F1.MO13.

PP 3/29/2019
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 1

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA Clasificación de la Información

Pública

REGIONAL: _________________BOLIVAR_________________ CENTRO ZONAL: ______CARMEN DE BOLIVAR ______________________ MUNICIPIO: ___EL CARMEN DE BOLIVAR ____________________
NOMBRE DE LA MODALIDAD: ___________EDUCACION INICIAL CAMPESINA ____________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: __________________________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ____X____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:_____MARZO_____________

NOMBRE DE LA EAS:_FUNDACION EJEMPLOS DE PAZ _____NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA:VERDUN 2

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:

GRUPO Alimento de alto valor

CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
POBLACIONAL Nutricional

AVENA EN HOJUELA

HUEVO DE GALLINA
ENTERA EN POLVO
HARINA DE TRIGO

N. LOTES BIENESTARINA
QUESO COSTEÑO
MUJER GESTANTE Y MADRES EN

ACEITE DE SOYA
LECHE DE VACA

PASTEURIZADA
FECHA DE

HARINA DE MAIZ

LECHE DE VACA

N. LOTE NUTRIGEST
BIENESTARINA MAS
PASTEURIZADA
ALIMENTACION

TUBERCULOS
INGRESO DEL

PERIODO DE LACTANCIA

VERDURAS

LENTEJAS
USUARIO FECHA DE ENTREGA

PANELA
FRUTAS

ENTERA
PASTAS
ARROZ
Nº ORDEN

(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA RPP

Nº IDENTIFICACION NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE

MAS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (DD/MM/AAAA)

6-11 MESES

3 A 5 AÑOS
Nº IDENTIFICACION FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION

1-2 MESES
(Aplica DEL USUARIO
únicamente para
la primera entrega
de la RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

