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SUBDIRECCION DE MEDICINA FORENSE
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA FORENSE
INFORME PSICOLÓGICO DE RIESGO EN VIOLENCIA DE PAREJA
No. de Caso: Fecha:
I. DATOS GENERALES
Nombre: Cédula de Identidad:
Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Ocupación: Nivel Académico:
Dirección:
Número de Contacto:
II. OBJETIVO
Evaluar el riesgo en Violencia de Pareja
A solicitud de:
III. METODOLOGIA
1. Entrevista semi-estructurada.
2. Lectura de denuncia interpuesta por: En Fecha:
3. Observación directa.
4. Otros
IV. RESULTADOS
A- ACERCA DE LA PERSONA DENUNCIADA
Nombre: Edad: Sexo:
Vinculo o Relación:
B- ACERCA DE LA PERSONA DENUNCIANTE
1. Que tiempo de relación tiene con la persona denunciada?
Tiempo:
2. ¿Está actualmente separada de la persona
Si No
denunciada?
Tiempo de separación:
3. ¿Comunicó a su pareja la intención de separarse?
Si No
4. ¿Actualmente usted vive en la misma casa con la
Si No
persona denunciada?
En caso de que su respuesta sea negativa,
especifique con quien vive y/o cercanía con la persona
denunciada:
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5. En caso de peligro, ¿tiene algún lugar en donde
pueda refugiarse por varios días sin que la persona
Si No No Aplica
denunciada pueda localizarla?
Especifique:
6. ¿Comunicó a la persona denunciada su intención
Si No
de denunciar?
7. ¿Tiene hijos menores de edad que vivan con usted?
Si No
¿Cuántos?
Edades:
8. Si es mujer, ¿Está actualmente o cree estar
Si No No Aplica
embarazada?
No. de meses:
9. Trabaja con la persona denunciada? Si No
10. ¿Usted depende económicamente de la persona
Si No De manera Parcial
denunciada?
Especifique:
11. ¿Dispone usted algún recurso económico propio o
ayuda económica de otra (s) persona (s) con la que Si No
podría cubrir sus gastos?
12. ¿Sufrió o sufre algún daño o problema físico a
causa de la situación de violencia denunciada y Si No
necesitó asistencia médica por ello?
Especifique:
13. ¿Sufrió o sufre algún malestar o problema
emocional a causa de la situación de violencia
Si No
denunciada y necesitó asistencia médica o psicológica
por ello?
Especifique:
14. ¿Usted ha amenazado, pensado o intentado
Si No
suicidarse?
Cuantas veces?
Fecha de Ultima Vez:
15. ¿Sufre de alguna condición de salud que le
Si No
incapacite?
Especifique:
C- ACERCA DE LA VIOLENCIA SUFRIDA
1. ¿En este último episodio de violencia, la persona
denunciada entró a la fuerza a su casa o lugar donde Si No
usted se encontraba el día de la agresión?
2. ¿En este último episodio de violencia, la persona
Si No
denunciada utilizó algún tipo de arma?
Especifique:
3. ¿Ha pedido ayuda a la justicia en otras ocasiones
por otra (s) situación (es) de violencia relacionada a la Si No
misma persona denunciada?
¿Cuántas veces?
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Lugares donde acudió y fechas:
¿Qué medidas se tomaron?
¿Se cumplió la medida?
Si No
¿Cómo reaccionó la persona denunciada?
¿Ha retirado o intentado retirar denuncias ante esta
Si No
persona anteriormente?
4. ¿Ha aumentado la frecuencia de la violencia física,
Si Tiempo: No
de ser positiva explique?
Especifique:
5. ¿Ha aumentado la severidad de la violencia física,
Si Tiempo: No
de ser positiva explique?
Especifique:
6. ¿La violencia ha ocurrido en presencia de los
Si No
hijos/as u otras personas?
