SISTEMA NACIONAL DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL / ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE TUBERCULOSIS
Institución: Zona: Distrito: Establecimiento de salud: Fecha de toma de muestra:
N° de Teléfono y correo electrónico del establecimiento de Fecha de recepción de muestra en el
salud solicitante: laboratorio procesador:
Apellidos y nombres del caso Auto Identificación Documento de
presuntivo/ Afectado: étnica: Edad: Sexo: Identidad:
Dirección domiciliaria y N° de teléfono del caso
Nacionalidad presuntivo/Afectado:
Provincia del caso Parroquia del caso
Cantón del caso presuntivo/afectado:
presuntivo/afectado: presuntivo/afectado:
Consulta Externa ( ) Hospitalización ( ) Emergencia ( ) Especialidad: Consultorio ( ) Especialidad:
TIPO DE MUESTRA
PULMONAR: EXTRAPULMONAR: ESPECIFIQUE EL TIPO DE MUESTRA:
TIPO DE USUARIO
PÉRDIDA EN EL
SIN ANTECEDENTE
RECAÍDA: FRACASO: SEGUIMIENTO OTROS:
DE TB/CASO
RECUPERADO:
NUEVO:
CONTACTO DE TALENTO RESIDENTES DE
CONTACTO TBR: FALLECIDO CON HUMANO EN PPL: ZONAS
TB: SALUD: ENDÉMICAS DE TB
PERSONAS CON
ADICCIONES O
RESIDENTES DE
PERTENENCIENTES IRREGULARIDAD
ALBERGUES/ BK + AL 2DO MES
A CENTROS DE EN LA TOMA DEL REVERSIÓN
HABITANTES DE DE TTO:
ATENCIÓN DE TRATAMIENTO:
CALLE :
ESTAS
PATOLOGíAS :
OTRAS
SOSPECHA DE
EMBARAZO: PVV: DIABETES: COMORBILIDADES
MENINGITIS TB:
(ESPECIFICAR):
ALTA SOSPECHA
SOSPECHA TB
CLÍNICA Y/O CONDICIONES
EXTRAPULMONAR ESPECIFICAR:
RADIOLÓGICA ESPECIALES:
:
CON BK -
ENFERMEDAD
SIGNOS Y AVANZADA/ CONTAJE DE CD4
CRITERIOS LAM:
SINTOMAS DE TB: GRAVEMENTE (MENOR A 200):
ENFERMO:
SOLICITUD PARA DIAGNÓSTICO
SI NO
PCR - XPERT PCR COMO 1°
N° DE PCR XPERT
BACILOSCOPIA: MTB/RIF - PRUEBA
BACILOSCOPIA: MTB/XDR
MTB/RIF ULTRA: DIAGNÓSTICA:
CULTIVO MEDIO CULTIVO MEDIO PROPORCIONES PROPORCIONES
SÓLIDO OK: LÍQUIDO: 1ERA LÍNEA 2DA LÍNEA:
SI NO
IDENTIFICACIÓN
LAM COMO 1°
DE
MGIT 1ERA LÍNEA MGIT 2DA LÍNEA LAM: PRUEBA
MICOBACTERIAS
DIAGNÓSTICA:
(TIPIFICACIÓN)
LPA 1ERA LÍNEA: LPA 2DA LÍNEA: ADA:
SOLICITUD PARA CONTROL
CULTIVO MEDIO
BACILOSCOPIA: MES DE TTO: MES DE TTO: CULTIVO LÍQUIDO: MES DE TTO:
SÓLIDO OK:
TIPO DE ESQUEMA DE
TB SENSIBLE: TB RESISTENTE:
RESISTENCIA: TRATAMIENTO:
NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA SOLICITUD DEL EXAMEN
OBSERVACIONES /
DATOS CLÍNICOS
ADICIONALES
(OPCIONAL):
RESULTADO DEL ANÁLISIS (LLENADO EXCLUSIVO DEL LABORATORIO)
Apariencia Fecha de
Fecha de recepción de muestra: N° de muestra: Número correlativo:: RESULTADO:
macroscópica: resultado:
OBSERVACIONES:
Nombres y apellidos del técnico: Validado por el líder de laboratorio:
Interpretación de Resultados Negativo N° BAAR + ++ +++
1 a 10 BAAR por más de 10 BAAR
No se encuentran 1 a 9 BAAR en 100
10 a 99 BAAR en 100 campo en 50 por campo en 20
Baciloscopía BAAR en 100 campos
campos microscópicos campos campos
campos microscópicos
microscópicos microscópicos
microscópicos
