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TEMA 6.1; CIRUGÍA ABDOMINAL

INTRODUCCIÓN:
OBJETIVOS:

 Prevenir las complicaciones pulmonares, que son las más frecuentes y las más importantes en
las qx abdominales
 En algunos casos tratarlas, como con las atelectasias

· parte del pulmon colapsaPULMONARES:

COMPLICACIONES

Las más frecuentes tras cirugía abdominal son:

 Atelectasia + frec
 Neumonía
 Embolismo pulmonar
 Reagudización enfermedad crónica subyacente
 Fallo respiratorio precisando ventilación mecánica

En las dos primeras es donde + influye la FTP respiratoria

La atelectasia es una región pulmonar en la que se produce un colapso alveolar y falta de aire en
una zona o todo el pulmón. Debido a la obstrucción bronquial, producida por las secreciones, el
aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alveolos se reabsorbe. La
zona afectada del pulmón se va retrayendo y colapsando

FACTORES QUE FAVORECEN LAS COMPLICACIONES:

FACTORES DEL PACIENTE:

 Tabaco ++
 Edad. No es un factor en sí, se asocia a un estado general de salud peor, pero influye más el
estado general de salud que la propia edad
 Obesidad  Influencia pequeña
 Enfermedad pulmonar EPOC ++ (es la que más relevancia tiene junto con el tabaco)
 Estado general de salud
 Albúmina, urea, hemoglobina
 Forma física

Lo que más influye es el estado general de salud y el tabaco, por detrás estaría la presencia de
enfermedad pulmonar

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EFECTOS DE LA CIRUGÍA:

 Anestesia general:

o Ventilación intraoperatoria  alteración de la función pulmonar

 Trauma alveolar (por cambios en la presión, volumen y composición del aire que llega a

m
los pulmones)

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 Irritación de la mucosa bronquial. Aumento de las secreciones
 Reducción de la retracción elástica. Hipoventilación alveolar
 Disminución de los sistemas de defensa  Disminución del movimiento ciliar
 Inhibición de la tos
 Acto quirúrgico:
­ Localización: Cuanto más cerca este del diafragma, más
riesgo. Las incisiones transversas tienen menos tensión que
las verticales y por ello conlleva menos riesgo. Por lo tanto,
una vertical larga cerca del diafragma puede generar
muchas complicaciones. Al estar más cerca del diafragma y
ser verticales inhiben más la respiración
­ Duración: La duración de más de 3 horas aumenta el riesgo
de complicaciones
­ Así como si las cicatrices quirúrgicas, siendo mayores de 5cm y si son supraumbilicales,
suponen mayor riesgo
­ Por tanto hay más riesgo si: >5 cm y son supraumbilicales

EFECTOS DEL ENCAMAMIENTO Y LA INMOVILIZACIÓN POSTOPERATORIA:

Debido a catéteres, drenaje, aparatos de monitorización y dolor postoperatorio.

o Modificación de la mecánica respiratoria: Participación del diafragma

 Disminuye la movilidad del diafragma y la caja torácica y
se modifica la dinámica
 Aumenta su contribución al volumen corriente
 Se modifica la dinámica y se crean asimetrías
o Desequilibrio en la relación ventilación-perfusión:
 Zonas superiores: Bien ventiladas, mal perfundidas (menor
vascularización)
 Zonas declives: Mal ventiladas, bien perfundidas (menor
expansión)
o Disminución de los volúmenes pulmonares:
 Debilidad de los músculos respiratorios
 Inhibición de la respiración por el dolor

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PRINCIPALES CONSECUENCIAS A NIVEL PULMONAR:

 Disminución de los volúmenes pulmonares

 Ineficacia del sistema mucociliar
 Mala función de los músculos respiratorios
 Inhibición de la respiración por el dolor

M
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¿CÓMO PODEMOS PREVENIR LAS COMPLICACIONES PULMONARES?

Protocolos para recuperación rápida tras cirugía:

 Mucolíticos de forma profiláctica

 CPAP (ventilación con presión aérea continua)
 Protección ventilatoria del pulmón durante la cirugía
 Analgesia epidural
 Tratamiento hemodinámico por objetivos
 Fisioterapia respiratoria profiláctica

¿En qué momento realizar la fisioterapia respiratoria?: ANTES de la cirugía (PREOPERATORIO)

y en el POSTOPERATORIO inmediato

PREVENCIÓN EN PREOPERATORIO:Y POSTOPERATORIO:

especifica para cada cirugia
es
Reentrenamiento físico (prehabilitación): m
aproximacion multimodal
 El objetivo es aumentar la reserva fisiológica para enfrentarse al estrés neuroendocrino que
implica la cirugía
 Ejercicios aeróbicos: se recomienda caminar a diario (150 min/ semana) esto de forma
aislada no es eficaz
 Ejercicios de fortalecimiento
- Programas basados en el ejercicio  20 EC: si mejora la función física peor no disminuye

wate la duración de la hospitalización ni las complicaciones en el postoperatorio

