ARTAZA BARRIOS.

TRANSFORMANDO LOS SERVICIOS DE SALUD

HACIA REDES INTEGRADAS.

Reconociendo estos retos y retomando el espíritu de la Declaración de Alma

Ata de 1978 en nuevos contextos y escenarios, y superando enfoques que se
acotan a aspectos estructurales, financieros o solo organizacionales, ha
surgido en las últimas décadas un consenso en torno al acceso universal a la
salud y la cobertura universal de salud -“Salud Universal”- como estrategia
que busca materializar y garantizar el derecho a la salud como un derecho de
todos, sin discriminación alguna.
Dicho consenso se expresa en la Resolución CD53.R14 (OPS. 2014) para
salud universal, la cual define cuatro líneas estratégicas, la primera de ellas
señala “ampliar el acceso equitativo a servicios de salud, integrales, de
calidad, centrados en las personas y las comunidades”.
El concepto de acceso universal tiene su fundamento en el nuevo paradigma
de los sistemas centrados en las personas y las comunidades, implica el
desarrollo de modelos de atención basados en la atención primaria de
salud,transformar la organización y la gestión de los servicios implementando
y haciendo funcionar Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y
desplegar acciones sanitarias y de prestación de servicios integrales, de
calidad, universales y de ampliación progresiva, que requieren del desarrollo
de capacidades humanas, de su distribución adecuada a las necesidades y
de la capacitación y educación permanente, que aseguren un óptimo
desempeño; así como de la suficiencia, oportunidad y calidad del suministro y
del uso racional de medicamentos y de otras tecnologías de la salud.
Qué es “Salud Universal” El acceso universal a la salud y la cobertura
universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan
acceso, sin discrimi nación alguna, a servicios integrales de salud,
adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo
con las necesi dades, así como a medicamentos de calidad, seguros,
eficaces y accesibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios
no expone a los usuarios a dificultades financieras, en especial los grupos en
situación de vulnerabilidad. Para alcanzar la salud universal, sea por vía del
aseguramiento (énfasis en la demanda y en la cobertura prestacional) o vía
ampliación de la oferta (“universalidad del acceso”), se requiere más inversión
pública y un gasto más eficiente; fortalecer la rectoría del Estado; transformar
los sistemas de salud en la lógica de RISS y la estrategia de APS, disminu
yendo la segmentación, la fragmentación y el hospitalocentrismo; y, actuar
efectivamente sobre los determinantes sociales de la salud. Salud universal,
requiere de gobernanza para una amplia participación social, una comunidad
activa y participando en la toma de decisiones y en la implementación de las
políticas.
Que es Atención Primaria a la Salud La atención primaria de salud –APS- es
la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la
comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena
participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Por
“esencial” se entiende a lo “primordial”, lo más importante que debe estar
accesible para todos de manera integral (en la múltiple significa ción de
integralidad: 1) fomento, prevención, curación, rehabilitación, paliativo y
cuidados de largo plazo; 2) en todo el ciclo vital; 3) en el con tinuo de atención
y cuidados; y 4) en la diversidad de ser familias y co munidad) sin
discriminación alguna para la obtención del mayor nivel de calidad de vida
posible. Por tanto es una estrategia que atraviesa no sólo todo el sector salud
sino que a “todas las políticas”
La APS tiene valores y principios universalmente aceptados (ver figura 1) y
requiere de servicios cercanos a las personas y las comunidades. Por ello es
clave un primer nivel de atención fuerte, resolutivo y de calidad que este
apoyado por servicios especializados estructurados en red (ver RISS). La
estrategia de APS requiere de una activa participación social y de incorporar
aspectos tales como interculturalidad y género.
Que son las redes integradas de servicios de salud Redes Integradas de
Servicios de Salud –RISS- son “un conjunto de or ganizaciones que brinda
servicios de salud de manera coordinada, integral y equitativa a una
población definida, dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos,
financieros y por el estado de salud de la población a la que sirve”
La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones
operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud,
contribuyendo a hacer una realidad varios de sus elementos más esenciales
tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atención
integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organización y gestión
óptimas; la Orientación familiar y comunitaria: y la acción intersectorial, entre
otros.
RISS no es sólo conectividad de sistemas informáticas (aún que ayuda
mucho), ni normas de referencia y contrarreferencia pos si solas, ni mero
acuerdos entre establecimientos para derivación de personas enfermas. RISS
es una construcción permanente de personas y organizaciones que se
articulan, involucran y comprometen para resolver cooperativamente
necesidades de personas y comunidades.
El sector público está conformado por el ministerio de la nación, los