1500G 1500G 1500G

1000G 1000G 1000G

1000G 1000G 1000G

1000G 1000G 1000G

1000G 1000G 1000G

1000G 1000G 1000G

1000C 1000C 1000C

3000G 3000G 3000
UND
500

500

900

250

500
GR

GR

GR

GR

GR

GR
1 WENDY JHOANA 3/4/2025

30
WENDY JHOANA

C
X
CHAMORRO MEDINA 1052087093 3/28/2025 6000CC - - CHAMORRO MEDINA 1052087093

30UND 30UND 15UND 15UND 30UND 30UND 30UND

500GR 500GR 500GR

502

500

900

250
GR

GR

GR

GR
2 3/4/2025 ELIZABET MEZA 1050278670

C
X
ELISABETH MEZA TAPIA 1050278670 3/28/2025 6000CC - -

502

500

900

250
GR

GR

GR

GR
3 JUAN SEBASTIAN 1050287163 3/4/2025

C
X
IBAÑEA CASTILLO 3/28/2025 6000CC - -

500GR 500GR 1500GR

500GR 500GR 1000GR

1000GR

500GR 500GR 1000GR

500GR 500GR 1000GR

500GR 500GR 1000GR

500GR 500GR 3000GR

500CC 500CC 1000CC

500GR 500GR 502 GR

500 GR

900 GR

250 GR
4 3/4/2025 ROSAURA ANGULO 1052069594

X
ANGEL DAVID
SANCHEZ ANGULO 1052101687 3/28/2025 6000CC -

5 MATEO RJ HERAZO 3/4/2025 OLGA BLANCO 1052097219

X

-
BLANCO 1140716394 3/28/2025 - - - - - - -

6 JUAN DAVID ARRIETA 1052101483 3/4/2025 SANDRA MADRID 1052078470

X

-
MADRID 3/28/2025 - - - - - - -

250GR 250GR
1000G

1000G
2000C
500

500

500

500

500

500

250
GR

GR

GR

GR

GR

GR

GR
7 DAYLIN SOFIA 1045441527 3/4/2025 R JOHANA PEREZ 1001161171

R
X

SALAZAR PEREZ 3/28/2025 - - - - -

1000GR 1000GR

1000GR 1000GR
2000CC 2000CC
500 GR

500 GR

500 GR

500 GR

500 GR

500 GR

250 GR
8 1050286775 12/30/1899
X

MARLY COHEN TOVAR 3/28/2025 - - - - -

500 GR

500 GR

500 GR

500 GR

500 GR

500 GR

250 GR
30UND 30UND
250GR 250GR
9 1052100898 3/4/2025
X

ADRIAN JOSE RIVERA

MADRD 3/28/2025 - - - - - JUDITH GARCIA 1050278247
1000G

1000G
2000C
500

500

500

500

500

500

250
GR

GR

GR

GR

GR

GR

GR
10 AMELIA RICARDO 1052101235 3/4/2025
R

R
X

HERNANDEZ 3/28/2025 - - - - - YENIFER HERNANDEZ 1052087604

Observaciones:

Firma:________________________________________

Nombre legible de quien entrega: MERCEDES ARTETA ESTRADA

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 1

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA Clasificación de la Información

Pública

REGIONAL: _________________BOLIVAR_________________ CENTRO ZONAL: ______CARMEN DE BOLIVAR ______________________ MUNICIPIO: ___EL CARMEN DE BOLIVAR ____________________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: ______MODALIDAD FAMILIAR

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: ______DESARROLLO INFANTIL EN MEDIO FAMILIAR ______________________________________________________

RACIÓN: Mensual ____X____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:__________SEPTIEMBRE_________________

NOMBRE DE LA EAS:_FUNDACION SURGIR _NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA DIMF POR AMOR A LOS NIÑOS.

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: KRA 59 # 21-46

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: 13002440009

Alimento de alto valor

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
Nutricional

AVENA EN HOJUELA
LECHE ENTERA EN

N. LOTES BIENESTARINA
HARINA DE TRIGO
MUJER GESTANTE Y MADRES EN

GALLINA1 CUBELA

ACEITE VEGETAL
HARINA DE MAIZ
ENRIQUECIDAS

ATUN EN AGUA

30 UNIDADES)

N. LOTE NUTRIGEST
BIENESTARINA MAS
ALIMENTICIAS

FRIJOL ROJO
FECHA DE INGRESO

AMARRILLO

HUEVOS DE
PERIODO DE LACTANCIA

LENTEJA
DEL USUARIO FECHA DE ENTREGA

NUTRIGEST
PANELA
PASTAS
ARROZ

POLVO
Nº ORDEN

(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA RPP NOMBRE COMPLETO

1 AÑO A 2 AÑOS
Nº IDENTIFICACION FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA

MAS
6- 11 MESES
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (DD/MM/AAAA) RESPONSABLE DEL Nº IDENTIFICACION

0-6 MESES
RACION
(Aplica únicamente USUARIO
para la primera
entrega de la RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

1 CLARA LUZ GONZALEZ RIVERA 1140715113 9/16/2022 X 500 1000 500 900 _ 1650 1000 _ 500 500 _ _ _ _
ALEXANDRA MILENA 1052074629
RIVERA JULIO
_ _

2
SANTIAGO ANDRES CHAMORRO 1140715037 9/16/2022 X 500 1000 500 900 _ 1650 1000 _ 500 500 _ _ _ _
ROSA ISELA MONTES 1052094686
MONTES GAMARRA
_ _

3 FARUK YESID TERÁN DIAZ 1052099995 9/16/2022 X 500 1000 500 900 _ 1650 1000 _ 500 500 _ _ _ _ DELSY MARÍA DIAZ VEGA 1052089373
_ _

4 VALENTINA CARVAJAL PEREZ 1050286432 9/16/2022 X 500 1000 500 900 _ 1650 1000 _ 500 500 _ _ _ _
MARLEIDIS PEREZ 45649048
VARGAS
_ _

