REVISION DE TEMAS 1?O5 Vol. lO N" 4 lh Col.
CIRUGIA @
Síndrome de Ogilvie
Seudoobstrucción Colónica Aguda
F. SIERRA, MD; D.F. JIMENEZ, MD, (S.S.O); M. E. CADENA, MD, SCC; J. ESCALLON, MD, SCC,
F ACS, FRCS (C).
Palabras claves: Seudoobstrucción colónica, Sistema simpático, Sistema parasimpático, Distensión abdominal, Colonos-
copia descompresiva.
La seudoobstrucción colónica aRuda se relaciona con portante de mortalidad cuando se presenta asociada a
Rran número de enfermedades médicas y quirúrgicas. así perforación intestinal (3).
como también con gran variedad de medicamentos de uso
habitual. SinembarRo, el desconocimiento de ella en mu- El propósito de este artículo es presentar la experiencia de
chos casos desvía y demora la orientación diaRnóstica y la Fundación Santa Fe de Bogotá sobre el tema, y actua-
terapéutica del paciente con distensión abdominal de cau- lizarlo en lo referente a patogenia, diagnóstico y tratamien-
sa no clara. No existen estudios controlados que hayan to.
probado la eficacia de alguna terapia en particular, pero
desde la introducción de la colonoscopia descompresiva
PATOGENIA
en 1977. ésta se ha convertido en el tratamiento de pri-
mera opción de esta patología, hasta ahora de etiología
no totalmente clara. La patogénesis del "Síndrome de Ogilvie" permanece in-
comprendida. Sir H. Ogilvie pensaba que se debía a inte-
rrupción en el flujo de los impulsos nerviosos provenientes
INTRODUCCION del sistema simpático, lo que causa predominio del sistema
parasimpático (fibras estimuladoras), que a su vez resulta
Desde la descripción de la seudoobstrucción colónica agu- en excesiva e incoordinada contracción colónica, que si-
da en 1948 por Sir Heanage Ogilvie (1) Y por Dunlop en mula una obstrucción distal del colon ( 1).
1949 (2) en pacientes con distensión, constipación y dolor
abddominal de varios meses de evolución con compromiso Actualmente esta teoría ha entrado en desuso y algunos
metastásico del plexo celíaco, han aparecido numerosas autores señalan como causa más aceptada, la disminución
descripciones de pacientes con dilatación colónica sin obs- del influjo parasimpático (4, 5). Su mecanismo implica un
trucción mecánica verdadera y la definición de este sín- desarreglo en el influjo parasimpático sacro con disminu-
drome se ha aplicado a muchos casos de seudoobstrucción ción de la motilidad colónica distal que causa seudoobs-
sin causa obstructiva aparente, siendo ésta diferente a la trucción funcional; esta disfunción parasimpática podría
seudooobstrucción colónica idiopática en la que se en- ocurrir por daño traumático o quirúrgico directo que causa
cuentran cambios degenerativos del plexo mientérico. inflamación transitoria, similar a lo que sucede en la enfer-
medad de Hirschprung caracterizada por atonía colónica
Los mecanismos fisiopatológicos y su acceso terapéutico, distal y dilatación proximal por denervación simpática.
no son claros actualmente, y se ha descrito su asociación Otro elemento a favor de esta teoría es la apariencia ra-
con muchas entidades clínicas; sinembargo, es causa im- diológica de una severa dilatación colónica con brusca in-
terrupción en nivel del ángulo esplénico del colon, pudién-
dose correlacionar este hecho con la transición existente
entre las zonas de inervación parasimpática del vago y los
nervios sacros (5).
Doctores: Fernando Sierra AranRo. Jefe de la Sección de
GastroenteroloRía y HepatoloRía. Dpto. de Med. Interna; La otra teoría implica excesiva estimulación del sistema
DieRo Fernando Jiménez Rivera, Secc,. de Gastroentero- simpático (1, 6), lo cual disminuye la motilidad, como se
10Ría y HepatoloRía; Manuel E. Cadena Gutiérrez.. Ciru- ve en íleos producidos por fracturas costales o aneurismas
jano Institucional; Jaime Escallón WainwarinR, Jefe del aórticos que causan irritación simpática, o incluso cuando
Dpto. de CiruRía. F.S.F.B., BORotá. D.C.. Colombia. se utiliza anestesia regional raquídea (5).
