CORRECIÓN DE LAS DEFORMIDADES DENTOFACIALES

PREVALENCIA DE LA DEFORMIDADES DENTOFACIALES

Aprox el 2% de la población de Estados Unidos tiene algún defecto mandibular o exceso

vertical del maxilar.

Otras anomalías y sus porcentajes de prevalencia en la población son el exceso mandibular

o el defecto del maxilar, o ambos (0,3%), la mordida abierta (0,3%) y la asimetría (0,1%).

Alrededor del 2,7% de la población puede tener una deformidad dentofacial que contribuye
a la maloclusión y requiere tratamiento quirúrgico para su corrección.

Causas de la deformidad dentofacial

1. Tendencias heredadas
2. Problemas prenatales
3. Trastornos sistémicos que se producen durante el crecimiento
4. Traumatismos
5. Influencias ambientales

Principios generales del crecimiento facial

La dirección general del crecimiento normal de la cara es hacia

abajo y hacia delante, con expansión lateral.

Las alteraciones en el patrón de crecimiento o en la velocidad de este pueden ocasionar

una morfología ósea anómala de la cara, y maloclusión.

Influencia genética y ambiental

Algunos de estos síndromes, como la microsomía hemifacial y la disostosis mandibulofacial

(síndrome de Treacher Collins), están relacionados con anomalías embrionarias de células
de la cresta neural.

Otras anomalías congénitas que afectan al crecimiento de la mandíbula son:

- fisuras labiales y palatinas
- craneosinostosis (fusión prematura de las suturas craneofaciales).

Las anomalías del crecimiento facial suelen provenir de enfermedades asociadas a

influencias maternas sistémicas

-síndrome alcohólico fetal, que puede causar la hipoplasia de las estructuras del tercio
medio de la cara

Influencias ambientales
En la etapa prenatal, el moldeado intrauterino del desarrollo de la cabeza del feto puede
ocasionar un defecto mandibular grave

La posición o el tamaño anómalos de la lengua pueden afectar a la posición y el crecimiento

del maxilar y la mandíbula. La dificultad respiratoria, la respiración bucal, así como las
posiciones anómalas de la lengua y el labio, pueden influir negativamente en el crecimiento
facial.

El traumatismo de los huesos de la cara ocasiona importantes anomalías en la estructura

ósea facial, así como en la oclusión

Evaluación de los pacientes con deformidad dentofacial

El ortodoncista y el cirujano oral y maxilofacial participantes deben realizar un examen

detallado de la estructura facial, teniendo en cuenta la estética de frente y de perfil.

También realizará la valoración de la posición de la frente, los ojos, los rebordes

infraorbitarios y las eminencias malares, la configuración de la nariz, incluyendo la anchura
de la base alar, las áreas paranasales, la morfología de los labios, la relación de los labios
con los incisivos y las relaciones de la proporción global de la cara con respecto a las
dimensiones vertical y transversal.

Un examen dental completo comprenderá la valoración de la forma del arco dental, la

asimetría, la alineación de los dientes y las anomalías oclusales en las dimensiones
transversal, anteroposterior y vertical, músculos masticatorios y la función de la ATM.

Las radiografías panorámicas y cefalométricas laterales se emplean habitualmente en la

evaluación del paciente, y son una parte importante de la valoración inicial. Inicialmente, se
crearon utilizando la tecnología radiográfica convencional.

Actualmente, la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) se ha convertido en la

técnica de última generación para la mayoría de las exploraciones radiográficas de los
huesos faciales con el objetivo de planificar la cirugía ortognática.

Fase de tratamiento prequirúrgico

Consideraciones periodontales

El tratamiento periodontal incluye las instrucciones de higiene oral, así como el raspado y el
alisado radiculares; en algunos casos, para acceder al alisado radicular quizá sea necesaria
una cirugía de colgajo para ofrecer un tejido blando sano y suficiente.

Siempre que sea posible, es aconsejable retrasar el tratamiento completo hasta que el
paciente dé su conformidad y se consiga controlar la inflamación.

Consideraciones restauradoras
Durante la fase prequirúrgica restauradora se evalúan las lesiones por caries y las
restauraciones defectuosas. Han de estudiarse las condiciones endodóntica y periodontal
de los dientes para su restauración y los dientes no restaurables deben extraerse antes de
la intervención quirúrgica.

Las restauraciones existentes deben estar en función de 18 a 24 meses durante las fases
de tratamiento quirúrgico y ortodóncico, lo que exige que se hagan con materiales más
duraderos (es decir, amalgama y resina compuesta), a pesar de que se pueden sustituir
durante la fase de tratamiento posquirúrgico definitivo. Es conveniente retrasar el
tratamiento restaurador final hasta que se haya alcanzado una relación ósea correcta y se
haya finalizado el tratamiento ortodóncico.

Objetivos del tratamiento ortodóncico

Los pasos fundamentales en la preparación ortodóncica consisten en alinear los arcos por
separado, lograr la compatibilidad de los arcos o de los segmentos del arco y establecer
una posición vertical y anteroposterior correcta de los incisivos.

La cantidad de ortodoncia prequirúrgica puede variar desde la colocación de un aparato con

un mínimo movimiento del diente en algunos pacientes, hasta 12 o 18 meses de tratamiento
con aparatos para los casos con apiñamiento y malposición incisal graves.