5
LIAM DANIEL DOMINGUEZ 1052100199 9/16/2022 X 500 1000 500 900 _ 1650 1000 _ 500 500 _ _ _ _
MAYERLIS MARTINEZ 1002442508
MARTINEZ PEREZ
_ _

6 9/16/2022

7 9/16/2022

8 9/16/2022

9 9/16/2022

10 9/16/2022

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________

Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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 F1.MO13.PP 3/29/2019
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 1

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA Clasificación de la Información

Pública

REGIONAL: _________________BOLIVAR_________________ CENTRO ZONAL: ______CARMEN DE BOLIVAR ______________________ MUNICIPIO: ___EL CARMEN DE BOLIVAR ____________________
NOMBRE DE LA MODALIDAD: ___________EDUCACION INICIAL CAMPESINA ____________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: __________________________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ____X____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:_____MARZO_____________

NOMBRE DE LA EAS:_FUNDACION EJEMPLOS DE PAZ _____NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA:VERDUN 2

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: __

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: __

GRUPO Alimento de alto

CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
POBLACIONAL valor Nutricional

FECHA DE

AVENA EN HOJUELA

30UND 30UND 30UND HUEVO DE GALLINA

ENTERA EN POLVO
INGRESO DEL

MADRES EN PERIODO DE

HARINA DE TRIGO

N. LOTES BIENESTARINA
250 GR 250 GR 250 GR 250 GR 250 GR 250 GR 250 GR 250GR 250GR 250GR QUESO COSTEÑO

500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR ACEITE DE SOYA
LECHE DE VACA

PASTEURIZADA
USUARIO FECHA DE ENTREGA

HARINA DE MAIZ

LECHE DE VACA
MUJER GESTANTE Y

BIENESTARINA MAS

N. LOTE NUTRIGEST
PASTEURIZADA
TUBERCULOS
ALIMENTACION
Nº ORDEN

(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA RPP

VERDURAS

LENTEJAS
Nº IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (DD/MM/AAAA)

LACTANCIA
6-11 MESES

PANELA
FRUTAS
1 A 2 AÑOS

3 A 5 AÑOS

ENTERA
PASTAS
ARROZ
(Aplica
NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE

MAS
únicamente para Nº IDENTIFICACION FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION
la primera entrega DEL USUARIO
de la RPP)

500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR

500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR

500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR

500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR

500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR

250 GR 250 GR 250 GR 250 GR 250 GR 250 GR 250 GR 250 GR 250 GR 250 GR
1000G 1000G 1000G 1000G 1000G 1000G 1000G 1000G 1000G 1000G

1000G 1000G 1000G 1000G 1000G 1000G 1000G 1000G 1000G 1000G
3000C 3000C 3000C 3000C 3000C 3000C 3000C 3000C 2000C 2000C
11 DAMIAN JESUS SANCHEZ 1140715789 3/4/2025