242
SINDROME DE OGIL VIE
Sinembargo, estas dos teorías no explican totalmente las En el estudio imaginológico resalta la importancia de la
características y presentación de este síndrome. radiografía simple del abdomen en la que se confirma dis-
tensión severa del colon derecho, principalmente en nivel
del ciego, sin presencia de niveles hidroaéreos e interrup-
SEMIOLOGIA CLINICA ción de la dilatación en nivel del ángulo esplénico. Sin
embargo, en ocasiones son necesarios, además de la
Existe gran variabilidad en cuanto a la sintomatología que clínica y la radiografía simple, estudios por contraste para
caracteriza este síndrome; la distensión abdominal es sig- descartar obstrucción mecánica; e incluso en algunos casos
no constante en su diagnóstico (5, 7); síntomas como dolor está indicada la colonoscopia para confirmar el
abdominal, náuseas y vómito, varían ampliamente en su diagnóstico e iniciar el tratamiento descompresivo.
presentación, encontrándose casos en los que tales sínto-
mas predominan, y en otros no se evidencian e incluso
existe tolerancia normal a la vía oral, agravando el sufri- TRATAMIEMTO
miento colónico por la demora en su diagnóstico. Usual-
mente los ruidos intestinales se encuentran normales o li- No existen estudios controlados que prueben la eficacia de
geramente aumentados con paso de flatos y a veces dia- alguna terapia en particular; no obstante, la descompresión
rrea; el abdomen generalmente es timpánico y levemente colónica por colonoscopia se ha convertido en el trata-
sensible; la presencia de signos de irritación peritoneal y miento de primera línea, más ampliamente utilizado desde
fiebre son signos tardíos que requieren más detenida eva- su introducción por Kukora en 1977 (3, 8 j, sin abandonar
luación y tratamiento agresivo. las medidas conservadoras que deben ser empleadas en to-
dos los pacientes, como la suspensión de la vía oral, la
Se deben tener en cuenta para su diagnóstico otras condi- colocación de succión nasogástrica y la corrección de los
ciones que frecuentemente se asocian a la presentación de desequilibrios hidroelectrolíticos, todo lo cual ha probado
este sídrome (Listado I j. su eficacia en muchos casos (3, 9).
Listado 1. Condiciones y patologías asociadas a seudoobstrucción colónica aguda.
Ortopédicas Misceláneas Enf. pulmonares
Trauma pélvico Herpes zóster EPOC
Fractura de pelvis o cadera Sepsis Neumonía
Cirugía de pelvis o cadera Ventilación mecánica
Neurológicas Trasplante pulmonar
Drogas Toracotomía
Enfermedad medular
Narcóticos Cirugía lumbar
Enf. renal
Anticolinérgicos Enfermedad de Parkinson
Benzodiazepinas Esclerosis múltiple Falla renal
Clonidina Craneotomía Litiasis renal
Altas dosis de esteroides Demencia Ablación con etanol de CA
Bloqueadores de canales de calcio Hemorragia subaracnoidea Cirugía
Vincristina Anestesia epidural
Interleukina 2 Cáncer
Anfetaminas (sobredosis) Ginecoobstétricas
Retroperi toneal
Citotóxicas
Embarazo normal Invasión simpática lumbar
Antiparkinsonianas
Placenta previa Generalizado
Intraabdominales Radiación pélvica Pulmonar de células pequeñas
Cesárea
Cirugía Histerectomía Metabólicas/Endocrinas
Hematoma retroperitoneal Parto normal Alcoholismo
Apendicitis
Enf. cardiovasculares Hipokalemia, hipocalcemia
Colecistitis
Hiponatremia
Pancreatitis
Infarto del miocardio Hipomagnesemia
Abscesos
Falla cardíaca congestiva Hipotiroidismo
Gastritis
Trasplante cardíaco Diabetes
Trombosis mesentérica
Otras cirugías Porfiria
Falla hepática
243
F. SIERRA el al
La decisión de cuándo realizar la colonoscopia descom- qUlrurgicos mayores, aunque tales tratamientos no están
presiva es sin duda difícil de tomar, y para ello es bueno exentos de complicaciones (15).
remitirnos a algunos conceptos biofísicos básicos como es
la Ley de Laplace: T=D x P (donde T=tensión de la pa- Se han utilizado terapias farmacológicas basadas en la po-
red colónica; D=diámetro colónico; P=presión intraluminal sible patogenia ya descrita; sinembargo, no existen es-
del colon). tudios controlados que demuestren el beneficio de algún
medicamento y, en cambio, se convierten en informes
Teniendo en cuenta la proporción directa que existe entre anecdóticos de su uso. Entre los medicamentos utilizados
el diámetro del colon, la presión y la tensión, salta a la encontramos la eritromicina (3, 14, 16, 17), guanetidina,
vista cómo el ciego es el sitio con mayor riesgo de per- neostigmina (7) y cisapride (3, 18). Cabe anotar que otros
foración debido a su gran tamaño, ya que aumentos pe- procinéticos del tipo metoclopramida están contraindica-
queños en la presión intracecal producen significativos in- dos, ya que su acción se limita al marcapaso gástrico, lo
crementos en la tensión sobre la mucosa, presentándose cual aumenta [Link] y distensión del colon.
concomitante mente la dualidad desastrosa de aumento en
el consumo, y disminución del aporte de oxígeno, al com-
La cirugía debe considerarse todavía como último recurso
prometerse los vasos de la pared colónica, facilitando la
en el plan terapéutico de este problema; pero siempre que
aparición de isquemia, inicialmente de la mucosa (lO); a
se vaya a realizar colonoscopia, debe contemplarse esta
diferencia del resto del intestino donde el tamaño nunca es
igual al del ciego y, por ende, los cambios de presión no posibilidad ante una eventual perforación durante el pro-
afectan grandemente la tensión sobre la pared colónica, lo cedimiento; además, como ya se mencionó, frente a la sos-
que hace más difícil su ruptura, como ya se ha demostrado pecha clínica o paraclínica de perforación (irritación pe-
en experimentos realizados en cadáveres humanos (2, 11). ritoneal, fiebre, leucocitosis y deterioro del estado gene-
ral), la indicación de la cirugía debe ser la medida inicial.
