo
enteral y ayuno prolongado, infecciones sistémicas o abdominales de repetición y
sobre crecimiento bacteriano.

Preparación de la NP:
La elaboración de la mezcla se realiza en las unidades de farmacia de cada
hospital, que nos garantizarán las condiciones de preparación (cabina estéril con
campana de flujo laminar), la estabilidad y la compatibilidad de los componentes.

Material:
Gorro, mascarilla, bata estéril y guantes
estériles.
Componentes de la mezcla: frascos con los
macronutrientes y micronutrientes
previamente desinfectados con alcohol de
70%.
Equipos de transferencia adaptados a la
bolsa seleccionada.
Bolsa o contenedor de la NP, tipo EVA (de plástico, multicapa, con baja
 permeabilidad al oxígeno).
Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrólitos, vitaminas y
oligoelementos.
Bolsa exterior fotoprotectora para preservar la NP de la luz UV, para evitar
la peroxidación, hasta finalizar su administración.

Para la administración de la NP:

Equipo: 1 enfermera y una auxiliar.

Material:
 Gorro, mascarilla, guantes estériles.
 Toalla estéril para hacer campo

 Bombas de infusión: en general se deben usar bombas de infusión

volumétricas que administran cantidades determinadas de fluido a velocidad
constante. La utilización de bombas con jeringa puede ser útil cuando hay
volúmenes pequeños, y en neonatos

 Sistemas de infusión adecuados al tipo de bomba utilizada: se recomienda que

sean de tipo opaco para evitar la peroxidación con la exposición a la luz.

 Conector en Y, en los casos donde los lípidos se administran separadamente

de los demás nutrientes, pero por la misma vía venosa.

 Bateria de llaves, sólo en casos muy especiales (sobre todo en neonatos por la
dificultad en la canalización de vías) se
utilizará en el caso de administrar otros
fármacos por la vía de la NP previa
verificación de la compatibilidad de todas las
sustancias. En este caso, se colocarán
válvulas de intermitencia para todos los
puertos de las llaves para evitar la
exposición directa al exterior de la luz de la vía. En todo caso, se recomienda
poner alargaderas (tipo ―pulpo‖) mejor que batería de llaves.
Filtros: Son recomendables ya que retienen la entrada de aire, partículas y
bacterias. Se emplean de 1,2 micras para las soluciones ternarias (soluciones con
lípidos) que permiten el paso de las gotas de grasa pero no de partículas mayores
o
microprecipitados; o se utilizarán de 0,22 micras en las mezclas binarias
(soluciones con dextrosa y aminoácidos) (imagen4: filtros).

Pomada antiséptica (gel de povidona yodada) para la protección de las

conexiones.
Gasas y tijeras estériles y esparadrapo.

Descripción del procedimiento:

Preparación de la mezcla de NP:

La preparación debe ser realizada por un equipo experto en soporte nutricional,
bajo condiciones de máxima asepsia y con el conocimiento suficiente de la
estabilidad y compatibilidad de los componentes de la mezcla.)
Conexión del equipo de infusión:

 Media hora antes de su administración

sacar de la nevera la bolsa de NP y los
lípidos en el caso de que éstos se
administren por separado (en neonatos).
 Comprobar la etiqueta identificativa del
paciente, los nutrientes que se aportan y el
volumen final de toda la composición.
 Observar las características de la solución:
que no haya posos ni precipitados.
 Limpiar la mesa de trabajo con alcohol 70%.
 Ponerse gorro, mascarilla.
 Realizar lavado de manos higiénico.
 Preparar un campo estéril con la talla, donde se dispensará todo el material
descrito y necesario para la conexión del equipo.(imagen6: material)
 Lavado antiséptico de manos y colocación de guantes estériles.
 La auxiliar colaborará en la dispensación del material y en la punción de la
bolsa.
 Montar la secuencia de material si se trata de una administración en Y:
 Pinchar la bolsa teniendo la llave del equipo cerrada, abrir la llave poco a poco
purgando el equipo y procurar que no quede ninguna burbuja de aire en el
sistema. Si los lípidos fueran separados mantener clampado previamente el
conector en Y en dirección hacia la línea de los lípidos, una vez purgado el
sistema, seguir el proceso cerrando el conector en Y hacia el equipo y purgar
la línea de los lípidos, cerrando después la llave hacia esta línea.