Exceso mandibular

El crecimiento excesivo de la mandíbula da lugar, con frecuencia, a una oclusión anómala

con relaciones molar y canina de clase III y un resalte inverso en la zona incisiva.

El exceso mandibular fue una de las primeras deformidades dentofaciales que se

consideraron mejor tratadas mediante una combinación de ortodoncia y cirugía.

Otra técnica muy utilizada para la corrección del prognatismo mandibular es la osteotomía
sagital bilateral de rama mandibular La OSBRM se practica por medio de una incisión
transoral similar a la de la osteotomía intraoral de la rama vertical. La osteotomía divide la
rama y el cuerpo posterior de la mandíbula de forma sagital, de modo que permita el avance
o el retroceso de la mandíbula. La técnica OSBRM se ha convertido en uno de los métodos
más habituales para el tratamiento del defecto y del exceso mandibulares. Su desventaja es
el posible traumatismo del nervio alveolar inferior, con la consiguiente disminución de la
sensibilidad, que puede resultar permanente, en la zona del labio inferior y del mentón
durante el período postoperatorio inmediato.

Defecto mandibular

La característica clínica más evidente del defecto mandibular es la posición retruida del
mentón visto de perfil.

Intraoralmente, el defecto mandibular se asocia a la relación molar y canina de clase II, así
como a un mayor resalte en la zona incisal.
Exceso del maxilar

Puede darse el caso de un crecimiento excesivo del maxilar en las dimensiones

anteroposterior, vertical o transversal.

Actualmente, el procedimiento más habitual para la corrección de anomalías

anteroposteriores, transversales y verticales del maxilar es la osteotomía total del maxilar.

El exceso vertical del maxilar tiene características faciales

asociadas, como el alargamiento del tercio inferior de la cara; la nariz estrecha,
particularmente en el área de la base alar; una exposición incisal y gingival excesiva e
incompetencia labial

Estos pacientes suelen tener maloclusiones dentales de clase I, clase II o clase III.

Con esta deformidad a menudo se ve una deficiencia transversal del maxilar con mordida
cruzada posterior, así como paladar y arco dental estrechos.

El exceso vertical del maxilar vertical se asocia frecuentemente a una mordida abierta
anterior (es decir, apertognatia).

Defecto del maxilar y del tercio medio de la cara

Normalmente, los pacientes con deficiencia del maxilar parecen tener un labio superior
retruido, defectos en las áreas del reborde infraorbitario y paranasal, insuficiente exposición
de los dientes al sonreír y el mentón prominente con respecto al tercio medio de la cara.
Es frecuente ver una maloclusión de clase III con resalte anterior invertido.

La principal técnica para la corrección de la deficiencia del maxilar es la osteotomía Le Fort

I. Esta técnica se utiliza para el avance del maxilar, corrigiendo una maloclusión de clase III,
y para las anomalías faciales asociadas

En varias deformidades del tercio medio facial con defectos en el reborde infraorbitario y en
la eminencia malar es necesaria una osteotomía Le Fort III o Le Fort III modificada.

Este tipo de tratamiento suele ser necesario en pacientes con deformidades craneofaciales,
tales como el síndrome de Apert o el síndrome de Crouzon

Cirugía ortognática para la apnea obstructiva del sueño

La corrección quirúrgica consiste en una uvulopalatoplastia o una

uvulofaringopalatoplastia limitadas en las que se extirpan porciones de paladar blando,
úvula, amígdalas y tabiques faríngeos para abrir las vías respiratorias.

También se ha mostrado efectivo en muchos pacientes el avance mandibular y maxilar con

cirugía ortognática para mejorar las vías respiratorias.
Osteogénesis por distracción

Este fracaso en la adaptación del tejido provoca varios problemas, como una recidiva
quirúrgica, una carga posiblemente excesiva sobre las estructuras de la ATM y una pérdida
neurosensorial más severa como resultado del estiramiento de los nervios.

La OD comprende varias fases: la osteotomía o fase quirúrgica, el

período de latencia, la fase de distracción, la fase de consolidación, la retirada del aparato y
el remodelado.

Durante la fase quirúrgica se practica la osteotomía y se asegura el aparato de distracción.

El período de latencia es aquel en el que empiezan las primeras etapas de curación del
hueso en la interfase ósea de la osteotomía. Este período suele durar 7 días, durante los
cuales el aparato no está activado.
Fase de distracción a una velocidad de 1 mm/día. Esta velocidad de distracción
habitualmente se consigue mediante la apertura o activación del aparato 0,5 mm dos veces
al día. La cantidad de activación por día se denomina tasa de distracción; el momento de
activación del aparato cada día se denomina ritmo. Durante la fase de distracción, el nuevo
hueso inmaduro que se ha formado se denomina hueso regenerado.
Una vez conseguida la cantidad apropiada de distracción, el aparato permanece en su sitio
durante la fase de consolidación, permitiendo la mineralización del hueso regenerado. Se
retira entonces el aparato, y el período que abarca desde la aplicación de cargas
funcionales normales hasta la completa maduración del hueso se denomina período de
remodelación.

Sus posibles ventajas son la capacidad de producir amplios movimientos esqueléticos, la

eliminación de la necesidad de injertos óseos y la zona quirúrgica secundaria asociada, una
mejor estabilidad a largo plazo, menos traumatismo en las ATM, así como una disminución
de la pérdida neurosensorial.

