DERRAME PLEURAL CLASE RAGO
Puede que un trasudado por una cuestión terapéutica se convierte en exudado: [Link] tiene IC por
sobrecarga de volumen, y le indico furosemide: transformar trasudado en exudado.
CASO CLÍNICO:
Paciente 65 años de edad, masculino que consulta por ebre, tos, sudoración nocturna de 15 a
20 dias. Se acompaña de hiporexia, astenia.
Al EF: disminución de entrada de aire en base pulmonar derecha. A la percusión es mate y
columna mate.
Hacen dx de derrame pleural
Paciente de 38 años, que consultó por ebre, tos, sudoración. Como antecedentes habia estado
en excelente estado hasta hace 3 semanas antes. Cuando comenzó, lo hizo con ebre continua
que no respondía a los antitérmicos y 12 dias antes de internación: equivalentes febriles
(escalofríos y tos seca.) Una semana antes de la internación presentó episodios de sudoración
nocturna profusa. Se decide internación.
Al ef: RX TORAX DE 30 dias atrás eran normales.
En antecedentes: cefalea retroorbitaria ocasional, había perdido 2 kilos de peso desde el
comienzo de enfermedad, hace aprox un mes. No era tabaquista ni enolista, ni ocupación que
haga pensar en alguna zoonosis.
Qué toman como positivo:
- Fiebre de larga evolución
- Escalofríos
- Tos seca
- Sudoración
Orígenes de tos seca: por qué? Puede ser de la traquea que su epitelio no tiene capacidad de
producir moco. También cuando la pleura SE INFLAMA: da TOS SECA.
La temperatura axilar era de 38,3, el pulso de 82 latidos por minuto u lea FR 14rpm. La presión
sanguínea era de 140/75mmHg.
En el examen físico de ingreso, se objetivó un paciente delgado. Presentaba microadenopatías
cervicales, es disminución de los ruidos respiratorios y la percusión del tórax mostraba una
matidez de la base del pulmón izquierdo con egofonía.
SI TENGO MATIDEZ EN BASE: tengo que ir a percutir la columna, si es MATE: hay liquido.
Si la percusión de la base no es mate: tengo que pensar en NAC, ocupación alveolar, pero
descarto derrame.
Exámenes complementarios:
- Hemograma: dia 1 hto 39,6, día 3: 36,6%
- GB: día 1: 5600 mm3 (N 57%, E 4%, B 1%, L 21%, L 17%) plaquetas 398000mm3
- La PPD (2UT) fue positiva. El examen de orina era normal. El tiempo de Quick y el KPTT eran
normales, así como los niveles de urea, creatinina, glucosa, bilirrubina, calcio, fósforo,
proteínas totales, albúmina, globulinas, GOAT GPT, amigas y FAL.
Una muestra de sangre arterial extraída mientras el paciente respiraba aire atmosférico reveló que
la presión parcial de oxigeno era de 73mmHg, la presión parcial de C02 ERA DE 37mmHg y el ph
7,45.
Rx toral: BASE DERECHA ocupada con menisco.
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La albúmina está BAJA. VN: 3,5 limite.
Pensamos que esta desnutrido.
Rx tórax:
Necesitaríamos la de per l para ver si hay algo retrocardíaco. Pareceria que tendría ocupado
senos costofrenicos izquierdos. Pero no se si es todo liquido o hay alguna consolidación.
Qué sospechan y que harían?
Dimsinución de presión oncotica: porque esta hipoalbuminemico. Qué tipo de derrame sería?
TRASUDADO.
Habitualmente los trasudados, son BILATERALES, pero pueden ser uni.
Con PPD positiva, lo mas probable es que tenga una tuberculosis.
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Qué otra causa puede ser con este paciente: paciente adelgazado, febril.
Dx diferenciales:
- IC: cuales 2 causas: MIOCARDITIS: infección viral por ejemplo, virales: hizo una ic y tiene dp
secundario a miocarditis.