Conexión al paciente:
Cualquier manipulación de un catéter o de
un equipo de infusión requiere lavado de
manos antiséptico y la utilización de
guantes estériles
Cerrar la llave del catéter al
paciente para evitar la entrada de
aire, existen conexiones tipo Segur-
lock que evitan el contacto de la luz
del catéter con el exterior.
Quitar la protección de la NP anterior.
Colocar la nueva infusión en las respectivas bombas y retirar la anterior.
Ponerse guantes estériles (previo lavado antiséptico de manos) y realizar la
desconexión de una y conexión de la otra.

Cuidado en la administración de la NP: .

 Administrarla a temperatura
ambiente.
 Observar la posible existencia de
partículas o precipitados.
 Cambio del equipo de NP y de las
llaves cada 24 horas.
  Cambio del la bolsa de NP cada 24 horas, siempre a la misma hora.
 Cambio de la jeringa y la línea de los lípidos cada 24
horas.
 Cambio de las jeringas y líneas de las drogas
administradas en infusión continua en Y con la NP cada
24 horas.
 Realizar la conexión con asepsia.
 Controlar la velocidad de infusión y mantenerla uniforme durante el tiempo
prescrito.
 Si se trata de una perfusión para 24 horas y finalizara antes, se sustituirá
por suero glucosado al 10% hasta el inicio de la siguiente solución
parenteral.

Monitorización del niño con nutrición parenteral

La monitorización del paciente con nutrición parenteral debe incluir los siguientes
aspectos:
— Exploración física y de las constantes valoración del estado de
hidratación del paciente y de los pliegues cutáneos, edemas, color de la piel,
actividad. Toma deconstantes (FC, FR, Tª, TA, PVC,)
-Balance hídrico diario.
-Antropometría periódicamente: peso diario, perímetro cefálico en neonatos
semanal, talla mensual.

— Controles bioquímicos: deben ser elegidos con relación a su

disponibilidad,costo,valor predictivo, sensibilidad, especificidad y validez. En
todo caso, es preciso individualizar la determinaciones.

RECOMENDACIONES:
Se recomienda no añadir otras medicaciones a la bolsa de parenteral bajo
el riesgo de precipitados, contaminación o incompatibilidad.
 No administrar la solución si se observa alguna alteración en la mezcla que
indique precipitación (capa marrón en las mezclas ternarias que indica que
los lípidos se han separado de la solución).
Si es posible evitar catéteres multilumen. En el caso de catéteres
umbilicales de doble luz o catéter multilumen se destinará la vía distal para
la NP como única luz para la administración de la mezcla. Si el catéter es
de tres luces, la distal se dedicará a medición de PVC y la medial para NP.
No realizar por la misma vía ni mediciones de PVC, ni extracciones de sangre ni
transfundir hemoderivados.
No abusar de conexiones en el sistema.
Si es imprescindible administrar alguna medicación en Y con la NP (en
neonatos, o niños de difícil abordaje venoso), comprobar siempre las
compatibilidades entre todas las sustancias, y tener en cuenta que aumenta
el riesgo de infección de forma considerable

Nutrición parenteral total en neonatos

Definición
La NPT consiste en la administración de nutrientes en el organismo a través de la
vía endovenosa.
Indicación:
Está indicada en todos aquellos pacientes con incapacidad deingerirlos por vía
oral para cubrir sus necesidades nutricionales ante la incapacidad de su sistema
digestivo.
Pueden ser: RN pretérmino de muy bajo peso, RN que a causa de su enfermedad
no pueda recibir alimentación oral por más de 3 días, RN con trastornos
gastrointestinales quirúrgicos, pacientes con insuficiencia renal aguda o con
insuficiencia respiratoria grave, diarreas intratables, síndrome de intestino corto,
enterocolitis necrosante, entre otras.

Composición de la nutrición parenteral:

Carbohidratos (glucosa de diferentes osmolaridades):

 Lípidos.
 Electrólitos (sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio).
 Oligoelementos (zinc, cobre, magnesio, cromo).
 Vitaminas.

Los cuidados de enfermería desempeñan un papel fundamental en el éxito de la

NPT en el RN grave, pues la mayoría de las acciones del manejo del paciente que
recibe este soporte nutricional, recaen en la enfermera; desde la preparación de la
hidratación, la canalización de un acceso venoso -incluyendo los cuidados- hasta
la observación clínica detallada del paciente.