- Programas multimodales  22 EC: si parece que mejora la función física y que disminuye
la hospitalización, pero no disminuye las complicaciones en el postoperatorio
 Entrenamiento muscular inspiratorio (+ importante)
· Importante naticion

Fisioterapia respiratoria clásica: m

&
- Educación e información
have en preoperatorio y post
- Respiración diafragmática
- Respiraciones profundas
- Técnicas de higiene bronquial

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LITERATURA CIENTÍFICA:

Ensayo clínico multicéntrico, aleatorio, ciego y controlado 411 adultos intervenidos de cirugía
abdominal alta. Folleto + 1 sesión de 30 minutos / Folleto. Reducción en un 50% de las
complicaciones pulmonares en el postoperatorio

¿Fisioterapia pre o postcirugía? Nada más despertar de la cirugía el paciente está poco
receptivo para aprender algo nuevo. La mayor parte de las complicaciones suceden en los tres
primeros días tras la cirugía

SESIÓN DE FISIOTERAPIA (30'):

 Informar riesgo de complicaciones pulmonares (individual)

 Efecto de la anestesia y cirugía sobre el pulmón (con diagramas)
 Es posible prevenir (ejercicios respiratorios y movilización)
 Importancia de empezar nada más despertar de la anestesia
 2 series de 10 respiraciones lentas y profundas y toser 3 veces
 Entrenar los ejercicios respiratorios
 Facilitar un folleto con las instrucciones

PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES PULMONARES: POSTOPERATORIO

o Fisioterapia respiratoria clásica:

Jestigea
- Educación e información

vers
- Respiración diafragmática
- Respiraciones profundas
- Técnicas de higiene bronquial
postural
o Más elementos adicionales
­ Cambios posturales y movilización precoz
·
­ Inspirómetro de incentivo

MÉTODOS DE PREVENCIÓN:
CAMBIOS POSTURALES Y MOVILIZACIÓN PRECOZ:

Los métodos de prevención se pueden enseñar antes o después de la cirugía. Consisten en los
cambios posturales y la movilización precoz. Es el elemento más importante para prevenir
complicaciones

Cambiar de posiciones cuando sea posible y ponerse de pie cuanto antes. En esta fase tiene un
gran papel la enfermería

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 Cambios posturales: posición seleccionada, tiempo en cada posición, secuencia de posiciones,

progresión. Si la persona no se mueve se acumulan las secreciones y aumentan las
complicaciones. Hacemos cambios posturales porque el pulmón no va a ventilar por igual en
una posición que en otra, va a haber zonas del pulmón que no ventilen en una posición pero en
otra si
 Movilización precoz: En cuanto sea posible el paciente debe sentarse, ponerse de pie y caminar

·
(las primeras 24-48 horas es lo más recomendable). Lo más precoz posible y de forma

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progresiva

Ejemplo: Protocolo de deambulación (LIPPSMAck POP) 7 ESTADIOS (de forma progresiva)

1. Sentarse (borde cama o silla) al menos 2 minutos
2. Marcha sin desplazamiento (0-1 minuto)
momentito
no vale
un
3. Marcha (con o sin desplazamiento) 1-3 minutos el
todo
y luego
4. Marcha (con o sin desplazamiento) 3-6 minutos
de muto
5. Caminar lejos de la cama 6-10 minutos
6. Caminar lejos de la cama 10-15 minutos rate tumbado
7. Caminar lejos de la cama más de 15 minutos

Evidencia científica
­ 2013: Retrasar la movilización aumenta el riesgo de complicaciones
­ 2013: No diferencia de resultados al añadir ejercicios de respiración profunda
­ 2016: Cirugía abdominal (4 Ensayos clínicos y 1 estudio observacional). Cirugía Torácica (3
ensayos clínicos y 1 estuvo observacional). Pocos estudios y de baja calidad. Resultados no
concluyentes en cuanto la situacion Lo pumitas.
s
­ 2019: Movilización precoz disminuye estancia hospitalaria. Sentarse en las 2 primeras
horas tras la cirugía mejora la oxigenación periférica y arterial

TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA:

1) RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA:
El diafragma es el músculo más importante de la respiración ytiene
una característica muy llamativa y es que cuando se contrae, expande
la caja torácica en las 3 dimensiones. Al aumentar el pulmón,
disminuye la presión intratóracica y hace que el aire entre a los
pulmones
Inspiración: Proceso activo. Contraer el
diafragma para que entre aire

 Volumen torácico aumenta

 Abdomen hacia delante !