Los DP en la IC SON DERECHOS casi siempre.
Que otra causa puede generar un derrame pleural de origen infeccioso?
- ENDOCARDITIS: ruptura de cuerda tendinosa, hizo insu ciencia valvular y el paciente hizo una
IC aguda y está en falla de bomba.
- NEUMONIA
- TBC
- NEOPLASIA
Evolución clínica:
-Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. La urea, creatinina y niveles de electrolitos
plasmaticos eran normales.
- Tests de búsqueda de antígeno de legionella urinaria y anticuerpos anti HIV fueron negativos, el
examen de los muestras de esputo indicaron BAAR o pneumocistis carinii, y el cultivo mostró
ora normal del tracto respiratorio.
Qué sospechan que tiene? Tuberculosis.
Pensar especi cidad en el directo: es tic si o si pero la sensibilidad es baja.
El medio que lo vio, lo interpreto como una neumonía, se medicó con eritromicina (500mg) cada
6hs y cefuroxime 750mg cada 8hs intravenosos y acetaminofen fue dado por vía oral según
demanda.
La temperatura se elevó dirimente hasta 39,2. En el tercer día de internación, se incrementó la
matidez de la base del pulmón izquierdo.
Por qué se incrementó la matidez? Porque aumentó el liquido.
RX DE TORAX mostraron un derrame pleural extenso que comprometía la mayoría parte el
pulmón izquierdo y el contorno cardiaco; el pulmón derecho y el mediastino eran normales.
Una TORACOCENTESIS IZQUIERDA realizada mostró 35ml de liquido amarillento,
moderadamente turbio. El examen microscópico de las muestras coloreadas de liquido pleural
revelaron abundantes GR cy moderadas cifras de neutró los, con ausencia de BAAR u otros mis,
el examen citológico mostró una población de linfocitos atípicos y levantó sospecha de un
LINFOMA. La ebre persistió sin cambios.
Que siguen sospechando? Una neoplasia. Solida o liquida? No se puede descartar TBC.
Sensibilidad en un la punción de directo para BAAR ES BAJA. SI ES NEGATIVO: NO DECARTA
LA ENFERMEDAD!!
Que harían ustedes para aumentar el rédito del dx?
- METODO DX QUE AUMENTA LA SENSIBILIDAD: BIOPSIA
- Cuando tengan dudas en el liquido, dejen ventana, es decir por ejemplo no sacar todo el
liquido.
Si el paciente esta en insu ciencia respiratoria, sáquenle el liquido pero si no tienen claro el dx
dejen un poco para que si es necesario, hacer biopsia pleural.
Examen mitológico de liquido pleural:
- Recuento de blancos: 8000 mm3
- NEUTROFILOS: 43%
- EOSINOFILOS: 2%
- LINFOCITOS: 54%
- MONOCITOS: 1%
Qué 2 dx que ya dijimos, tienen mas peso?
- LINFOMA
- TUBERCULOSIS
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Que
enfermedad autoinmune me puede dar FIEBRE + DERRAME PLEURAL: LUPUS
Pensar que si este paciente no tiene tic ni linfoma, podriamos pensar en un lupus.
Es esperable que el compresión del parenquima produzca una atelectasia pasiva. Y a veces la
atelectasia es con parenquima pulmonar sano.
En la biopsia de la pleura vinieron: GRANULOMAS de nidos con pequeños focos de necrosis.
Qué enfermedades dan granulomas?
- Tuberculosis
- Sarcoidosis: es una enfermedad que confunde
“In ltrado linfocito denso que oscurece el tejido colágeno subyacente”
Punción biopsia pleural mostrando: micobacterium tuberculosis.
Fijense este paciente parecía una tac depuse se fue desdibujando porque el cultivo vino negativo.
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DERRAME PLEURAL
Líquido pleural:
1er paso:_ determinar si es un EXUDADO o TRASUDADO.
