A

Por favor pon una cruz en el cuadro que creas que corresponde a cada una de las preguntas: No es verdad, Es verdad a medias,
Verdaderamente sí. Es importante que respondas a todas las preguntas lo mejor que puedas, aunque no estés completamente
seguro/a de la respuesta, o te parezca una pregunta rara. Por favor, responde a las preguntas según como te han ido las cosas en
los últimos seis meses.
Nombre .............................................................................................. Varón/Mujer

Fecha de nacimiento.........................................................
No es Es verdad Verdaderamen
verdad a medias sí
Procuro ser agradable con los demás. Tengo en cuenta los sentimientos de las otras personas □ □ □
Soy inquieto/a, hiperactivo/a, no puedo permanecer quieto/a por mucho tiempo
□ □ □
Suelo tener muchos dolores de cabeza, estómago o náuseas □ □ □
Normalmente comparto con otros mis juguetes, chucherías, lápices, etc
□ □ □
Cuando me enfado, me enfado mucho y pierdo el control □ □ □
Prefiero estar solo/a que con gente de mi edad □ □ □
Por lo general soy obediente □ □ □
A menudo estoy preocupado/a □ □ □
Ayudo si alguien está enfermo, disgustado o herido
□ □ □
Estoy todo el tiempo moviéndome, me muevo demasiado □ □ □
Tengo un/a buen/a amigo/a por lo menos □ □ □
Peleo con frecuencia con otros, manipulo a los demás
□ □ □
Me siento a menudo triste, desanimado o con ganas de llorar □ □ □
Por lo general caigo bien a la otra gente de mi edad □ □ □
Me distraigo con facilidad, me cuesta concentrarme
□ □ □
Me pongo nervioso/a con las situaciones nuevas, fácilmente pierdo la confianza en mí
mismo/a □ □ □
Trato bien a los niños/as más pequeños/as □ □ □
A menudo me acusan de mentir o de hacer trampas □ □ □
Otra gente de mi edad se mete conmigo o se burla de mí □ □ □
A menudo me ofrezco para ayudar (a padres, maestros, niños) □ □ □
Pienso las cosas antes de hacerlas □ □ □
Cojo cosas que no son mías de casa, la escuela o de otros sitios □ □ □
Me llevo mejor con adultos que con otros de mi edad □ □ □
Tengo muchos miedos, me asusto fácilmente □ □ □
Termino lo que empiezo, tengo buena concentración □ □ □
¿Tienes algún comentario o preocupación en particular que quieras plantear ?
 emociones, concentración, conducta o capacidad para relacionarte con otras personas ?
Si- Si- Si-
pequeñas claras severas
No dificultades dificultades dificultades

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Si has contestado "Sí", por favor responde a las siguientes preguntas sobre estas dificultades:

• ¿ Desde cuándo tienes estas dificultades ?

Menos de 1-5 6-12 Más de

un mes meses meses un año

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• ¿ Estas dificultades te preocupan o te hacen sufrir ?

No Sólo un poco Bastante Mucho

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• ¿ Repercuten estas dificultades en tu vida diaria en los siguientes aspectos ?

No Sólo un poco Bastante Mucho

VIDA EN LA CASA □ □ □ □
AMISTADES
□ □ □ □
APRENDIZAJE EN LA ESCUELA
□ □ □ □
ACTIVIDADES DE OCIO O DE
TIEMPO LIBRE? □ □ □ □
• ¿ Suponen estas dificultades una carga para los que están a tu alrededor (tu familia, amigos, profesores etc) ?

No Sólo un poco Bastante Mucho

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Firma ............................................................................... Fecha ........................................

Muchas gracias por tu ayuda © Robert Goodman, 2005