PANCREATITIS

AGUDA & CRÓNICA

Álvaro Sierra Salazar
Revisor: Guillermo Gallegos R5CG

Marzo 2024
 OBJETIVOS
Identificar el cuadro clínico sugestivo de
pancreatitis aguda y crónica

Analizar el abordaje diagnóstico y

terapéutico en un paciente con
pancreatitis

Reconocer las complicaciones asociadas

a la pancreatitis y el abordaje quirurgico
de las mismas
 CONTENIDO

1 De nición 5 Diagnóstico

2 Etiología 6 Gravedad y pronóstico

3 Fisiopatología 7 Tratamiento

4 Cuadro clínico
fi
 DANIELA
Femenina, 65 años PO donante renal
A 13.03.24

L Epigastrio
USG ABDOMINAL
Abdomen y en
I hemicinturón hacia la
región lumbar
REPORTE

Colelitiasis, aparente
C Trans ctivo
proceso inflamatorio
pancreático, patrón de gas
I ENA 10/10
aumentado a expensas de
proceso inflamatorio
A Aumenta con alimentos,
sin atenuantes intestinal, riñón izquierdo
con posible proceso
A 2 evaciaciones bristol 7
Vómito gastroalimentario
inflamatorio y coprostasis
fi
PANCREATITIS AGUDA DEFINICIÓN

Proceso in amatorio agudo del pancreas exócrino

desencadenado por un insulto local o sistémico, con
compromiso variable de los tejidos peripancreáticos y otros
órganos.

Acute pancreatitis JAMA 2021; 325 (4): 382-390

fl
PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGÍA
otros 5%
Medicamentos 5%

Alcohol 25%

65% Biliar

Acute pancreatitis JAMA 2021; 325 (4): 382-390

 PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGÍA

LITIASIS BILIAR
- Re ujo de la bilis en el conducto
pancreático debido a la obstrucción

- Edema resultante del paso de un cálculo

! Lodo biliar o microlitiasis (<5 mm) es

causa del 20 al 40%

!
- Solo el 3 al 7% de px con colelitiasis
presentan pancreatitis aguda

Acute pancreatitis JAMA 2021; 325 (4): 382-390

fl
PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGÍA
ALCOHOL
IL-1
- Se requiere un lapso de 5 años de
alcoholismo con un promedio de
! IL-6 ingesta de 50 a 80g (4-5 bebidas/día)
TNF-a
- Obstrucción y salida de enzimas
L pancreáticas

- Activación prematura de cimógenos

+
- Respuesta in amatoria

Acute pancreatitis JAMA 2021; 325 (4): 382-390

fl
PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGÍA
POST- CPRE
- 3-5% Pro laxis
- 0.5% son graves
- AINE vía rectal
• Sexo femenino
• <40años - Colocación de stent
en conducto
• Bilirrubinas normales pancreático
• Disfunción del es nter de Oddi
• Pancreatitis recurrente - Drenaje nasobiliar
endoscópico

Wold J Gastroenterology. 2019 Aug 7;25(29)4019-4042

fi
fi
PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGÍA

MEDICAMENTOS METABÓLICA
- Hipertrigliceridemia >1000 mg/dL
OTRAS
- Hipercalemia

- Picadura de alacran

- Infecciosas

- Hereditarias

- Autoinmunes

Wold J Gastroenterology. 2019 Aug 7;25(29)4019-4042

 PANCREATITIS AGUDA FISIOPATOLOGÍA

1. Activación prematura de
enzimas pancreáticas
! 2. Daño y necrosis de las
células acinares

3. In amación
4. Disminución de la
microcirculación
5. Isquemia y necrosis
peripancreática
INFLAMACIÓN

Lee, P. J., Papachristou, G.I New insights into acute pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 16,479-496 (2019)
fl
 PANCREATITIS AGUDA CUADRO CLÍNICO

Recordando…
! DOLOR EPIGÁSTRICO
50% irradiado a la espalda

- Náusea
- Vómito
- Anorexia
Disminución de peristalsis
Ictericia
Taquicardia / taquipnea

Lee, P. J., Papachristou, G.I New insights into acute pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 16,479-496 (2019)
 PANCREATITIS AGUDA CUADRO CLÍNICO

Retinopatía de Putscher Signo de Cullen Signo de Grey Turner

Solo en el 3-5% de pacientes

Lee, P. J., Papachristou, G.I New insights into acute pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 16,479-496 (2019)
 DANIELA
Femenina, 65 años PO donante renal