Medir proteínas y LDH EN PLASMA Y LIQUIDO PLEURAL.
CRITERIOS DE LIGHT
Relación entre proteínas en el liquido sobre proteínas en el plasma. Si es menor a 0,5:
TRASUDADO: quiere decir que hay muchas proteínas en plasma pocas en el liquido.
Si tiene +0,5: mas proteínas en el liquido pleural que en el plasma
Relación de LDH en liquido pleural/LDH en plasma: si es menor 0,6: trasudado si es +0,6:
exudado
“SIEMPRE PROTEINAS Y LDH VAN ARRIBA Y LAS PROTEINAS Y LDH EN LIQUIDO PLEURAL
VAN ABAJO”
Siempre al hacer la TORACOCENTESIS: tienen que sacar sangre ademas para que en el mismo
momento se mande al laboratorio y se saque que cantidad hay en liquido y en sangre.
CON 1 SOLO CRITERIO de los 3, el paciente presenta un EXUDADO.
Hay criterios alternativos: (no es necesario saberlos)
-Colesterol
-Albumina
-Bilirrubina
Si resulta un TRASUDADO:
- no hacer mas estudios en el liquido pleural, porque el problema está por fuera!!
- Tratar la causa subyacente: ICC- CIRROSIS, SME NEFROTICO, TEP, DIALISIS PERITONEAL-
MIXEDEMA
Si es un EXUDADO: Se debe valorar en el liquido pleural: al punzar y pedir dosaje de proteínas
ldc
- Datos macroscópicos: turbio, no turbio, el color
- Numero de GB y recuento diferencial
- Examen bacteriológico: directo y cultivo
- Glucosa
- pH
- ADA: marcador de tbc. Demostró ser útil como complemento en el dx de tbc pleural. Exciten
falsos negativos en las fases iniciales de la enfermedad y falsos positivos en el derrame pleural
en la AR, lupus, derrame paraneumónico, empieza y en el linfoma. Posee un 93% de
sensibilidad y 90% de especi cidad. En nuestro medio, la mayor utilidad del ADA es su valor
predictivo negativo, niveles bajo el nivel de corte hacen improbable una TBC pleural.
- La detección de interferón gamma es útil como biomarcador en el estudio de TBC pleural con
sensibilidad 89% y especi cidad 97%. Sin embargo, ya que la determinación de ADA está
ampliamente disponible y es mas económica, el uso de interferón gamma no está
recomendado en forma rutinaria.
- PCR para tbc: tiene especi cidad del 91 al 97% y una sensibilidad 62-76%.
- La nueva técnica Xpert MTB/RIF es una prueba molecular automatizada que detecta al mismo
tiempo mycobacterium tuberculosis y resistencia a rifampicina en solo 2hs. Esta técnica no ha
demostrado ser útil en el estudio de la TBC pleural, tiene sensibilidad 15-44%. NO se hace de
rutina.
La determinación de Proteina C reactiva 45mg/L en el liquido sugiere que la cosa de derrame es
una infección del espacio plural y un valor +100mg/L tiene sensibilidad 58% y especi cidad 88%
para diferenciar entre un derrame paraneumónico complicado de uno no complicado.
Es posible determinar la presencia de antígeno de pneumococco en el líquido plural con los
mismos kit que hacen determinación en orina. La sensibilidad de este test en el líquido pleural es
71- 84% con una especi cidad del 93%. SI DA + ES POSITIVO.
DATOS MACROSCÓPICOS:
COLOR:
- Amarillo claro: trasudado, muy pocos exudados lo son
- Amarillo oscuro: puede ser exudado
- Rojizo- sanguinolento: TBC, TEP, NEOPLASIA, by pass, pleuresía por asbesto
- Lechoso o quilos: quilotorax o pseudoquilotorax: pensar si tuvo un politraumatismo, un
paciente que vino de qx de cx cardiovascular o de torax o una enfermedad maligna un
linfoma..