La OD también comporta ciertas desventajas: la colocación y el posicionamiento del aparato

para producir el vector deseado de movimiento del hueso son sensibles a la técnica y a
veces el posicionamiento oclusal no es el idóneo, con el resultado de discrepancias como
pequeñas mordidas abiertas o asimetrías. Otras desventajas incluyen la necesidad de
realizar dos procedimientos: 1) colocación y 2) remoción de los distractores.

Esto supone también el incremento del coste y del tiempo empleados en el tratamiento, con
citas más frecuentes con el cirujano y el ortodoncista.

Atención perioperatoria del paciente sometido a cirugía ortognática

La estancia postoperatoria en el hospital suele ser de 1 a 4 días.

Generalmente, durante este período el paciente solo requiere baja o moderada medicación
para el dolor y con frecuencia no necesita analgésicos tras el alta.
El período de FIM dura una media de 6 a 8 semanas.

Fase de tratamiento posquirúrgico

Finalización de la ortodoncia

Cuando se logra una amplitud satisfactoria de movimiento de la mandíbula y la estabilidad

de las zonas de la osteotomía, se da por terminado el tratamiento quirúrgico.

El proceso de asentamiento avanza rápidamente y en raras ocasiones dura más de 6 a 10

meses.

Consideraciones dentales y periodontales posquirúrgicas

Se debe citar al paciente para una evaluación dental y periodontal de mantenimiento unas
10 a 14 semanas después de la operación.

CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL

FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

Extrínseco/ Fotoenvejecimiento. Efectos acumulados de factores ambientales bajo el control

del paciente
tabaquismo
estilo de vida (individuos que trabajan en el exterior todo día frente a los que lo hacen en el
interior)
localización geográfica (individuos que viven cerca de plantas generadoras de energía o en
zonas con una contaminación elevada)
Exposiciones prolongadas a la luz solar.

Envejecimiento Intrínseco. Efecto acumulado del envejecimiento fisiológico y cronológico; es

la acción genética y biológica de la senectud celular, abarca la pérdida de colágeno y de
fibras de elastina, la producción de citocinas a nivel celular, como la colagenasa y la
elastasa, el deterioro de la transducción de la señal del ADN, la pérdida de hidratación y de
volumen tisular, la reabsorción selectiva del hueso y el declive y la laxitud de los músculos y
las aponeurosis circundantes.

Otras consideraciones pertinentes son la etnicidad, las diferencias hormonales entre

mujeres y hombres, así como las variaciones anatómicas (grosor de la piel de los párpados
comparado con la piel de las palmas de las manos). El envejecimiento intrínseco es difícil
de manipular, pero el eje de los cuidados cutáneos y de la medicación tópica que se aplican
en la cirugía estética es el envejecimiento extrínseco (fotoenvejecimiento).
Los procedimientos estéticos faciales pueden encuadrarse por lo general en dos categorías
generales: quirúrgicos y no quirúrgicos.

Algunos clínicos incluyen los procedimientos «mínimamente invasivos» dentro de la

categoría no quirúrgica, aunque esta inclusión no siempre es precisa (es decir, el lifting
endoscópico mínimamente invasivo de la frente es un procedimiento quirúrgico, aunque con
incisiones más pequeñas).

Las opciones quirúrgicas abarcan cualquier procedimiento en el que se practique una

incisión real en o alrededor de la región facial (incluido el interior de la cavidad bucal).

Las opciones no quirúrgicas abarcan cualquier procedimiento en el que no se practiquen

incisiones, sino otras modalidades como la inyección de un fármaco o la aplicación de una
fuente de energía (luces, láseres, etc.) para modificar el aspecto de las estructuras faciales.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Tercio inferior de la cara y cuello

- liposucción mentoniana
- lifting del cuello (cervicoplastia)
- aumentos del mentón (mentoplastias).

La pérdida de definición de la mandíbula, la plenitud submentoniana, la laxitud de la piel, la

ausencia de una proyección adecuada del mentón, la evaluación de la oclusión y el estado
del músculo platisma deben tenerse en cuenta antes de ultimar las opciones quirúrgicas.

Liposucción submentoniana. Este procedimiento elimina el compartimento adiposo

superficial situado por encima del músculo platisma. No supone la extirpación de ningún
exceso de piel y se basa por completo en la contracción de la piel una vez eliminado el
exceso de grasa.
Un lifting del cuello, llamado también cervicoplastia o submentoplastia. En este
procedimiento se realiza una incisión en la región submentoniana e incisiones alrededor de
las orejas para solucionar la deformidad.

La evaluación del mentón es otro componente crucial del rejuvenecimiento del tercio inferior
de la cara y el cuello. La oclusión desempeña un papel importante en el aspecto del
mentón. Los aumentos del mentón pueden lograrse mediante una genioplastia, separando
simplemente la porción más baja del mentón de las caras restantes de la mandíbula y
recolocándola en una ubicación más favorable.

Cara y tercio medio de la cara

Esta región, delimitada por el borde inferior de la mandíbula a lo largo de todo el recorrido
hasta los pómulos y los arcos zigomáticos, es una de las regiones más amplias que pueden
mostrar manifestaciones del proceso de envejecimiento.