Preparación de la nutrición parenteral

La nutrición parenteral requiere una preparación bajo estrictas normas de asepsia

y antisepsia. Previo a la preparación, el personal debe realizarse un lavado de
manos vigoroso y usar soluciones desinfectantes, usar ropa adecuada incluyendo
gorro, cubreboca y guantes estériles.3

El local donde se prepara la hidratación debe estar provisto de una cabina de flujo
laminar horizontal, que mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28 oC,
una buena iluminación y que se encuentre sellado, para evitar las corrientes de
aire y el acceso de personal innecesario.3

La enfermera(o) debe cerciorarse de disponer a su alcance de todo el material

necesario y de la desinfección previa del local, de los frascos y ámpulas que va a
utilizar; además debe asegurarse de que los medicamentos coincidan con los
indicados por el médico y siempre revisando la fecha de vencimiento. Es muy
importante que el personal que se dedique a esta actividad tenga una adecuada
preparación y experiencia, para que garantice que la preparación de las
soluciones sea adecuada, con las dosis exactas, y analice la compatibilidad y
estabilidad de las mezclas.3

Material necesario en la preparación de la hidratación parenteral:

 Bolsas EVA o PVC.

 Filtros de diferentes micras.
 Jeringuillas de diferentes calibres.
 Equipos de venoclisis.
 Torundas de gasa.
 Cubeta metálica con tapa

PRECAUCIONES.

 Dentro de las precauciones que se deben tener con la NPT está el uso de
los filtros: se recomienda utilizar filtro de medidas de 0,22 micras cuando la
relación calcio-fósforo esté en rango de riesgo, y de 1,2 micras cuando se
utilicen lípidos.
 Si la preparación contiene multivitaminas se recomienda proteger el frasco
de la luz, ya que es fotosensible a varias horas de exposición.
 Una vez que se termine la preparación de la hidratación, con todas las
medidas pertinentes, se recomienda rotular el frasco con el nombre del
paciente y número de historia clínica, fecha de preparación, volumen y
concentración de todos los componentes, la osmolaridad y el flujo del
goteo.
 El frasco de la hidratación debe llegar al paciente bien protegido,
extremando las medidas de higiene y aplicando las medidas de
 conservación. La hidratación se conserva en refrigeración si no se va
administrar en el instante; aunque es aconsejable prepararla en el momento
de administrar, para evitar la contaminación o precipitación de la mezcla.

VIAS DE ADMINISTRACION

Existen distintas formas de acceso venoso en el neonato, central o periférica, para

la administración de nutrientes por vía parenteral, a través de la vena umbilical (la
vía más utilizada hace unos años), por acceso a venas periféricas o mediante la
cateterización por el catéter epicutáneo de silicona.

La cateterización mediante el catéter epicutáneo ofrece numerosas ventajas con

respecto a la NPT, pues por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y
de esta manera las infusiones que se producen causan menos fenómenos
inflamatorios irritativos en el endotelio; la permanencia es de 21 días, por lo que
tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riesgo de infección bacteriana;
menor riesgo de bloqueo, lo que permite períodos de aplicación más largos y
disminuye considerablemente la morbilidad y la mortalidad infantil debido a las
complicaciones que pueden ser evitadas.

La vía de acceso seleccionada está en dependencia de la osmolaridad y de la

concentración de los nutrientes que componen la hidratación. Las concentraciones
altas deben administrarse a través de un acceso venoso central para evitar, en
caso de extravasación, fenómenos imitativos y necrosis de la zona. Solamente las
osmolaridades menores de 600 mOsm/L pueden infundirse a través de una vena
periférica.

En la administración de la NPT mediante la vena periférica, hay que tener como

primera precaución la osmolaridad de la mezcla, pues es una de las principales
causas de la aparición de la flebitis, y se ha demostrado una relación directa entre
el grado de osmolaridad y la incidencia de esta. Generalmente este medio se
utiliza cuando se piensa que el RN resuelva pronto el problema gastrointestinal y
retome la vía oral, porque la durabilidad es limitada, no debe extenderse por más
de 3 días.

Generalmente esta vía se indica al comienzo y final de la NPT, ante dificultades

técnicas para acceder al sistema venoso profundo en el RN, complementaria a la
nutrición oral o enteral o por otros motivos específicos como es la retirada de un
catéter central por sepsis.7

Esta vía es muy susceptible a los cambios y a los movimientos bruscos, son muy
frecuentes las extravasaciones si no se inmoviliza el miembro adecuadamente y
se recomienda evitar las punciones próximas a las zonas de flexión. Por todo ello
la enfermera debe controlar constantemente el estado de la vena en busca de
flebitis y vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos, para evitar
la obstrucción.

Cuidados de enfermería generales en el RN con NPT:

1. Utilizar siempre una bomba de infusión para la administración de la NPT, para

llevar un control estricto del flujo por horas y así evitar una hiperhidratación en
el paciente.
2. Utilizar la hidratación siempre dentro de las primeras 24 h posteriores a su
preparación, para evitar la precipitación de las mezclas y su contaminación.
3. Medir e interpretar los signos vitales cada 4 h, enfatizando en la frecuencia
cardíaca, que varía en caso de una hipo e hipervolemia y en la temperatura,
que indica infección.
4. Pesar diariamente al RN, para llevar un control estricto de su evolución;
normalmente el RN debe aumentar +/- 25 g diarios, de lo contrario la
hidratación no es eficaz.
5. Llevar un control del balance hidromineral, cuantificar los ingresos y egresos
totales, para analizar si el balance es positivo o negativo.
6. Evitar usar esta vía para otros propósitos, no se recomienda la administración
simultánea de drogas, antibióticos u otros expansores. Hay muchos
electrolitros y vitaminas que se inactivan o precipitan al interactuar con otros
medicamentos.
7. Cambiar el equipo de venoclisis y filtros cada 24 h, para evitar las infecciones y
Evitar utilizar llaves de tres vías para la administración de la NPT, porque se
acumulan residuos de los mismos electrolitos y pueden provocar una
obstrucción en el catéter de pequeño calibre o un tromboembolismo.
8. Impedir que el frasco o bolsa de la NPT permanezca instalado en el paciente
por más de 24 h, pues la mezcla puede precipitarse o contaminarse.
9. Mantener refrigerada la mezcla a una temperatura de 4 oC en caso de no
administrar en el instante, y retirar del refrigerador 15 min antes de su
administración, para que alcance la temperatura ambiente.
10. Observar la mezcla constantemente en el momento que se está administrando
al paciente, en busca de precipitaciones y turbidez; en caso de aparecer retirar
inmediatamente.
11. Realizar controles microbiológicos a las mezclas preparadas, la sepsis es una
de las complicaciones más frecuentes, fundamentalmente cuando se
administran lípidos.
12. Garantizar la vía distal de los miembros superiores para administrar la NPT por
los beneficios que reportan con respecto a las vías de los miembros inferiores

COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes de la NPT en los RN son las metabólicas y las
infecciosas.

En relación con las complicaciones infecciosas están vinculadas al hecho de que

los RN son inmunodeprimidos y por esta razón muy susceptibles a estas técnicas
invasivas.

Son muy frecuentes las infecciones originadas en el sitio del catéter o por
contaminación de la mezcla.
Entre las complicaciones metabólicas se encuentran: con más frecuencia la
hiperglicemia, que se presenta durante los primeros días de vida principalmente
en los RN prematuros. La hipoglicemia se presenta en los niños cuando se
disminuye la glucosa de forma brusca. La administración de lípidos reporta
complicaciones con mayor frecuencia en los RN bajo peso al nacer.

Por otro lado, también puede presentarse acidosis metabólica, hiponatremia,

hopocalcemia y colestasis hepática, esta última es una de las complicaciones más
graves, determinada por inmadurez de las vías biliares y de la circulación
enterohepática

RECOMENDACIÓN:

Los cuidados de enfermería son fundamentales en el manejo nutricional del RN

grave, pues la mayoría de las acciones recaen en la enfermera; desde la
preparación de la hidratación o la fórmula, los cuidados en la administración hasta
la observación clínica detallada del paciente. Es por eso que se requiere de un
personal calificado y entrenado, pues la evolución del paciente y el éxito de la
nutrición dependen en gran medida de las intervenciones oportunas de
enfermería.

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