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Espiración: Proceso pasivo

 Volumen torácico disminuye

 El abdomen se deprime

Para enseñar una respiración diafragmática hay que saber dónde se sitúan los pulmones. Se
suele indicar que coloquen una mano en el abdomen y otra en el tórax para percibir el

h
movimiento con el tacto y la visión. También se puede enseñar sentado

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Durante la respiración diafragmática la parte superior del tórax no debe moverse. Relajar
musculatura accesoria (trapecio, escalenos, ECOM). Procurar que relaje toda la parte superior,
ya que la contracción de los músculos accesorios es ineficaz y tiene mucho gasto energético

2) RESPIRACIONES PROFUNDAS:
Consiste en respiraciones profundas intentando introducir el máximo volumen de aire dentro
de los pulmones, mantener la inspiración máxima durante unos 3 segundos (apnea
teleinspiratoria, no tolerada por todos los pacientes). Finalizar con una espiración pasiva y
relajada. Con el objetivo de expandir los alveolo y movilizar secreciones

El gradiente de presión entre alveolos y espacio pleural determina la distensión pulmonar

 Presión intrapleural: más negativa a nivel apical (superior), va disminuyendo hacia las bases

Si entra poco aire, este tiende a ir a la zona superior del pulmón (región apical) con escasa
ventilación de las bases, por lo que para llenarlo de aire hay que hacer una inspiración
profunda para que se expanda y no se generen secreciones en esa zona, así llegará aire a todas
las zonas (que llegue a las bases del pulmón)

Poros de Khon y Canales de Lambert: Cuando hay una inspiración máxima y la apnea
mantenida en máxima inspiración también favorece el flujo de aire a través de los canales
colaterales que comunican los alveolos entre sí. Por lo tanto, es beneficioso en cuanto a la
movilización de secreciones y la expansión de los alveolos. Mayor cantidad de aire posible
hace que todas las partes del pulmón se llenen de aire: transferencia de oxígeno a la
circulación y el paciente ventila mejor

Objetivos: expansión de los alveolos y movilización de las secreciones (que no se queden

adheridas en las paredes bronquiales).

 Las instrucciones más fáciles y eficaces son: “realice una respiración lenta y profunda” (no
decir respiración diafragmática)
 El número y la frecuencia hay que adaptarlo al paciente, normalmente 1-2 Series de 10
inspiraciones profundas /hora. Según estudios disminuye hasta en un 50% la incidencia de
complicaciones pulmonares (estudios de baja calidad)

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 Eficacia  2020: Utilización de inspirómetros y ejercicios respiratorios estructurados en el

postoperatorio de la cirugía abdominal NO disminuyen el riesgo de complicaciones
pulmonares
respiracion profunda de
forma distada no
funciona combina con
higiens movilizacion.
...

,
,

3) TÉCNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL:

Fundamento: generar un flujo aéreo en el interior de las vías aéreas para arrastrarlo que hay
en su interior y expulsarlo al exterior. Se refiere a la eliminación de moco en los pulmones
para evitar riesgo de infección. Tos, espiración forzada, drenaje postural, percusión, vibración
y compresión
Las dos más importantes son la tos y la espiración forzada

TOS: Realizar previamente varias inspiraciones profundas

Fases de la tos:

 Inspiración profunda
 Cierre de la laringe (glotis). Se crea una “cámara cerrada”
 Contracción de los músculos abdominales.
 Apertura de la glotis
 Salida con fuerza del aire de los pulmones (arrastrando el moco hacia el exterior)

Conviene hacer previamente varias inspiraciones profundas y luego el cierre de glotis

contracción abdominal y el movimiento de la tos.

Es importante contener la cicatriz en las respiraciones profundas y en la tos con protección de

la cicatriz. Habitualmente se pone un cojín en la tripa. Simplemente es presionar la cicatriz, o
también se puede intentar juntar los extremos de la cicatriz

Evitar la tos NO productiva:

- Control de la tos: identificar que provoca la tos y tratar de sustituirla por una respiración
lenta y no demasiado profunda con relajación de hombros.
- Tragar la saliva, pequeños sorbos de agua, masticar chicle, chupar caramelos…
- Enseñar una respiración diafragmática relajada introduciendo el aire por la nariz

ESPIRACIÓN FORZADA:

Se utiliza para movilizar y expectorar el exceso de secreciones

bronquiales. Es una espiración forzada combinada con periodo de
control respiratorio (respiración diafragmática)

- Consiste en 1 o 2 soplidos desde el volumen pulmonar medio (no lo lleno entero de aire)
hasta el volumen mínimo. Se hace a un volumen pulmonar medio
- El soplido es un movimiento único y continuo.
- No hay cierre de la glotis
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- Se espira enérgicamente por la boca, sin fruncirlos labios, con energía, pero sin violencia,
contrayendo al mismo tiempo la musculatura abdominal. se compara a empañar un cristal

Indicación: “Tome aire sin llenar totalmente el pulmón y expúlselo hacia fuera”. "Similar a
empañar un cristal

Se basa en el punto de presión equivalente (PPE). El PPE es la

·
presión interior vías aéreas equivale a la presión pleural. A partir

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de ese punto es donde se forma el chorro de aire que empuja las
secreciones hacia el exterior.