Opciones quirúrgicas para rejuvenecer esta zona son:

- lifting faciales
- lifting del tercio medio de la cara
- aumento de los pómulos

Frente y cejas

Otro procedimiento rejuvenecedor poderoso consiste en el lifting de la frente y las cejas

envejecidas y ptósicas. Este procedimiento «abre o despeja» los ojos recolocando las cejas
y las almohadillas grasas circundantes en una posición más superior y juvenil.

Párpados

Blefaroplastia incluye la extirpación del exceso de piel y músculo del párpado, así como la
recolocación o la extirpación de las bolsas grasas de los párpados.

Rinoplastia

Considerada por algunos como el procedimiento de cirugía estética de mayor dificultad, es

uno de los procedimientos estéticos faciales que se realiza con más frecuencia

La septoplastia, practicada normalmente al mismo tiempo que la rinoplastia, puede

solucionar las desviaciones del tabique nasal (una de las causas habituales de la nariz
torcida) y permite recolectar cartílago para «reconstruir» o «reestructurar» aspectos
concretos de la nariz

PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

Tratamientos cutáneos tópicos

Consisten en pomadas, lociones, cremas y medicamentos con y sin receta. Algunos

ejemplos de este tipo de terapia son los derivados de la vitamina A, como el ácido retinoico
(Retin A), pomadas tópicas de vitamina C, productos de fitoterapia y antioxidantes. Los
derivados del factor de crecimiento, las cremas de colágeno, los humectantes, los
limpiadores y las cremas blanqueadoras son otros ejemplos de modalidades tópicas.

Exfoliación química
Los exfoliantes químicos son derivados del ácido alfahidroxilo o del ácido tricloroacético.
Aumentan la formación de colágeno, abrillantan la piel, disminuyen los brotes de acné y
mejoran la textura y el tono de la piel.

Regeneración superficial («resurfacing») con láser

Mediante el proceso de regeneración superficial no solo se genera epidermis y dermis

nuevas, sino que también se eliminan cicatrices antiestéticas, manchas del envejecimiento y
la piel fotoenvejecida.

A diferencia de las exfoliaciones químicas, los tratamientos con láser exigen un tiempo de
recuperación más prolongado; sin embargo, los resultados son mucho más atractivos y
duraderos

Rellenos dérmicos

Su finalidad, independientemente de su composición, es restablecer el volumen de una

zona de la piel «rellenando» un vacío o una arruga.

Las versiones más modernas son los rellenos de ácido hialurónico (AH), silicona inyectable,
polimetil metacrilato y otros materiales.

Las partículas de las moléculas de AH inyectadas, al estar formuladas sintéticamente, van

disolviéndose lentamente en 6-9 meses dependiendo de la viscosidad del material.

Los rellenos de AH son en la actualidad los únicos rellenos dérmicos inyectables que
disponen de un antagonista.
Neurotoxinas

Las neurotoxinas son el artículo estético no quirúrgico más popular. Como las arrugas
pueden atribuirse a una contracción muscular constante, la administración de un fármaco
(como una neurotoxina) puede detener dicha contracción y mejorar o eliminar la apariencia
de las arrugas.

Las neurotoxinas estéticas, derivadas de la bacteria Clostridium botulinum, son exotoxinas

purificadas que se venden bajo nombres comerciales como Botox, Xeomin y Dysport.

Al cabo de unos pocos meses, el cuerpo genera moléculas y receptores de ACH nuevos y
se desvanece el efecto de la neurotoxina. La frente es una de las zonas en las que se
aplican las neurotoxinas con más frecuencia con fines estéticos.

Las neurotoxinas tienen numerosas aplicaciones no estéticas como son el tratamiento de

cefaleas, trastornos de movimiento corporales (distonía o tortícolis), una sudoración
excesiva y dolores miofasciales, como el dolor temporomandibular. Las neurotoxinas se
inyectan fácilmente en la consulta sin necesidad de anestesia local. Los resultados pueden
seguir siendo evidentes hasta después de 3 meses.

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON HENDIDURAS OROFACIALES

Una hendidura es un espacio o separación anómala congénita del labio superior, el alveolo
o el paladar. El término coloquial para este cuadro es labio leporino, pero se debe intentar
no utilizarlo porque tiene connotaciones humillantes. Términos más adecuados son labio
fisurado, paladar fisurado o labio y paladar fisurados.

Las fisuras del labio y del paladar son las anomalías congénitas graves más comunes en la
región orofacial.

El odontólogo general se verá implicado en el tratamiento de las necesidades especiales de

estos pacientes, ya que pueden tener una anodoncia parcial y dientes supernumerarios.
Casi siempre hay maloclusión dental y suele indicarse el tratamiento ortodóncico, con o sin
cirugía correctora del maxilar y la mandíbula.

La fisura labiopalatina (las dos hendiduras) se presenta el doble de veces en niños que en
niñas, mientras que los paladares fisurados aislados (sin labio fisurado) son ligeramente
más abundantes en las niñas.

Las hendiduras orales suelen afectar al labio, la cresta alveolar y los paladares duros y
blandos.

EMBRIOLOGÍA

Las hendiduras del paladar primario se producen por un fallo en la penetración del
mesodermo en los surcos entre los procesos nasales medial y maxilar, que impide su
coalescencia. Las hendiduras del paladar secundario se producen por el fallo en la fusión de
las crestas palatinas. Se especula que esto puede deberse a fallos en el descenso de la
lengua a la cavidad oral.

ETIOLOGÍA

Se desconoce su causa exacta y casi nunca puede identificarse un solo factor etiológico.