13.03.24

Epigastrio
Abdomen y en
hemicinturón hacia la
región lumbar
¿Qué le
Trans ctivo solicitarías?
ENA 10/10

Aumenta con alimentos,

sin atenuantes

2 evaciaciones bristol 7
Vómito gastroalimentario
fi
 PANCREATITIS AGUDA DIAGNÓSTICO

1 Dolor abdominal
Sugestivo de pancratitis aguda

2 Marcadores séricos
Lipasa o Amilasa 3x LSN

3 Estudios de imagen
Sugestivo de pancratitis aguda

Lee, P. J., Papachristou, G.I New insights into acute pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 16,479-496 (2019)
PANCREATITIS AGUDA DIAGNÓSTICO

2 Marcadores séricos
Lipasa o Amilasa 3x LSN

LIPASA S Y E 82-100%

AMILASA
Solo diagnóstico, no es
S 67-83% ! útil para la evolución
E 85-98%

4 6 3-5d 14d

Wold J Gastroenterology. 2019 Aug 7;25(29)4019-4042

PANCREATITIS AGUDA DIAGNÓSTICO

OTRAS CAUSAS DE ELEVACIÓN

LIPASA AMILASA
- Cetoacidosis diabética - Embarazo ectópico roto
- Trauma - Isquema intestinal
- Falla hepática aguda - Ruptura de aneurismas
- Necrosis epidermica tóxica / Sx Stevens- - Apendicitis
Johnson - Oclusión intestinal
- Ulcera péptica perforada - Cetoacidosis diabéticos

Wold J Gastroenterology. 2019 Aug 7;25(29)4019-4042

¿Le pedirían estudio de imagen?
PANCREATITIS AGUDA DIAGNÓSTICO
3 Estudios de imagen ¿Qué y cuándo solicitar?
Sugestivo de pancratitis aguda
PANCREATITIS AGUDA DIAGNÓSTICO
3 Estudios de imagen ¿Qué y cuándo solicitar?
Sugestivo de pancratitis aguda

USG abdominal: Identificar calculos

biliares, dilatación ductal o
< 24h coledocolitiasis < 48h de cuadro clínico
+ Labs tipicos
TC contrastada Si dudamos que
lipasa/amilasa se leven por otras cosas

TC contrastada trifásica 72h-120h

para detectar necrosis
PANCREATITIS AGUDA DIAGNÓSTICO
PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACIÓN
PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACIÓN

ESCALA DE MARSHALL MODIFICADA

≥ 2 = FALLA ORGÁNICA
Persistente si >48 horas
DANIELA
Femenina, 65 años PO donante renal

Pancreatitis aguda
Cr. 0.8
moderadamente
PaO2/FiO2: 111
TAS 163mmHg grave de etiología
biliar
PANCREATITIS AGUDA PRONÓSTICO

APACHE II RANSON BISAP

≥8 puntos predice enfermedad grave ≥3 puntos sensibilidad de 80%
Pocos parámetros
No fue diseñada para pancreatitis Util para falla organica persistente
≥ 3 puntos
Requiere 48 h desde el ingreso
 PANCREATITIS AGUDA COMPLICACIONES

LOCALES

• Dolor abdominal de
COLECCIONES nueva aparición TAC contrastada
• Falla Organica + Interconsulta
• Obstrucción de trcto de salida
gástrico • Elevación de PCR
• Hipertensión abdominal
• Trombosis venosa
• Pseudoaneurisma
• Hemorragia
PANCREATITIS AGUDA COMPLICACIONES
LOCALES

Pancreatitis edematosa
Pseudoquiste
intersticial

Colección necrotica aguda Necrosis encapsulada

<4 semanas >4 semanas

 PANCREATITIS AGUDA COMPLICACIONES

Pancreatitis edematosa
intersticial

• Colecci n l quida sin necrosis.

• No tiene pared definida y puede ser
m ltiple.
• La gran mayor a se resuelve
espont neamente sin
complicaciones posteriores.
ú
á
ó
í
í
PANCREATITIS AGUDA COMPLICACIONES

Colección necrotica aguda

PANCREATITIS AGUDA COMPLICACIONES
Pseudoquiste Necrosis amurallada
PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO

REANIMACIÓN HÍDRICA

NUTRICIÓN ANALGESIA
PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO
REANIMACIÓN HÍDRICA
METAS
- Uso de cristaloides 1-2 Saturación y gasto
urinario
FC < 120 lpm, TAM 65-85 mmHg
5-10 ml/kg/hora o
250-500 ml/hora
GU > 0.5-1 ml/Kg/h