ministerios de salud provinciales, y la red de hospitales y centros de salud
públicos que prestan atención gratuita a toda persona que lo demande,
fundamentalmente a per sonas de los quintiles de ingreso más bajos, sin
seguridad social y sin capacidad de pago. El sector del seguro social
obligatorio está organizado en torno a las Obras Sociales (OS) nacionales
que aseguran y prestan servicios a los trabajadores y sus familias, Además,
el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados
–PAMI- brinda cobertura fundamentalmente a los jubilados del sistema
nacional de previsión y sus familias.
La mayoría de las OS operan a través de contratos con prestadores privados
y se financian con aportes y contribuciones de los trabajadores y
empleadores respectivamente. El sector privado está conformado por
profesionales de la salud y establecimientos que atienden a demandantes
individuales, y a los beneficiarios de las OS y de los seguros privados. Este
sector también incluye más de un centenar de entidades de seguro voluntario
llamadas Empresas de Medicina Prepaga –EMP- que se financian con primas
que pagan las familias o las empresas y con recursos derivados de contratos
con las OS
Las OS nacionales son reguladas por la Superintendencia de Servicios de
Salud –SSS- cuyo principal objetivo es el de asegurar el cumplimiento de las
políticas del área para sus afiliados. Las OS nacionales y las EMP tienen la
obligación de atender el Programa Médico Obligatorio (PMO) cuyo
cumplimiento es supervisado por la SSS. El PMO comprende un conjunto de
prestaciones muy amplio y los medicamentos respectivos. Este programa
cubre 95% de las causas de consulta ambulatoria, atención quirúrgica y
hospitalaria, atención odontológica, salud mental, rehabilitación y cuidados
paliativos.iii El PMO no aplica a las OS provinciales, ni al sector privado que
no pertenecen a esquemas de EPM, ni tampoco aplica en el sector público, el
cual se regula a nivel provincial y municipal ofreciendo servicios definidos de
acuerdo con los criterios establecidos por los diferentes ministerios de salud
provinciales. En materia regulatoria es relevante destacar el papel de la
Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica
–ANMAT- quien tiene competencias de carácter nacional para garantizar que
los medicamentos y dispositivos médicos a disposición de los ciudadanos
sean eficaces y seguros.
Argentina tiene a juicio de Cetrángolo (2014)vi una triple diferenciación con
respecto a su sector salud: de derechos (no toda la población tiene acceso a
similar conjunto de beneficios en salud); regulatoria (capacidades de rectoría
y regulación repartidas en las 24 jurisdicciones y los diversos subsectores); y
territorial (debido a las marcadas diferencias de desarrollo económico en las
diversas regiones de la nación)
12 objetivos en salud. De ellos, son sus prioridades la cobertura universal en
salud; desarrollar una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias y un
sistema de acreditación de la calidad.
Estas propuestas requerirán –más que de recursos financieros- de la
capacidad de concitar acuerdos entre los diversos actores de modo se pueda
materializar el anhelo de acceso equitativo a similares servicios en términos
de protección financiera, oportunidad y calidad, independientemente de la
condición laboral, residencia, nivel de ingresos y de cualquier otra. En este
esfuerzo, será clave consensuar un modelo de atención común estructurado
en RISS.
¿Por qué Argentina tiene un sistema de salud segmentado y fragmentado?
La Argentina tiene un sistema de salud por “segmentos” de población según
su condición laboral o de ingresos económicos. Los trabajadores formales
tienen obras sociales, los de mayores ingresos pre pagas, los trabajadores
sin seguridad social son atendidos por los ministerios de salud provinciales.
También tiene un sistema “fragmentado” porque al mismo tiempo los
“segmentos” tienen muchos fragmentos, sub sectores o partes que no
colaboran ni se relacionan estrechamente, observándose legislaciones e
instituciones diversas. Lo anterior se traduce en que personas y comunidades
acceden a distintos tipos de servicio, lo que contribuye a la pérdida de
eficiencia, calidad y equidad global del sistema de salud de la Argentina.
Terminar con la segmentación y la fragmentación no implica necesa riamente
un “sistema único”, sino que dentro de la diversidad una gobernanza
compartida pudiera tender a la mancomunación de fondos, a marcos
regulatorios comunes, a contar con un sistema común de información para
monitorear la producción y resultados en salud, a la homogeneización de
modelos de atención y de prácticas y al intercambio de servicios, de modo
que las personas no notaran quiebres ni diferencias injustas o
discriminatorias. La prueba de que la Argentina superó la segmentación y
fragmentación sería (aun manteniendo la diversidad institucional) que todos y
todas los habitantes de este país, tengan –para lo que la sociedad en su
conjunto de fina como lo primordial, ético y justo para todos en salud- iguales
condiciones de acceso en términos de oportunidad y calidad,
independientemente vivan en Misiones o en CABA, sean hombres o mujeres,
ricos o pobres.
. Alarcón, A.M., Vidal, A. y Neira Rozas, J. (2003) “Salud intercultural:
elementos para la construcción de sus bases conceptuales”.