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ROSARY HEALTH CARE S.A.S. Historia clínica 5468067
NIT 901204233-4 Dirección CL 5 B 38 20
Teléfono 5720501 Email
[email protected] Identificación CC Paciente NESTOR BALLESTEROS ROJAS
5468067
Fecha de nacimiento Edad 79 Sexo M Régimen Subsidiado
01/03/1945
Entidad ASMET SALUD EPS - SUBSIDIADO
Dirección CRT CENTRAL BRR SANMIGUEL Estado civil SOLTERO(A) Ocupación NO TIENE
Ciudad RIO DE ORO Barrio Zona Estrato
E-mail
[email protected] Departamento CESAR Teléfono 3164488528 - 3164488528 N. Afiliación Ninguna
Responsable Parentesco Teléfono Tipo vinculación Subsidiado
Fecha del informe 01/02/2025 al 26/02/2025
EVOLUCIONES
Fecha / hora de atención 04/02/2025 10:56 Fecha de digitalización 04/02/2025 11:09 Profesional WILLIAM CHAVEZ FLOREZ
Tipo de admisión
Procedimiento
890101 - ATENCIÓN VISITA DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL
Finalidad y causa externa
Vía de ingreso
Derivado de atención domiciliaria
Finalidad de la consulta
Causa externa
Enfermedad general
Consulta por primera vez
No
Signos vitales
T.A. (Mm/Hg) F-C (x/min) F-R (x/min) T (º) S.O (%) Glucometría (mg/dl)
Talla (m) Peso (kg) IMC (kg/m²)
Diagnósticos
Entrada J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA -- Confirmado repetido
Salida I509 INSUFICIENCIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA -- Confirmado repetido
Evoluciones
PACIENTE MASCULINO DE 79 AÑOS AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
INSUFICIENCIA RENAL
CIRROSIS HEPÁTICA
DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MOVILIDAD REDUCIDA
EN EL MOMENTO DE LA VALORACION, PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES CLINICAS, AFEBRIL, HIDRATADO,CONSIENTE. NIEGA COMPLICACIONES NIEGA OTROS
SÍNTOMAS, PACIENTE CON BUEN PATRÓN DE SUEÑO. REFIERE PACIENTE TOLERANDO ALIMENTACIÓN DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS, NO CONVULSIONES,
NIEGAN EMESIS, NIEGAN HEMORRAGIAS, NIEGA SÍNTOMAS RESPIRATORIOS, NIEGA SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES, NIEGAN OTRA SINTOMATOLOGÍA.
Concepto del profesional para continuar el tratamiento:
MULTIPLES COMORBILIDADES
DEPENDIENTE FUNCIONAL TOTAL
INDICE DE BARTHEL 0 PTS
ESCALA DE KARNOFSKY 40 PTS
ESCALA DE GLASGOW 15/15 PTS
Actividades de apoyo o recomendaciones dadas a coterapeutas
CONTINUA EN PLAN DE ATENCIÓN DOMICILIARA
TRASLADO ASISTENCIAL REDONDO
VALORACION POR NUTRICIONISTA
VISITA MEDICA DOMICILIARA PRESENCIAL MENSUAL
TERAPIA FÍSICA DOMICILIARA 10 SESIONES AL MES, 3 VECES POR SEMANA N. 10
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ROSARY HEALTH CARE S.A.S. Historia clínica 5468067
NIT 901204233-4 Dirección CL 5 B 38 20
Teléfono 5720501 Email
[email protected] Identificación CC Paciente NESTOR BALLESTEROS ROJAS
5468067
Fecha de nacimiento Edad 79 Sexo M Régimen Subsidiado
01/03/1945
Entidad ASMET SALUD EPS - SUBSIDIADO
TERAPIA RESPIRATORIA DOMICILIARA 15 SESIONES AL MES, N.15
SS CUIDADOR DOMICILIARA 12 HRS DIURNAS
Subjetivo
PACIENTE EN ACEPATBLES CONDICIONES CLINICAS, SIN CAMBIOS EN SUS PATOLOGIAS, NIEGA FIEBRE. PACIENTE QUEIN REFEIRE DOLOR ABDOMINAL OCACIONAL
REFEIRE QUE TIENE QUE USAR EL OXIGNEO LAS 24 HORAS
Objetivo
En regulares condiciones generales
CABEZA: Normocéfala, sin deformidades
OJOS: pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, fondo de ojo sin alteraciones
CARA: normo configurada
NARIZ: Sin alteraciones
BOCA: Sin alteraciones
OIDOS: Sin alteraciones
CUELLO: central, sin deformidades, no masas ni adenopatías
TORAX: no deformidades en tórax
PULMONAR: campos pulmonares bien ventilados sin presencia de ruidos agregados, murmullo vesicular limpio
CARDIOVASCULAR: rscsrs, no soplos
ABDOMEN: blando, depresible, no masas ni megalias, peristaltismo normal, no signos de irritación peritoneal Incontinencia fecal.