- Marrón: liquido antiguo, ruptura de absceso amebiano( están pegados a la pleura se rompen)
- Verde oscuro: biliotorax. Se puede ver en complicaciones postqx de vesícula
- Negro: aspergilosis, melanoma.
Color semejqnte a liquidos nutricion enteral o soluciones infundidas por vias centrales.
ASPECTO:
Pus: Empiema o derrame pleural complicado
Viscoso: mesotelioma
Turbio: exudados, pero cuando los centrifugamos se limpian. Si después de centrifugarlo sigue
turbio, quilotorax o pseudoquilotorax.
OLOR:
- Putrido: EMPIEMA por gérmenes anaerobios
- Amoniacal: urinotorax: como complicación de una cx, de una neoplasia renal (la cr LPL es + a
cr serica)
Al punza un liquido, se manda al laboratorio, cómo se pide:
Directo y cultivo para gérmenes comunes y BAAR, EXAMEN FISICO QUIMICO (glucosa proteínas
LDH) con recuento total y diferencial de pmn.
Siempre al punzar, la muestra tiene que tener ANTICOGULANTE: porque si tiene mucha proteínas
se coagula y no sirve la muestra.
POLIMORFONUCLEARES:
Siempre enviar muestras con anticoagulantes
Indican procesos agudos de la pleura:
- 1000/mm3: TRASUDADO
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- +1000/mm3: EXUDADO
- +10.000/mm3: paraneumonico/LES. Pero lo pueden dar: pancreatitis- TEP- TBC
- No siempre en los purulentos hay mucha destrucción celular
Si tiene in ltrado pulmonar: NEUMONIA O TEP
Si NO tiene in ltrado pulmonar: Viral- TBC- TEP- GINT
MONONUCLEARES:
- Predominan en los procesos crónicos
LINFOCITOS:
- Neoplasia
- Linfomas
- TBC
- Hongos: Se pide directo y cultivo micologico
- Virales
- By pass aorto coronario
- Quilotorax
Raramente se ven los derrames paraneumónicos.
Celulas mesoteliales: se pueden ver en:
- Neoplasias( mesoteliomas)
- Trasudados
- Infarto pulmonar
- Aleja la tbc pleural un valor +5%
Glóbulos rojos:
- Liquido sanguinolento (+ 100.000 GR/mm3)
- TBC
- Derrame paraneoplasico
- TEP
- Hemotorax- si hto del liquido pleural es +50% del sistemico.
EOSINÓFILOS
Se encuentra un valor mayor al 10%
- Neumotorax
- Hemotorax
- Colagenopatias
- TBC
- Neoplasias
- Punciones reiteradas: aumentan la posibilidad de aumenten
- Aleria
- Pleuritis por fármacos
- Churg Strauss: asma con compromiso de riñón y tambien puede afectar pleura.
- Paragonimiasis: se ve mas en mesopotamia
LDH
- Es indicador con able de in amación pleural.
- Conviene medirla en punciones sucesivas ante DP NO claro, su nivel señala grado de actividad
del proceso
CITOLOGÍA
-Es + en 50-66% de DP neoplasicos : SENSIBILIDAD ES BAJA!!
- Adenocarcinomas 60-70%:
- Escamosos (20%) porque son centrales
- Carcomas
- Hodking
CON 3 MUESTRAS POSITIVIDAD VA A 70-80%
“Punción negativa se hace una videotoracoscopia para aumentar la sensibilidad”
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Qué método complementario aumentar la + dx de un dp neoclásico? BIOPSIA.
- BIOPSIA
- TORACOSCOPÍA: ingreso con una cámara provoco un neumotorax. Veo la lesión y la biopsia.