Se han identificado las hendiduras como característica de más de 300 síndromes, la

mayoría de ellos raros.

Los síndromes suponen aproximadamente el 15% del número total de casos de labio
fisurado y paladar hendido, pero casi el 50% de los casos de paladar hendido aislado.

Es multigenética.

Los factores ambientales parecen contribuir en el momento crítico del desarrollo

embrionario, cuando se fusionan las mitades labial y palatina. Los déficits nutricionales, las
radiaciones, determinados fármacos, la hipoxia y defectos o excesos vitamínicos pueden
originar hendiduras en determinadas situaciones.

Problemas de las personas con hendiduras

Problemas dentales

Una hendidura en el alveolo suele afectar al desarrollo de los dientestemporales y

permanentes y de la propia mandíbula.

Los problemas más habituales están relacionados con la ausencia congénita de dientes e,
irónicamente, con dientes supernumerarios (fig. 28.5). La hendidura suele extenderse a la
zona entre el incisivo lateral y el canino. Estos dientes, debido a su proximidad a la
hendidura, pueden estar ausentes. Cuando los hay, están muy desplazados, por lo que es
habitual que erupcionen en el margen de la hendidura.

Estos dientes pueden presentar alteraciones morfológicas o estar hipomineralizados.

Maloclusión dental

Los individuos que tienen hendiduras, especialmente en el paladar, muestran discrepancias

esqueléticas en el tamaño, la forma y la posición del maxilar y la mandíbula.

La ausencia de dientes o la presencia de más cantidad de ellos contribuyen en parte a la

maloclusión dental. A pesar de esto, el retraso en el crecimiento maxilar es el factor más
responsable de la maloclusión dental.

El maxilar puede ser defectuoso en los tres planos del espacio, con retrusión, constricción y
falta de desarrollo vertical comunes.
Deformidad Nasal

Con frecuencia se observa una deformidad de la arquitectura nasal normal en personas con
labios fisurados

Alimentación
Los niños con paladares hendidos pueden deglutir con normalidad una vez que el bolo
alcanza la hipofaringe, pero tienen muchas dificultades para producir la presión negativa
necesaria en la boca para mamar o succionar un biberón.

Problemas auditivos

Los niños con una hendidura en el paladar blando están predispuestos a infecciones en el
oído medio.

Puede acumularse un fluido seroso y dar lugar a otitis medias graves. Si las bacterias llegan
al oído medio a través de la nasofaringe, puede desarrollarse una infección (es decir, una
otitis media supurativa).

La otitis media serosa crónica es común entre los niños con paladar hendido y suele ser
necesario practicar múltiples miringotomías. La otitis media crónica grave supone una grave
amenaza para la audición.

La inflamación crónica del oído medio hace que las dificultades auditivas sean frecuentes en
los pacientes con el paladar hendido. El tipo de pérdida de audición experimentada por
estos pacientes con paladar hendido es conductiva (es decir, que la vía nerviosa al cerebro
sigue funcionando normalmente).

Los audiogramas son herramientas útiles que se realizan repetidamente a los pacientes con
paladares hendidos para monitorizar su capacidad y comportamiento.

Dificultades en el habla

El hallazgo más común es el retraso en los sonidos consonánticos (es decir, «p», «b», «t»,
«d», «k» y «g»)

En las personas con paladar blando hendido, el mecanismo velofaríngeo no puede

funcionar debido a la discontinuidad de la musculatura de un lado a otro. Por ello, el paladar
blando no puede levantarse para hacer contacto con la pared de la faringe. El resultado de
este escape constante de aire en la cavidad nasal es el habla hipernasal.

Se desarrolla una protuberancia muscular en la pared faríngea en un intento de cerrar el

paso en individuos con paladar hendido. Este mecanismo recibe el nombre de cresta o
barra de Passavant.
Las personas con paladar hendido desarrollan posiciones linguales compensatorias durante
el habla para ayudar a disminuir el trasiego de aire desde la laringe hacia las zonas
faríngeas.

Anomalías asociadas

De estos niños que tienen anomalías asociadas:

- 38% Paladar hendido aislado

- 21% Labio fisurado con o sin paladar hendido
- Aprox 30% presenta otras anomalías; estas anomalías pueden ser desde pie
deforme hasta trastornos neurológicos
- 10% padece una enfermedad cardíaca congénita
- 10% algún grado de retraso mental

Tratamiento del labio fisurado y el paladar hendido

El objetivo del tratamiento del labio fisurado y el paladar hendido es la corrección quirúrgica
de la hendidura y los problemas asociados

1. Crear quirúrgicamente una cara que no llame la atención

2. aparato vocal que permita el habla inteligible
3. dentición que permita una función yestética óptimas.

Las operaciones empiezan a realizarse a edades tempranas y pueden continuar durante

varios años.

Planificación de la reparación quirúrgica

La mayoría de los cirujanos se adhieren a la probada «regla del 10» para determinar si un
niño, por lo demás sano, puede ser sometido a una cirugía (es decir, 10 semanas de edad,
4,5 kg de peso y, al menos, 10 g/dl de hemoglobina en sangre).

Ventajas del cierre temprano de los defectos del paladar:

1) mejor desarrollo de los músculos de la faringe y del paladar una vez reparados
2) fácil alimentación
3) mejor desarrollo de la fonación
4) mejor funcionamiento de las trompas auditivas
5) mejor higiene cuando la división oral y nasal es competente
6) mejor situación psicológica para los padres y el bebé.