GENITOURINARIO: con alteraciones
EXTREMIDADES: extremidades simétricas, dolorosas a la movilización, no edemas, pulsos positivos, llenado capilar adecuado, perdida de movilidad, limitación en la marcha
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: con déficit aparente, hay déficit motor y sensitivo, no signos meníngeos o de focalización.
Análisis
SE REALIZA VISITA MEDICA DOMICILIARIA ENCONTRANDO A PACIENTE MASCULINO DE 79 AÑOS AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA, INSUFICIENCIA CARDIACA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL INSUFICIENCIA RENAL, CIRROSIS HEPÁTICA, DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA,
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MOVILIDAD REDUCIDA PACIENTE SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO QUIEN ESTA ORIENTADO, PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN
SILLA QUIEN NO CAMINA POR LO CUAL REQUIERE DE TERAPIA FÍSICA DOMICILIARIA PARA EVITAR PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD EVITAR RETRACCIÓN DE
EXTREMIDADES, PACIENTE CON EPISODIOS DE DISNEA POR LO CUAL SE INDICA TERAPIA RESPIRATORIA INTER DIARIA, PACIENTE QUIEN ES CONTENTE QUIEN NO
REQUIERE DE PAÑAL DESECHABLE PACIENTE EN REGULAR ESTADO NUTRICIONAL POR LO CUAL SE INDICA VALORACIÓN POR NUTRICIÓN PACIENTE EN EL MOMENTO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES SIN SIGNOS DE SIRS CON O2 POR CÁNULA NASAL, REFIERE DOLOR
ABDOMINAL SE INDICA ANTIESPASMÓDICO PACIENTE SIN COMPLICACIONES AGUDAS EN EL MOMENTO NIEGA APARICIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN FIEBRE VOMITO
DIARREA U OTRO SÍNTOMAS, SE REALIZA ÍNDICE DE BARTHEL EL CUAL DA UNA PUNTUACIÓN DE 20 PUNTOS PARA DEPENDENCIA TOTAL, QUIEN REQUIERE DE
TERCEROS PARA REALIZACIÓN DE ALGUNAS DE SUS ACTIVIDADES DE LA VIDA COTIDIANA COMO CUIDADOS BÁSICO PACIENTE CON FALLO DE TUTELA PARA
CUIDADOR DOMICILIARIO SE CONTINUA CON CUIDADOR DOMICILIARA 12 HORAS QUIEN BRINDARA APOYO PARA SUS PATOLOGÍAS DE BASE SE EXPLICA A FAMILIAR
QUIEN REFIERE ENTENDER SE PROGRAMA VISITA MEDICA SEGÚN MODELO PAD SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA COMO PERDIDA SÚBITA TOTAL O
PARCIAL DE MOVILIDAD, FIEBRE MAYOR A 3 DÍAS O QUE NO CEDA CON ACETAMINOFÉN, DIFICULTAD RESPIRATORIA, ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA,
SOMNOLENCIA, VÓMITO PERSISTENTE, CAÍDA CON GOLPE EN ALGUNA PARTE DEL CUERPO CON ALGÚN SÍNTOMA POSTERIOR
Plan
HOMECARE
CONTINUA EN PLAN DE ATENCIÓN DOMICILIARA
TRASLADO ASISTENCIAL REDONDO
VALORACION POR NUTRICIONISTA
VISITA MEDICA DOMICILIARA PRESENCIAL MENSUAL