GLUCOSA
En forma habitual acópala al nivel plasmático
- Un nivel inferior a 60mg/dl sugiere:
DP NEOPLÁSICO:
- 15-25% presentan glucemia -60mg/L su nivel guarda relación con:
- Extensión del compromiso pleural
- Citología + en el LP
- Biopsia pleural
- E cacia de la pleurodesis
- Expectativa de vida
AR: suele ser -30mg
PN complicado: su descenso sugiere complicación
TBC: e.g es normal, su descenso no empeora el pronóstico
SLE
Chung Strauss y Hemotorax pueden cursar con niveles bajos
Por que les parece que la glucosa va a estar baja en el derrame pleural neoplásico y
paraneumónico: por CONSUMO.
pH
Debe ser tomada en condiciones aeróbicas como las muestras de sangre arterial. De no hacerlo
el CO2 difunde y el pH se eleva.
El líquido pleural muy denso puede obturar los equipos de gasometría
El pH BAJO con incremento de actividad metabólica: gralmente es por bacterias
PARANEUMÓNICOS: un nivel de ph -7,20 sugiere que será necesario DRENAJE para
resolverlo-
- Es un indicador preso de mal pronóstico.
- El uso de oh bajo como criterio de renal pleural se aplica SOLO para los derrames
paneumónicos. - se drena para evitar el empiema: se tabica se brosa: pawuipleura: genera
insu ciencia respiratoria restrictiva.
Donde tenemos ph bajo?
- RUPTURA DE ESOFAGO: amilasa salival:
- AR
- DP NEOPLÁSICO
- LES
- ACIDOSIS
- HEMOTORAX
- URINOTORAX
pH bajo: se asocia a baja glucosa y aumento de LDH en liquido pleural
Descon ar si:
- Bajo ph y glucosa y LDH normal
- Baja glucosa ph y LDH NORMAL
AMILASA: cuando solicitar?
- Pancreatitis aguda crónica (saber si el dp es secundario a ella)
- Otras enfermedades pancreáticas
- Roturas de esófago
- Neoplasia
Amilasa en LP +100 mg/dl se considera ANORMAL.
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ANA y células LE ([Link] DNA)
- Correlaciona con los valores plasmaticos de ambos sin agregar al dx.
- Cuando sospecho una colaegnopatia- LES.
Qué pasa cuando tengo in amada la pleura y no hay derrame?
- Tos- dolor
- Auscultación: frote pleural.
Ahi encuentro NEUTROFILOS Y MONOCITOS.
Derrame no complicado: ,puede ser seroso.
Liquido estéril: ph +7,20
-aumento de liquido intesteicial por aumento de la permeabilidad capilar
Fase exudativa: hay liquido
Derrame complicado: ya el liquido es turbio, ph -7,20
- Ahí se cuestiona si el derrame es criterio de tubo o no.
Fase brinopurulenta
Que pasa si no trato un empiema? Cual es la complicación?
PAQUIPLEURA: requiere una cirugía de dicorticación. “Cascara de huevo al pulmón.”
Siempre tratar los derrames complicados para evitar llegar al empiema.
Qué hacer si el liquido pleural no con rma el dx?
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T C
HELICOIDAL con contraste EV
Biopsia torascoscopia/qx obvio es el gold standard.
Observación: es factible si hay mejoría y no hay in ltrado en TAC
- Recordar que en el 15% de los DP no se detecta la causa!!
- Si fuese DPN: no mejora
- TBC algun marcador
Bronco broscopía
Debe hacerse si no hay mejoría y:
- Hay in ltrado pulmonar
- Hemoptisis
- Es masivo (+3/4 de hemotorax)
- Mediastino desviado hacia el derrame
SIN ninguna d estas condiciones aun con citología + para Ca en el liquido: su rédito es muy bajo.