Especifique:
7. Historial (Seleccione una o todas las opciones o ejemplos que apliquen):
7.1 VIOLENCIA FISICA
7.1.1. Bofetadas (Galletas): Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.1.2. Sacudidas (Jamaqueos): Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
[Link]: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.1.4. Pellizcos: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.1.5. Halones de oreja/pelo: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
[Link] objetos: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.1.7. Patadas: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.1.8. Mordidas: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.1.9. Golpes con puño: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.1.10. Pisotones: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.1.11. Arrastrarla/o: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.1.12. Retorcerle las extremidades: Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
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7.1.13. Quemaduras:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.1.14. Intento de estrangulación:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.1.15. Uso de armas:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
Especifique:
7.1.16. Agresiones causadas por objetos:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, describir qué objeto:
Fecha de ultima vez:
7.2. VIOLENCIA VERBAL Y/O PSICOLOGICA
7.2.1. Conductas de control:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:
Fecha de ultima vez:
7.2.2. Conductas de Persecución y acecho:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:
Fecha de ultima vez:
7.2.3. Revisa y/o interviene en tus medios electrónicos
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
y redes sociales:
Fecha de ultima vez:
7.2.4. Conductas de Aislamiento:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:
Fecha de ultima vez:
7.2.5. Conductas inadecuadas por los celos:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:
Fecha de ultima vez:
7.2.6. Conductas de Intimidación:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:
Fecha de ultima vez:
7.2.7. Conductas dirigidas a ofender y/o humillar:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
En caso de ser afirmativo, que tipo:
Fecha de ultima vez:
7.2.8. Amenazas de quitar la vida a el/la denunciante,
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
los animales, familiares, otros:
Fecha de ultima vez:
7.2.9. Ha forzado al consumo de drogas, alcohol u
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
otras sustancias
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En caso de ser afirmativo, que tipo:
Fecha de ultima vez:
7.3 VIOLENCIA SEXUAL
7.3.1. Le ha forzado a tener relaciones sexuales :
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.3.2. Le ha agredido sexualmente:
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
Fecha de ultima vez:
7.3.3. La ha forzado a mantener relaciones sexuales
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
con terceros/ as:
Fecha de ultima vez:
7.3.4. Ha grabado o tomado fotos de alguna actividad
Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
sexual, sin su aprobación:
Fecha de ultima vez:
7.3.5. La ha forzado a mantener relaciones sexuales
de manera que le produzcan causa de humillación, Nunca Una vez De 2 a 5 Veces Más de 5 Veces
vergüenza o culpa:
Fecha de ultima vez:
D- ACERCA DE LA PERSONA DENUNCIADA
1. ¿Cree que la persona denunciada es capaz de
Si No
hacerle daño?
En caso de ser afirmativo, ¿Qué tipo de daño?
2. ¿La persona denunciada, porta armas o pudiese
Si No
tener acceso a alguna?
Si la respuesta es Sí, ¿De qué tipo?
3. ¿La persona consume alcohol o drogas? Si No
Si su respuesta es sí, especifique frecuencia y tipo:
4. La persona denunciada se muestra celoso/a y/o
Si No
violento/a:
5. ¿La persona denunciada lo/a acosa para que vuelva
Si No
con él/ella:
6. ¿La persona denunciada ha tenido problemas con
Si No
la justicia?
Especifique:
7. Se ha separado en otra/as ocasión(es):
Si No
¿Cómo ha reaccionado la persona denunciada ante la
separación?
8. ¿La persona denunciada es violenta con sus
hijos(as), niños(as) u otros, adolescentes, adultos Si No
mayores, etc...
¿De qué forma?
9. Si es mujer, ¿La ha golpeado estando embarazada?
Si No N/A
10. ¿Ha sido violento/a con parejas anteriores?
Si No N/A
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Especifique:
V. CONDUCTA OBSERVADA
Conductas observadas:
VI. CONCLUSIONES
Resumen de los hechos denunciados:
1. Sobre manifestaciones actuales de la violencia:
Violencia Física:
Violencia Sexual:
Violencia Verbal y/o Psicológica:
2. Sobre el riesgo actual:
Riesgo de Continuidad de la Violencia:
Riesgo de lesión física grave:
Aspectos significativos relacionados a Riesgo y/o
Peligro encontrados:
VII. RECOMENDACIONES
Terapia grupal Si No
Red de Apoyo Si No
Terapia individual Si No
Otra Terapia, Si No Especifique:
Otras recomendaciones:
Evaluado por:
Cargo:
Exequátur:
Firma:
La información presentada es el resultado de la aplicación de la metodología informada, y se refiere a la situación que existía en el
momento de practicarse el estudio; por ello, no pueden extrapolarse a otras circunstancias o condiciones ambientales. Un cambio de
las circunstancias o nuevos datos exigirán una nueva evaluación y análisis.
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