TERAPIA FÍSICA DOMICILIARA 10 SESIONES AL MES, 3 VECES POR SEMANA N. 10
TERAPIA RESPIRATORIA DOMICILIARA 15 SESIONES AL MES, N.15
SS CUIDADOR DOMICILIARA 12 HORAS DE LUNES A SÁBADOS POR 3 MESES (TUTELA)
TRASLADO REDONDO PARA CITA CON NEUMOLOGO EN VALLEDUPAR
MEDICAMENTOS DE BASE
SE ENVIA TRATAMIENTO CON
ACETAMINOFEN X 500 MG TAB TOMAR 1 TAB CADA 12HRS POR 60 DIAS,
ACIDO FOLICO 5 MG TAB TOMAR 1 TAB CADA CADA 24HRS POR 60 DIAS,
CALCIO CARBONATO + VITAMINA DTABLETAS. 500-600 MG COMO CALCIO Y 200 UI DE VITAMINA D TOMAR 1 TAB CADA CADA 24HRS POR 60 DIAS,
CLOTRIMAZOL1% CREMA APLICAR 3CC CADA 8HRS DURANTE 60 DIAS,
ESOMEPRAZOL 40 mg TOMAR 1 TAB CADA CADA 24HRS POR 60 DIAS,
FUROSEMIDA 40 mg TOMAR 1 TAB CADA CADA 24HRS POR 60 DIAS,
HIOSCINA N-BUTIL BROMURO (BUSCAPINA) 10MG TAB TOMAR 1 TAB CADA CADA 12HRS POR 60 DIAS
LACTULOSA 66.7 G / 100 ML JARABE SACHETS X 15 ML ( LACTULAX ) TOMAR 3CC CADA CADA 24HRS POR 60 DIAS
MONTELUKAST 10 MG TAB TOMAR 1 TAB CADA CADA 24HRS POR 60 DIAS,
SALBUTAMOL (SULFATO)100 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION (AEROSOL) APLICAR 3 PUFF CADA 6HRS DURANTE 60 DIAS
SPIOLTO RESPIMAT ODODATEROL + TIOTROPIO 2.5 MCG/2.5MCG INHALADOR CARTUCHO POR 4 ML APLICAR 1 PUFF CADA 12HRS DURANTE 60 DIAS
SUPLEMENTO PROTEICO POLVO PROWHEY NET RENAL 868 GR TOMAR 15CC CADA 24HRS DURANTE 60 DIAS
TRIMEBUTINA + SIMETICONA 200MG/120MG ( MUVETT S ) CÁPSULAS TOMAR 1 TAB CADA CADA 12HRS POR 60 DIAS, INDACATEROL + GLICOPIRRONIO 110 MCG/50
MCG CÁPSULA PARA INHALACIÓN APLICAR 2 PUFF CADA 12HRS POR 60 DIAS.
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO CON O SIN SIMETICONA2-6% +1-4% SUSPENSION ORAL.
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NIT 901204233-4 Dirección CL 5 B 38 20
Teléfono 5720501 Email [email protected]
Identificación CC Paciente NESTOR BALLESTEROS ROJAS
5468067
Fecha de nacimiento Edad 79 Sexo M Régimen Subsidiado
01/03/1945
Entidad ASMET SALUD EPS - SUBSIDIADO
WILLIAM CHAVEZ FLOREZ
CC: 1127219755
MEDICINA GENERAL
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NIT 901204233-4 Dirección CL 5 B 38 20
Teléfono 5720501 Email
[email protected] Identificación CC Paciente NESTOR BALLESTEROS ROJAS
5468067
Fecha de nacimiento Edad 79 Sexo M Régimen Subsidiado
01/03/1945
Entidad ASMET SALUD EPS - SUBSIDIADO
FORMULACIÓN
Fecha / hora de prescripción 04/02/2025 10:49 Lugar de prescripción SEDE PRINCIPAL
Orden N° 0000013917
Forma Observación
Medicamento Concentración Posología Cantidad Vía Duración
farmacéutica posología
Tomar 1 Tabletas 120.0 -
DAR 1 TAB CADA 60.0 DÍA
ACETAMINOFEN X 500 MG TAB UNIDAD cada 12 Horas Ciento Oral
