FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE
PERSONA NATURAL
LUGAR: VIA ELECTRONICA
FECHA DE ELABORACIÓN: 06/04/2025
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE: V-27.898.942
DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: SUCURSAL O AGENCIA:
MERCANTIL, C.A., BANCO UNIVERSAL J-00002961-0 0832 - GUANARE
O
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:
V-27.898.942 ANA ISABELA JULIETA GRATEROL OVIEDO 29/07/2000
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GENERO: PROFESION U OFICIO:
VENEZUELA VENEZOLANA ----- FEMENINO VENDEDOR
CONDICIÓN DE LA CARGA ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE FUENTE DE INGRESO DEL CÓNYUGE:
VIVIENDA: FAMILIAR: SOLTERA ----- IDENTIDAD DEL -----
DE FAMILIARES ----- CÓNYUGE:
LID
-----
DIRECCION DE HABITACION: SEC. CENTRO AV. PRINCIPAL EDF TORRE 1A URB LA TELF. (INDIQUE CODIGO DE AREA): CORREO ELECTRONICO PERSONAL:
GRANJA EDF. TORRE 1A P. 3 APTO. 3 PARROQUIA CAPITAL GUANARE MUNICIPIO 0257 - 2561530 [email protected]
GUANARE - GUANARE PORTUGUESA ZP 3350
PERSONA EXPUESTA NOMBRE DEL ENTE CARGO QUE PAÍS IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:
POLÍTICAMENTE (PEP) ADSCRIPCIÓN: DESEMPEÑA:
EL CLIENTE ES (PEP) ----- ----- ----- -----
NO
TIENE PARENTESCO CON (PEP) ----- ----- ----- -----
NO
ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) ----- ----- ----- -----
NO
EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO
DOCUMENTO DE NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE TELF. (INDIQUE CÓDIGO DATOS DEL DOCUMENTO:
IDENTIDAD: ----- NACIMIENTO: DE ÁREA): -0
-0 -----, ----- -----
REFERENCIAS DEL CLIENTE
VÁ
INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO
REFERENCIAS ----- ----- ----- -----
BANCARIAS ----- ----- ----- -----
NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD TELÉFONO LOCAL (LINEA FIJA) CELULAR (MOVIL)
REFERENCIAS ----- ----- ----- -----
PERSONALES ----- ----- ----- -----
INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE
ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:
COMERCIO AL POR MENOR, EXCEPTO EL COMERCIO DE VEHICULOS AUTOMOTORES Y VENTA DE POSTRES Y EMPANADAS
MOTOCICLETAS
CATEGORÍA ESPECIAL:
NO APLICA
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE
RELACIÓN DE DEPENDENCIA: NO NEGOCIO PROPIO: NO OTRAS FUENTES DE INGRESO: SI
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
NO
----- -00000000-0 0.00 ----- -----
RELACIÓN DE
DEPENDENCIA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: ----- TELF. (INDIQUE CÓDIGO RAMO DEL NEGOCIO:
DE ÁREA): -----
-----
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS MENSUALES: FECHA DE CONSTITUCIÓN:
----- --- 0.00 -----
DATOS DEL REGISTRO:
NEGOCIO PROPIO
Registro:----- Número: ----- Tomo: ----- Folio: -----
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: ----- TELF. (INDIQUE CÓDIGO RAMO DEL NEGOCIO:
DE ÁREA): -----
-----
PRINCIPALES PROVEEDORES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN
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PE-UNIF-02-10-2018
M. 616. (29-05-2020) Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0
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PRINCIPALES CLIENTES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN
NEGOCIO PROPIO ----- -----
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OTROS INGRESOS ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:
ECONOMIA INFORMAL 8000.00
INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO
NOMBRE DEL PRODUCTO N° DEL PRODUCTO MONEDA
CTENR 1059511258 BOLIVARES
O
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
MONTO PROMEDIO N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR
MENSUAL
10.000,00 CRÉDITO DÉBITO PAÍS DE ORIGEN PAÍS DESTINO USO MONEDA VIRTUAL
30 30 ---- ---- Ninguna
CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO
NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO MONEDA
LID
CUENTAS CORRIENTES SEGUN CONVE 0105005919-5059103951 DOLARES
CUENTAS CORRIENTES NO REMUNERA 0105005917-1059452480 BOLIVARES
----- ----- -----
MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:
ESTABILIDAD Y SOLIDEZ POR BM DE SUELDOS Y SALARIOS ENVIAR/RECIBIR TRANSFERENCIAS
DECLARACIÓN JURADA
QUIEN SUSCRIBE, POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, BAJO FE DE JURAMENTO DECLARO:
1) QUE LOS FONDOS DEPOSITADOS PARA ABRIR LA CUENTA Y LOS FONDOS QUE EN ELLA SEAN MOVILIZADOS, SON PROPIOS, PROVIENEN DE ACTIVIDADES LÍCITAS Y EN
CONSECUENCIA, NO DERIVAN NI ESTÁN RELACIONADOS CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TÍTULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES ILÍCITAS, A
LAS QUE SE REFIERE LA NORMATIVA QUE REGULA LA MATERIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES, FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO Y/O
PROLIFERACIÓN DE ARMAS DE DESTRUCCIÓN MASIVA.
2) QUE INFORMARÉ OPORTUNAMENTE A EL BANCO CUANDO CAMBIE ALGUNO DE LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE FICHA ÚNICA DE IDENTIFICACIÓN DE
CLIENTES.
3) QUE AUTORIZO QUE EL BANCO VERIFIQUE LOS DATOS AQUÍ APORTADOS.
4) AUTORIZO QUE EL BANCO SUMINISTRE DATOS SOBRE MI INFORMACIÓN A LOS ORGANISMOS COMPETENTES.
PREPARADO POR: FIRMA DEL CLIENTE: HUELLA DACTILAR:
La apertura de la cuenta o información de la Ficha
VÁ
de Identificación del Cliente se realizó a través de la
banca por Internet, previa su autenticación, de
conformidad con la normativa prudencial vigente
emanada de la Superintendencia de las
Instituciones del Sector Bancario (Sudeban).
NOMBRE Y APELLIDO: ANA GRATEROL
NO
PE-UNIF-02-10-2018
M. 616. (29-05-2020) Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0
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