El límite normal del diámetro colónico fue establecido en
1950, gracias a mediciones realizadas por Lowman me- CASO CLINICO
diante estudios de colon con contraste de bario, siendo
aquel menor de 9 cm, en el 97% de la población (12). Paciente de 61 años de edad, quien ingresa al hospital por
haber sufrido poli traumatismos por accidente automovilís-
En general, si el diámetro colónico es menor a 12 cm, el tico, inclusive trauma craneoencefálico, con Glasgow 9/15,
tratamiento médico con medidas no intervencionistas debe sin evidencia de trauma abdominal. Se le practica T AC
continuarse, pero si dicho diámetro aumenta por encima de
esta cifra, la colonoscopia de descompresión debe seruti-
lizada (7, 13). Sinembargo, muchos estudios contradicen
este postulado y encontramos en la literatura casos des-
critos con diámetros colónicos hasta de 25 cm que se han
recuperado con tratamiento médico exclusivo y no han
presentado perforación; y pacientes con diámetros entre 9
y 12 cm que se han perforado; por esta razón se preconiza
que más que el diámetro del ciego importa el tiempo que
ha permanecido con la dilatación, seguramente por la ma-
yor posibilidad de presentar isquemia asociada (7, 12). En
síntesis, la condición clínica asociada al tiempo de evo-
lución y al grado de distensión del ciego, deciden cuándo
debe intervenirse por colonoscopia al paciente.
Debe tenerse en cuenta que la colonoscopia se contrain-
dica cuando existe evidencia de perforación o claros sig-
nos de irritación peritoneal, en cuyo caso la intervención
quirúrgica está formalmente indicada.
A pesar de la efectividad que ha demostrado la colonos-
copia de descompresión, gran cantidad de pacientes (25-
90%) (7, 11), requieren repetidas descompresiones en su
tratamiento, debido a recurrencia de la distensión; por esta
razón, se ha recomendado la colocación de un tubo de des-
compresión en la colonoscopia inicial; este procedimiento
es a veces difícil.
Recientemente se han implementado nuevos tratamientos
en busca de disminuir la distensión colónica, como la ce- Fig. 1. Radiografía simple del abdomen donde se aprecia
costornía percutánea y la cecostomía por laparoscopia, a la marcada dilatación en nivel del ciego, con 13 cm de
fin de disminuir la morbilidad asociada a procedimientos diámetro.
244
SINDROME DE OGIL VIE
Fig. 3. Pieza quirúrgica que muestra una severa dilatación
con presencia de fisura de la serosa de una de las tenias
con herniación de la mucosa a través de ella.
marcada del ciego y del colon ascendente sin evidencia de
obstrucción (Fig. 1). Se practica TAC del abdomen que
muestra gran dilatación del colon ascendente y dilatación
severa del ciego; el colon izquierdo se aprecia normal y se
observa neumatosis intestinal (Fig. 2). Se lleva a cirugía
donde se encuentra isquemia del colon derecho y se rea-
Fig. 2. Tomografia axial computarizada del abdomen, que liza hemicolectomía derecha (Fig. 3), con ileotrasversos-
confirma la severa dilatación cecal y del colon ascendente tomía.
y transverso sin presencia de signos de obstrucción distal.
El paciente evoluciona favorablemente, y se le da salida
10 días después de la cirugía. Actualmente se encuentra en
cerebral que evidencia hemorragia subaracnoidea, contu- buenas condiciones y continúa en el programa de rehabi-
sión parietal derecha, edema cerebral y fractura del peñas- litación física.
co. También presenta fisura en la cadera derecha; luxación
del hombro del mismo lado y parálisis periférica del VII
par craneano (facial) e hipocalcemia; para todo lo cual re- ABSTRACT
cibe atención médica.
Acute colonic pseudo-obstruction is related to a great
Durante su permanencia en la DCI se retira dos veces la variety of medical and surgical diseases as well as to a
sonda vesical con el balón inflado, lo que le produce le- great deal of commonly prescribed drugs. Nevertheless,
sión en el cuello de la vejiga que ocasiona hematuria. El the lack of knowledge of this entity confuses and delays
día séptimo posterior a su ingreso, comienza a presentar the diagnosis and treatment of patients with abdominal
distención abdominal que aumenta progresivamente con distention of unknown ethiology. There are no controlled
ausencia de evacuación intestinal; desaparecen los ruidos studies that prove the efficacy of any particular therapy,
intestinales; por la sonda nasogástrica se obtiene drenaje although since the introduction of decompressive colonos-
fétido; no hay signos de irritación peritoneal. Se realizan copy in 1977, ir has become the first choice treatment of
radiografías simples del abdomen que muestran dilatación this disease.
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