12 HORAS (S)
durante 60 Día (s) veinte
Tomar 1 Tabletas
60.0 - 60.0 DÍA
ACIDO FOLICO 5 MG TAB TABLETA cada 24 Horas Oral
Sesenta (S)
durante 60 Día (s)
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO Tomar 10 CC cada
SUSPENSION 4.0 - 60.0 DÍA
HIDROXIDO CON O SIN SIMETICONA2 - 6% + 24 Horas durante Oral
1 - 4% SUSPENSION ORAL ORAL Cuatro (S)
60 Día (s)
CALCIO CARBONATO + VITAMINA Tomar 1 Tabletas
60.0 - 60.0 DÍA
DTABLETAS. 500-600 MG COMO CALCIO Y TABLETA cada 24 Horas 1 TAB DA Oral
200 UI DE VITAMINA D Sesenta (S)
durante 60 Día (s)
Usar 3 CC cada 8
4.0 - 60.0 DÍA
CLOTRIMAZOL1% CREMA CREMA TOPICA Horas durante 60 TOPICO
Cuatro (S)
Día (s)
TABLETAS CON Tomar 1 Tabletas
60.0 - 60.0 DÍA
ESOMEPRAZOL 40 mg 40 mg O SIN cada 24 Horas Oral
Sesenta (S)
RECUBRIMIEN durante 60 Día (s)
Tomar 1 Tabletas
60.0 - 60.0 DÍA
FUROSEMIDA 40 mg 40 mg TABLETA cada 24 Horas Oral
Sesenta (S)
durante 60 Día (s)
Tomar 1 Tabletas DAR 1 TAB CADA 120.0 -
HIOSCINA N-BUTIL BROMURO (BUSCAPINA) 60.0 DÍA
10MG TAB
UNIDAD cada 12 Horas 12 HORAS POR 60 Ciento Oral
(S)
durante 60 Día (s) DIAS veinte
Aplicar 2 Puff cada 120.0 -
INDACATEROL + GLICOPIRRONIO 110 CÁPSULA 60.0 DÍA
MCG/50 MCG CÁPSULA PARA INHALACIÓN
110/50 12 Horas durante Ciento Inhalado
NHALACIÓN (S)
60 Día (s) veinte
Tomar 3 CC cada
LACTULOSA 66.7 G / 100 ML JARABE JARABE 60.0 DÍA
SACHETS X 15 ML ( LACTULAX )
15 24 Horas durante 2.0 - Dos Oral
SACHETS (S)
60.0 Día (s)
Tomar 1 Tabletas
60.0 - 60.0 DÍA
MONTELUKAST 10 MG TAB UNIDAD cada 24 Horas Oral
Sesenta (S)
durante 60 Día (s)
Aplicar 3 Puff cada
SALBUTAMOL (SULFATO)100 MCG/DOSIS APLICAR 3 PUFF 4.0 - 60.0 DÍA
SOLUCION PARA INHALACION (AEROSOL) INHALADOR 6 Horas durante 60 Oral
CADA 6 HORAS Cuatro (S)
Día (s)
SPIOLTO RESPIMAT ODODATEROL + Aplicar 1 Puff cada APLICAR 1 PUFF
60.0 DÍA
TIOTROPIO 2.5 MCG/2.5MCG INHALADOR 2.5 MCG N/A 12 Horas durante CADA 12 HORAS 2.0 - Dos Inhalado
CARTUCHO POR 4 ML (S)
60.0 Día (s) POR 2 MES
Tomar 1 Tabletas 120.0 -
TRIMEBUTINA + SIMETICONA 200MG/120MG DAR 1 TAB CADA 60.0 DÍA
( MUVETT S ) CÁPSULAS
200/120 CÁPSULAS cada 12 Horas Ciento Oral
12 HORAS (S)
durante 60 Día (s) veinte
Código Diagnóstico
J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA
Indicaciones generales
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NIT 901204233-4 Dirección CL 5 B 38 20
Teléfono 5720501 Email [email protected]
Identificación CC Paciente NESTOR BALLESTEROS ROJAS
5468067
Fecha de nacimiento Edad 79 Sexo M Régimen Subsidiado
01/03/1945
Entidad ASMET SALUD EPS - SUBSIDIADO
WILLIAM CHAVEZ FLOREZ
CC: 1127219755
MEDICINA GENERAL