Desventajas del cierre temprano de los paladares hendidos son 1) que la corrección
quirúrgica es más difícil en niños pequeños con estructuras pequeñas
2) que la formación de cicatrices resultante de la cirugía provoca la restricción del
crecimiento maxilar.

El paladar blando hendido se cierra entre los meses 8 y 18 de edad, dependiendo de

factores del paciente.

El cierre del labio lo antes posible es muy ventajoso debido a que realiza una acción
favorable de «modelado» del alveolo distorsionado.

Queilorrafia

Es la corrección quirúrgica de la deformidad de labio fisurado. Este término deriva de queilo,

que significa «labio», y rafia, que significa «unión mediante una sutura o costura». La
queilorrafia suele ser el primer procedimiento quirúrgico aplicado para corregir las
hendiduras y se lleva a cabo lo antes que se pueda desde el punto de vista médico.

Objetivos. 1) funcionales y 2) estéticas

Palatorrafia
La palatorrafia suele realizarse en una sola operación, pero a veces se lleva a cabo en dos:
el cierre del paladar blando (es decir, estafilorrafia) se lleva a cabo primero y el cierre del
paladar blando (es decir, uranorrafia) se realiza en segundo lugar.
Objetivos
El objetivo fundamental de la reparación del paladar hendido es crear un mecanismo capaz
de hablar y deglutir sin interferir significativamente con el crecimiento maxilar que se
producirá posteriormente. Por ello, para conseguir estos objetivos son requisitos la creación
de un mecanismo velofaríngeo competente y la división de las cavidades nasal y oral. El
objetivo es obtener un paladar blando largo y móvil capaz de producir un habla normal. La
liberación extensa de los tejidos blandos del hueso forma más cicatriz, lo cual afecta
negativamente al crecimiento maxilar. La naturaleza inestable del problema indica la
complejidad de los procedimientos quirúrgicos diseñados y de las edades a las que se
instauran.
Técnicas quirúrgicas
Los procedimientos quirúrgicos para la palatorrafia son tan variados como las técnicas para
la reparación del labio fisurado. Cada hendidura del paladar es única. Las reparaciones
varían en anchura, grado de terminación, cantidad de tejidos duro y blando disponible, y
longitud del paladar. Por ello, las técnicas quirúrgicas utilizadas para cerrar los paladares
hendidos son extremadamente variadas, no solo entre cirujanos, sino también de un
paciente a otro.

Cierre del paladar duro

El paladar duro se cierra solo con tejidos blandos.

Por lo general, no se intenta crear una división entre las cavidades oral y nasales.

Cierre del paladar blando

Técnicamente, el cierre del paladar blando es la operación más difícil de las analizadas
hasta ahora.

El mayor problema es el acceso debido a que el paladar blando está orientado hacia la
parte posterior de la cavidad oral.

Como ayuda para conseguir este objetivo, el paladar blando siempre se cierra en tres capas
y en el mismo orden:
1) mucosa nasal
2) músculo
3) mucosa oral

La incisión de los márgenes de la hendidura se realiza desde el extremo posterior del

paladar blando hasta, al menos, el extremo distal de la úvula

Injertos en hendiduras alveolares

El defecto de la hendidura alveolar no suele corregirse en la corrección quirúrgica inicial del

labio leporino o el paladar hendido lo que hace que, como resultado, al paciente le queden
fístulas orofaciales residuales en esa zona y el alveolo maxilar no sea continuo debido a la
hendidura.

Debido a esto se producen cinco problemas típicos:

1) los líquidos orales escapan a la cavidad nasal
2) las secreciones nasales drenan en la cavidad oral
3) los dientes erupcionan en la hendidura alveolar
4) el segmento alveolar se colapsa
5) si la hendidura es grande, se afecta el habla.

Los injertos óseos en las hendiduras alveolares proporcionan varias ventajas:

1. Unen los segmentos alveolares y ayudan a evitar el colapso y la constricción de la
arcada dental, lo que es especialmente importante si el maxilar ha sido expandido
ortodóncicamente
2. Soporte óseo a los dientes adyacentes a la hendidura y a los que erupcionarán en
esa zona.
3. Cierre de la fístula oronasal, que separará las cavidades oral y nasal y evitará el
trasiego de líquidos entre ellos
4. Facilita el uso de prótesis dentales creando un soporte óseo más adecuado
5. Creación de una base sólida para el labio y la base del ala de la nariz.

Procedimientos quirúrgicos secundarios

Los procedimientos quirúrgicos secundarios se llevan a cabo tras la reparación inicial de los
defectos de hendiduras en un esfuerzo por mejorar el habla o corregir los defectos
residuales.
La técnica que más se utiliza para mejorar la competencia velofaríngea secundariamente es
el procedimiento del colgajo faríngeo.

Otra técnica a la que ha vuelto a prestarse interés recientemente debido al nuevo material
biocompatible es la colocación de un implante por detrás de la pared faríngea posterior para
traerlo hacia delante.

Necesidades dentales de las personas con hendiduras

Los dientes adyacentes a los márgenes de la hendidura no solo están mal formados o
ausentes, sino que pueden tener insuficiente apoyo periodontal debido a la falta de hueso y
a su posición en el margen de la hendidura. Esta situación predispone a los dientes a la
periodontitis y su pérdida temprana si no se mantienen en un estado de salud óptimo.