R
X
GARCIA 3/28/2025 - - - - -

12 PEDRO ELIAS SIVERO 1240297534 3/4/2025

R
X
BARRIOS 3/28/2025 - - - - - INEAS KELLY BARRIO 1043118596

500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR

500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR 500 GR

13 SANTAGO ANDRES 1140715109 3/4/2025

R
X
TARRA VERGARA 3/28/2025 - - - LUZ TAPIA 1002442288

UND UND UND UND UND UND UND

14 JUAN JOSE CONTRERAS 1140715009 3/4/2025

30
R

R
X
HERAZO 3/28/2025 - - - EIDY HERAZO 1007950253

15 SANTIAGO TORRES 1140714432 3/4/2025

30
R

R
X
TAPIA 3/28/2025 - - - LUZ TAPIA 1002442288

16 LUIS ENRIQUE ARRIETA 3/4/2025

30
R

R
X
MADRID 1140714351 3/28/2025 - - - SANDRA MADRID 1052078470

17 ARANZA ISABEL 1052100513 3/4/2025

30
R

R
X
CASTILLO PEREZ 3/28/2025 - - - SANDRA PEREZ 1052086955

18 YARLIDE MILED ARRIETA 1052100127 3/4/2025

30
R

R
X

ANGULO 3/28/2025 - - - OLGA ANGULO 1007713912

19 ANA LUCIA SANCHEZ 1052099631 3/4/2025

30
R

R
X

ANGULO 3/28/2025 - - - ROSAURA ANGULO 1052069594

20 LEAN DAVID ORTIZ 1028958078 3/4/2025

30
R

R
X

VERGARA 3/28/2025 - - - YEIM VARGAS 1103112573

Observaciones:

Firma:________________________________________

Nombre legible de quien entrega: MERCEDES ARTETA ESTRADA

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
OS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.MO13.PP 3/29/2019
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 1
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA
INFANCIA
Clasificación de la Información:
Pública
ITEM DESCRIPCION
REGIONAL Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio

CENTRO ZONAL Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio

NOMBRE DE LA MODALIDAD Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional, familiar, comunitaria o intercultural.

TIPO DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la cual opera el servicio.

Marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual, la establecida para el periodo de receso o vacaciones u otro, en
RACIÓN:
este caso especifique la razón de entrega.

FECHA DE ENTREGA Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar

MES DE ENTREGA Registra el mes al cual corresponde la entrega la ración para preparar

NOMBRE DE LA EAS Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

NOMBRE DE LA UDS Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio

No DE ORDEN Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en caso de ser necesario.

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE

Corresponde a los datos de identificación de alimentos de alto valor nutricional (Bienestarina Más, Bienestarina líquida, Alimento
ALTO VALOR NUTRICIONAL/
para mujer gestante y madre en periodo de lactancia y otro incluido en este grupo) para el seguimiento al cumplimiento de
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE
condiciones para la recepción, almacenamiento y control de alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.
ALTO VALOR NUTRICIONAL:

NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.

No DE IDENTIFICACION Registrar el número de identificación del usuario

Hace referencia a la fecha en que el usuario se vinculó al servicio.

FECHA DE INGRESO DEL USUARIO
El diligenciamiento de esta columna aplica únicamente en la primera entrega, y no anula el formato entregado previamente por la
(DD/MM/AAAA)
EAS con el inicio de la atención.

FECHA DE ENTREGA MENSUAL DE LA RPP

(DD/MM/AAAA) se refiere a la fecha de la entrega efectiva de la RPP al usuario por parte de la EAS.

Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del usuario al cual se le está entregando la ración para preparar, según
GRUPO POBLACIONAL se especifica en la minuta patrón del ICBF. Ejemplo: 6 a 11 meses.

Diligenciar en la casilla sombreada (gris) el nombre del alimento y cantidad establecida según el grupo poblacional del usuario de
acuerdo con la minuta patrón ICBF. De igual modo, para el caso de alimentos de alto valor nutricional registre el nombre y el
número de lote entregado. En los casos que la minuta patrón defina la entrega bimestral de un alimento, por ejemplo,
Bienestarina 900g, registre NA ( No aplica) en los meses en los cuales no corresponde la entrega.
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
/Alimento de alto valor Nutricional
Adicione más columnas en caso de ser necesario, sin afectar la estructura general.

Registre la cantidad en gramos, que efectivamente se recibió. Para el caso de los Alimentos de alto valor nutricional, registrar el
ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA número de lote. El usuario debe firmar una vez se cerciore que la registrada corresponde con la recibida.

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL

USUARIO Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario y quien recibe la ración para preparar.
No DE IDENTIFICACIÓN Registrar el número de identificación del responsable.
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE
ALIMENTARIO Registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete alimentario

OBSERVACIONES Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del paquete.

FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION Nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por parte de la EAS/UDS

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS O SU DELEGADO Firma del representante legal de la EAS o su delegado.

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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