Hacia donde se desvía normalmente el mediastino? Contralateral. Si el mediastino se lo chupa el
derrame, tengo que pensar que puede haber una atelectasia, y ahi tiene indicacion de
bronco broscopia
BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA
- TBC: los marcadores tienen similar e cacia, permite cultivo en multiressitentes. Si los cultivos
son - es + en menos del 33%
- DPN: con mitología - solo el 17% de PBPc con aguja es +. El 90% de videotorascoopia son +
EPIDEMIOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL:
Cual es su frecuencia?
Es variable de acuerdo a: países, regiones, poblaciones, edades, centros de atención, servicios,
períodos.
Frecuencia en muestra no seleccionada casos ambulatorios + necroptosis
- Insu ciencia cardíaca 46%
- Enf malignas 22%
- Paraneumónicos 17%
- Tep 5,6%
- Hemotorax 4,2%
- Procesos intrabdominales 2,8%
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Que enfermedades GI pueden generar derrame pleural?
- Pancreatitis aguda: entre 11 y 50% de ellas, mientras mas severa, mas chancer
- Abscesos subfrenicos: el 80% tienen dp
- Abcesos intrahepaticos
- Perforación esofágica: 60%
Pacientes desnutridos, alcogolicos con hipoalbuminemia, cirrosis hepatica. (Mala fabricación de
albúmina: hipoalb: dp) ame de vena ca superior.
Dentro de los TRASUDADOS: causa mas freq: INSUFICIENCIA CARDIACA:
- 88% es bilateral. El primero que se genera es derecho después es izquierdo.
- Mas del 50% de los casos tendrán derrame en alguna momento de la evolución
- Su presencia correlaciona con la PCP y no con la PVC
- El dp derecho es + freq y mayor en un 20% que del izquierdo y eso parece estar en relación
con el volumen del pulmón.
- El derrame bilateral con cardiomegalia es muy sugestivo de ICC, asi como el unilateral con
congestión venosa pulmonar. En estos casos la mejoría con diuréticos puede ser su ciente
para el dx.
- La toracocentesis estaría indicada si: UNILATERAL- SIN CARDIOMEGALIA. NO RESPINDE A
DIURETICOS- SINTOMAS ATIPICOS
NO SE PUNZA
TEP:
- Entre el 40-50% de los TEP parecen desarrollarlo. LOS PERIFERICOS lo tienen
- Pueden causar exudado o trasudados (27%)
- El dx se debe establecer por otras sospechas clínicas + por el dp
- Se deberián a brusco aumento de los PVC- Atelectasia con caida de la presión- traslación -
retorno linfático.
- Es frecuente el derrame serohemorragico
- Deben ser tenidos en cunnta en todo DP NO ACLARADOS
- Se autolimitan con el tratamiento. Si crecen luego del 3er dia del evento debe sumarse de
la etiología embolica.
- Es del 12,2% su incidencia en neuropsias-
Si viene un paciente hipoxico con dp: tener en cuenta TEP!!!
Hidrotorax hepático:
- Es ascitis que se desplaza al torax a través de hiatos del diafragma
- Por el aumento de presión AI puede ltrar al espacio pleural
- Suele ser grandes del lado derecho
- A veces contienen gran parte del líquido ascitico.
La albúmina marcada: inyectadas en el liquido ascitico se detecta en el liquido pleural.
- Solución salina con azul de etileno
TRATAMIENTO: control de la ascitis, de ser posible cierre de comunicación por videotorascopia,
pleurodesis anterior.
DIALISIS PERITONEAL: disnea subida con el ingreso del baño de diálisis
-Trasudado: al liquido de diálisis
- Obliga a interrumpir el procedimiento
Urinotorax: se producen por obstrucciones en vía excretora y extravasacion a retroperitoneo.
- Derrame homolateral a la lesión
- Trasudado con bajo ph y relación cr LP +1
BIOPSIA PLEURAL:
En el 25% de los casos no es posible establecer un dx etiológico de certeza. En los exudados de
causa desconocida es necesario hacer una biopsia, porque aumenta mucho el dedito dx.
