IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR (Página 1 de 3) ANEXO IX
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
Nº MATRÍCULA:
- ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTE IMPRESO, COMPRUEBE QUE CORRESPONDE A LA ETAPA EDUCATIVA EN LA QUE DESEA REALIZAR LA MATRÍCULA.
- NO CUMPLIMENTAR LOS ESPACIOS SOMBREADOS.
- ESCRIBA CON LETRA MAYÚSCULA Y CLARA.
- ESTA MATRÍCULA ESTÁ CONDICIONADA A LA COMPROBACIÓN DE LOS DATOS, DE CUYA VERACIDAD SE RESPONSABILIZA EL FIRMANTE.
MATRÍCULA
CURSO DE FORMACIÓN ESPECÍFICO PARA EL ACCESO A LOS CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO DE
FORMACIÓN PROFESIONAL
CURSO:
Orden de de de (BOJA nº de fecha )
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: DNI/PASAPORTE O EQUIVALENTE:
NACIONALIDAD: SEXO: PROFESIÓN/SITUACIÓN PROFESIONAL:
HOMBRE MUJER
DOMICILIO, CALLE, PLAZA O AVENIDA Y NÚMERO:
MUNICIPIO/LOCALIDAD: PROVINCIA: C. POSTAL:
TELÉFONO DE CONTACTO: CORREO ELECTRÓNICO:
2 DATOS DE LOS/LAS REPRESENTANTES LEGALES DEL ALUMNO/A (Si el alumno/a es menor de edad)
APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE O CUIDADOR/A LEGAL 1 DNI/NIE
(Con quien conviva el alumno y tenga atribuida su guarda y custodia)
APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE O CUIDADOR/A LEGAL 2 DNI/NIE
(Con quien conviva el alumno y tenga atribuida su guarda y custodia)
3 DATOS ACADÉMICOS
ÚLTIMOS ESTUDIOS REALIZADOS CURSO AÑO:
CENTRO LOCALIDAD
4 DATOS DE MATRÍCULA
CENTRO DOCENTE EN EL QUE SE MATRICULA: LOCALIDAD:
CÓDIGO:
Indicador de nivel educativo: CINE 2011-A
5 CONSENTIMIENTOS EXPRESOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE DE LA PERSONA SOLICITANTE
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de
Identidad.
La persona abajo firmante NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO y aportará fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE DEL/LA TUTOR/A LEGAL (en caso que la persona solicitante sea menor de edad)
El/La tutor/a legal del solicitante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de
Verificación de Datos de Identidad.
El/La tutor/a legal del solicitante NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO y aportará fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CESIÓN DE IMAGEN
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO a la Administración educativa para un uso pedagógico de la imagen de la
persona solicitante en la realización de actividades lectivas, complementarias y extraescolares organizadas y a su publicación en portales
web de la Consejería competente en materia de Educación.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página 2 de 3) ANEXO IX
5 CONSENTIMIENTOS EXPRESOS (continuación)
CONSENTIMIENTO PARA INFORMES DE INSERCIÓN LABORAL
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO a la Administración educativa para realizar el seguimiento de la vida laboral de la
persona solicitante una vez finalizados los estudios, a fin de realizar informes de inserción laboral del alumnado egresado de formación
profesional.
6 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y expresamente:
Reúne todos los requisitos establecidos en la Orden de regulación y se compromete a aportar los documentos acreditativos a requerimiento
de la Administración.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE EL/LA FUNCIONARIO/A
(Sello del centro docente)
Fdo.:
SR/A. DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO DOCENTE
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Educación le informa
que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este formulario y demás documentación que se adjunta van a ser incorporados, para su tratamiento,
al fichero automatizado de nombre “Séneca. Datos generales y académicos del alumnado”, con la finalidad de recoger los datos personales y académicos del alumnado
que cursa estudios en centros dependientes de la Consejería de Educación, así como de las respectivas unidades familiares.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Secretaría
General Técnica de la Consejería de Educación de la Junta de Andalucía. C/ Juan Antonio de Vizarrón, s/n, Edificio Torretriana. 41071 SEVILLA
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CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página 3 de 3) ANEXO IX
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL INDICADOR DE NIVEL EDUCATIVO
Indicar en la casilla correspondiente el nivel de educación y/o formación más alto completado con éxito, referido a la Clasificación Internacional
Normalizada de la Educación (CINE 2011-A), entendiendo la clasificación de estos niveles como:
n CINE0: Menos que primaria.
n CINE1: Educación primaria.
n CINE2: Primera etapa de educación secundaria y similar (E.S.O., Certificados de profesionalidad de niveles 1 y 2).
n CINE3: Segunda etapa de educación secundaria y similar (Bachillerato, FP Básica y de Grado Medio).
n CINE4: Educación postsecundaria no superior (Certificado de profesionalidad de nivel 3).
n CINE5: Enseñanzas de formación profesional, artes plásticas y diseño y deportivas de grado superior y equivalentes; títulos propios
universitarios que precisan del título de Bachiller, de duración igual o superior a dos años).
n CINE6: Grados universitarios de 240 créditos ECTS, diplomados universitarios, títulos propios universitarios de experto o especialista, y
similares.
n CINE7: Grados universitarios de más de 240 créditos ECTS, licenciados, másteres y especialidades en Ciencias de la Salud por el sistema de
residencia, y similares.
n CINE8: Enseñanzas de doctorado.
Las calificaciones obtenidas por el alumno o la alumna en otro país se tendrán en cuenta con independencia de que se hayan o no certificado o
aprobado en España.
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