+ 4-6 Exploración físcia

PVC: 8-12mmHg
Bolo 500-1000 ml IV
! durante 10-30 minutos SpO2 >70%
Hemodinamicamente inestable
6-12 Labs de control
PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO

NUTRICIÓN
REQUERIMIENTOS

DIETA ORAL DE Aporte calórico: 25-35 kcal/kg/día

INMEDIATO SI NO Aporte protéico: 1,2-1,5 kcal/kg/día
HAY NÁUSEA O
! VÓMITO + Carbohidratos : 3-6 g/kg/día (ajustar según la
RESOLUCIÓN DEL glucemia)
DOLOR
ABDOMINAL Lipidos : 2 g/kg/día (ajustar según trigliceridos)
PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO 3er escalón
Dolor severo (7-10)

OPIODES FUERTES
2do escalón
ANALGESIA Dolor moderado (4-6) - Mor na
- Buprenor na
OPIODES DÉBILES - Fentanilo
1er escalón - Tramadol - Metadona
- Codeína - Oxicodona
Dolor leve (1-3)

NO OPIOIDES

- AINES
- Paracetamol
COADYUVANTES
fi
fi
PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO

¿ANTIBIÓTICOS?

NO
PANCREATITIS AGUDA ABORDAJE QUIRÚRGICO
Picar sí:
- >3-5 días de SRIS sin respuesta a tx
INDICACIONES - >50% necrosis
- Elevación persistente de PCR

Necrosis - PAAF* con presencia de Necrostomía limitada +

microorganismos
pancreática lavados abundantes por
drenajes y laparotomía
infectada - TC con gas/neumoperitoneo cerrada

Necrosis no Descompresión
infectada abdominal
+ Sx compartimental
PANCREATITIS AGUDA ABORDAJE QUIRÚRGICO

CPRE
< 72 HORAS
Pancreatitis biliar asociada con colangitis u
obstrucción persistente del CBC

< 24 HORAS
Si + Colangitis
PANCREATITIS AGUDA ABORDAJE QUIRÚRGICO

Pancreatitis leve
En todos los pacientes previoal alta.
COLECISTECTOMÍA
Maximo 2 a 4 semanas

Pancreatitis moderada o grave

Retrasar de 4 a 6 semanas si hay
colecciones
PANCREATITIS
CRÓNICA
PANCREATITIS CRÓNICA DEFINICIÓN

Proceso in amatorio crónico del páncreas progresivo que

conduce al desarrollo de lesiones bróticas permanentes y
pérdida del parénquima del pancreas exocrino y endocrino

Chronic pancreatitis JAMA 2021; 325 (4): 382-390

fl
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PANCREATITIS CRÓNICA ETIOLOGÍA

T óxico I diopático G enético A utoinmune

Alcoholismo / tabaco
AD: Tripsinógeno catiónico
TAG
AR: CFTS, SPINK1
Hipercalcemia

R ecurrente / pancreatitis aguda severa O bstructiva

Posnecrótico Pancreas divisium

Enfermedad vascular /isquémica Disfunción del es nterde Oddi

Posradiación Tumores

Chronic pancreatitis JAMA 2021; 325 (4): 382-390

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PANCREATITIS CRÓNICA CUADRO CLÍNICO

Calci caciones pancreáticas

Dolor abdominal
crónico

Diabetes
Sx Malabsorción
secundaria

Chronic pancreatitis JAMA 2021; 325 (4): 382-390

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PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO

IMAGEN
TAC abdomen

Dilataciones y calci caciones ductales

pancreáticas

Apariencia de la "cadena de lagos" del

conducto pancreático principal

Atro a pancreática

Chronic pancreatitis JAMA 2021; 325 (4): 382-390

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PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO

Ultrasonido Endoscopico
Puede detectar cambios tempranos que indican pancreatitis crónica

Indicación: reservado para casos en los que una TAC y/o una RM no son de diagnóstico

Los hallazgos incluyen:

Lobularidad parenquimal y focos hiperecoicos

Dilatación y calci cación ductal

Chronic pancreatitis JAMA 2021; 325 (4): 382-390

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PANCREATITIS CRÓNICA TRATAMIENTO
Analgesia
Dolor abdominal
crónico

Enzimas Diabetes
Sx Malabsorción Insulina
pancreática secundaria
PANCREATITIS CRÓNICA TRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES:
- Whipple
Dolor persistente e incontrolable
con opiáceos - Beger
Ictericia obstructiva - Frey
Complicaciones - Puestow
GRACIAS
PANCREATITIS CRÓNICA TRATAMIENTO QUIRURGICO

WHIPPLE