Existen 3 técnicas de biopsia:
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- Biopsia a ciegas con aguja: es un aguja como con un ganchito, entra como un anzuelo y
cuando sale traigo un pedacito de pleura
- Biopsia guiada por eco o tac
- Torascopia: introduzco el toracoscopio, observo todo la pleura y donde esta enferma hago un
bp dirigida. Mucho mas especi ca.
La técnica a usar dependerá de las hipótesis dx, de las competencias y preferencias del
operador, la disponibilidad de ellas y los costos de cada una. Idealmente cada centro debe
disponer de todas estas opciones.
El rendimiento dx de la toracoscopia es ALTO, de modo que evita tener que repetir otros
procedimientos en los pacientes. Es el GOLD STANDARD para el dx del derrame pleural maligno,
con su sensibilidad 93-97%. En el derrame tuberculosos la sensibilidad es 99%
Derrame pleural neoplásico:
Alertas clínicas: Paciente de 60 70 a con disnea insidiosa y dp
- Paciente con ca conocido que desarrolla dp
Alertas radiológicas:
- Derrames grandes + 50% del hemitorax
- Derrames masivos +75% del hemitorax en 46 pacientes fueron
Alertas neoplásicas:
- Derrames bilaterales con silueta cardiaca normal
- Derrames grandes sin desplazamiento mediastinal:
- Obstrucción br c atelectasia
- Mediastino jo por ganglios
- Mesotelioma
- Masa grande que simula liquido
Cómo es el líquido pleural?
- Citrino, serohemorragico o hemorrágico
- Celulas +3000mm3
- Predominio linfocitario: 50-70% en CA/ +80% en linfoma.
- Eosinó los + 10% (7-10%)
- PMN -25%
- Aumento de amilana de tipo salivar
Ph -7,30 y glucosa -60mg/dl en DPN (1/3 de los pacientes)
Se asocia a enfermedad avanzada:
- citología o biopsia PL +
- Disminución de la sobreviva
- Mayor fracaso de la pleurodesis
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Son habitualmente EXUDADOS (42-72% de los mismos)
Considerar DPM si proteínas sugieren trasudado pero hay aumento de LDH en liquido
CEA: SI ES + sugiere CA y si es NEGATIVA: sugiere MESOTELIOMA
Si hay linfocitos o sangre piensen siempre lo mismo:NEOPLASIA- LINFOMA O TBC
Si tiene eosino lia, bajos PMN: también sospecho neoplasia.
DERRAMES PARAMALIGNOS:
Son aquellos que NO se producen por invasión directa de la pleura
EXUDADOS: neumonia post obstructiva- obstrucción con toracico (quiloso)- TEP
En el ca de pulmón el DPN los torna inoperable se hace imprescindible desacerar que sea
paramaligno.
TRASUDADOS: ICC- atelectasia post obstructiva- hipoalbuminemia- drogas
Etiologias del DPN:
- PULMON 36%
- MAMA 25%
- LINFOMA 10%
- OVARIO 5%
- ESTOMAGO 2%
- Desconocido 7%
15-50% del ca de pulmón lo presenta en algun momento de su evolución. 25-50% del ca de
mama y un 30-35% de los linfomas.
LINFOMAS: Comprenden del 10-14% de los derrames malignos.
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NO HODKING HODKING
Presentación 50% es inicial + tardio
Mecanismo Invasión directa pleural Obstrucción linfatica
Celulas + -
PB pleural + -
Citometría de ujo Útil Imprecisa
Sobreviva de DPN:
- Pulmón: 3 meses
- Mama: 6-13
- Linfoma: 9 meses
- Mesotelioma: 6
- Ovario: 3,6
- G. Intestinal: 2,3
ESTADIOS EVOLUTIVOS
Primero pleuritis seca: paciente tiene dolor, frote, no siempre hay derrame
Fase brinofurulenta: hay coágulos, brina, el ph puede bajar la ldh subirse, el cultivo puede ser
+ y pmn o piocitos. Ahí discutimos si se pone tubo o no.