Durante la maniobra de espiración forzada hay colapso y

compresión de las vías aéreas situadas más allá del PPE (en
dirección a la boca). El flujo de aire se inicia en el PPE y en
dirección a la boca. El inicio más distal se asocia a menor cantidad
de aire

Con la disminución del volumen pulmonar los PPE y las regiones de colapso y compresión
dinámica se trasladan en dirección periférica. Es decir, a menor volumen pulmonar, el PPE es
más distal

CICLO ACTIVO DE TÉCNICAS RESPIRATORIAS:

Combinación de las técnicas previamente descritas en conjunto
Ciclo activo de técnicas respiratorias: Control respiratorio (respiraciones diafragmáticas a
volumen corriente) + Respiraciones profundas (para movilizar las secreciones) + Espiraciones
forzadas (glotis abierta – soplido- y desde volumen pulmonar medio o bajo)

Las técnicas de fisioterapia hasta ahora dadas se combinan para dar lugar al ciclo activo de técnicas
respiratorias: Ejemplo:
­ Control respiratorio (respiración diafragmática)
­ 3 o 4 ejercicios de expansión torácica
­ Control respiratorio
­ 3 o 4 ejercicios de expansión torácica
­ Control respiratorio
­ 1 o 2 soplidos (espiración forzada)
­ Control respiratorio

El ciclo activo disminuye las complicaciones pulmonares en el postoperatorio, aumenta la cantidad

de esputo eliminado, reduce la necesidad de aspiración bronquial y disminuye la estancia
hospitalaria

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·
INSPIRÓMETRO DE INCENTIVO:

Utilizar las técnicas de fisio con el inspirómetro. Se basa en el principio de retroalimentación

(feedback). El objetivo es favorecer la expansión toracopulmonar. Modelos: de flujo y de volumen

Inspirómetro de flujo (tri-ball®):

- Boquilla, tubo de inhalación, 3 cilindros paralelos

·
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unidos entre sí (600/900/1200 ml/sg) y 3 bolas
- Mide la velocidad de inspiración
­ Flujo bajo: 1ª bola.

i
­ Flujo alto: varias bolas

↓ Inspirómetro de volumen (spiro-ball®):

- Boquilla, tubo de inspiración, carcasa y medición del volumen

- Pistón medidor de volumen aspirado
- Indicador de volumen a conseguir

PROCEDIMIENTO:
1. Colocar al paciente en posición de Fowler alto o sentado recto
2. Enseñar contención manual de la cicatriz
3. Inspirómetro recto a la altura de la cara. NO agachamos la cabeza, sino que lo poner
enfrente de nuestra cara
4. Realizar espiración normal
5. Cerrar labios herméticamente alrededor de la boquilla
6. En el momento de máxima inspiración retirar el espirómetro de los labios y contener la
respiración
7. Lo ideal es aguantar la respiración durante 3 a 5 sg y a continuación realizar una espiración
normal

 Se anota el nivel más alto alcanzado en el indicador de volumen

 Después de unas respiraciones normales debe repetir la secuencia
 Se recomienda que realice unas 5-10 inspiraciones profundas/ hora con el inspirómetro
 Una vez que ha completado las 10 respiraciones se le estimula a que tosa
 Cuando inspira si lo hace en inspirómetro, pero cuando va a espirar lo hace fuera de la
boquilla

El de volumen el ·
my

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Estudios científicos de inspirómetro de incentivo:

2018: No superior a respiración profunda sin inspirómetro de incentivo. Muchas pautas

diferentes. Si yo le enseño bien al paciente, no es el inspirómetro eficaz, podría hacerlo sin él,
únicamente es un incentivo para el paciente.

2019: Inspirómetro de volumen más eficaz que el de flujo (mide el volumen de aireinspirado).
Enseñar respiración profunda sostenida igual eficacia que inspirómetro

2023: 5 ensayos clínicos en resección pulmonar. Se vio que disminuye la estancia hospitalaria
y las complicaciones postoperatorias. Es sobre todo eficaz cuando el FEV1 ≤ 80%

CRITERIOS PARA FINALIZAR LA TERAPIA:

- Rx de tórax normal
- Pulmones limpios a la auscultación
- Ausencia de fiebre
- Paciente que empieza a deambular
- Capacidad de continuar la terapia de forma independiente

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