Los dientes suelen estar mal alineados y rotados, lo que dificulta las maniobras de higiene
oral; estas personas pueden necesitar profilaxis más frecuentes e instrucciones especiales
de higiene oral con grandes refuerzos.

No practicar estas medidas puede llevar a la aparición de caries graves y a la pérdida

prematura de los dientes. Esto es una tragedia especialmente en las personas afectadas
por hendiduras debido a que pueden tener menos dientes de apoyo para funciones vitales
(por ejemplo, retenedores ortodóncicos u ortopédicos o aparatos de dicción).

Reconstrucción quirúrgica de los defectos en los maxilares

Se conoce como injerto el tejido que se trasplanta con la esperanza de que llegue a ser
parte del huésped al cual se trasplanta.

El tipo de respuesta que el sistema inmunitario desencadena contra injertos «extraños» es,
primordialmente, una respuesta celular mediada por los linfocitos T. La respuesta puede no
producirse de inmediato y la integración del injerto óseo en el huésped en la etapa inicial
quizá parezca que progresa normalmente. La duración de este período latente depende de
la similitud entre el huésped y el receptor.

Tipos de injertos

Injertos autógenos

También conocidos como autoinjertos o injertos propios, los injertos autógenos se

componen de tejidos provenientes del individuo mismo.

es el tipo más frecuentemente usado en cirugía oral y maxilofacial. El hueso a trasplantar se

puede obtener de diferentes partes del cuerpo del huésped y de distintas formas. Los
injertos en bloque son piezas sólidas de hueso cortical y hueso esponjoso subyacente
Se puede obtener todo el espesor del ilion o bien puede dividirse para obtener una pieza
más delgada de injerto en bloque. También las costillas son un tipo de injerto en bloque. Los
injertos de médula y hueso esponjoso convertidos en partículas se obtienen recogiendo el
hueso medular y el endostio asociado y la médula hematopoyética. La médula pulverizada y
los injertos de hueso esponjoso producen la mayor concentración de células osteogénicas,
y al estar en forma de polvo, sobreviven más células al trasplante merced a su acceso a los
nutrientes en el lecho circundante al injerto. El sitio más habitual para la obtención de este
tipo de injerto es el ilion.

Ventajas
Las ventajas del hueso autógeno son que proporciona células osteogénicas para la fase I
de formación del hueso y que no se produce una respuesta inmunitaria.
Desventajas
Una desventaja es que este procedimiento necesita operar otra zona del cuerpo para la
obtención del injerto.

Injertos alogénicos
Los injertos alogénicos, también conocidos como aloinjertos u homoinjertos, son injertos
tomados de otro individuo que pertenezca a la misma especie.

En la actualidad, el hueso alogénico utilizado más comúnmente es el liofilizado.

Ventajas
Las ventajas son que los injertos alogénicos no requieren otra operación en otra zona del
huésped y que se puede obtener un hueso similar o de forma parecida al que se va a
reemplazar (p. ej., se puede utilizar una mandíbula alogénica para reconstruir un defecto de
mandibulectomía).
Desventajas
La desventaja es que un injerto alogénico no proporciona células viables para la fase I de la
osteogénesis.

Injertos xenogénicos
También conocidos como xenoinjertos o heteroinjertos, los injertos xenogénicos se toman
de una especie y se injertan en otra.

La matriz orgánica del hueso xenogénico es antigénicamente diferente de la del hueso

humano, por lo que hay que tratar más intensamente el injerto para evitar un rechazo rápido
del mismo.

Ventajas
Las ventajas son que los xenoinjertos no requieren operar una zona adicional en el huésped
y que se puede obtener una buena cantidad de hueso.
Desventajas
Las desventajas son que los xenoinjertos no proporcionan células viables para la fase I de
la osteogénesis y se deben tratar de forma rigurosa para reducir la antigenicidad.
Proteínas morfogénicas del hueso
Las proteínas morfogénicas del hueso (PMH) son un grupo de aminoácidos y polipéptidos
osteoinductores y dispuestos secuencialmente capaces de estimular las células
mesenquimatosas del interior del organismo para que se conviertan en osteoblásticas y
formen hueso.

Ventajas
La ventaja principal es que las PMH no obligan a operar al huésped en otro sitio del cuerpo.
Son útiles cuando no se desea operar para extraer hueso donante y cuando no se dispone
de hueso alógeno o xenogénico.
Desventajas
Una de las desventajas es que las PMH no suministran células viables para la osteogénesis
en fase I y deben utilizarse en un sitio en el que están localizadas las células
mesenquimatosas viables, o en combinación con el trasplante de células madre
mesenquimatosas

Combinación de injertos

Se han utilizado con éxito dos combinaciones de injertos para reconstruir la mandíbula.
Ambos injertos utilizan hueso alogénico para proporcionar el volumen y, posiblemente, la
forma deseados. Este injerto se utiliza por su robustez estructural y su contenido proteico, lo
que induce la fase II de la formación de hueso a partir de los tejidos circundantes. El injerto
alogénico se suplementa con células osteocompetentes que proporcionan el desarrollo de
una nueva fase I de hueso.

Las ventajas de este procedimiento son las mismas que las de los injertos autógenos y
alogénicos. La desventaja es que se necesita una zona secundaria de intervención en el
huésped para obtener la médula en partículas y el injerto de hueso esponjoso.