Entre este y la fase organizativa: viene el empiema.
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QUILOTORAX: cuando veo liquido blanco. Se da por una obstrucción del conducto torácico
(traumatismo o obstrucción por un tumor: suelen ser líquidos
-Linfa: deriva tracto GI e hígado
-Grasa: secretado por células intesticiales.
CELULAS 400-800 predominaba LINFOCITOS
PROTEINAS 2,2-6,0 gr/ dl
ELECTROLITOS:
GRASA 0,4-6,0gr/dl. Tag + colesterol , quilomicrones fosfolipidos
Inmunoglobulinas, enzimas
- El conducto torácico transporta el 60-70% de las grasas absorbidas
- Se vuelcan por el CT en la circulación 1,5-2.5lts dia de quilo
- Su cantidad y composición varían con la dieta, ejercicio.
ETIOLOGIA:
- CONGENITA: atresia CT- linfangiestasia
- TRAUMÁTICA: torax, columna
- IATROGÉNICOS: cirugía cervical o torácica o abdominal. También cateteresubclavios y
radiacion
- NEOPLASIAS: sobre todo los que comprometen el mediastino porque son los que bloquean el
conducto torácico.
Linfomas: 70% de los malignos, Ca mediastinales, Ena de Calestman
- VARIOS: quiloperitoneo, cirrosis hepática, linfangiomiomatosis, sarcoidosis, bocio retroesternal
Complicaciones:
• Hipovolemia si es severo
• Desnutrición si se mantiene en el tiempo: hipoproteinemia
• Inmunosupresión: Son pacientes que son inmunocomprometidos porque pierden linfocitos T,
inmunoglobulinas, proteínas
• Disminuye la absorción de fármacos
• Mortalidad creciente en los no resueltos.
CLINICA:
- Sospecharlo en pacientes con circunstancias predisponentes
- Disnea variable de acuerdo al volumen y velocidad de instalación
- Habitualmente INDOLORO y AFEBRIL : el quilo no es irritante
- Se acompañan de desnutrición y o desequilibrios hidroelectroliticos en casos prolongados
- 50% del Aldo DERECHO, 33% del lado IZQUIERDO y el resto BILATERAL.
DIAGNÓSTICO:
- liquido de aspecto blanco, lechoso. PERO NO SIEMPRE ES ASI
- 50% puede ser seroso, serosanguinolento, de tinte amarillo, hemorrágico, especialmente en
los pop
- Su aspecto puede variar con el ayuno
- SON EXUDADOS
- Contienen quilomicrones y tag +110mg /dl
- Celularidad: PREDOMINIO LINFOCITOS +80%
- En el quilotorax hepático el liquido suele ser un tardado con colesterol entre 20-64mg/dl
TRATAMIENTO:
De sostén: evacuación del liquido pleural/ drenaje con tubo pleural
En forma independiente del tto de nitivo:
Controlar: hipovolemia/ desequilibrios hidroelectroliticos, de cit proteico y nutricional/de cit
inmune(perdida de linfocitos y inmunoglobulinas)
- Dieta con TAG de c mediana
- Somatostatina: al inhibir secreción. GI reduce el volumen del quilo
- Nutrición parenteral si las perdidas son masivas
PLEURITIS INESPECÍFICAS
Pacientes que fue correctamente estudiado uy la Pb pleural revela pleuritis inespeci cas es útil
considerar:
Criterios predictivos de malignidad o enfermedad granulomatosa:
- Perdida de peso +4,5KG
- Fiebre +38
- PPD +
- Derrame + 50% del hemitorax
- +95% de linfocitos en la LPI
Si el paciente no presenta ningún criterio la posibilidad de estas patologías es muy remota siendo
razonable adoptar conducta expectante.
Si tiene 2 citerior o mas EL VPP para malignidad es del 90%
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