NEUROPATOLOGÍA FACIAL

El dolor es una experiencia psicofisiológica humana compleja.

Como el propio término indica, la experiencia dolorosa tiene aspectos psicológicos y

fisiológicos.

Los aspectos fisiológicos implican varios procesos: transducción, transmisión y modulación.

La suma de todos ellos, cuando se integran con el pensamiento y los centros emocionales,
da lugar a la experiencia humana del dolor.

La transducción se refiere a la activación de nervios especializados, denominados fibras

A-delta (A- δ) y fibras C, que transmiten la información a la médula espinal, o en el caso del
nervio trigémino, al núcleo trigeminal.

Las principales sustancias neuroquímicas para las vías de transmisión son el glutamato y la
sustancia P, aunque se ha implicado a varias docenas más en la transmisión del dolor.
El tronco encefálico y la médula espinal son las estructuras principales que participan en la
modulación.

Los principales productos químicos que se han relacionado son los opioides endógenos,
junto con la serotonina y la noradrenalina.

Clasificación de los dolores orofaciales

El dolor somático nace en las estructuras musculoesqueléticas o viscerales y se vehiculiza a

través de un sistema intacto de transmisión y modulación del dolor.

El dolor neuropático se origina en la lesión o alteración de las vías del dolor, principalmente
la lesión de un nervio periférico debida a una cirugía o un traumatismo. Otras causas
posibles pueden ser lesiones del SNC

El dolor orofacial con verdadero origen psicológico es tan raro que no se incluye en el
diagnóstico diferencial del dolor orofacial para el clínico generalista. Aunque las influencias
psicológicas modifican con frecuencia la percepción que tiene el paciente de la intensidad
del dolor y su respuesta ante este, es extremadamente raro un síntoma real de dolor
originado por un trastorno psiquiátrico
Dolores faciales neuropáticos

El dolor neuropático procede de una alteración en la transmisión o en el sistema de

modulación del dolor. Una intervención quirúrgica o un traumatismo suelen ser la causa.

El dolor neuropático también puede dar lugar a la sensación de dolor dental, que con
frecuencia es un dilema diagnóstico para el dentista.

Neuralgia trigeminal
Un dolor nervioso que surge literalmente del nervio trigémino
Suele presentarse con un dolor agudo de tipo descarga eléctrica en la cara o la boca.
Es intenso y dura desde pocos segundos hasta un minuto, seguido por un período
refractario durante el que no puede repetirse el dolor.

El fármaco clásico para tratar esta patología es la carbamazepina, pero también se emplean
con frecuencia los nuevos antiepilépticos (como gabapentina u oxcarbazepina)

Neuralgia pretrigeminal

Su presentación habitual es en forma de dolor dental en una región donde no existen

anomalías en la exploración física o radiográfica.
Odontalgia por denervación (odontalgia atípica)

Este trastorno suele estar ocasionado por un traumatismo o una cirugía

Neuralgia postherpética

Posible secuela de la infección por herpes zóster (HZ)

cerca del 10-15% de las ocasiones se encuentra afectado el nervio trigémino

Neuroma

El dolor suele ser de tipo quemante o descarga.

Síndrome de boca ardiente

En esta patología el paciente percibe una sensación quemante o dolorosa en la totalidad o

parte de la cavidad oral. La lengua es la localización afectada con mayor frecuencia.

Se desconoce la causa, pero la teoría más verosímil puede ser un defecto en la modulación
del dolor. La mayor parte de los pacientes son mujeres posmenopáusicas
El más común de los pares craneales en presentar estas manifestaciones es el
glosofaríngeo (IX), que causa la neuralgia glosofaríngea.

Cefalea Crónica

Migraña

Para el dentista es importante el conocimiento de la migraña, ya que los trastornos de la

ATM pueden precipitar un ataque en un paciente proclive a ella.

Cefalea Tensional

Para el dentista es importante distinguir la cefalea tensional del dolor miofascial

masticatorio.

Cefalea en Racimos

El dolor es intenso, y se describe frecuentemente como una sensación de puñalada (es

decir, como si se introdujera un picahielos en el ojo)

Los dentistas deben saber que la cefalea en racimos con frecuencia causa dolor en la parte
posterior del maxilar, imitando un dolor dentoalveolar importante de los dientes
posterosuperiores.

Las manifestaciones comunes que distinguen un dolor dental derivado de una cefalea en
racimos de otro de origen dentario son:
• Rápida aparición y desaparición de los síntomas, a diferencia del típico dolor dental.
• Dolor dental precipitado por la ingestión de alcohol.
• Dolor dental acompañado de rinorrea unilateral u otros
síntomas del parasimpático.
• Dolor dental que se presenta de forma periódica.

Otros dolores cefálicos crónicos de interés dental

Arteritis temporal (arteritis de células gigantes)

La arteritis temporal, que sería más apropiado denominar arteritis de células gigantes, es
literalmente una inflamación (es decir, vasculitis) del árbol arterial craneal que puede afectar
a cualquier vaso —o a todos ellos— del cayado aórtico y sus ramas.

La claudicación mandibular (es decir, un aumento de la debilidad y el dolor de la mandíbula

o la lengua a medida que se mastica) puede impulsar al paciente a solicitar un diagnóstico
al dentista.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES